Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A gastrooesophagealis reflux betegség diagnózisa, terápiája

Készítette: A Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

A gastrooesophagealis reflux betegség (GORB) a nyelőcső primer motilitászavarainak csoportjába tartozó kórkép. A legdöntőbb faktor az alsó oesophagus sphincter barrier funkciójának károsodása, melyhez társulhat a nyelőcső-perisztaltika (clearence) gyengülése, a gyomorürülés romlása. E defenzív mechanizmusok károsodása a gyomortartalom regulációjához vezet, mely az agresszív tényezők (sav, sav+epe, volumen) miatt a nyelcsőben következményes károsodást, valamint különböző súlyosságú, gyakoriságú helyi és reflektorikus tüneteket, illetve idővel különböző szövődményeket okozhat. Az epidemiológiai adatok csak becsülhetők a tünetek eltérő mértéke miatt. A kórkép enyhe, túlsúlyban lévő formájában a betegeknek csak egy része jelentkezik orvosnál, ugyanakkor a kórkép atípusos formái nem vagy csak későn kerülnek felismerésre. A lakosság 20-40 %-ában jelentkeznek felnőttkorban a kórkép gyanúját felvető tünetek.

II. Diagnózis

  • Nem eszközös: - tüneteken alapuló dg.

  • Eszközös: - endoszkópia, a nyelőcső 24 órás pH-monitorozása, nyelőcső-manometria, nyelőcső-báriumpasszázs, Bernstein-teszt.

  • Tüneteken alapuló diagnózis

    A típusos tünetek felismerése, értékelése, a beteg általános állapotának ismerete a kórisme elégséges eszköze a kórkép enyhe, nem súlyosbodó, szövődménymentes formáiban.

    Tünetek

  • Típusos: - gyomorégés, regurgitatio, retrosternalis égő érzés, hányinger, böfögés, nyáladzás

  • Atípusos: - mellkasi fájdalom, légúti panaszok, csuklás

  • Alarm: -odynophagia, dysphagia, hányás, vérzés, illetve anémia, fogyás,

  • étvágytalanság. Atípusos és alarm tünetek esetén mindenképpen eszközös diagnosztika, differenciáldiagnosztika szükséges.

    Terápiás teszt

    Típusos tünetek esetén a diagnózist megerősíti a savszekréció-gátlók alkalmazásával elérhetőtünetmentesség.

    H2Ra alapdózisa 2-4 hét Tünetmentesség vagy vagy PPI alapdózisa 1-2 hét jelentős javulás Amelyiknél a panaszok perzisztálnak, eszközös, illetve differenciáldiagnózis szükséges. PPI alkalmazása a próba szenzitivitását növeli.

    Endoszkópia

    A kórkép elsődleges vizsgálómódszere. A következmények reflux oesophagitis különbözősúlyosságú stádiumainak vagy a szövődmények felismerésében, a differenciáldiagnosztikus tevékenységben nem helyettesíthető eljárás. Szövettani mintavételekkel kiegészítendő szövődmények esetén, illetve differenciáldiagnosztikus célból. A reflux oesophagitis gyakorlatban legelfogadottabb stádiumbeosztásai:

  • o Savary-Miller: kiegészítve az oesophagitis hiányát jelző 0 stádiummal (0-IV)

  • o Los Angeles: a szövődményeket (Savary-Miller IV. stádium) nem tartalmazza (A-D)

  • A nyelőcső 24 órás pH-monitorozása

    A GORB diagnózisában a savas reflux legérzékenyebb, legbiztonságosabb vizsgálómódszere.

    A nyelőcső 24 órás pH-monitorozásának indikációi

    Típusos tünetek Atípusos tünetek és /vagy és pozitív endoszkópia negatív endoszkópia

    ˇ ˇ

    pH-metria az elsőpH-metria, az pH-metria, az első, szükséges lépésben első, szükséges

    ˇ ˇˇ

    Gyógyszeres kezelési A gyógyszeres GORB diagnózisa és

    kísérlet kezelés értékelésének differenciáldiagnózisa eredménytelensége, sebészi kezelés indikációja, értékelése

    A nyelőcső 24 órás bilirubinmonitorozása

    Az alkáliás/biliaris reflux legszenzitívebb vizsgálómódszere. Indikáció: savszekréció-gátló kezelés mellett a remisszió hiánya, illetve ismételten recidíva. Szövődményes GORB.

