Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Az utazók hasmenése megelőzésére és kezelésére

Készítette: Az Infektológiai Szakmai kollégium és a Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

Bevezetés

A hasmenés az utazókat érintő leggyakoribb megbetegedés, mintegy 20-70%-ában lép fel, gyakoriságában jelentős földrajzi különbségek vannak. Kockázata mérsékelt, 20-25% Kelet és Dél-Európában, a szovjet utódállamokban, magas, 20-70% a Közel-Keleten, ‰zsia, Afrika és Dél-Amerika számos országában.

Definíció

A CDC (Centers for Disease Control and Epidemiology) meghatározása szerint három vagy több híg széklet űrités naponta, vagy a habituális széküritések számának megkétszereződése, ezzel együtt jelentkező egyéb tünetek, mint puffadás, hasi görcsök, hányás, láz esetén lehet az utazók hasmenése diagnózist megállapítani.

Kórokozók és pathomechanizmus

A kórképet az esetek többségében bakteriális infekció okozza (85%), de kisebb mértékben lehet virus (10%) vagy protozoon fertőzés (2%) következménye. A kórokozók relatív gyakorisága a földrajzi régiótól függ. Az infekció terjedése szennyezett vízzel, étellel történik. Kórokozók Baktériumok Enterotoxikus Escherichia coli (ETEC) a leggyakoribb kórokozó. A baktérium enterotoxinja nagymennyiségű víz beáramlását okozza a bélcsatornába, ami vizes, choleriform hasmenést okoz. Az általános tünetek enyhék. Enteroinvaziv E.coli (EIEC) vérhasszerű hasmenést okoz Campylobacter jejuni egyre gyakrabban izolált kórokozó nyálkás esetleg véres hasmenést okoz Shigella spp. A vérhas kórokozói, véres, nyálkás székürítés, tenezmus, magas lázzal járó megbetegedést okoz. Salmonella spp. Többnyire enyhe gastroenteritissel jár

Virusok, protozoonok. A virusok közül a rotavírust kell megemlíteni, gyakori vizes hasmenést okoz. A protozoonok közül a Giardia lamblia okozta infekció hosszabb, 1-2 hetes inkubációs ideje miatt többnyire hazatérés után kezdődő hasmenést okoz. Az Entamoeba hystolitica vérhast illetve később májtályog kóroka lehet.

II. Diagnózis Klinikum és diagnózis

Az utazók hasmenése többnyire 3-5 napon belül spontán gyógyuló megbetegedés. Többségükre napi 4-5 vizes, laza székürítés, hasi görcsök, dyscomfort, hányinger, hányás jellemző. Az esetek kisebb hányadában súlyos szisztémás tünetek, magas láz kíséri az enterális tüneteket. Mintegy 10-20%-ban alakul ki dysenteria syndroma. A betegek 1%-t kell hospitalizálni. A betegség súlyosságát meghatározó tünet a folyadékvesztés, ami gyermekekben, idősekben életveszélyes állapothoz is vezethet. Kivételesen ritkán alakul ki - invazív kórokozók esetében o magas lázzal járó septikus állapot. A betegségre, illetve súlyosabb lefolyásra hajlamosítanak:

- csökkentimmunitású állapotok

- súlyos alapbetegség

-csökkent gyomorsav secretio A diagnózis a klinikai tüneteken alapul, mikrobiológiai diagnózisra csak súlyosabb, invazív patogének vagy elhúzódó esetekben, így hazatérés után jelentkező vagy még mindig tartó esetekben van szükség.

Megelőzés

1. Az utazók hasmenése az esetek egy részében megelőzhető a higiénés rendszabályok szigorú betartásával, valamint az étkezéssel, folyadékfogyasztással kapcsolatos ajánlások betartásával. Ennek alapját a betegség terjedésének pathomechanizmusa adja: szennyezett étel és ital:

- nyers zöldségek, saláták, gyümölcsök

- nem megfelelően hőkezelt vagy hidegkonyhai készítmények

- tejtermékek, fagylalt

- jégkocka

-forralatlan csapvíz A tapasztalat azonban azt mutatja, hogy a hasmenéses epizódok száma az elmúlt évtizedekben érdemlegesen nem változott, ami a javasolt rendszabályok megsértéséből fakad o akár objektív, akár szubjektív okok miatt. Éttermekben történt étkezések során például kivédhetetlen az infekció.

2. Antimikróbás profilaxis mintegy 60-90%-ban előzi meg a hasmenést.

Ennek ellenére antibiotikum profilaxis rutinszerűen nem ajánlott, csak speciális szituációkban rövid időtartamú (3-5 napnál rövidebb) utazások esetén:

2.1. ha az utazó alapbetegsége, állapota miatt infekcióra fokozottan hajlamos, illetve ha az infekció várhatóan súlyos formát ölthet:

- csökkentimmunitású személy

- krónikus gyulladásos bélbetegségben szenvedők

- nagyon idősek

- cukorbetegek

- krónikus máj és vesebetegek

- súlyos szívbetegek

- ha az utazó olyan gyógyszert szed (H2 blokkoló, protonpumpa gátló), ami emeli a gyomor pH-t és az utazás időtartamára sem elhagyható

2.2. ha az esetleg bekövetkező infekció az utazó hivatásánál vagy egyéb oknál fogva kritikus, és kényelmetlen helyzetet teremt

Az antibiotikum profilaxis hátrányai:

