Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Két-dimenziós echocardiographia
Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
1. Jelentőség
Az echocardiographia non-invazív képalkotó eljárás, mely döntő szerepet játszik a kardiológiai diagnosztikában, döntéshozatalban, terápiás vezetésben, sürgősségi ellátásban.
2. Definíció
A két-dimenziós echocardiographia (2DE) fogalma magába foglalja a szív két-dimenziós mozgó structuráinak ábrázolását, az üregek és falvastagságok pontos méretét (M-mód), a haemodynamikai viszonyok ábrázolását (színes Doppler technika) és az áramlási sebességek, nyomások mérését, a pulzatilis Doppler (PD) és a folyamatoshullámú Doppler (CW) módszerek segítségével. Összefoglalóan ezeket a módszereket transthoracalis echocardiographiának (TTE) hívjuk. A TTE-hez tartozó speciális módszerek: a stress-echocardiographia, szöveti Doppler echocardiographia és a kontraszt echocardiographia. A stress-echocardiographia formái: fizikai terheléssel és farmakológiai terheléssel (Dobutamin, Dipyridamol) végzett terheléses echocardiographia. A két utóbbi eljárás alkalmazása a standard, rutin TTE-nek még nem képezi részét. A szöveti Doppler echocardiographia (TDI) pulzatilis formája a globális diastolés functio értékelésére szolgál.
3. Cél
A jelen irányelvek célja a TTE optimális kihasználása a költség-haszon elvi figyelembevételével és a maximális szakmai színvonal biztosításával a felnőtt ellátásban.
4. Személyi feltételek
A TTE vizsgálatot akkreditált echocardiographiás (echo) laboratóriumban, akkreditált szakemberek végzik. Az akkreditációt pályázat és licenc-vizsgák alapján a Nemzeti Akkreditációs Bizottság (NEAB) adja ki. A NEAB tagjait a Kardiológiai Szakmai Kollégium pályázat alapján 5 évre nevezi ki. NEAB tag olyan országosan elismert hazai szakember lehet, aki az oktatásban és tudományos munkában is jártas, előny, ha minősített is. A NEAB választja meg az elnököt, alelnököt és titkárt.
Az echocardiographiás szakember kritériumai Echocardiographiát az a kardiológus, gyermekkardiológus, szívsebész szakorvos végezhet, aki középszintű vagy magas szintű licenccel rendelkezik. Az echocardiographus szakember felügyeletével echo-t végezhet az a kardiológiai szakorvosjelölt, aki az alapszintű licencet megszerezte, ill. a megszerzés (tréning) folyamatában van.
Alapképzés Legalább 3 hónapos gyakorlat, összesen 1 hét tanfolyam, legalább 120 echo-vizsgálat elvégzése és leletezése, elméleti (teszt) és gyakorlati vizsga. A vizsgabizottság elnöke csak NEAB tag lehet. A gyakorlati képzést leckekönyvben kell dokumentálni.
Középfokú szakértői szint A képzés tartalmaz egy összesen 1 hetes tanfolyamot, 180 önálló (felügyelet melletti) TTE vizsgálatot leletezéssel, majd elméleti (teszt) és gyakorlati vizsgát, melyet a NEAB bírál el. A vizsgán legalább 10, különféle betegségben készített videoval dokumentált eset bemutatása is szükséges. A középszintű képzés után a szakértő echo-laboratórium önálló vezetésre alkalmas. A speciális módszerek nem tartoznak a licenc kritériumai közé. A licencet ‡honoris causa“ is meg lehet szerezni, melyhez a pályázatokat a NEAB bírálja el. Pályázat csak 2006. január 31-ig adható be. Az Európai Echocardiographiás Társaság (EAE) által elfogadott vizsga automatikusan középszintű licencet jelent.
