Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Ójszülött/csecsemő/gyermek echocardiographia

Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

1. Jelentőség, alapelvek

Az echocardiographia a csecsemő-gyermekkardiológia alapvető noninvazív vizsgálóeljárása és az igen korszerű gépek alkalmazása mellett is vizsgáló dependens vizsgálómódszer.

2. Definíció

A kétdimenziós echocardiographia (2DE) fogalma magába foglalja a szív két-dimenziós mozgó struktúrájának ábrázolását, az üregek és falvastagságok pontos méretét (M-mód), a haemodynamikai viszonyok ábrázolását (színes Doppler technika) és az áramlási sebességek, nyomások mérését, a pulsatilis Doppler (PD) és a folyamatos-hullámú Doppler (CW) módszerek segítségével. Összefoglalóan ezeket a módszereket transthoracalis echocardiographiának (TTE) hívjuk. A TTE-hoz tartozó speciális módszerek: a kontraszt-echocardiographia, a stress-echocardiographia és a szöveti Doppler echocardiographia, melyek alkalmazása a standard rutin TTE-nek nem képezi részét.

A transoesophagealis echocardiographiával (TEE) a már miniatürizált észlelőfejekkel újszülötteknél és csecsemőknél is végezhető vizsgálat. A TEE módszerrel a multiplan leképezés segítségével az anatómiai vizsgálat mellett az előbb felsorolt módszereket is igénybe vesszük (színes Doppler, CW, PD).

Intraoperatív echocardiographia TEE-vel történik.

3. Cél

Jelen irányelvek célja az újszülött/csecsemő/gyermek echocardiographiás vizsgálatok optimális kihasználása a költség-haszon elv figyelembevételével és a maximális szakmai színvonal biztosításával a perinatalis és gyermek ellátásban.

4. Személyi feltételek

Az újszülött/csecsemő/gyermek echocardiographiás vizsgálatokat akkreditált szakemberek végzik. Az akkreditációt pályázat és licenc-vizsgák alapján a Nemzeti Akkreditációs Bizottság (NEAB) adja ki.

Az echocardiographiás szakemberek kritériumai:

Ójszülött/csecsemő/gyermek echocardiographiát az a gyermekkardiológus, kardiológus, szívsebész, aneszteziológus szakorvos végezhet, aki középszintű vagy magas szintű licenccel rendelkezik. Az echocardiographus szakember felügyeletével echocardiographias vizsgálatot végezhet az a gyermekkardiológiai szakorvosjelölt, aki az alapszintű licencet megszerezte, illetve a megszerzés (tréning) folyamatában van.

A licenc (jogosítvány) megszerzésének feltételei

1. Szint (alapszint)

Szoros ellenőrzés mellett minimum 250 vizsgálat, melyből l00 egy éves életkor alatti betegnél történjen. A képzés időtartama 3 hó. Önálló vizsgálathoz jogosítványt nem ad, de olyan laborban végezheti a vizsgálatokat, ahol 2. fokozattal rendelkező szakember dolgozik. A gyermekkardiológiai szakvizsga követelményrendszerébe beépíthető, és beépítendő. A gyakorlati képzést leckekönyvben kell dokumentálni.

2. Szint (szakértői szint)

A képzést vezető ellenőrzése mellett legalább 750 vizsgálat végzése és értékelése, ebből 200 egy éves kor alatti gyermeknél történjen. Minimum 75 TEE, 25 interventio alatti echocardiographiás vizsgálatban való részvétel szükséges. A továbbképzés időtartama 6 hónap, önálló vizsgálathoz jogosítványt ad.

3. Szint (magas szintű szakértői szint)

Ennek eléréséhez 1000 önálló vizsgálat és 100 TEE végzése és értékelése szükséges. A képzés időtartama l év. Intraoperatív, transoesophagealis vizsgálatok csak ennek birtokában végezhetők. Echocardiographiás laboratórium vezetéséhez és 2. Szintű képzés végzéséhez ennek teljesítése követelmény.