- nagyrészt szükségtelen antibiotikum alkalmazás

- az emelkedő rezisztencia miatt a klasszikusan alkalmazott antibiotikumok (tetracycklinek, cotrimoxazol, fluorokinolonok) hatékonysága csökkent

- hamis biztonságérzet és ebből fakadóan az említett rendszabályok elhanyagolása

- nincs olyan profilaxis, ami 100%-os védelmet nyújtana

Profilaxisra ajánlott antibiotikumok (naponta a terápiás dózis fele, az utazás teljes időtartama alatt)

- fluorokinolonok (norfloxacin, ciprofloxacin)

-rifaximin Profilaxisra ajánlott antimikróbás hatású vegyület:

-bismuth subsalycilát (4x2 tbl, vagy 4x30 ml, figyelem: a széklet fekete lesz!) Profilaxisra ajánlott egyéb lehetőségek: Saccharomyces boulardii tartalmú probiotikum

III. Kezelés

A terápia különböző formáinak alkalmazása a betegség súlyosságának mértékétől függ.

1. Folyadékpótlás

Ha a beteg képes megfelelő mennyiségű folyadékot meginni, az ORF (oralis rehidráló folyadék WHO által javasolt standard ion koncentrációval) az ideális pótlási forma. Mennyisége a vesztés mértékétől függően napi 1-2 liter. Ennek hiányában cukrot, sót tartalmazó folyadék is megfelelő lehet. Súlyos folyadékvesztés esetén parenterális folyadékpótlás is szükséges lehet.

2. Motilitás gátlók alkalmazása.

Csak felnőtteknek, enyhe esetekben ajánlott. Súlyos formában, dysenteriform kórképek esetében alkalmazásuk kontraindikált. Javasolt: loperamid, kezdeti 4 mg, majd minden laza széklet után 2 mg adagolása maximum 16 mg/24 h.

3. Antibiotikumok

Tekintettel arra, hogy a kórképek döntő többségét baktériumok okozzák, az antibiotikum kezelés hatékony lehet. Az antibiotikum kezeléstől várható, hogy a betegség időtartama megrövidüljön, a tünetek gyorsabban enyhüljenek, az alapbetegség, életkor miatt veszélyeztetett populációban a szövődmények kialakulását megelőzze. Rutinszerű antibiotikum kezelés nem indokolt, a betegség spontán gyógyul. Antibiotikum kezelés akkor indokolt, ha:

- a beteg állapota súlyos, szisztémás tünetek kifejezettek, lázas, a széklet véres

- alapbetegség, életkor miatt a beteg veszélyeztetett

Javasolt antibiotikumok (az egyes antibiotikumok terápiás értéke országonként változik függően a patogének gyakorisági arányától és a szerzett rezisztenciától)

- fluorokinolonok (norfloxacin 2x400 mg, ciprofloxacin 2x500 mg)

- cotrimoxazol (2x2 tabl)

- rifaximin (2x400 mg)

- azithromycin (első nap 1000, majd 3 napig 1x500 mg) Megjegyzések az antibiotikum terápiával kapcsolatban

- a korábban kiterjedten alkalmazott antibiotikumok közül a tetracyclinek a magas rezisztencia miatt már nem javasolhatók, a cotrimoxazol hatékonysága is igen jelentősen csökkent az E.coli, Shigella speciesekkel szemben

- újabban a flurokinolonok elleni E.coli és Campylobacter jejuni rezisztencia is emelkedik (az utóbbi Thaiföldön, Nepálban 90% körül)

- a fluorokinolonok alkalmazásánál figyelembe kell venni azok fotoszenzitizáló hatását - a rifaximin csak véres hasmenéssel nem járó esetekben javasolt (USA, FDA), hatékonysága nem bizonyított Shigella, Campylobacter infekcióban

- az azithromycintől elsősorban Campylobacter jejuni infekció esetén várhatunk hatékonyságot

Az antibiotikum kezelés javasolt átlagos időtartama 3 nap.

Tanácsok illetve tennivalók az utazás előtt

Tekintettel arra, hogy az utazók hasmenése az érintettek jelentős százalékában elkerülhetetlenül fellép és a megbetegedettek többségében enyhe, illetve az utazók csak ritkán fordulnak panaszaikkal orvoshoz, célszerű az utazókat tanácsokkal és megfelelőgyógyszerekkel ellátni.

  • Az utazót fel kell világosítani a betartandó higiénés, étkezési rendszabályokról

  • Célszerű ellátni ORF-fel és elmagyarázni annak használatát

  • Indokolt esetben el kell látni profilaktikus antibiotikummal

  • A veszélyeztetetteket célszerű ellátni terápiás célú antibiotikummal, elmagyarázva annak javallatait, mellékhatásait illetve a kezelés hatékonyságának korlátait

  • Alapbetegséggel rendelkező utazót fel kell világosítani a hasmenés számára veszélyes következményeiről, tennivalókról.

  • Hazatérés után jelentkező vagy még tartó hasmenés

    Hazatérés után jelentkező vagy elhúzódó hasmenés esetén feltétlenül javasolt a kórokozó lehető tisztázása. Erre a rutinszerű széklettenyésztés nem mindig elegendő, ilyen esetben a beteget szakambulanciára célszerű irányítani.

    IV. Rehabilitáció V. Gondozás

    VI. Irodalomjegyzék

  • Shlim DR: Update in Traveler‘s Diarrhea, Inf Dis Clin N Am 2005, 19, 137-149

  • Freeadman DO: Protection of travelers. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Edition. Elsevier 2005. pp:3637-45.

  • A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

    Fejlesztés alatt!