Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Akut Rhinosinusitis (ARS) kezelése

Készítette: A Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. Definíció

Az orrmelléküreg-gyulladást (sinusitis paranasalis) minden esetben az orrnyálkahártya gyulladása (rhinitis) kíséri, ezért a betegség helyes és érvényes megnevezése: Rhinosinusitis (RS). Az orrmelléküregek egészséges állapotban sterilek. Az üreg(ek)be került kórokozó mikróbák hatására a nyálkahártya ödémás duzzanata (megvastagodása) és váladékképződés jön létre, a submucosában gyulladásos sejtek szaporodnak fel. Az ödémás duzzanat a melléküregek kivezető nyílását szűkít(het)ik és lezár(hat)ják. Az ARS-t az elsődleges (major) klinikai tünetek a gyakorlatban jól és megfelelően jellemzik, amelyek hirtelen kezdődnek és 12 héten belül gyógyulnak. Leggyakrabban az arcüregek és a rostasejtek betegszenek meg. A gyulladás jelenléte o középső orrjárati gennycsorgás, ödéma, obstrukció formájában o tipikus esetben endoszkóppal is megállapítható.

1.1. Akut vírusos (nem-bakteriális) Rhinosinusitis (AVRS). Közönséges vírusos rhinitis (nátha) kapcsán alakul ki, a melléküregek nyálkahártyájának vírus okozta gyulladása. A klinikai tünetek mérsékeltek és 7-10 napon belül regrediálnak.

1.2. Akut bakteriális (nem-vírusos) Rhinosinusitis (ABRS). A jellemző tünetek 5-7 nap után erősödnek vagy 10 napon belül sem szűnnek meg, 12 héten belül gyógyul.

Akut recidíváló (intermittáló) Rhinosinusitis (ARRS). Évi 2-4 akut epizód, közte tünetmentes időszakok (2,3).

Tünetek és panaszok

Elsődleges tünetek Másodlagos tünetek

Arcfájdalom/nyomás-, feszülésérzés az arcon

Gátolt orrlégzés/orrdugulás

Orrfolyás (gennyes orrfolyás), orrgarati váladékcsorgás

Szagláscsökkenés

Fejfájás

Láz

Rossz lehelet

Fáradékonyság/fáradtság

Fogfájdalom

Köhögés

Fülfájdalom/feszítés/tömöttség a fülben

AVRS-ben a nátha klasszikus jelei mellett a vírusinfekcióra jellemző hurutos, illetve általános tünetek dominálnak, a melléküregek érintettségét az enyhe-mérsékelt fokú arctáji panaszok jelzik. Sűrű, sárgás-gennyes orrfolyás bakteriális vagy egyéb (nem-vírusos) fertőzésre utal, amely a közepes-súlyos fokú, típusos időtartamú panaszokkal együtt ABRS-t valószínűsít (4). Lezárt melléküreg esetén kínzó egyoldali fájdalom és nyomásérzékenység lép fel. A fejfájás lokalizációja és napszaki megjelenése segíthet az érintett melléküreg elkülönítésében. Bűzös, gennyes váladékozás dentogén RS-re jellemző.

3. Jellemzők

2.1. A betegséget tüneti pontok vagy vízuális analóg skála alapján enyhe (0-4), illetve közepes/súlyos fokúnak (5-10) véleményezhetjük.

2.2. Incidencia/Prevalencia. A prevalencia kb. 14-20%. Gyermekekben a náthás esetek kb. 10%-ában alakul ki.

2.3. Életkor/nem. Nincs életkori vagy nemi sajátosság. A cellulitis orbitae-vel szövődött akut ethmoiditis gyermekkorban gyakoribb.

2.4. Kiváltó tényezők. AVRS-ben vírusok (leggyakrabban rhinovírus), ABRS-ben baktériumok (5). Fogászati sanatiót, illetve extractiót követően a periapicalis flórából egyéb patogének (Klebsiella, E. Coli, anaerobok) is bekerülhetnek az arcüregbe.

