Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

A gastrooesophagealis reflux betegség diagnózisa, terápiája

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

A gastrooesophagealis reflux betegség (GORB) a nyelőcső primer motilitaszavarainak csoportjába tartozó kórkép. A legdöntőbb faktor az alsó oesophagus sphincter barrier funkciójának károsodása, melyhez társulhat a nyelőcső-perisztaltika (clearance) gyengülése, a gyomorürülés romlása. E defenzív mechanizmusok károsodása a gyomortartalom regurgitatiójához vezet, mely az agresszív tényezők (sav, sav + epe, volumen) miatt a nyelőcsőben következményes károsodást, valamint különböző súlyosságú, gyakoriságú helyi és reflektorikus tüneteket, ill. idővel különböző szövődményeket okozhat.

Az epidemiológiai adatok csak becsülhetők a tünetek eltérő mértéke miatt. A kórkép enyhe, túlsúlyban lévő formájában a betegeknek csak egy része jelentkezik orvosnál, ugyanakkor a kórkép atípusos formái nem vagy csak későn kerülnek felismerésre. A lakosság 20-40%-ában jelentkeznek felnőttkorban a kórkép gyanúját felvető tünetek.

Tüneteken alapuló diagnózis

A típusos tünetek felismerése, értékelése, a beteg általános állapotának ismerete a kórisme elégséges eszköze a kórkép enyhe, nem súlyosbodó, szövődménymentes formáiban. Atípusos és alarm tünetek esetén mindenképpen eszközös diagnosztika, differenciáldiagnosztika szükséges.

Terápiás teszt

Típusos tünetek esetén a diagnózist megerősíti a savszekréció-gátlók alkalmazásával elérhető tünetmentesség.

H2RA alapdózisa2-4 hétTünetmentesség
vagyvagy
PPI alapdózisa1-2 hétjelentős javulás

Amelyiknél a panaszok perzisztálnak, eszközös, ill. differenciáldiagnózis szükséges. PPI alkalmazása a próba szenzitivitását növeli.

Endoszkópia

A kórkép elsődleges vizsgálómódszere. A következmények reflux oesophagitis különböző súlyosságú stádiumainak vagy a szövődmények felismerésében, a differenciáldiagnosztikus tevékenységben nem helyettesíthető eljárás.

Szövettani mintavételekkel kiegészítendő szövődmények esetén, ill. differenciáldiagnosztikus célból.

A reflux oesophagitis gyakorlatban legelfogadottabb stádiumbeosztásai:

  • Savary-Miller: kiegészítve az oesophagitis hiányát jelző 0 stádiummal (0-IV.)
  • Los Angeles: a szövődményeket (Savary-Miller IV. stádium) nem tartalmazza (A-D)

A nyelőcső 24 órás pH-monitorozása

A GORB diagnózisában a savas reflux legérzékenyebb, legbiztonságosabb vizsgálómódszere.

A nyelőcső 24 órás bilirubinmonitorozása

Az alkáliás/biliaris reflux legszenzitívebb vizsgálómódszere.

Indikáció: savszekréció-gátló kezelés mellett a remisszió hiánya, ill. ismételt recidíva.

Szövődményes GORB.

A nyelőcső-manometria

A sphincterműködés és a nyelőcsőtest-perisztaltika zavarának leginformatívabb vizsgálómódszere.

A nyelőcső-manometria indikációi:

  1. A GORB progresszív esetei.
  2. Terápiarezisztens GORB.
  3. Gyakori relapsus.
  4. Antirefluxműtét indikációjának felállítása.
  5. Atípusos GORB felismerése.
  6. Nem szíveredetű mellkasi fájdalom differenciálása.

A nyelőcső-báriumpasszázs

Ma az indikációs területe módosult.

