Az oesophagogastricus varixok vérzéseinek ellátási protokollja

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

Cél

• A varix eredetű vérzés gyanújával jelentkező beteg lehető legkorszerűbb, legracionálisabb kivizsgálási és kezelési algoritmusának ismertetése, amelynek révén a felesleges vizsgálatokat el lehet kerülni, a szükséges vizsgálatok el nem hagyhatók, a terápia a leghatásosabb és a beteg állapotához adaptált.
• További cél, hogy a szövődmények kockázata a lehető legminimálisabbra csökkenjen, a kezelés indikációja és mibenléte a legnagyobb valószínűséggel meghatározható és alkalmazható legyen.

Az ellátás indoka és a kórkép főbb jellemzői

• Az akut gastrointestinalis vérzés életveszélyes állapot, az akutan vérző beteget mielőbb fekvőbeteg-intézetbe kell szállítani.
• A felső gastrointestinalis traktus akut vérzéseinek kb. 20-25%-ban a vérzés az oesophago-gastricus varixok rupturájából származik.
• Az oesophagogastricus vénák tágulatának oka a vena portae nyomásának növekedése, hemodinamikailag a legjellemzőbb paraméter az ún. hepaticus gradiens, varixrupturából származó vérzésre 12 Hgmm feletti hepaticus gradiens esetén számíthatunk.
• A portalis erek kritikus, vérzést okozó nyomásfokozódásának leggyakoribb okai: alkoholos májcirrózis, hepatitisvírus talaján kialakult májcirrózis, primer biliaris cirrhosis, vascularis okok, így posthepaticus portalis hipertenzió (Budd-Chiari-szindróma), az extrahepaticus vena portae elzáródása, haemochromatosis és schistosomiasis.
• A varixból származó vérzés a cirrózisos halálozás kb. 1/3-ért felelős.
• A cirrózisos beteg általános állapotának leírására és értékelésére a Child-Pugh-klasszifikáció (A-C stádium) a legmegfelelőbb. Cirrózisban kb. 50-60%-ban alakul ki oesophagogastricus varicositas. A már kialakult varicositas esetén két éven belül kb. 30%-ban lép fel varixvérzés.
• Kezelés nélkül az akut varixvérzés mortalitása 30-50%, de az átlagos halálozás a komplex kezeléssel is legfeljebb 30%-ra csökkenthető.
• A mortalitást befolyásoló tényezők:
1. A májfunkció zavarának súlyossága.
2. A varixok mérete.
3. Társbetegségek.
• Az oesophagogastricus varixok vérzései klinikailag haematemesis és/vagy melaena, ritkábban haematochesis formájában nyilvánulnak meg.

Az oesophagogastricus varix vérzéseinek súlyossági formái

1. Aktív vérzés (az endoszkópia során sugárban ömlő vagy csordogáló ütemű varixvérzés észlelhető).
2. Klinikailag szignifikáns vérzés (több mint 2E vértranszfúzió-igény az ellátás első 24 óráján belül, a keringési paraméterek kezdeti instabilitási tüneteivel együtt: RR<100 Hgmm, felüléskor az RR>20 Hgmm-mel csökken, pulzusszám >100/perc).