Magas szakértői szint A magas szakértői szint annak a szakembernek ítélhető oda, aki legalább 4 éve megszerzett középfokú szakértői szinttel rendelkezik, olyan echo-laboratóriumban, ahol a betegségek és módszerek teljes spectruma megvan, az éves vizsgálati szám legalább 5000, a jelölt nemzetközi tudományos tevékenységet tud dokumentálni. Ez a szint jogosítja fel a szakembert referencia-központ vagy regionális központ vezetésére, 2. szintű képzés vezetésére, kutatási és oktatási programok irányítására. Pályázat alapján a licenc odaítéléséről a NEAB dönt. 2006. január 31-ig ‡honoris causa“ pályázat is lehetséges.
5. Tárgyi feltételek
Legalább évi ezer vizsgálat és olyan echocardiographiás készülék, amely a korszerűvizsgálatok végzésére alkalmas, lehetőleg a speciális vizsgálatok közül is. Feltétel a folyamatos regisztrálás video vagy digitalis technikával. A működési engedélyt az ANTSZ adja ki.
Echocardiographiás asszisztensek Asszisztens nélkül az echocardiographiai labor nem működtethető. Speciális echotanfolyam nem szükséges, de szakasszisztensi képzettség alapfeltétel. Feladatok az orvosi munka ssegítése a naprakész, korrekt szakmai és finanszírozási jellegű betegadminisztrációval. Asszisztálás a speciális vizsgálatokban (stressz echo, kontraszt, TTE o lásd ott), betegek megfigyelése, megnyugtatása.
Szervezeti feltételekEchocardiographiai sürgősségi szolgálat megszervezése területi egységenként kötelező.
II. Diagnózis
A vizsgálat menete
A beküldő diagnózistól függetlenül teljes körű vizsgálatot kell végezni valamennyi struktúrára és a haemodynamikai viszonyok értékelésére vonatkozóan. A vizsgáló a vizsgálat során alakítja ki véleményét, és rögtön leletben foglalja össze. A lelet a mérési adatokat, leírásokat és ezek értelmezését is tartalmazza. A leletben a negatívumot is fel kell tüntetni és arra is ki kell térni, ha a vizsgálat egésze, vagy valamely része nem értékelhető. Minden vizsgálatot videón vagy digitálisan kell rögzíteni. A vizsgálat a tankönyvekben meghatározott metszetek szabályos sorrendjét követi.
Speciális módszerek feltételei Személyi feltételek A stressz-echocardiographia önálló végzéséhez középfokú szakértői szint, legalább 50 vizsgálat felügyelet melletti elvégzése és leletezése szükséges. A szöveti Doppler echocardiographia és a kontraszt echocardiographia is középfokú szakértői szinten további tréninghez kötött, ennek pontos szabályai még nincsenek kidolgozva.
Tárgyi feltételekA stressz és a kontrasztechocardiographia végzéséhez harmonikus képalkotás, továbbá antidotumok és életmentő tálca jelenléte szükséges. A szöveti Doppler echocardiographia csak speciális software segítségével végezhető. A kontraszt echocardiographiához speciális kontrasztanyag szükséges.
A 2DE (TTE) vizsgálat indikációi
Az indikációk osztályozása:
I. osztály. Egyértelműen ajánlott/hasznos a bizonyítékok vagy vélemények alapján.
II.a. osztály. A vizsgálat inkább ajánlott/hasznos az ellentmondásos bizonyítékok vagy vélemények alapján.
II.b. osztály. A vizsgálat hasznossága kevésbé megalapozott a bizonyítékok vagy vélemények alapján.
III. osztály.Bizonyítékok vagy általános véleményezés alapján a vizsgálat nem hasznos, sőt ártalmas lehet.
A bizonyítékok osztályozása A-szintű bizonyíték: Több randomizált klinikai tanulmány vagy metaanalízis adatai. B-szintű bizonyíték: Egy randomizált vizsgálat vagy nem randomizált vizsgálatok adatai. C-szintű bizonyíték: Szakértői vélemények consensusa, esettanulmányok, standard kezelési
tapasztalatok.