A gyakorlati képzés helye, struktúrája

Gyermek echocardiographiás centrum, ahol a vizsgálómódszerek minden típusa rendelkezésre áll. Feltétel, hogy a képzést 3. Szintű jogosítvánnyal rendelkező, teljes munkaidős gyermekkardiológus echocardiographus szakember vezesse.

Akkreditált echocardiographiás laboratórium

* A laboratóriumban technikai szempontból korszerű, speciális vizsgálatokra alkalmas készülék szükséges. Legalább évi 1000 vizsgálat elvégzése feltétel. A vizsgálat rögzítése folyamatos videó vagy digitális technikával elengedhetetlen. * A vezetőnek minden típusú gyermek echocardiographiában 3. szintű jogosítvánnyal kell rendelkeznie.

Echocardiographiás asszisztensek

Asszisztens nélkül az echocardiographiás labor nem működtethető. Speciális tanfolyam nem szükséges, de szakasszisztensi képzettség alapfeltétel. Feladata az orvosi munka segítése, betegadminisztráció végzése, asszisztálás a speciális vizsgálatokban, a gyermekek megnyugtatása.

A vizsgálatok menete

A beküldő diagnózistól függetlenül teljes körű vizsgálatot kell végezni az anatómia és haemodynamikai viszonyokra vonatkozóan. A véleményt rögtön leletben kell összefoglalni, a lelet kell, hogy a mérési adatokat, leírásokat, és ezek értelmezését is tartalmazza. A leletben a negatívumot is fel kell tüntetni, vagy ha a vizsgálat valamely része, vagy egésze nem értékelhető. Minden vizsgálatot videón, vagy digitálisan rögzíteni kell. A vizsgálatok a tankönyvekben meghatározott metszetek sorrendjét kell követnie.

Indikációk:

Az indikációk osztályozása

I. osztály. Egyértelműen ajánlott, hasznos a bizonyítékok, vagy vélemények alapján.

II.a. osztály. A vizsgálat inkább ajánlott, hasznos az ellentmondásos bizonyítékok, vagy vélemények alapján.

II.b. osztály. A vizsgálat hasznossága kevésbé megalapozott a bizonyítékok, vagy vélemények alapján.

III. osztály.Bizonyítékok, vagy általános véleményezés alapján a vizsgálat nem hasznos, sőt ártalmas lehet.

A bizonyítékok osztályozása

A-szintű bizonyíték: több randomizált klinikai tanulmány, vagy metaanalízis adatai. B-szintű bizonyíték: egy randomizált vizsgálat, vagy nem randomizált vizsgálatok adatai. C-szintű bizonyíték: szakértői vélemények consensusa, esettanulmányok, standard kezelési

tapasztalatok.

II. Diagnózis

Ójszülött echocardiographia indikációi

I. osztályú indikációk

Cyanosis, respiratios distress szindroma, congestív szívelégtelenség, kóros arteriás pulsatio,

Szívfejlődési rendellenességel gyakran társuló kromoszóma, vagy extracardiális anomaliák,

Koraszülöttben, ha a klinikai diagnózis pulmonalis betegségre utal, de a cardiopulmonalis status nem javul a várható ütemben,

Szisztémás anyai betegségek, ahol az újszülött érintettsége várható,

Hangos, kóros szívzörej, vagy egyéb kóros cardiális tünet,

Cardiovascularis betegséggel társuló, vagy dominánsan öröklődő - családtagban -előforduló szindrómában,

Szívfejlődési rendellenességgel társuló szindrómában, akár előfordul cardiális tünet, akár nem, azonban sürgős döntéshozatal szükséges az alapbetegség kezelését illetően,

Cardiomegalia a radiológiai kép alapján,

Dextrocardia, kóros pulmonalis, vagy visceralis situs gyanúja a klinikai kép, EKG, vagy radiológiai lelet alapján,

