Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A down-kór prenatális szűrése és diagnosztikája

Készítette: A Klinikai Genetikai Szakmai Kollégium (Egyeztetve: A Szülészeti-Nőgyógyászati Szakmai Kollégiummal)

I. Alapvető megfontolások

1. Protokoll alkalmazási területe

A Down-kór méhen belüli szűrése és diagnosztikája Magyarországon.

2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele

a protokoll megismertetése a Down szűrést irányító országos szakemberekkel, valamint a szűrést végző szülészekkel, genetikai tanácsadókkal, magzati ultrahang diagnosztikával foglalkozó, valamint kémiai laboratóriumi szakemberekkel;

a szűrés feltételeinek országos szinten való biztosítása, vagyis a genetikai tanácsadó hálózat, az ultrahangvizsgálatok, biokémiai szűrési markerek, a diagnosztikus eljárásokhoz szükséges magzati mintavétel, ill. a cytogenetikai vizsgálatok maradéktalan vállalására alkalmas háttér megteremtése;

személyi feltételek biztosítása (szakemberképzés, utánpótlás biztosítás); a személyi és a működési költségek biztosítása.

3. Definíció

A Down-kór olyan kórkép, amelyben a 21-es kromoszómából eggyel több, összesen 3 kópia található a sejtekben (21-es triszómia), és súlyos mentális és fizikális károsodással jár. Down-kór alakul ki, amikor 21-es kromoszómából eggyel több, összesen 3 kópiája van az érintett egyénnek. A triszómia vonatkozhat a teljes 21-es kromoszómára vagy annak egy részére. A Down-kór hátterében talált cytogenetikai rendellenességek gyakoriság szerint a következők:

- meiotikus non-diszjunkció következménye, un. ‡tiszta triszómia“ o 94 % - transzlokációs triszómia (ez örökletes is lehet) o 3,3% - mitótikus non-diszjunkció következtében létrejött mozaikosság o 2,4 %

-egyéb o 0,3% A 21-triszómia prenatális kromoszómavizsgálattal diagnosztizálható, így a Down-kóros újszülött világrahozatala megelőzhető. A protokollban leírt eljárásrend arra szolgál, hogy a munka- és költségigényes invazív magzati kromoszómavizsgálat minél hatékonyabban, a fokozott kockázatú terhességekben kerüljön alkalmazásra.

4. Prevalencia, incidencia

A Down-kór a leggyakoribb emberi kromoszóma rendellenesség. Irodalmi adatok szerint a születéskori gyakorisága 1:750 (1,21ˇ). A Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartása, a VRONY szerint hazánkban a Dow-kór előfordulási gyakorisága 1,64ˇ, beleértve a prenatalisan felismert eseteket is. A 21-es triszómia az anyai életkor előrehaladásával minden populációban növekszik. 35 év felett a növekedés exponenciális.

5. ‰ltalános jellemzők

5.1. A Down-kór postnatalis klinikai tünetei: az egyes tünetek a 21-es triszómiások nem mindegyikénél, csak bizonyos százalékánál mutathatók ki.

mentalis retardatio (100%),

lapos arc, orrcsont hypoplasia (90%),

gyengült Moro reflex (85%),

hypotonia (80%),

izületi hyperflexibilitás (80%),

vastagabb nyaki bőrredő (80%),

ferde vágású szemrés (80%),

medence dysplasia (70%),

kéz V. ujj középső perc hypoplasia (60%),

fülkagyló anomália (kisebb, rövidebb fül) (60%),

szívfejlődési rendellenesség (40-55%),

tenyér harántbarázda (45%),

bélatresia (35%).

A Down-kór súlyos következménye a tanulási nehézség, amely az esetek 20%-ában enyhe, 70 %-ban súlyos és 10%-ban pedig igen súlyos fokú. A Down-kórosok emiatt önálló életre nem képesek, egész életükben más emberek segítségére vannak utalva. Az IQ ritkán éri el az 55-60 %-ot. A tanulási nehézség súlyossági fokának megállapítására nincs prenatális teszt. A Down-kórosoknál az Alzheimer-kór kifejlődésének esélye is fokozott. A kialakulás kockázata az életkorral nő: 50 éves Down-kórosok mintegy 11 %-a, 70 évesek 77%-a lesz Alzheimer-kóros. A Down-kórosok 1%-ánál leukémia fejlődhet ki.

5.2. A Down-kór prenatális jegyei:

A Down-kórnak nemcsak az újszülött korban, hanem a méhen belüli élet folyamán is lehetnek morfológiai jegyei. E jegyek nagy része az újszülött- és csecsemőkorban felismerhető jelek korai manifesztációja, mint például a laza nyaki bőr (cutis laxa), az orrcsont hypoplasia, a vitium, a rövidebb csöves csontok, rövidebb fülkagyló, duodénum atresia, stb. Mindezek a jellegzetességek az esetek bizonyos százalékában ultrahang vizsgált során a terhesség elsőfelében is láthatók, segítve ezzel a Down-kóros magzatok bizonyos hányadának (kb. 30-80%) méhen belüli felismerését. Kimutatásuk nem jelent biztos diagnózist, csak a 21-es triszómia gyanúját ébreszthetik.

