|

Az oesophagogastricus varixok vérzéseinek ellátási protokollja • Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium • Cél - A varix eredetű vérzés gyanújával jelentkező beteg lehető legkorszerűbb, legracionálisabb kivizsgálási és kezelési algoritmusának ismertetése, amelynek révén a felesleges vizsgálatokat el lehet kerülni, a szükséges vizsgálatok el nem hagyhatók, a terápia a leghatásosabb és a beteg állapotához adaptált.
- További cél, hogy a szövődmények kockázata a lehető legminimálisabbra csökkenjen, a kezelés indikációja és mibenléte a legnagyobb valószínűséggel meghatározható és alkalmazható legyen.
Az ellátás indoka és a kórkép főbb jellemzői - Az akut gastrointestinalis vérzés életveszélyes állapot, az akutan vérző beteget mielőbb fekvőbeteg-intézetbe kell szállítani.
- A felső gastrointestinalis traktus akut vérzéseinek kb. 20-25%-ban a vérzés az oesophago-gastricus varixok rupturájából származik.
- Az oesophagogastricus vénák tágulatának oka a vena portae nyomásának növekedése, hemodinamikailag a legjellemzőbb paraméter az ún. hepaticus gradiens, varixrupturából származó vérzésre 12 Hgmm feletti hepaticus gradiens esetén számíthatunk.
- A portalis erek kritikus, vérzést okozó nyomásfokozódásának leggyakoribb okai: alkoholos májcirrózis, hepatitisvírus talaján kialakult májcirrózis, primer biliaris cirrhosis, vascularis okok, így posthepaticus portalis hipertenzió (Budd-Chiari-szindróma), az extrahepaticus vena portae elzáródása, haemochromatosis és schistosomiasis.
- A varixból származó vérzés a cirrózisos halálozás kb. 1/3-ért felelős.
- A cirrózisos beteg általános állapotának leírására és értékelésére a Child-Pugh-klasszifikáció (A-C stádium) a legmegfelelőbb. Cirrózisban kb. 50-60%-ban alakul ki oesophagogastricus varicositas. A már kialakult varicositas esetén két éven belül kb. 30%-ban lép fel varixvérzés.
- Kezelés nélkül az akut varixvérzés mortalitása 30-50%, de az átlagos halálozás a komplex kezeléssel is legfeljebb 30%-ra csökkenthető.
- A mortalitást befolyásoló tényezők:
- A májfunkció zavarának súlyossága.
- A varixok mérete.
- Társbetegségek.
- Az oesophagogastricus varixok vérzései klinikailag haematemesis és/vagy melaena, ritkábban haematochesis formájában nyilvánulnak meg.
Az oesophagogastricus varix vérzéseinek súlyossági formái - Aktív vérzés (az endoszkópia során sugárban ömlő vagy csordogáló ütemű varixvérzés észlelhető).
- Klinikailag szignifikáns vérzés (több mint 2E vértranszfúzió-igény az ellátás első 24 óráján belül, a keringési paraméterek kezdeti instabilitási tüneteivel együtt: RR<100 Hgmm, felüléskor az RR>20 Hgmm-mel csökken, pulzusszám >100/perc).
Folyamatleírás - A haematemesis és/vagy melaena panaszával jelentkező betegnél az akut oesophagogastricus varixvérzés gyanúja felmerül, ha az anamnézisben bizonyított cirrózis szerepel, ha a betegnek volt már varixvérzése, vagy a fizikális vizsgálattal cirrózisra jellemző stigmák észlelhetők.
- Az első teendő a szájüreg és a légutak tisztítása, szabaddá tétele, majd a keringési paraméterek ellenőrzése, szükség esetén azok rendezése, stabil véna biztosítását követően.
- Azonnali laboratóriumi vizsgálatok: vércsoport, vérkép, thrombocyta, protrombin, CN, se. Na és K, se. bilirubin.
- A stabil keringési viszonyok biztosításával egyidejűleg varixvérzés alapos gyanúja esetén indokolt szomatosztatin- vagy octreotidterápia megkezdése (szomatosztatinkezelés: 500 mg iv. bolusz után 250 mg/h folyamatos infúzióban 72 órán át; octreotidkezelés: 50 mg iv. bolus után 25 mg/h folyamatos infúzióban 72 órán át).
- A vazoaktív szerek céljai:
- A portalis nyomás 10-20%-os csökkentése, ezáltal a vérzés ütemének csökkentése vagy annak megállítása és az urgens endoszkópia technikai körülményeinek javítása.
- Az első ellátás során kezdett vazoaktív kezelés 3 napos kiterjesztése akkor indokolt, ha az endoszkópia a varixvérzés tényét bizonyította.
- A vazoaktív szerek csökkentik az újravérzés kockázatát a primer haemostasis biztosítását követően.
