Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A gastrooesophagealis reflux betegség diagnózisa, terápiája
Készítette: A Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
A gastrooesophagealis reflux betegség (GORB) a nyelőcső primer motilitászavarainak csoportjába tartozó kórkép. A legdöntőbb faktor az alsó oesophagus sphincter barrier funkciójának károsodása, melyhez társulhat a nyelőcső-perisztaltika (clearence) gyengülése, a gyomorürülés romlása. E defenzív mechanizmusok károsodása a gyomortartalom regulációjához vezet, mely az agresszív tényezők (sav, sav+epe, volumen) miatt a nyelcsőben következményes károsodást, valamint különböző súlyosságú, gyakoriságú helyi és reflektorikus tüneteket, illetve idővel különböző szövődményeket okozhat. Az epidemiológiai adatok csak becsülhetők a tünetek eltérő mértéke miatt. A kórkép enyhe, túlsúlyban lévő formájában a betegeknek csak egy része jelentkezik orvosnál, ugyanakkor a kórkép atípusos formái nem vagy csak későn kerülnek felismerésre. A lakosság 20-40 %-ában jelentkeznek felnőttkorban a kórkép gyanúját felvető tünetek.
II. Diagnózis
Nem eszközös: - tüneteken alapuló dg.
Eszközös: - endoszkópia, a nyelőcső 24 órás pH-monitorozása, nyelőcső-manometria, nyelőcső-báriumpasszázs, Bernstein-teszt.
Tüneteken alapuló diagnózis
A típusos tünetek felismerése, értékelése, a beteg általános állapotának ismerete a kórisme elégséges eszköze a kórkép enyhe, nem súlyosbodó, szövődménymentes formáiban.
Tünetek
Típusos: - gyomorégés, regurgitatio, retrosternalis égő érzés, hányinger, böfögés, nyáladzás
Atípusos: - mellkasi fájdalom, légúti panaszok, csuklás
Alarm: -odynophagia, dysphagia, hányás, vérzés, illetve anémia, fogyás,
étvágytalanság. Atípusos és alarm tünetek esetén mindenképpen eszközös diagnosztika, differenciáldiagnosztika szükséges.
Terápiás teszt
Típusos tünetek esetén a diagnózist megerősíti a savszekréció-gátlók alkalmazásával elérhetőtünetmentesség.
H2Ra alapdózisa 2-4 hét Tünetmentesség vagy vagy PPI alapdózisa 1-2 hét jelentős javulás Amelyiknél a panaszok perzisztálnak, eszközös, illetve differenciáldiagnózis szükséges. PPI alkalmazása a próba szenzitivitását növeli.
Endoszkópia
A kórkép elsődleges vizsgálómódszere. A következmények reflux oesophagitis különbözősúlyosságú stádiumainak vagy a szövődmények felismerésében, a differenciáldiagnosztikus tevékenységben nem helyettesíthető eljárás. Szövettani mintavételekkel kiegészítendő szövődmények esetén, illetve differenciáldiagnosztikus célból. A reflux oesophagitis gyakorlatban legelfogadottabb stádiumbeosztásai:
o Savary-Miller: kiegészítve az oesophagitis hiányát jelző 0 stádiummal (0-IV)
o Los Angeles: a szövődményeket (Savary-Miller IV. stádium) nem tartalmazza (A-D)
A nyelőcső 24 órás pH-monitorozása
A GORB diagnózisában a savas reflux legérzékenyebb, legbiztonságosabb vizsgálómódszere.
A nyelőcső 24 órás pH-monitorozásának indikációi
Típusos tünetek Atípusos tünetek és /vagy és pozitív endoszkópia negatív endoszkópia
ˇ ˇ
pH-metria az elsőpH-metria, az pH-metria, az első, szükséges lépésben első, szükséges
ˇ ˇˇ
Gyógyszeres kezelési A gyógyszeres GORB diagnózisa és
kísérlet kezelés értékelésének differenciáldiagnózisa eredménytelensége, sebészi kezelés indikációja, értékelése
A nyelőcső 24 órás bilirubinmonitorozása
Az alkáliás/biliaris reflux legszenzitívebb vizsgálómódszere. Indikáció: savszekréció-gátló kezelés mellett a remisszió hiánya, illetve ismételten recidíva. Szövődményes GORB.