Az echocardiographiában általában C-szintű evidenciák állnak rendelkezésre. Az ettől eltérőevidencia szinteket zárójelben tüntetjük fel.
A 2DE (TTE) vizsgálat indikációi
1. Billentyűhibák
Szívzörej
I. osztály
- szívzörej panaszos betegben
- vagy panaszmentes betegben, ha strukturális szívbetegség valószínű pl. mitralis billentyű prolapsus gyanúja
Billentyű stenosis
I. osztály
- a haemodynamikai súlyosság megítélésére - a bal- és jobbkamra functio megítélésére - ismételt vizsgálat a tünetek és panaszok változása esetén - ismételt vizsgálat panaszmentes betegnél, ha a stenosis súlyos
- terhesség alatt II.a.
- Ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosis balkamra hypertrophiával vagy dysfunctióval - Ismételt vizsgálat aorta ascendens tágulat esetén a stenosis fokától függetlenül
II.b.
- Dobutamin echocardiographia, alacsony gradiens és balkamra dysfunctió esetén aorta stenosisban
- Ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosisban, mitralis vagy aorta insufficientia esetén, ha jó a balkamra functió, klinikai változás nélkül
Billentyű elégtelenség
I. osztály
- a diagnózis és a súlyossági fok megítélésére
- balkamra és jobbkamra functio megítélésére, szükség szerint ismételten
- enyhe-közepes regurgitáció esetén, ha a panaszok és tünetek változnak
- panaszmentes betegek kontroll vizsgálatai, ha az insufficiencia súlyos
- terhesség alatt
- ismételt vizsgálat panaszmentes, enyhe-közepes insufficienciájú betegeknél, ha már kamra dilatáció áll fenn
- a gyógyszeres terápia hatásának megítélésére a regurgitáció súlyosságára és a kamrafunctióra, ha a vizsgálattól függ a kezelés változtatása
- az anorexiás gyógyszerfogyasztók vizsgálata panaszok és szívzörejek esetén
II.a.
- kontroll vizsgálatok az aorta ascendens tágulata esetén
II.b.
- ismételt vizsgálat enyhe-közepes aorta stenosisban, mitralis vagy aorta insufficientia esetén jó balkamra functióval, klinikai változás nélkül
III.
- Rutin kontroll vizsgálat panaszmentes, enyhe billentyűhiba és jó balkamra functio esetén, ha nincs klinikai változás
2. Natív billentyű endocarditisben az echocardiographia major diagnosztikus kritérium, ezért
I. osztály
- a vegetatiók és billentyűhibák kimutatása, súlyossági fokuk és a kamrafunctio megítélése - a vegetatiók kimutatása a veleszületett szívhibákban - a szövődmények (abscessusok, shuntök) kimutatása
- ismételt vizsgálatok magas rizikó esetén (virulens kórokozó, súlyos regurgitatio, aorta billentyű lokalizáció, persistáló láz és bacteriemia, klinikai progresszió)
- negatív haemokultúrájú endocarditis alapos gyanúja esetén
II.b.
-Rutin kontroll vizsgálat szövődménymentes endocarditisben az antibiotikus terápia alatt.
III.
- Láz és ártatlan zörej esetén, bacteriemia nélkül.
3. Billentyűhibák és műbillentyűk intervenciós kezelése
I. osztály
- az intervenció/műtét optimális időpontjának megállapítására
- mitralis billentyűhiba esetén az alternatív megoldások közül a megfelellő kiválasztása: ballon-valvuloplasztika, műbillentyű beültetés mitralis stenosis esetén ill. műtéti mitralis billentyű plasztika vagy műbillentyű beültetés mitralis insufficiencia esetén
- postintervenciós/postoperatív alapvizsgálatok a korai billentyűfunctio és a késői kamra remodelling megítélésére
- műbillentyű dysfunctio (főleg stenosis) megítélésére, ha a műbillentyűs beteg panaszai, tünetei változást mutatnak.