A nyelőcső-báriumpasszázs indikációi:

  1. Szövődményes GORB.
  2. Antirefluxműtét indikációjának felállítása.
  3. Atípusos GORB.

A GORB konzervatív kezelése

A GORB rövid távú gyógyszeres kezelésének elve

A rövid távú, elégséges gyógyszeres kezelés megválasztásában a reflux oesophagitis súlyossági stádiuma (Savary-Miller I-IV., kiegészítve a 0. stádiummal) iránymutató.

A különböző stádiumokban (st.) a következő kezelési lehetőség ajánlott:

0. st.: prokinetikum, antacida, H2RA, PPI (redukált dózis), sucralfate;
I. st.: prokinetikum, H2RA, PPI (redukált dózis), (sucralfate);
II. st.: PPI (alapdózis) + prokinetikum;
III-IV. st.: PPI (emelt dózis) + (prokinetikum).

A „rövid távú” kezelés optimális időtartama: 3-6 hónap.

A GORB fenntartó gyógyszeres kezelésének elve

Alapelv: a lépcsőzetes terápiaredukció - „stepdown” terápia.

Feltétel: a gyógyszerredukció során a panaszmentesség fennmaradása.

  1. A jól (kontrollált módon) vezetett, konzervatív, „rövid távú” gyógyszeres kezeléssel a betegek 80-90%-a panaszmentessé tehető. A fenntartó kezelés igénye az enyhe esetekben időszakos jellegű és mérsékelt fokú lehet: ezek a nem előrehaladott és nem szövődményes formák, az endoszkópos felosztás szerint a nem erozív formák (NERD), az erozív formák (ERD) közül a Savary-Miller (SM) stádium I., illetve a Los Angeles (LA)-klasszifikáció szerinti A és B stádium. A GORB-betegek legalább 50-65%-a tartozik a NERD-csoportba.
  2. A GORB súlyosabb formáiban (SM II-IV., LA C, D) és szövődmények megjelenése (pl. légúti) esetén csak erélyes „rövid távú” és a tartós vagy folyamatos fenntartó savgátló kezelés lehet eredményes. A GORB-betegek 5-16%-a a szövődményes betegség csoportjába (SM IV.) tartozik.

A konzervatív kezeléssel kapcsolatos egyéb kiegészítések

  1. A gyógyszeres kezelésre nem reagáló panaszok esetében a diagnózis is felülvizsgálatra szorul.
  2. Az optimális savszekréció-gátló kezelés részleges eredménytelensége, ill. a fellépő relapsus esetén gondolni kell biliaris reflux párhuzamos fennállására is.
  3. Kevert reflux gyanúja esetén prokinetikus szerekkel (+ hámbevonó sucralfate) javasolt kiegészíteni a gyógyszeres kezelést.
  4. A gastrooesophagealis reflux betegségben javasolt savszekréció-gátló szerek listája:
H2-receptor antagonistaProtonpumpagátló
famotidinlansoprazol
nizatidinomeprazol
ranitidinpantoprazol
rabeprazol
esomeprazol

Az alkáliás (biliaris) reflux, a Barrett-nyelőcső kérdései

  1. Az alkáliás (biliaris) reflux kimutatására szolgáló eljárások: biliaris szcintigráfia, Bilitec. (További szemikvantitatív módszer a nyelőcsőtartalom aspirációja és analízise.)
  2. Irodalmi adatok alapján refluxbetegségben, a Barrett-metaplázia kialakulásában az alkáliás (biliaris) refluxnak is szerepe van.
  3. Az oesophagus adenocarcinoma kialakulásának kockázata Barrett-nyelőcsőben jelentős (30-125x). A hengerhám-metaplázia típusai közül az intestinalis típusú jelent fokozott rizikót a karcinogenezis szempontjából. A metaplázia társulása a dysplasiával - a dysplasia fokától függően - meghatározza a további döntéshozatalt és a teendőket.
  4. A klasszikus Barrett-nyelőcső területén: intestinalis típusú hengerhám-metaplázia igazolása esetén endoszkópos surveillance kötelező.