A nyelőcső-manometria
A sphincterműködés és a nyelőcsőtest-perisztaltika zavarának leginformatívabb vizsgálómódszere.
A nyelőcső-manometria indikációi:
A GORB progresszív esetei.
Terápiarezisztens GORB.
Gyakori relpasus.
Antirefluxműtét indikációjának felállítása.
Atípusos GORB felismerése.
Nem szíveredetű mellkasi fájdalom differenciálása.
A nyelőcső-báriumpasszázs
Ma az indikációs területe módosult.
A nyelőcső-báriumpasszázs indikáció:
Szövődményes GORB.
Antirefluxműtét indikációjának felállítása.
Atípusos GORB.
A GORB konzervatív kezelése
A GORB rövid távú gyógyszeres kezelésének elve
A rövid távú, elégséges gyógyszeres kezelés megválasztásában a reflux oesophagitis súlyossági stádiuma (Savary-Miller I-IV., kiegészítve a 0. stádiummal) iránymutató. A különböző stádiumokban (st.) a következő kezelési lehetőség ajánlott:
0. st.: prokinetikum, antacida, H2RA, PPI (redukált dózis), sucralfate;
I. st.: prokinetikum, H2RA, PPI (redukált dózis), sucralfate; II.st.: PPI (alapdózis) + prokinetikum; III.-Iv. st.: PPI (emelt dózis) + (prokinetikum)
A ‡rövid távú“ kezelés optimális időtartama: 3-6 hónap.
A GORB fenntartó gyógyszeres kezelésének elve
Alapelv: a lépcsőzetes terápiaredukció o ‡stepdown“ terápia
Emelt dózis PPI o Alapdózis PPI o 0.5 dózis PPI o Alapdózis H2RA/prokinetikum.
Feltétel: a gyógyszerredukció során a panaszmentesség fennmaradása.
a.) A jól (kontrollált módon) vezetett, konzervatív, ‡rövid távú“ gyógyszeres kezeléssel a betegek 80-90 %-a panaszmentessé tehető. A fenntartó kezelés igénye az enyhe esetekben időszakos jellegű és mérsékelt fokú lehet: csak a nem előrehaladott és nem szövődményes formák, az endoszkópos felosztás szerint a nem erozív formák (NERD), az erozív formák (ERD) közül a Savary-Miller (SM) stádium I., illetve a Los Angeles (LA)-klasszifikáció szerinti A és B stádium. A GORB-betegek legalább 50-65 %-a tartozik a NERD-csoportba.
b.) A GORB súlyosabb formáiban (SM II-IV., LA C, D) és szövődményes megjelenése (pl. légúti) esetén csak erélyes ‡rövid távú“ és a tartós vagy folyamatos fenntartó savgátló kezelés lehet eredményes. A GORB-betegek 5-16 %-a a szövődményes betegség csoportjába (SM IV.) tartozik.
A konzervatív kezeléssel kapcsolatos egyéb kiegészítések
a) A gyógyszeres kezelésre nem reagáló panaszok esetében a diagnózis is felülvizsgálatra szorul.
b) az optimális savszekréció-gátló kezelés részleges eredménytelensége, illetve a fellépőrelapsus esetén gondolni kell biliaris reflux párhuzamos fennállására is.
c) Kevert reflux gyanúja esetén prokinetikus szerekkel (+ hámbevonó sucralfat) javasolt kiegészíteni a gyógyszeres kezelést.
d) A gastrooesophagealis reflux betegségben javasolt savszekréció-gátló szerek listája: H2-receptor antagonista: famotidin, nizatidin, ranitidin
Protonpumpagátló: lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol
Az alkáliás (biliaris) reflux, a Barrett-nyelőcső kérdései
a)Az alkáliás (biliaris) reflux kimutatására szolgáló eljárások: biliaris szcintigraphia, Bilitec. (További szemikvantitatív módszer a nyelőcsőtartalom aspirációja és analízise).
b) Irodalmi adatok alapján a refluxbetegségben, a Barrett-metaplázia kialakulásában az alkáliás (biliaris) refluxnak is szerepe van.
c) Az oesophagus adenocarcinoma kialakulsának kockázata Barrett-nyelőcsőben jelentő(30-125x). A hengerhám-metaplázia típusai közül az intestinalis típusú jelent fokozott rizikót a karcinogenezis szempontjából. A metaplazia társulása a dysplasiával o a dysplasia fokától függően o meghatározza a további döntéshozatalt és teendőket.
d) A klasszikus Barrett-nyelőcső területén: intestinalis típusú hengerhám-metaplázia igazolása esetén endoszkópos surveillance kötelező.