II.a.
- Rutin kontroll vizsgálat klinikai változás nélkül
II.b.
- Bioprothesis rutin kontroll vizsgálata dysfunctio klinikai gyanúja nélkül
III.
- Ha nincs terápiás konzekvencia
4. Acut coronaria syndroma
I. osztály
- aorta dissectio differenciáldiagnózisa (B)
- minden esetben az ejectiós fractio mérése (B)
- acut iscahemia vagy infarctus diagnózisa, ha az EKG nem-diagnosztikus
- mechanikai szövődmények (szabadfali ruptura, septum ruptura, papilláris izom ruptura) diagnózisa haemodynamikai instabilitás vagy új zörej esetén
- balkamrai thrombus kimutatása az anticoagulans kezelés megkezdésének eldöntésére
- jobbkamrai infarctus kimutatása
- rizikóstratifikáció céljából az infarctus méretének megítélése
- kibocsátás előtti stress echo az ischaemia megítélésére, ha az EKG nem alkalmas - kibocsátás előtt Dobutamin stress echo az életképesség megítélésére, ha revascularisatio szóbajön
- a hirtelen halál prevencióját szolgáló ICD implantáció indikációjának eldöntéséhez kibocsátás előtt ejectiós fractio mérés (A)
II.a.
- Balkamra functio kontroll revascularisatio után
II.b.
- A késői prognosis (>2 évvel a myocardialis infarctus után) értékelése
III.
- Rutin kontroll klinikai változás nélkül
5. Chronicus ischaemiás szívbetegség (ISZB)
I. osztály
- panaszos betegekben a myocardialis iscahemia kimutatása stress echocardiographiával, ha az EKG kevésbé megbízható (digitalis kezelés, balkamra hypertrophia, WPW syndroma, balszárblock, pacemaker, nyugalmi ST depresszió miatt) és az ISZB pretest valószínűsége legalább közepes fokú
- nyugalmi balkamra functió megítélése
- az életképesség (hibernált myocardium) diagnózisa dobutamin stress echo o cardiographiával revascularisatio tervezéséhez
- percutan coronaria intervenció előtt a coronaria stenosisok értékelése stress-echocardiographiával
- revascularisatio után a restenosis értékelése stress echocardiographiával
II.a.
- Postinfarctusos betegekben balkamra functio meghatározás az ICD implantatio indicatiójához a hirtelen halál primer prevenciójára
- Stress echocardiographia szívtranszplantáció után - Stress echocardiographia ischaemia kimutatására nőkben, ha az ISZB valószínűsége alacsony vagy közepes
- Restenosis értékelése revascularisatio után típusos tünetek esetén stress-echoval
II.b.
- Pozitív terheléses EKG panaszmentes betegben stress-echocardiographia
- Globalis balkamra functio értékelés terheléskor
III.
- Panaszmentes betegek szűrése, ha a coronaria betegség valószínűsége kicsi
- Rutin kontroll stabil betegekben, ha terápia változás nincs tervezve - Rutin terheléses echocardiographia terheléses EKG helyett - Rutin vizsgálat panaszmentes betegekben revascularisatio után
6. Szívelégtelenség (dyspnoe, oedema) vagy cardiomyopathia gyanú esetén Szívelégtelenség echocardiographia nélkül nem diagnosztizálható
I. osztály
- a kezdeti kivizsgálás részeként a balkamra méret, functio, billentyű functio, falvastagság megítélése szívelégtelenség klinikai diagnózisa esetén
- perifériás oedema esetén
- dyspnoe és szívbetegség klinikai tünetei esetén
- cardiotoxikus terápia során
- ismételt vizsgálat, ha a klinikai status változik
II.a.
- Kontroll ejectios fractio meghatározás szívelégtelenségben, ha a klinikai status változott vagy új esemény következett be, vagy a kezelésben olyan változás történt, mely a szívfunctiót befolyásolhatja.