EKG eltérések, arritmiák, melyek strukturális anomáliák, vagy myocardiális problémára utalhatnak,

Szívsebészeti beavatkozás utáni reziduális, vagy új anomália, kóros kamrafunctio, pulmonalis hypertonia, thrombus, sepsis, pericardiális folyadék klinikai gyanúja esetén,

Pulmonalis hypertonia kezelésének monitorizálására,

Extracorporalis cardiopulmonalis kezelés (ECMO) indításakor és befejezésekor,

Nonimmun magzati hydropsban,

Ductus Botalli persistens gyógyszeres/műtéti kezelése utáni nyomonkövetésre

Intervenciós szívkatéterezés javallatának eldöntésére, eredményének lemérésére.

II.a osztályú indikációk

Rövid, diszkrét bal alsó bordaközi szívzörej,

Súlyfejlődési elmaradás, kóros klinikai tünetek hiányában,

Szívfejlődési rendellenességgel gyakran társuló szindrómában, akkor, ha nincs kóros kardiális tünet és nem igényel sürgős ellátást.

III. osztályú indikációkindikációk (nem indokolt)

1. ‰tmeneti magzati extrasystolia, perinatalis arritmia hiányában, acrocyanosisban, ha a felső és alsó végtagi transcutan oxymetria normális.

Csecsemő/ gyermek/serdülő echocardiographia indikációi

STRUKTUR‰LIS SZÁVBETEGSÉGEK

I. osztályú indikációk

Atípusos, vagy kóros szívzörej, vagy egyéb kóros kardiológiai tünet,

Cardiomegalia a röntgenfelvételen,

Dextrocardia, kóros pulmonalis, vagy visceralis situs klinikai jelei, vagy röntgen kép alapján,

Szívbetegségben a gyógyszeres, vagy műtéti kezelés időpontjának meghatározására,

Endovascularis eszközök kiválasztásához, a behelyezés monitorizálásához, az intracardiális vagy intravascularis shunt kimutatására, a beavatkozás előtt, alatt és után,

A percutan interventios szívkatéterezések után közvetlenül,

Közvetlen preoperatív vizsgálat a szívsebészeti beavatkozások irányítása, és beteg, illetve a szülőknek a beavatkozás rizikójának ismertetése céljából,

Ismert anomáliában, ha a fizikális tünetekben változás van,

Kongenitalis, vagy szerzett szívbetegség postoperatív vizsgálatában, ha klinikai gyanú van reziduális, vagy új anomáliára, kamra dysfunctioban, pulmonalis hypertensioban, thrombus, sepsis, pericardialis folyadék gyanúban,

Cardiovascularis anomaliával társuló szindromában, és dominans öröklődésűbetegségekben, a családtagokban (pl. Marfan szindroma, Ehlers-Danlos szindroma),

Geneticusan öröklődő myocardialis betegségekben, kóros kardiális tünet jelenlététől függetlenül,

Alap- és nyomonkövetési vizsgálatok neuromuscularis betegségekben, melyekben ismerten myocardiális érintettség fordult elő,

Terhelésre megjelenő mellkasi fájdalom, vagy syncope.

II.b osztályú indikációk

Vontatott fejlődés, kóros cardiális tünetek hiányában

III. osztályú indikációk (nem indokolt)

Aszimptomás szívzörej esetén, ha azt egy gyakorlott vizsgáló functionalisnak, vagy ártalmatlan anomáliának véleményezi.

Olyan mellkasi fájdalomban, ahol egyéb tünet nincs, és amelyet egy gyakorlott vizsgáló musculoscelatalis eredetűnek véleményez.