Az ABRS mikrobiológiája (kivéve dentogén)

Streptococcus pneumoniae (20-41 %) Haemophilus influenzae (6-50 %) Moraxella catarrhalis (2-15 %) Streptococcus pyogenes (1-8 %) Staphylococcus aureus (1-8 %) Anaerobok (Fusobacterium, (0-10 %) Peptostreptococcus, Bacteroides spp) Gram-negatív pálcák (0-24 %)

2.5. Patomechanizmus. A gyulladásban résztvevő sejtek elsősorban neutrophil granulociták. Az ARS citokinmintázata hasonló az akut virális nátha orrmosófolyadékában találtakéhoz.

2.6. Kockázati tényezők. Primér vagy szekunder immunhiányos, ciliaris dyskinesises, rendszerbetegségben szenvedő, aszpirin-intoleranciás, legyengült betegek esetében gyakoribb. Anatómiai variációk és szűkületek hajlamosítanak RS kialakulására. Az allergiás rhinitis (AR) okozta nyálkahátya-duzzanat - különösen az ostio-meatalis régióban o hajlamosíthat ARS kialakulására, de még mindig kevés e téren a bizonyító erejű prospektív vizsgálat.

2.7. Gyakori társbetegségek. A ‡légutak egysége“ alapelv a felső és alsó légúti betegségek szoros összefüggését és egymásra hatását mondja ki. Asthma bronchiale, COPD, allergiás és nem-allergiás rhinitis (1) és orrpolyposis gyakran jár együtt rhinosinusitisszel, elsősorban a krónikus formával. ARS a krónikus alsó légúti betegségek exacerbációját, tartós dekompenzációját okozhatja. Nem-gennyes (seromucosus) otitis media és következményes halláscsökkenés ugyancsak kísérheti, illetve komplikálhatja a betegséget.

II. Diagnózis

1. Algoritmusok

A diagnosztika szintjei eltérőek aszerint, hogy háziorvos, egyéb szakorvos vagy fül-orr-gégész szakorvos végzi.

a. Anamnézis

A kórtörténet a diagnózis alapja minden szinten. Két vagy több elsődleges, illetve egy elsődleges és két vagy több másodlagos tünet egyidejű fennállása megfelelő módon határozza meg tüneti szinten és a háziorvosi gyakorlatban az ARS-t. A jellegzetes panaszok időtartama és az általános tünetek megléte a RS formájának meghatározásában döntő. Értékelendő a súlyossági fokozat, a kockázati tényezők és kísérőbetegségek sora, az életkor, a megelőzőkezelés és eredményessége. Törekedni kell a tünetek és panaszok validálható, objektív és reprodukálható felvételére (tüneti pontszám, vizuális analóg skála).

b. Fizikális vizsgálat

Háziorvosi és egyéb szakorvosi szint: nyomásérzékenység vizsgálata, illetve a melléküregek kopogtatása; torokvizsgálat (lecsorgó váladék). Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat szükségességének mérlegelése (diagnózis bizonytalansága, terápiás eredménytelenség, recidíváló forma, szövődmény, illetve ethmoiditis és/vagy homloküreg-gyulladás gyanuja). Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat. Az általános vizsgálatot orr- és melléküreg endoszkópiával (fiberscopiával) kell kiegészíteni. A vizsgálat leírja a nyálkahártya állapotát, ödémát és duzzanatot, kóros váladékcsorgás helyét és mennyiségét, az anatómiai eltéréseket, kísérőbetegségeket és az esetleges szövődményeket.