    A nyelőcső-manometria

    A sphincterműködés és a nyelőcsőtest-perisztaltika zavarának leginformatívabb vizsgálómódszere.

    A nyelőcső-manometria indikációi:

  • A GORB progresszív esetei.

  • Terápiarezisztens GORB.

  • Gyakori relpasus.

  • Antirefluxműtét indikációjának felállítása.

  • Atípusos GORB felismerése.

  • Nem szíveredetű mellkasi fájdalom differenciálása.

  • A nyelőcső-báriumpasszázs

    Ma az indikációs területe módosult.

    A nyelőcső-báriumpasszázs indikáció:

  • Szövődményes GORB.

  • Antirefluxműtét indikációjának felállítása.

  • Atípusos GORB.

  • A GORB konzervatív kezelése

    A GORB rövid távú gyógyszeres kezelésének elve

    A rövid távú, elégséges gyógyszeres kezelés megválasztásában a reflux oesophagitis súlyossági stádiuma (Savary-Miller I-IV., kiegészítve a 0. stádiummal) iránymutató. A különböző stádiumokban (st.) a következő kezelési lehetőség ajánlott:

    0. st.: prokinetikum, antacida, H2RA, PPI (redukált dózis), sucralfate;

    I. st.: prokinetikum, H2RA, PPI (redukált dózis), sucralfate; II.st.: PPI (alapdózis) + prokinetikum; III.-Iv. st.: PPI (emelt dózis) + (prokinetikum)

    A ‡rövid távú“ kezelés optimális időtartama: 3-6 hónap.

    A GORB fenntartó gyógyszeres kezelésének elve

    Alapelv: a lépcsőzetes terápiaredukció o ‡stepdown“ terápia

    Emelt dózis PPI o Alapdózis PPI o 0.5 dózis PPI o Alapdózis H2RA/prokinetikum.

    Feltétel: a gyógyszerredukció során a panaszmentesség fennmaradása.

    a.) A jól (kontrollált módon) vezetett, konzervatív, ‡rövid távú“ gyógyszeres kezeléssel a betegek 80-90 %-a panaszmentessé tehető. A fenntartó kezelés igénye az enyhe esetekben időszakos jellegű és mérsékelt fokú lehet: csak a nem előrehaladott és nem szövődményes formák, az endoszkópos felosztás szerint a nem erozív formák (NERD), az erozív formák (ERD) közül a Savary-Miller (SM) stádium I., illetve a Los Angeles (LA)-klasszifikáció szerinti A és B stádium. A GORB-betegek legalább 50-65 %-a tartozik a NERD-csoportba.

    b.) A GORB súlyosabb formáiban (SM II-IV., LA C, D) és szövődményes megjelenése (pl. légúti) esetén csak erélyes ‡rövid távú“ és a tartós vagy folyamatos fenntartó savgátló kezelés lehet eredményes. A GORB-betegek 5-16 %-a a szövődményes betegség csoportjába (SM IV.) tartozik.

    A konzervatív kezeléssel kapcsolatos egyéb kiegészítések

    a) A gyógyszeres kezelésre nem reagáló panaszok esetében a diagnózis is felülvizsgálatra szorul.

    b) az optimális savszekréció-gátló kezelés részleges eredménytelensége, illetve a fellépőrelapsus esetén gondolni kell biliaris reflux párhuzamos fennállására is.

    c) Kevert reflux gyanúja esetén prokinetikus szerekkel (+ hámbevonó sucralfat) javasolt kiegészíteni a gyógyszeres kezelést.

    d) A gastrooesophagealis reflux betegségben javasolt savszekréció-gátló szerek listája: H2-receptor antagonista: famotidin, nizatidin, ranitidin

    Protonpumpagátló: lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol

    Az alkáliás (biliaris) reflux, a Barrett-nyelőcső kérdései

    a)Az alkáliás (biliaris) reflux kimutatására szolgáló eljárások: biliaris szcintigraphia, Bilitec. (További szemikvantitatív módszer a nyelőcsőtartalom aspirációja és analízise).

    b) Irodalmi adatok alapján a refluxbetegségben, a Barrett-metaplázia kialakulásában az alkáliás (biliaris) refluxnak is szerepe van.

    c) Az oesophagus adenocarcinoma kialakulsának kockázata Barrett-nyelőcsőben jelentő(30-125x). A hengerhám-metaplázia típusai közül az intestinalis típusú jelent fokozott rizikót a karcinogenezis szempontjából. A metaplazia társulása a dysplasiával o a dysplasia fokától függően o meghatározza a további döntéshozatalt és teendőket.

    d) A klasszikus Barrett-nyelőcső területén: intestinalis típusú hengerhám-metaplázia igazolása esetén endoszkópos surveillance kötelező.