Folyamatleírás

• A haematemesis és/vagy melaena panaszával jelentkező betegnél az akut oesophagogastricus varixvérzés gyanúja felmerül, ha az anamnézisben bizonyított cirrózis szerepel, ha a betegnek volt már varixvérzése, vagy a fizikális vizsgálattal cirrózisra jellemző stigmák észlelhetők.
• Az első teendő a szájüreg és a légutak tisztítása, szabaddá tétele, majd a keringési paraméterek ellenőrzése, szükség esetén azok rendezése, stabil véna biztosítását követően.
• Azonnali laboratóriumi vizsgálatok: vércsoport, vérkép, thrombocyta, protrombin, CN, se. Na és K, se. bilirubin.
• A stabil keringési viszonyok biztosításával egyidejűleg varixvérzés alapos gyanúja esetén indokolt szomatosztatin- vagy octreotidterápia megkezdése (szomatosztatinkezelés: 500 mg iv. bolusz után 250 mg/h folyamatos infúzióban 72 órán át; octreotidkezelés: 50 mg iv. bolus után 25 mg/h folyamatos infúzióban 72 órán át).
• A vazoaktív szerek céljai:
• A portalis nyomás 10-20%-os csökkentése, ezáltal a vérzés ütemének csökkentése vagy annak megállítása és az urgens endoszkópia technikai körülményeinek javítása.
• Az első ellátás során kezdett vazoaktív kezelés 3 napos kiterjesztése akkor indokolt, ha az endoszkópia a varixvérzés tényét bizonyította.
• A vazoaktív szerek csökkentik az újravérzés kockázatát a primer haemostasis biztosítását követően.
• Stabil keringési viszonyok mellett kell megtörténnie az urgens felső panendoszkópiának.
• Ha a vérzés folyamatos és/vagy a keringési paraméterek nem stabilizálhatók, illetve az urgens endoszkópia a keringés stabilizálása ellenére is csak halasztottan, a felvételt követő 3-12 óra közötti időszakban kivitelezhető, akkor a varixvérzés alapos gyanúja esetén a ballontamponálás indokolt (Sengstaken- Blakemore- vagy Linton-szondával, a gyomor ballonfolyadékkal történő feltöltésével és 0,5-1 kg húzással, a kompresszió 5-6 óra utáni megszüntetésével).
• Az urgens endoszkópia céljai:
• a varixvérzés tényének igazolása vagy kizárása,
• a vérzés ütemének és a vérzésforrás helyének pontos tisztázása,
• a vérzés megszüntetése vagy csillapítása endoszkópos módszerekkel,
• valamint lehetőség szerint a primer haemostasis elérése és az újravérzés esélyének csökkentése.
• Az urgens endoszkópia a speciális gasztroenterológiai endoszkópos laboratóriumban (nem a betegágy mellett) végzendő hozzáértő szakasszisztensek közreműködésével. Intratrachealis narkózis csak kivételes esetben indokolt, elsősorban a folyamatosan vért hányó betegnél az aspiráció biztos elkerülése céljából.
• Általában az urgens endoszkópia jól kooperáló betegnél premedikáció nélkül végezhető, de nyugtalan, rosszul kooperáló beteg esetén 50 mg Dolargan, 1 amp. Atropin iv. adása indokolt közvetlenül az endoszkópia megkezdése előtt.
• Az akut gastrointestinalisan vérző, így a varixvérző betegek is optimálisan a gasztroenterológiai osztály szubintenzív fekvőbeteg-egységébe nyernek felvételt.
• Ha ilyen egység vagy részleg nincsen, akkor a betegfelvétel a központi intenzív osztályon indokolt.
• Ha az urgens endoszkópia során aktív vérzés észlelhető, vagy lezajlott varixvérzésre utaló jelek vannak (a varix felszínén thrombusok láthatók, és a gyomorban véralvadék vagy savhematinos bennék észlelhető), akkor endoszkópos varixterápia indokolt.
• Ennek lehetséges módjai:
1. Sclerotherapia 1%-os polidokanollal, 20-30 ml egy ülésben para- vagy intravasalis technikával (sclerotherapiára használható még: 5%-os etanol-amin-oleát, nátrium-tetradecil-szulfát, Histoacryl). A sclerotherapia jellegét tekintve lehet:
   1. akut (vérzéscsillapító);
   2. elektív, újravérzést megelőző (szekunder prevenció).
   A sclerotherapia céljai: a varixok trombotizálása és kompressziója.
2. Gumigyűrű-ligatúra. Ennek két módszere ismert:
1. Steigmann-féle apparátus, endotube felhasználásával, monoband ligatúrák sorozatfelhelyezése.
2. Multiband apparátusok (5-8 gumigyűrű egy ülésben). A gumigyűrű-kezelés céljai: a varixok fizikai kompressziója, a varixban a keringés megszüntetése. A gumigyűrű-ligatúra aktív vérzés esetén azonban nem vagy alig alkalmazható a rossz látási viszonyok miatt. Az ilyen beteg esetében kb. 75%-ban a módszert sclerotherapiával kombinálják.
• Amennyiben az urgens endoszkópia kapcsán a vérzés nem szanálható, a jelzett módszerekkel tehát a primer haemostasis nem biztosítható, akkor a ballontamponád be- vagy visszahelyezése indokolt a vazoaktív terápia és a volumenpótlás, valamint az alvadási faktorok pótlása mellett (friss-fagyasztott plazma, thrombocytaszuszpenzió).
• Eredményes primer haemostasis után fellépő recidív varixvérzés esetén újabb endoszkópos terápiára kerülhet sor. Ennek sikertelensége esetén ballontamponálás indokolt.
• Ha a fenti módszerekkel és kezelési lépésekkel az aktív vérzés nem szüntethető meg, akkor akut sebészi beavatkozás (transsectio) vagy akut TIPS (transjugularis intrahepaticus portoszisztémás sönt) a lehetséges további eljárás.
• A kombinált (gyógyszeres és endoszkópos) kezeléssel uralható varixvérzés esetén korai ellenőrző endoszkópiára nincs szükség. A szekunder haemostasis biztosítása után kb. egy héttel végezhető a visszerek eradicatióját célzó ún. preventív varixkezelés (sclerotherapia vagy bandligáció).
• A profilaktikus ß-blokkoló (propranolol) kezelés a pulzusszám 20-25%-os csökkentésével - az akut vérzés megszüntetése után - a vazoaktív kezelés felfüggesztését követően megkezdhető. Ennek célja a portalis nyomás és áramlás csökkentése, a varixvérzés prevenciója.
• A fenti módon sikeresen kezelt varixvérző betegek kb. 72 órás szubintenzív kezelés után helyezhetők ún. általános gasztroenterológiai vagy belosztályra, mobilizációjuk ekkor kezdhető meg.
• A varixvérző betegek kiegészítő kezelése a vérzés megindulásától kezdve a melaenás széklet teljes kiürüléséig a napi 50-100 mg laktulóz- vagy lakcitolterápia. Célja: a vér mielőbbi kiürítése a gastrointestinumból, ezáltal a fehérjetartalom felszívódásának, hyperammoniaemiának a csökkentése és a portalis encephalopathia megelőzése. A laktulózkészítményekkel napi 4-5 híg széklet ürítésére kell törekedni.