ARRITMI‰K/VEZETÉSI ZAVAROK

I. osztályú indikációk

Arritmia és kóros kardiális tünetek

Arritmia genetikusan meghatározott szívbetegségek családtagjainál (pl.tuberous sclerosis, HCM)

Komplett vagy előrehaladott II.fokú AV block

Komplett vagy magas fokú szerzett AV block

Kezelést igénylő arritmia

II.a osztályú indikációk

Kamrai arritmia oversenysportoló kivizsgálása során

WPW és klinikai tünetek

II.b. osztályú indikációk

WPW kardiális tünetek nélkül

Visszatérő arritmia, mely kezelést nem igényel, és nincs kóros kardiális tünet

Közvetlen vizsgálat RF ablació után

III. osztályú indikációk (nem javasolt)

Sinus arritmia, izolált extraszisztolia kardiális tünetek nélkül, és a genetikusan meghatározott szívbetegségeket illetően negatív anamnézis

SZERZETT KARDIOVASCULARIS BETEGSÉGEK

I. osztályú indikációk

Alap és kontroll vizsgálat minden gyanús vagy dokumentált Kawasaki betegben, myopericarditisben, HIV-ben vagy rheumás lázban.

Szív vagy szívtüdőtransplantatio után- az akut, krónikus rejectio, thrombus és szívnövekedés vizsgálata céljából

Alap és kontroll vizsgálat cardiotoxikus terápia mellett

Myocardialis betegség klinikai tünetei mellett

Súlyos renalis betegség, és hypertensio

Cardiális transplantatio donorjánál

II.a. osztályú

Akut tünetek-bakterialis vagy ricketsia infectio gyanú mellett II.b osztályú indikációk

Akut rheumás láz nyomonkövetése normális kardiális leletek mellett

Egyszeri késői ellenőrzés akut pericarditis után-ha nincs gyanú krónikus pericarditises tünetekre

III. osztályú indikációk (nem javasolt)

Rutin szűrés versenyszerű sportolóknál

Hosszú távú nyomonkövetés coronaria anomalia nélküli Kawasaki betegség után

SZERZETT CARDIOPULMONALIS BETEGSÉG

I. osztályú indikációk

Pulmonalis hypertonia klinikai tünete

Sebészi interventio után, oralis vagy parenteralis vasodilatator kezelés kontrolljára pulmonalis hypertonia nyomonkövetésben

ECMO kezelés megszüntetése utáni kontroll

II.a osztályú indikációk Alapvizsgálat mucoviscidosisban, cor pulmonale tünetei nélkül

THROMBOEMBOLI‰S BETEGSÉGEK/TUMOR

I. osztályú indikációk

Thromboemboliás történés

Tuberous scelerosis a családi anamnézisben

Vénás kanül mellett sepsis, cyanosis, jobb szívfél elégtelenség tünete

Szisztémás embolizáció vagy akut hypertensio jobb-bal shuntös és kanülös betegben

Centralis kanül mellett vena cava superior szindroma

II.b. osztályú indikációk Vénás kanül melletti láz, pulmonalis vagy szisztémás embolizáció nélkül is

III. osztályú indikációk Rutin echocardiographiás ellenőrzés vénás kanül mellett - aszimptomás betegben

GYERMEK TEE

I. osztályú indikációk

Minden veleszületett vagy szerzett szívbetegségben, ha diagnosztikus információ nem nyerhető TTE-vel.

Szív és mellkasi műtétek monitorizálása és segítése

Katéter/ eszköz felvezetésének, behelyezésének monitorizálása és segítése, interventionalis katéterezés és RF abláció során veleszületett szívbetegségben

Intraatrialis terelőfolt vizsgálata, ha magas a centralis vénás nyomás-thrombus gyanúban, pitvar tágulatban, fokozódó cyanosisban, arritmiában

Intravascularis eszköz behelyezés hosszú távú nyomonkövetésekor thrombus, vagy vegetatio gyanúja esetén