- Stabil keringési viszonyok mellett kell megtörténnie az urgens felső panendoszkópiának.
- Ha a vérzés folyamatos és/vagy a keringési paraméterek nem stabilizálhatók, illetve az urgens endoszkópia a keringés stabilizálása ellenére is csak halasztottan, a felvételt követő 3-12 óra közötti időszakban kivitelezhető, akkor a varixvérzés alapos gyanúja esetén a ballontamponálás indokolt (Sengstaken- Blakemore- vagy Linton-szondával, a gyomor ballonfolyadékkal történő feltöltésével és 0,5-1 kg húzással, a kompresszió 5-6 óra utáni megszüntetésével).
- Az urgens endoszkópia céljai:
- a varixvérzés tényének igazolása vagy kizárása,
- a vérzés ütemének és a vérzésforrás helyének pontos tisztázása,
- a vérzés megszüntetése vagy csillapítása endoszkópos módszerekkel,
- valamint lehetőség szerint a primer haemostasis elérése és az újravérzés esélyének csökkentése.
- Az urgens endoszkópia a speciális gasztroenterológiai endoszkópos laboratóriumban (nem a betegágy mellett) végzendő hozzáértő szakasszisztensek közreműködésével. Intratrachealis narkózis csak kivételes esetben indokolt, elsősorban a folyamatosan vért hányó betegnél az aspiráció biztos elkerülése céljából.
- Általában az urgens endoszkópia jól kooperáló betegnél premedikáció nélkül végezhető, de nyugtalan, rosszul kooperáló beteg esetén 50 mg Dolargan, 1 amp. Atropin iv. adása indokolt közvetlenül az endoszkópia megkezdése előtt.
- Az akut gastrointestinalisan vérző, így a varixvérző betegek is optimálisan a gasztroenterológiai osztály szubintenzív fekvőbeteg-egységébe nyernek felvételt.
- Ha ilyen egység vagy részleg nincsen, akkor a betegfelvétel a központi intenzív osztályon indokolt.
- Ha az urgens endoszkópia során aktív vérzés észlelhető, vagy lezajlott varixvérzésre utaló jelek vannak (a varix felszínén thrombusok láthatók, és a gyomorban véralvadék vagy savhematinos bennék észlelhető), akkor endoszkópos varixterápia indokolt.
- Ennek lehetséges módjai:
- Sclerotherapia 1%-os polidokanollal, 20-30 ml egy ülésben para- vagy intravasalis technikával (sclerotherapiára használható még: 5%-os etanol-amin-oleát, nátrium-tetradecil-szulfát, Histoacryl). A sclerotherapia jellegét tekintve lehet:
- akut (vérzéscsillapító);
- elektív, újravérzést megelőző (szekunder prevenció).
A sclerotherapia céljai: a varixok trombotizálása és kompressziója. - Gumigyűrű-ligatúra. Ennek két módszere ismert:
- Steigmann-féle apparátus, endotube felhasználásával, monoband ligatúrák sorozatfelhelyezése.
- Multiband apparátusok (5-8 gumigyűrű egy ülésben). A gumigyűrű-kezelés céljai: a varixok fizikai kompressziója, a varixban a keringés megszüntetése. A gumigyűrű-ligatúra aktív vérzés esetén azonban nem vagy alig alkalmazható a rossz látási viszonyok miatt. Az ilyen beteg esetében kb. 75%-ban a módszert sclerotherapiával kombinálják.
- Amennyiben az urgens endoszkópia kapcsán a vérzés nem szanálható, a jelzett módszerekkel tehát a primer haemostasis nem biztosítható, akkor a ballontamponád be- vagy visszahelyezése indokolt a vazoaktív terápia és a volumenpótlás, valamint az alvadási faktorok pótlása mellett (friss-fagyasztott plazma, thrombocytaszuszpenzió).
- Eredményes primer haemostasis után fellépő recidív varixvérzés esetén újabb endoszkópos terápiára kerülhet sor. Ennek sikertelensége esetén ballontamponálás indokolt.
- Ha a fenti módszerekkel és kezelési lépésekkel az aktív vérzés nem szüntethető meg, akkor akut sebészi beavatkozás (transsectio) vagy akut TIPS (transjugularis intrahepaticus portoszisztémás sönt) a lehetséges további eljárás.
- A kombinált (gyógyszeres és endoszkópos) kezeléssel uralható varixvérzés esetén korai ellenőrző endoszkópiára nincs szükség. A szekunder haemostasis biztosítása után kb. egy héttel végezhető a visszerek eradicatióját célzó ún. preventív varixkezelés (sclerotherapia vagy bandligáció).