- Szöveti pulzatilis Doppler echocardioraphia (TDI) a diasztolés szívelégtelenség diagnózisához, különösen pitvarfibrillatióban
II.b.
- Cardiomyopathiás betegek kontroll vizsgálata klinikai változás nélkül.
III.
- Ejectiós fractio meghatározás, miután izotóp vagy angiographiás módszerrel is megtörtént.
- Rutin kontroll vizsgálat klinikailag stabil betegekben
- Oedema esetén szívbetegség gyanúja nélkül
7. Pericardialis betegség
I. osztály
- pericardialis folyadék, constrictio vagy a kettő kombinációjának gyanúja
- hemopericardium gyanú (trauma, perforáció, aorta dissectio, szabadfali ruptúra)
- ismételt vizsgálatok recidív pericardialis folyadékgyülem vagy korai constrictio gyanúja
- acut myocardialis infarctusban, ha pericardialis dörzszörej, fájdalom, hypotonia jelentkezik
II.a.
- Követéses vizsgálat a tamponád korai jeleinek kimutatására, ha a pericardialis folyadék jelentős.
- Echo vezérelt pericardiocentesis
II.b.
- Postoperatív pericardialis betegség hemodinamikai következmények lehetőségével
III.
- Kismennyiségű pericardialis folyadék rutin követése klinikiailag stabil betegekben
- Követéses vizsgálatok malignus betegségben, ha nincs terápiás konzekvenciájuk
- Pericardium vastagság mérése constrictios tünetek nélkül
- Pericardialis dörzszörej szövődménymentes infarctus vagy szívműtét utáni korai szakban
8. Szívtumorok, thrombusok gyanúja
I. osztály -olyan klinikai syndromában, ha ez a gyanú felmerül
- ha a műtéti vagy anticoagulans kezelés indikációjáról kell dönteni
-myxoma műtét után, a recidíva diagnózisához -olyan malignus betegségekben, melyekben a szív érintettsége is felmerül
II.b.
- Szűrés, klinikai gyanú nélkül
III.
- Ha az echocardiographiás vizsgálatnak nincs terápiás konzekvenciája
9. A mellkasi aorta betegségeinek gyanúja
I. osztály
- aorta ascendens vagy aortagyök aneurysma - aorta gyök dilatáció Marfan syndromában - aorta dissectio postoperatív követése
- Marfan syndromás betegek közeli hozzátartozóinak szűrése
10. Tüdőbetegségek
I. osztály
- pulmonalis hypertonia gyanúja
- dyspnoe cardialis és nem-cardialis okának elkülönítése
- a pulmonalis nyomás követése pulmonalis hypertonia kezelése során
- cor pulmonale gyanúja
II.a.
- Terheléses pulmonalis nyomásmérés
- Tüdőtranszplantáció vagy tüdőműtét előtt
III.
- Tüdőbetegség szívbetegség klinikai gyanúja nélkül
- Jobbkamra functio kontroll COPD-ben klinikai változás nélkül
11. Hypertonia
I. osztály
- a balkamra hypertrophia, concentrikus remodelling és a balkamra funkció megítélése, mert ez befolyásolja a terápiát
- balkamra dysfunkciós betegekben klinikai változás esetén
II.a.
- Balkamra diastolés functio vizsgálata standard vagy/és szöveti Doppler echocardiographiával systolés dysfunctió esetén vagy nélkül - Balkamra hypertrophia értékelése enyhe hypertoniában, ha az EKG negatív, a gyógyszeres terápia indicatiójának felállításához
II.b.
- Rizikóstratificatio
III.
- Balkamra hypertrophia regressio megítélése
- Panaszmentes betegekben balkamra functio értékelés
12. Cardioembóliás betegség gyanúja
I. osztály
- periferiás vagy viscerális arteriás occlusió esetén
- cerebrovascularis esemény (stroke) forrásának keresése, ha egyéb ok nem mutatható ki és a terápiás döntés (anticoagulans kezelés) az echocardiographiától függ
II.a.