c. Képalkotó vizsgálatok A klasszikus átnézeti orrmelléküreg-röntgen felvételek -sem diagnosztikai, sem pedig a kezelés követése céljából nem elég érzékenyek, ezért nem indokoltak. Kivétel: fül-orr-gégész szakorvos célirányos kérdése, aki a felvételt maga értékeli (pl. iköböl, homloküreg érintettsége; nívóképződés). A radiológiai lelet önmagában semmilyen körülmények között sem diagnosztikai értékű. CT -Orr- és melléküreg folyamatokban a legalkalmasabb képalkotó eszköz, rendelése szakorvos feladata. A tüneti pontszámokkal és panaszokkal való korrelációja alacsony, ezért, illetve financiális szempontokból sem indikált ARS-ben. Kivétel: kezelési eredménytelenség, szövődmények, recidíváló eset. Elsősorban CRS (krónikus rhinosinusitis) és orrpolyposis esetén alkalmazandó. MR - RS-ben a CT-nél is ritkábban indokolt, elsősorban szövődmények vagy neoplasia gyanuja esetén. d. Laborvizsgálat

- Fokozott vérsejtsüllyedés, fehérvérsejt-szám és emelkedett CRP ABRS-t lehetőségét támasztja alá. Különösen komplikált, nem gyógyuló esetekben javasolt vizsgálatok.

- A melléküregből sterilen nyert, illetve endoszkóp által vezérelt módszerrel a középsőorrjáratból vett váladék bakteriológiai vizsgálata és antibiogramja o számos szerző szerint o jól korrelálnak egymással. Egyik módszer alkalmazása sem indokolt rutinszerűen. Komplikált, nem gyógyuló esetekben igen fontos információkat szolgáltat.

- Orrváladék citológiai vizsgálata (orrkenet-vizsgálat). Bakteriális infekció megállapítását segítheti (felszaporodott fehérvérejt-szám, baktériumok kimutatása), negativitása azonban nem zárja ki azt. A kezelés eredményességének követésére kevéssé alkalmas. Nem rutinvizsgálat.

Differenciáldiagnózis (elkülönítődiagnosztikai feladatot a gyakorlatban csak az ABRS igényel)

Malignus és benignus orr- és melléküreg, valamint orrgarat daganatok

Idegentest

Specifikus rhinitisek és gyulladások

Egyéb rhinitisek

Granulomatosisok

III. Kezelés

1. Gyógyszeres kezelés

A kezelés célja: a nyálkahártya-duzzanat csökkentése, a melléküreg-szájadékok szabaddá tétele, a szellőzés és drenázs biztosítása, a váladék termelődésének csökkentése és eltávolításának segítése, a mucociliáris rendszer működésének helyreállítása és a bakteriális infekció maradéktalan eradikációja (ABRS).

AVRS: analgetikumok, NSAID (nem-szteroid gyulladáscsökkentők), helyi (lokális vasoconstrictorok) vagy szisztémás nyálkahártya-ödéma csökkentők, illetve további tüneti terápia. Nagy figyelmet kell fordítani a helyi (rhinitis medicamentosa veszélye) és az oralis (kontraindikációk) vasoconstrictorok helyes alkalmazására. Ellátási szint: háziorvosi és szakrendelő.