Az endoszkópia kiegészítő eljárásai:
o vitális festés;
o biopszia 4 kvadransból, 1-2 cm-ként;
o big partipla biopszia: intravénás submucosus cc?;
o kiegészítő citológia, illetve géndetekciós módszerek
Az endoszkópia gyakorisági követelményei:
o Ha dysplasia nincs: 2-3 évente
o Enyhe dysplasia: amennyiben oesophagitissel társul, 3 havi intenzív szekréciógátló kezelés, majd újabb endoszkópia és biopszia. Továbbra is enyhe dyspepsia: évente endoszkópia.
o Súlyosabb dysplasia: ismételt vizsgálat, citológiai véleményezés (big partiple biopszia, amennyiben lehetséges). Ha a súlyos dysplasia megerősítést nyert: a nyelőcső-reszekció (amennyiben nincs komoly műtéti kontraindikáció) indokolt.
Szövődményes (enyhe dysplasia) Barrett-nyelőcső igazolt GERD esetén antireflux műtét indikációját erősíti. Ebben az esetben is szükséges az endoszkópos surveillance. Kevert (savas, biliaris) reflux igazolása Barrett-oesophagusnál az antirefluxműtét indikációját erősíti.
A GORB sebészi kezelése Az antirefluxműtét indikációi
Az eredményes ‡rövid távú“ kezelést követő megfelelő fenntartó kezelés során a kórkép és a tünetek recidivája.
Folyamatos savszekréció-gátló igény, ‡PPI-dependencia“.
Hatékony savszekréció-gátló kezelés ellenére kialakuló volumenreflux.
Fiatal életkor és tartós gyógyszerigény.
Szövődmények megjelenése optimálisan és kontrolláltan vezetett gyógyszeres kezelés mellett (légúti szövődmények, Barrett-nyelőcső, strictura).
Igazolt biliaris reflux.
Szociális indikáció.
Az antirefluxműtét további feltételei
a.) Igazolt és megfelelően kivizsgált GORB (a nyelőcső funkcionális diagnosztikája).
b.) A megfelelően vezetett fenntartó gyógyszeres kezelés elégtelenségének, a gyógyszerigény megítélésének ajánlott időtartama: minimum 6 hónap.
c.) Légúti szövődmények esetén légzésfunkciós vizsgálatok végzése szükséges.
d.) A beteg tájékoztatása az esetleges szövődményekről vagy a műtétet követő panaszokról (perforáció, splenectomia, dyphagia, nehezített böfögés, gas-bloating szindróma, hasmenéssel járó un. denervációs szindróma).
A műtét előtti kivizsgálás követelményei
Az antirefluxműtét előtt a megfelelő indikációk fennállása esetén sem nélkülözhető a nyelőcső funkcionális diagnosztikai vizsgálatainak elvégzése: endoszkópia, 24 órás pH-metria, manometria, nyelési röntgenvizsgálat. Ezek a vizsgálatok a kórkép igazolása mellett a funkcionális zavar mértékének meghatározása révén segítik az antirefluxműtét típusának megtervezését is. Szövődményes esetekben további speciális diagnosztikai eljárások o nyelőcső és gyomorürülési vizsgálatok (szcintigráfia, UH), Bilitec-mérés (HIDA), légzésfunkciós vizsgálatok o végzése is indokolt. A nyelőcső-funkcionális alapvizsgálatok és a szükség esetén igénybe vett további speciális vizsgálatok az antirefluxműtétekkel kapcsolat legfontosabb elvárás teljesítését az egyénre szabott és a tisztázott funkcionális, illetve anatómiai zavarnak megfelelő műtéti típus megtervezését teszik lehetővé. A megfelelő kivizsgálás mellett a műtét végzésének további követelménye a nyelőcsőműtétnek terén való kellő jártasság.
IV. Rehabilitáció V. Gondozás
VI. Irodalomjegyzék
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.