Rizikótényezők

• Klinikai:
• dekompenzált cirrózis (Child-Pugh: C stádium);
• encephalopathia vagy delirosus állapot;
• sokk: az RR alacsonyabb 100 Hgmm-nél, pulzus: percenként több mint 100;
• Hgb: kevesebb mint 90 g/l;
• folyamatos vérzés, magas (több mint 2E) transzfúziós igény az első 24 óra során;
• társbetegségek.
• Endoszkópos:
• aktív vérzés (sugárban vagy folyamatosan csordogálóan),
• szubkardiális vagy fundusvarixok,
• rossz endoszkópos technikai (látási) körülmények.

Kezelési algoritmusok (ábra: 22-23. oldal)

Minőségi mutatók

• Az oesophagogastricus varixok akut vérzéseinek mortalitása kb. 30%.
• A vérzésforrás megtalálásának gyakorisága urgens endoszkópia kapcsán 95-100%.
• Elsődleges (primer) haemostasis esélye a vazoaktív, mechanikus (ballon-) és endoszkópos terápia kombinációjával kb. 80-90%.
• Újravérzési kockázat a primer haemostasis után kb. 30-40%.
• Végleges (szekunder) haemostasis esélye a kombinált kezelési algoritmus kivitelezése után: 80-90%.
• Akut műtétek vagy TIPS szükségessége elégtelen gyógyszeres és endoszkópos vérzéscsillapítás miatt: kb. 2-5%.
• Endoszkópos vérzéscsillapítás lehetséges szövődményei
• Sclerotherapia:
• minor: láz, retrosternalis fájdalom, múló dysphagia, tünetmentes pleuralis folyadék, fibrines oesophagealis fekélyek (90%-ban);
• maior: újabb vérzés mély oesophagealis fekélyből, perforáció, mediastinitis.
• Gumigyűrű-ligatúra:
• dysphagia, mellkasi diszkomfort, oesophagealis fekély.

A varixvérzők ellátásának főbb feltételei és eszközigénye

Személyi feltételek

• Szubintenzív gasztroenterológiai egység (gasztroenterológus és az ellátásban jártas szakápolók);
• folyamatos endoszkópos készenléti szolgálat (gasztroenterológus és szakasszisztensek);
• sebészeti és invazív radiológiai háttér elérhetősége 2 órán belül;
• folyamatos laboratóriumi háttér;
• folyamatos vértranszfúziós lehetőség (azonnal elérhető véradó szolgálat);

Tárgyi és gyógyszeres feltételek

• Diagnosztikára és terápiára alkalmas széles munkacsatornájú endoszkópok;
• automata endoszkópsterilizáló készülék;
• 23-25 gauge tű, 3,6-5,6 mm-es tűhosszal;
• gumigyűrű-ligációs apparatus (opcionálisan);
• 1%-os polidocanol (kezelésenként 20-30 ml);
• vazoaktív szerek (szomatosztatin vagy octreotid) biztosítása, betegenként folyamatosan 72 órás kezelési lehetőség;
• plazmaexpanderek, laktulóz, vérkészítmények (friss-fagyasztott plazma, albuminoldat, Hgb-massza), igény szerint egyéb (NaCl, Ringer, fruktóz stb.) infúziós oldatok;
• stabil véna biztosítását szolgáló szettek;
• Sengstaken-Blakemore- vagy Linton-szonda.

A gyógyszeres kezelés során választandó hatóanyagok

• Vazoaktív szerek:
• szomatosztatin,
• octreotid,
• vasopressin.
• Injekciós szklerotizáló szerek:
• 1%-os és 2%-os polidocanol,
• nátrium-tetradecil-szulfát,
• ciano-akrilát,
• propranolol,
• laktulóz,
• fruktózinfúzió.

A kórkép becsült esetszáma

• Évente 30-40 varixvérző beteg/100 000 lakos.