- Embólia gyanú és bizonytalan stroke diagnózis
III.
- a nincs terápiás konzekvencia
13. Arrhythmiák
I. osztály
- structurális szívbetegség gyanúja esetén
- ha a családi anamnézisben olyan genetikusan transmittált szívbetegség van, mely arritmiával jár
- pitvarfibrilláció minden esetében
- electrophysiológiai ablatio előtt
- syncope esetén, ha szívbetegségre klinikai gyanú van
- effort syncope
II.a.
- Kezelést igénylő arrhythmia
- Syncope veszély esetén
II.b.
- Ha szívbetegség nem igazolható
- Radiofrekvenciás ablatio után szövődmény nélkül
III.
- Palpitatio arrhythmia nélkül
- Sporadikus kamrai extrasystolia
- Recidív syncope, amikor az előző vizsgálatokból ismert a syncope oka
- Syncope szívbetegség gyanúja nélkül
- Klasszikus neurogen syncope
14. Szűrés
I. osztály
- ha a családi anamnézisben genetikusan transmittált szívbetegség van
- szívtranszplantációs donorok
- Marfan fenotípus
- Cardiotoxikus chemoterápia megkezdése előtt
- Primer dilatatív cardiomyopathiás betegek elsőfokú rokonai (szülő, testvér, gyerek)
II.b.
- Szisztémás betegség, mely érintheti a szívet
III.
- A lakosságban
- Versenysportolókban szívbetegség gyanúja nélkül.
15. Kritikus állapotú betegek
I. osztály
- haemodynamikai instabilitás
- tompa vagy penetráló mellkasi trauma
- pericardium sérülés gyanúja (katéter, pacemaker elektróda, pericardiocentesis tű) tamponád tüneteivel vagy nélkül
II.a.
- Multiplex trauma
- Súlyos mellkasi trauma utáni követés
III.
- Hemodinamikai instabilitás szívbetegség gyanú nélkül
- Követéses vizsgálatok hemodinamikailag stabil betegekben
- Myocardialis contusio gyanúja stabil betegben, normális EKG-val
16. Felnőtt congenitalis szívbetegség
I. osztály
- klinikai gyanú szívzörej, cyanosis, EKG, röntgen alapján
- ismert congenitalis szívhiba, ha a klinikai kép változik, vagy ha az eredeti diagnózis bizonytalan
- ismételt vizsgálatok a kamrafunkció, az atrioventricularis regurgitáció követésére műtét nélkül vagy után
- a pulmonalis nyomás követése
- műtéti reconstructio vagy palliatio után a residualis hibák diagnózisa és követése
- az interventionalis valvulotomia és radiofrekvenciás ablatio irányítása
II.b.
- Rutin követéses vizsgálat 1-2 évente súlyos congenitalis szívbetegségben, ha klinikai változás nincs
III.
- Ismételt kontroll vizsgálatok nyitott Botallo-vezeték, pitvari septum defectus, kamrai septum defectus vagy coarctatio műtét után és bicuspidalis aorta billentyű esetén klinikai változás nélkül
- Kontroll vizsgálatok enyhe congenitalis szívbetegségben klinikai változás nélkül
III. Terápia
IV. rehabilitáció V. Gondozás
VI. Irodalomjegyzék
Ripp RL, Winters WL. Clinical competence in adult echocardiography. ACP/ACC/AHA Statement. Circulation 1990;81:2032-35.
Cheitlin MD et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. JACC 1997;29:862-79.
Lengyel M, Forster T, Kádár K. Echocardiographia. A Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelvei. 2005/I.
Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al. ACC/AHA/ASE guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;42:954-70.
Armstrong VF, Pelikka PA, Ryan T et al. Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretation of stress echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1998;11:97-104.
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