ABRS. Ellátási szint: háziorvosi és szakrendelő. Antibiotikumok (5). Az empírikus vagy célzott antibiotikus terápia célja a patogének teljes eradikálása, a betegség időtartamának megrövidítése, és a szövődmények megelőzése. Az enyhe/középsúlyos esetekben az ABRS antibiotikum nélkül is gyógyul, de az antibiotikus terápia mellett a gyógyulás gyorsabb és teljesebb (evidencia: Ia, A). Az akut rhinosinusitisek 60 %-ában sikerül(het) a kórokozót izolálni. Az antibakteriális terápia sikerességét, illetve az antibiotikum választást jelentősen befolyásolja a kórokozók antibiotikum-rezisztenciájának fokozódása. A Streptococcus pneumoniae (SP) törzsek mintegy 20-40%-a csökkent érzékenységű, illetve rezisztens penicillinre, amoxicillinre, ampicillinre és a kefalosporin származékokra. A rezisztens törzsek aránya gyermekekben feltehetően jóval magasabb, mint felnőttekben. A béta-laktám antibiotikumok közül az amoxicillin, cefuroxim, cefprozil hatékony lehet a penicillinre mérsékelten rezisztens pneumococcusok, míg a cefotaxim és ceftriaxon a penicillinre teljes mértékben rezisztens kórokozók ellen is. A többi oralis vagy parenteralis penicillin, illetve kefalosporin származék (cefalexin, cefadroxil, cefaclor, ceftibuten, cefixim, cefamandol, cefoperazon, ceftazidim) hatékonysága kétséges a penicillinre csökkent érzékenységűtörzsekkel szemben. A béta-laktamáz gátlók (klavulánsav, sulbactam) nem védik ki a SP penicillin rezisztenciáját. A makrolidekkel (erithromycin, roxithromycin, josamycin, spiramycin, clarythromycin, azithromycin, dirithromycin) szemben mintegy 30%-os, tetracyclinekkel szemben 40%-os rezisztencia észlelhető. Az új respirációs fluorokinolonokkal (levofloxacin, moxifloxacin) szemben a SP rezisztenciája igen alacsony (6), Magyarországon jóval egy százalék alatt van. A Haemophilus influenzae (HI) törzsek mintegy 10%-a, a Moraxella catarrhalis törzsek 95%-a béta-laktamáz termelő, igy ampicillinre, amoxicillinre rezisztens. A kefalosporinok közül a 2. és 3. generációs származékok a leghatékonyabbak. A makrolidok közül a clarithromycin és az azithromycin rendelkezik jó aktivitással a HI ellen. A fluorokinolonok maradéktalanul hatékonyak ezen kórokozók ellen (7-8). Amennyiben a betegnek a közelmúltban volt már rhinosinusitise, a következő infekcióban rezisztensebb kórokozóval lehet számolni, míg a közösségbe járó gyermekekben (bölcsöde, óvoda) a penicillin rezisztens pneumococcusok valószinűsége megnő. Béta-laktám allergia esetén respirációs fluorokinolon, gyermekben makrolid/clindamycin javasolt (fluorokinolon növekedésben lévőgyermeknek nem adható). Az antibiotikum kezelés javasolt időtartama: 7-14, második alkalommal 14-21 nap. Parenteralis terápia szükségessége esetén amoxicillin/klavulánsav vagy ceftriaxon, dentogén eredet esetén az anaerob kórokozók lehetősége miatt amoxicillin/klavulánsav, clindamycin vagy levofloxacin/moxifloxacin javasolt. A veszélyes mértékben fokozódó antibiotikum-rezisztencia miatt az enyhe/középsúlyos esetek antibiotikus kezelése mérlegelés tárgyát képezi.

Elsőnek választandó gyógyszer: amoxicillin (gyermeknek 80-100 mg/tskg, felnőttnek 2-3 g/nap).

Második vonalbeli antibiotikumok: amoxicillin/klavulánsav, oralis kefalosporinok, makrolidok, respirációs fluorokinolonok.

ABRS Első választandó szer Második választás Penicillin-allergia

Nem komplikált, területen szerzett, immunkompetens	Amoxicillin	Amoxicillin+klavulánsav Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Azithro-, Clarithromycin	Cefuroxim, Cefprozil Clindamycin Azithro-, Clarithromycin Levo-, moxifloxacin
Súlyos fokú Perzisztáló közepes Antibiotikummal előkezelt Recidív	Amoxicillin+klavulánsav Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Azithro-, Clarithromycin	Még nem adott ab. hosszabb ideig (14-21 nap) Cefotaxim, Ceftriaxon	Levo-, moxifloxacin Clindamycin Azithro-, Clarithromycin Cefuroxim, Cefprozil
Gyermek középsúlyos Gyermekközösség	Amoxicillin+klavulánsav 80-100 mg/tkg	Cefuroxim, Cefprozil Cefdinir, Cefpodoxim	Cefuroxim, Cefprozil Cefdinir, Cefpodoxim Azithro-,

			Clarithromycin Clindamycin
Dentogén	Amoxicillin+klavulánsav Clindamycin Levo-, moxifloxacin	Levo-, moxifloxacin	Cefuroxim, Cefprozil Clindamycin Levo-, moxifloxacin