    Az endoszkópia kiegészítő eljárásai:

  • o vitális festés;

  • o biopszia 4 kvadransból, 1-2 cm-ként;

  • o big partipla biopszia: intravénás submucosus cc?;

  • o kiegészítő citológia, illetve géndetekciós módszerek

  • Az endoszkópia gyakorisági követelményei:

  • o Ha dysplasia nincs: 2-3 évente

  • o Enyhe dysplasia: amennyiben oesophagitissel társul, 3 havi intenzív szekréciógátló kezelés, majd újabb endoszkópia és biopszia. Továbbra is enyhe dyspepsia: évente endoszkópia.

  • o Súlyosabb dysplasia: ismételt vizsgálat, citológiai véleményezés (big partiple biopszia, amennyiben lehetséges). Ha a súlyos dysplasia megerősítést nyert: a nyelőcső-reszekció (amennyiben nincs komoly műtéti kontraindikáció) indokolt.

  • Szövődményes (enyhe dysplasia) Barrett-nyelőcső igazolt GERD esetén antireflux műtét indikációját erősíti. Ebben az esetben is szükséges az endoszkópos surveillance. Kevert (savas, biliaris) reflux igazolása Barrett-oesophagusnál az antirefluxműtét indikációját erősíti.

    A GORB sebészi kezelése Az antirefluxműtét indikációi

  • Az eredményes ‡rövid távú“ kezelést követő megfelelő fenntartó kezelés során a kórkép és a tünetek recidivája.

  • Folyamatos savszekréció-gátló igény, ‡PPI-dependencia“.

  • Hatékony savszekréció-gátló kezelés ellenére kialakuló volumenreflux.

  • Fiatal életkor és tartós gyógyszerigény.

  • Szövődmények megjelenése optimálisan és kontrolláltan vezetett gyógyszeres kezelés mellett (légúti szövődmények, Barrett-nyelőcső, strictura).

  • Igazolt biliaris reflux.

  • Szociális indikáció.

  • Az antirefluxműtét további feltételei

    a.) Igazolt és megfelelően kivizsgált GORB (a nyelőcső funkcionális diagnosztikája).

    b.) A megfelelően vezetett fenntartó gyógyszeres kezelés elégtelenségének, a gyógyszerigény megítélésének ajánlott időtartama: minimum 6 hónap.

    c.) Légúti szövődmények esetén légzésfunkciós vizsgálatok végzése szükséges.

    d.) A beteg tájékoztatása az esetleges szövődményekről vagy a műtétet követő panaszokról (perforáció, splenectomia, dyphagia, nehezített böfögés, gas-bloating szindróma, hasmenéssel járó un. denervációs szindróma).

    A műtét előtti kivizsgálás követelményei

    Az antirefluxműtét előtt a megfelelő indikációk fennállása esetén sem nélkülözhető a nyelőcső funkcionális diagnosztikai vizsgálatainak elvégzése: endoszkópia, 24 órás pH-metria, manometria, nyelési röntgenvizsgálat. Ezek a vizsgálatok a kórkép igazolása mellett a funkcionális zavar mértékének meghatározása révén segítik az antirefluxműtét típusának megtervezését is. Szövődményes esetekben további speciális diagnosztikai eljárások o nyelőcső és gyomorürülési vizsgálatok (szcintigráfia, UH), Bilitec-mérés (HIDA), légzésfunkciós vizsgálatok o végzése is indokolt. A nyelőcső-funkcionális alapvizsgálatok és a szükség esetén igénybe vett további speciális vizsgálatok az antirefluxműtétekkel kapcsolat legfontosabb elvárás teljesítését az egyénre szabott és a tisztázott funkcionális, illetve anatómiai zavarnak megfelelő műtéti típus megtervezését teszik lehetővé. A megfelelő kivizsgálás mellett a műtét végzésének további követelménye a nyelőcsőműtétnek terén való kellő jártasság.

    IV. Rehabilitáció V. Gondozás

    VI. Irodalomjegyzék

    A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

    Fejlesztés alatt!