Műbillentyű thrombus-vegetatio gyanújakor

Minden endocarditis gyanújakor - ha a TTE ablak nem megfelelő

Jobb pitvar-pulmonalis arteria Fontan connexioban pitvari thrombus kimutatásra

II.a osztályú indikációk

Lateralis tunneles Fontan műtött betegekben

III. osztályú indikációk (nem ajánlott)

Amennyiben a betegnél megelőzően nem volt gondos, részletes TTE

Strukturális nyelőcső betegség

INTRAOPERATIV ECHOCARDIOGAPHIA

(TEE-vel történik)

I. osztályú indikációk

Akutan fellépő, folyamatos, életveszélyes haemodynamikai állapotban, ha ismeretlen etiológiájú és kezelésre nem javul a kamra dyfunctio

Sebészi beavatkozás billentyű lézióban, HOCM-ban, és aorta dissectioban, ha aorta billentyű érintettség is valószínű

Komplex billentyű átültetés-coronaria reimplantatio- Ross műtét

A legtöbb congenitalis cardiopulmonalis bypass-t igénylő szívműtét

IIE miatti szívműtét-ha a preop vizsgálat inadekvát volt, vagy perivalvularis kiterjedés is valószínű

Intracardiális eszköz behelyezés-helyzet monitorizálás

Pericardialis fenesztráció készítés - hátsó, körülírt folyadék miatt

II.a osztályú indikációk

Olyan szívsebészeti beavatkozás, mely myocardiális ischaemia, infarctus, vagy haemodynamikai zavar rizikójával jár.

Billentyű pótlás, aorta atheromatosus betegség, Maze műtét, szív aneurisma, szívtumor, trombectomia, pulmonalis embolectomia műtétje

Cardiotomia során légembolia vizsgálata, szívtransplantatio

II.b osztályú indikációk

Szívsérülés, akut aorta dissectio billentyű érintettség nélkül, szív-tüdő transplantatio anasztomozisainak vizsgálata

Regionális myocardialis functio vizsgálat ecc keringés nélküli graft műtétek során

Pericardiectomia, pericardialis folyadék, pericardialis sebészet vizsgálata

Myocardialis perfusio, coronaria anatomia, vagy graft vezetés vizsgálata

Dobutamin stress teszt provokálható ischaemia kimutatására, vagy a functionalis elváltozások értékelésére a myocardialis revascularisatio után

Residuális ductalis flow kimutatására ductus átvágás után

III. osztályú indikációk (nem indokolt)

Szövődménymentes ASD II zárás során.

III. Terápia

IV. Rehabilitáció V. Gondozás

VI. Irodalomjegyzék

Országos Kardiológiai Intézet Szakmai Kollégiumának ‰llásfoglalása a korszerűechocardiographiás ellátás szükségleteiről és szervezéséről. Összeállította: Lengyel M., Csanády M., Kádár K., Medgyesi F., Naszlady A., Nádas, I., Perényi T., Rusznák M., Szabóky F. Orv. Hetil. 1987, 128:2159-60.

Országos Kardiológiai Intézet Szakmai Kollégiumának: ‡Módszertani útmutató a magzati szív echocardiographiás vizsgálatáról“. Összeállította. Kádár K. 1989.

Kardiológiai Kollégium: ‡Echocardiographiás akkreditáció és Echocardiographiás képzés tervezet.“ 1995. Szerk.: Lengyel M. Melléklet: Gyermekechocardiographiás vonatkozások. (Kádár K.)

Kardiológiai Kollégium: ‡Ój vitaanyag az echocardiographiás akkreditáció és képzés tervezethez“. 2001. Szerk.: Forster T. Melléklet: Csecsemő és magzati echocardiographiás vizsgálatok licenc szerzés és képzés szempontjai (Kádár K.)

ACC/AHA/ASE 2003. Guidline update for Clinical Application of Echocardiography. Chietlin M. JACC 2003, 42: 954-70.

ACC/AHA Clinical statement on echocardiography. Quinones et al. ACC 2003, 41:687

708.

Martens L., Helbing W., Sieverding L., Daniels O.: Standards for training in pediatric echocardiography. Cardiol.Young. 2005, 15:441-442.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.