Nasalis szteroid (NS) terápia. A megfelelő antibiotikum mellett a szokásosnál nagyobb dózisban adjuváns kezelésként alkalmazott lokális szteroid gyorsabban és szignifikáns mértékben csökkenti a nyálkahártya-duzzanathoz és ödémához köthető tüneteket (orrdugulás, arcfájdalom és feszülés, fejfájás), mint az antibiotikum önmagában (Ib-A, 9-15). Antibiotikummal együtt adott adjuváns oralis szteroid kezelés hasonló eredményt mutatott (Ib).

Dekongesztánsok (vasoconstrictorok). Érösszehúzó hatásuknak köszönhetően csökkentik a nyálkahártya-duzzanatot és ödémát, amely elsősorban a középső orrjárat és a tubaszájadék körül kívánatos. A szájadékok felszabadításával kapcsolatban kevés a pontos és kontrollált adat (nincs evidencia, D). Javítják az orrlégzést, a váladék eltávolítása könnyebbé válik (IV). Lokálisan és orálisan adhatók. A helyi adagolás - a rhinitis medicamentosa kialakulásának veszélye miatt - nem lehet hosszabb 10-14 napnál, míg orális bevitel esetén a kontraindikációkra figyelemmel kell lenni.

Orális, második generációs antihisztaminok. Allergiás rhinitis esetén adható (IIb-B, 16). Mukolítikumok/mukoregulánsok. A mukolítikumok az alsó légutakban bizonyítottan csökkentik a váladék viscositását, ezáltal csökken a köhögés és javul a mucociliáris tevékenység. Rhinosinusitisben azonban nem történtek kontrollált vizsgálatok, csak a klinikai tünetek alapján feltételezhető, hogy a váladék hígabbá válik, csökken a stasis és javul a váladék ürülése és eltávolíthatósága (nincs evidencia, D). Analgetikumok, NSAID (nem-szteroid gyulladáscsökkentők)-ok adhatók a tüneti kezelés feltételei szerint.

Orrmosó, orröblítő kezelés. Fiziológiás vagy hipertóniás sóoldatot, valamint tengervízből készült sprayket alkalmazhatunk a váladék eltávolításának könnyítése, a nyálkahártya regenerációjának segítése céljából. Az orrüreg adjuváns átöblítése hipertoniás, illetve izotoniás sóoldattal antibiotikum mellett nem mutatott különbséget az át nem öblített betegekhez képest (Ib, 17). Bakteriális lizátum, fitoterápia adjuváns hatással rendelkeznek (IIb-B, 18).

Nem-gyógyszeres kezelés

Arcüregöblítés

Nem rutin beavatkozás (Ib). Terápiás céllal csak ritkán kell elvégezni gyógyszeres kezelés ellenére nem javuló drenázs, lezárt arcüreg, illetve következményes súlyos panaszok esetén. Súlyos fokú vagy szövődményes akut ethmoiditis, illetve frontalis sinusitis esetén az arcüregöblítés segíthet a drenázs megindításában. Dentogén folyamat esetén gyakrabban és hosszabb ideig lehet szükség az arcüregek öblítésére. Alternatív lehetőség a Sino-Jet módszer. Amennyiben az arcüregi punktátumot tenyésztésre kívánjuk küldeni - diagnosztikus céllal o a punctio helyét fertőtleníteni kell. Ellátási szint: szakrendelő és fekvőbeteg osztály.

Lokális száraz meleg kezelés (infra-, biotron-, sollux lámpa).

A helyileg alkalmazott meleg hatására a váladék felhígul és vasoconstrictor alkalmazása után könnyebben kiürül az üregekből (IV, D).

Mechanikus váladékeltávolítás (szívókészülék, orrfúvás, kimosás).