- A profilaktikus ß-blokkoló (propranolol) kezelés a pulzusszám 20-25%-os csökkentésével - az akut vérzés megszüntetése után - a vazoaktív kezelés felfüggesztését követően megkezdhető. Ennek célja a portalis nyomás és áramlás csökkentése, a varixvérzés prevenciója.
- A fenti módon sikeresen kezelt varixvérző betegek kb. 72 órás szubintenzív kezelés után helyezhetők ún. általános gasztroenterológiai vagy belosztályra, mobilizációjuk ekkor kezdhető meg.
- A varixvérző betegek kiegészítő kezelése a vérzés megindulásától kezdve a melaenás széklet teljes kiürüléséig a napi 50-100 mg laktulóz- vagy lakcitolterápia. Célja: a vér mielőbbi kiürítése a gastrointestinumból, ezáltal a fehérjetartalom felszívódásának, hyperammoniaemiának a csökkentése és a portalis encephalopathia megelőzése. A laktulózkészítményekkel napi 4-5 híg széklet ürítésére kell törekedni.
Rizikótényezők - Klinikai:
- dekompenzált cirrózis (Child-Pugh: C stádium);
- encephalopathia vagy delirosus állapot;
- sokk: az RR alacsonyabb 100 Hgmm-nél, pulzus: percenként több mint 100;
- Hgb: kevesebb mint 90 g/l;
- folyamatos vérzés, magas (több mint 2E) transzfúziós igény az első 24 óra során;
- társbetegségek.
- Endoszkópos:
- aktív vérzés (sugárban vagy folyamatosan csordogálóan),
- szubkardiális vagy fundusvarixok,
- rossz endoszkópos technikai (látási) körülmények.
Kezelési algoritmusok (ábra: 22-23. oldal) Minőségi mutatók - Az oesophagogastricus varixok akut vérzéseinek mortalitása kb. 30%.
- A vérzésforrás megtalálásának gyakorisága urgens endoszkópia kapcsán 95-100%.
- Elsődleges (primer) haemostasis esélye a vazoaktív, mechanikus (ballon-) és endoszkópos terápia kombinációjával kb. 80-90%.
- Újravérzési kockázat a primer haemostasis után kb. 30-40%.
- Végleges (szekunder) haemostasis esélye a kombinált kezelési algoritmus kivitelezése után: 80-90%.
- Akut műtétek vagy TIPS szükségessége elégtelen gyógyszeres és endoszkópos vérzéscsillapítás miatt: kb. 2-5%.
- Endoszkópos vérzéscsillapítás lehetséges szövődményei
- Sclerotherapia:
- minor: láz, retrosternalis fájdalom, múló dysphagia, tünetmentes pleuralis folyadék, fibrines oesophagealis fekélyek (90%-ban);
- maior: újabb vérzés mély oesophagealis fekélyből, perforáció, mediastinitis.
- Gumigyűrű-ligatúra:
- dysphagia, mellkasi diszkomfort, oesophagealis fekély.
A varixvérzők ellátásának főbb feltételei és eszközigénye Személyi feltételek - Szubintenzív gasztroenterológiai egység (gasztroenterológus és az ellátásban jártas szakápolók);
- folyamatos endoszkópos készenléti szolgálat (gasztroenterológus és szakasszisztensek);
- sebészeti és invazív radiológiai háttér elérhetősége 2 órán belül;
- folyamatos laboratóriumi háttér;
- folyamatos vértranszfúziós lehetőség (azonnal elérhető véradó szolgálat);
Tárgyi és gyógyszeres feltételek - Diagnosztikára és terápiára alkalmas széles munkacsatornájú endoszkópok;
- automata endoszkópsterilizáló készülék;
- 23-25 gauge tű, 3,6-5,6 mm-es tűhosszal;
- gumigyűrű-ligációs apparatus (opcionálisan);
- 1%-os polidocanol (kezelésenként 20-30 ml);
- vazoaktív szerek (szomatosztatin vagy octreotid) biztosítása, betegenként folyamatosan 72 órás kezelési lehetőség;
- plazmaexpanderek, laktulóz, vérkészítmények (friss-fagyasztott plazma, albuminoldat, Hgb-massza), igény szerint egyéb (NaCl, Ringer, fruktóz stb.) infúziós oldatok;
- stabil véna biztosítását szolgáló szettek;
- Sengstaken-Blakemore- vagy Linton-szonda.
A gyógyszeres kezelés során választandó hatóanyagok - Vazoaktív szerek:
- szomatosztatin,
- octreotid,
- vasopressin.
- Injekciós szklerotizáló szerek:
- 1%-os és 2%-os polidocanol,
- nátrium-tetradecil-szulfát,
- ciano-akrilát,
- propranolol,
- laktulóz,
- fruktózinfúzió.
A kórkép becsült esetszáma - Évente 30-40 varixvérző beteg/100 000 lakos.
 
|
|
|
|
|