Az endoszkópia kiegészítő eljárásai:

  • vitális festés;
  • biopszia 4 kvadránsból, 1-2 cm-ként;
  • big partiple biopszia: intravénás submucosus cc?;
  • kiegészítő citológiai, ill. géndetekciós módszerek.

Az endoszkópia gyakorisági követelményei

  • Ha dysplasia nincs: 2-3 évente.
  • Enyhe dysplasia: amennyiben oesophagitisszel társul, 3 havi intenzív szekréciógátló kezelés, majd újabb endoszkópia és biopszia. Továbbra is enyhe dysplasia: évente endoszkópia.
  • Súlyos dysplasia: ismételt vizsgálat, citológiai véleményezés (big partiple biopszia, amennyiben lehetséges). Ha a súlyos dysplasia megerősítést nyert: a nyelőcső-reszekció (amennyiben nincs komoly műtéti kontraindikáció) indokolt.

Szövődményes (enyhe dysplasia) Barrett-nyelőcső igazolt GERD esetén antirefluxműtét indikációját erősíti. Ebben az esetben is szükséges az endoszkópos surveillance.

Kevert (savas, biliaris) reflux igazolása Barrett-oesophagusnál az antirefluxműtét indikációját erősíti.

A GORB sebészi kezelése

Az antirefluxműtét indikációi

  1. Az eredményes „rövid távú” kezelést követő megfelelő fenntartó kezelés során a kórkép és a tünetek recidívája.
  2. Folyamatos savszekréció-gátló igény, „PPI-dependencia”.
  3. Hatékony savszekréció-gátló kezelés ellenére kialakuló volumenreflux.
  4. Fiatal életkor és tartós gyógyszerigény.
  5. Szövődmények megjelenése optimálisan és kontrolláltan vezetett gyógyszeres kezelés mellett (légúti szövődmények, Barrett-nyelőcső, strictura).
  6. Igazolt biliaris reflux.
  7. Szociális indikáció.

Az antirefluxműtét további feltételei

  1. Igazolt és megfelelően kivizsgált GORB (a nyelőcső funkcionális diagnosztikája).
  2. A megfelelően vezetett fenntartó gyógyszeres kezelés elégtelenségének, a gyógyszerigény megítélésének ajánlott időtartama: minimum 6 hónap.
  3. Légúti szövődmények esetén légzésfunkciós vizsgálatok végzése szükséges.
  4. A beteg tájékoztatása az esetleges szövődményekről vagy a műtétet követő panaszokról (perforáció, splenectomia, dysphagia, nehezített böfögés, gas-bloating szindróma, hasmenéssel járó ún. denervációs szindróma).

A műtét előtti kivizsgálás követelményei

Az antirefluxműtét előtt a megfelelő indikációk fennállása esetén sem nélkülözhető a nyelőcső funkcionális diagnosztikai vizsgálatainak elvégzése: endoszkópia, 24 órás pH-metria, manometria, nyelési röntgenvizsgálat.

Ezek a vizsgálatok a kórkép igazolása mellett a funkcionális zavar mértékének meghatározása révén segítik az antirefluxműtét típusának megtervezését is.

Szövődményes esetekben további speciális diagnosztikai eljárások - nyelőcső- és gyomorürülési vizsgálatok (szcintigráfia, UH) Bilitec-mérés (HIDA), légzésfunkciós vizsgálatok - végzése is indokolt.

A nyelőcső-funkcionális alapvizsgálatok és a szükség esetén igénybe vett további speciális vizsgálatok az antirefluxműtétekkel kapcsolatos legfontosabb elvárás teljesítését az egyénre szabott és a tisztázott funkcionális, illetve anatómiai zavarnak megfelelő műtéti típus megtervezését teszik lehetővé.

A megfelelő kivizsgálás mellett a műtét végzésének további követelménye a nyelőcsőműtétek terén való kellő jártasság.



Fejlesztés alatt!