3. Műtéti kezelés

Ellátási szint: fekvőbeteg osztály. ARS esetén műtét csak szövődmény esetén jön szóba. Indikációk: orbitális szövődmények, osteomyelitis, phlegmone/ abscessus, intracraniális szövődmények. A műtét ITN-ban (általában) végzendő. Típusa: endoszkópos drenázs, FESS, radikális orrmelléküreg-műtét, külső feltárás.

Betegoktatás

Javasolt Kerülendő

Kímélő életmód	Barotrauma
Bő folyadékfogyasztás	Füstös helyek, dohányfüst
Fájdalomcsillapítók	Környezeti szennyezés
Fekvés magas fejaljjal	Fizikai aktivitás
Gőzölő zuhanyozás

IV. Rehabilitáció V. Gondozás

VI. Irodalomjegyzék

Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5 Suppl):S147-334.

Fokkens w et al. EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Allergy 2005; 60:583-601.

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. EP3OS Document. Rhinology 2005; Suppl 18:1-88.

Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA et al. Adult Chronic Rhinosinusitis: Definitions, Diagnosis, Epidemiology, and Pathophysiology. Otolaryngol, Head and Neck Surgery 2003; 129(Suppl): 1-32.

Gődény M, Hirschberg A, Ludwig E és mtsai. Az akut rhinosinusitis kezelése. Fül-orr-gégészeti és Infektológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása. In: Ludwig E (szerk): Infektológiai Ótmutató. Budapest: Medition Kiadó, 2003. 26-33.

O‘Hare & Harding. Acute Sinusitis. Clinical Advantages of levofloxacin over macrolides and beta-lactams. Int J Antimicrob Agents 2001;17(Suppl 1) S70-S71.

Gehanno P, Berche P, Perrin A. Moxifloxacin in the treatment of acute maxillary sinusitis after first-line treatment failure and acute sinusitis with high risk of complications. J Int Med Res 2003 Sep-Oct;31(5):434-47.

Goldstein et al. In vitro activity of gemifloxacin compared to seven other oral antimicrobial agents against aerobic and anaerobic pathogens isolated from antral sinus puncture specimens from patients with sinusitis. Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42 113-118.

Rhinosinusitis Task Force Committee. Report of the Rhinosinusitis Task Force Meeting. Otolaryngol Head and Neck Surgery 1997;117(3 Pt 2):1-68.

Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, Zinreich SJ, Lorber RR, Danzig MR. Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitis Group. J Allergy Clin Immunol 2000;106:630-7.

Nayak AS, Settipane GA, Pedinoff A, Charous BL, Meltzer EO, Busse WW, et al. Effective dose range of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:271o8.

Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, Williams JW Jr, Califf RM, Simel DL. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomized controlled trial. Jama 2001;286:3097o105.

Barlan IB, Erkan E, Bakir M, Berrak S, Basaran MM. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:598o601.

Gehanno P, Beauvillain C, Bobin S, Chobaut JC, Desaulty A, Dubreuil C, et al. Short therapy with amoxicillin clavulanate and corticosteroids in acute sinusitis: results of a multicentre study in adults. Scand J Infect Dis 2000;32:679o84.

van Drunen C, Meltzer EO, Bachert C, Bousquet J, Fokkens W J. Nasal allergies and beyond: a clinical review of the pharmacology, efficacy, and safety of mometasone furoate. Allergy 2005: 60 (Suppl. 80): 5o19

Braun JJ, Alabert JP, Michel FB, Quiniou M, Rat C, Cougnard J, et al. Adjunct effect of loratadine in the treatment of acute sinusitis in patients with allergic rhinitis. Allergy 1997;52:650o5.

Adam P, Stiffman M, Blake RL Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the common cold or rhinosinusitis. Arch Fam Med 1998;7:39o43.

Serrano E, Demanez JP, Morgon A, Chastang C, Van Cauwenberge P. Effectiveness of ribosomal fractions of Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae and the membrane fraction of Kp (Ribomunyl) in the prevention of clinical recurrences of infectious rhinitis. Results of a multicenter double-blind placebo-controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997;254:372o5.

A szakmai protokollok érvényessége: 2008. december 31.