II. Diagnózis

6. A Down-kór prenatális felismerése

A 21-triszómia kimutatását szolgáló cytogenetikai vagy molekuláris genetikai vizsgálatokhoz chorionbiopszia, amniocentézis vagy chordocentézis útján nyerhető magzati szövet-, ill. sejt-minta, de ezek az eljárások a terhesség kimenetelét veszélyeztethetik, mivel kb. 1%-ban vetéléssel járhatnak. Emiatt nem ajánlhatók csak a kórképre fokozott kockázatú terheseknek. A jelenleg hatályos eü. rendelkezés az invazív eljárások lehetőségének ismertetését írja elő, mégpedig a 35. életévüket a szüléskor betöltő anyák számára (35 éves terhes alapkockázata 0,3 %). A vizsgálat 40 év feletti terhesek számára is csak lehetőségként ajánlható fel, amikor a kockázat már 1-4 %. Viszont a Down-kórosok kb. háromnegyede a 35 év alatti anyák terhességéből születik, az életkor alapján alacsony kockázatú terhességekből.

A Down-kór prenatális felismerésének menetét ezért két fő csoportra osztjuk (táblázat):

nem-invazív, szűrő módszerek

invazív, diagnosztikus módszerek

Táblázat

Prenatális genetikai eljárások a Down kór szűrésére Nem-invazív eljárások (szűrés) I. trimeszter: -Ultrahangszűrés: tarkóredő vastagság -Anyai vér biokémiai markerei (szabad ß-hCG, PAPP-A) II. trimeszter -Ultrahangszűrés: -Anyai vér biokémiai markerei: (AFP, szabad ß-hCG, E3, Inhibin-A)

Invazív eljárások (diagnosztika) -mintavétel citogenetikai vizsgálat céljából -*mintavétel molekuláris genetikai vizsgálat: fluorescens PCR, kvantitatív valós idejű PCR, in situ hibridizáció* céljából

I. trimeszter: Chorionbiopszia

II. trimeszter Chorionbiopszia Amniocentesis Chordocentesis

* fluorescens PCR, a kvantitatív valós idejű PCR, és az in situ hibridizáció szűrővizsgálati értékkel bíró gyorstesztek.

6.1. Nem-invazív, szűrő eljárások

A szűrés lényege, hogy a terhesek közül a 21-triszómiás magzat hordozására gyanúsakat hatékony módszerrel (szűrőtesztekkel) kiválogassuk. A szűrőmódszer annál hatékonyabb, minél kisebb a tévedés, vagyis az ál-pozitív és az ál-negatív arány.

‰l-pozitiv arány (vagy specificitás): a magas kockázatúnak vélt (szűréssel pozitív), de cytogenetikai vizsgálattal nem 21-triszómiásnak bizonyuló esetek száma az összes szűrt eseten belül.

Detekciós ráta (vagy szenzitivitás): a valósan pozitív tesztek gyakoriságát mutatja a kromoszómálisan igazolt (valósan pozitív és ál-negatív) 21-triszómiás magzatokhoz viszonyítva.

Bármely szűrő teszt eredménye magas kockázatúnak (‡high risk“) számít, ha meghaladja a szűrőprogramban megadott beavatkozási küszöbértéket (‡threshold“ vagy ‡cut-off“), és alacsonynak (‡low risk“), ha ezen érték alatt van. Hazánkban az 1:150-es cut-off érték az elfogadható beavatkozási szint, amely kockázat felett valamely invazív vizsgálat elvégzése szóba jön.

A szűrést végző laborok teljesítőképességének értékelése szempontjából minimum az ál-pozitív arányt és a detekciós rátát meg kell adni. Ezen adatok megadásához a labornak követni kell az eseteket, és rendszeres időközönként ellenőrizni kell: hány Down-kórt diagnosztizáltak és hányat nem.

6.1.1. A Down-kór szűrése ultrahangvizsgálattal:

6.1.1.1. Ultrahangszűrés az első trimeszterben:A nuchalis oedema (‡nuchal translucency“: NT), magyarul tarkótáji ödéma vagy a tarkóredővastagságának növekedése kromoszóma rendellenességre, szívfejlődési rendellenességre, bizonyos genetikai szindrómákra hívhatja fel a figyelmet. A tarkóredő (NT) mérése a 11-13. heti ultrahang vizsgálat során javasolt. Ekkor a magzat ülőmagassága 45-65 mm között van. 3 mm vagy annál vastagabb NT esetében a terhest a lehető legrövidebb időn belül prenatálisgenetikai központba kell irányítani. Hetekkel később már nincs lehetőség az ellenőrzésre! Magzati kromoszóma vizsgálat 3 mm-es tarkó ödéma felett ajánlott.

6.1.1.2. Ultrahangszűrés a második trimeszterben:Magzati kromoszómavizsgálatot indokolnak önmagukban a következő ultrahang gyanújelek:

nyaki redő megvastagodás (a második trimeszterben 5 mm felett)

hygroma colli cysticum

non-immun hydrops,

szívfejlődési rendellenesség • omphalokele,

hernia diaphragmatica,

duodenum-atresia,

microcephalia,

holoprosencephalia

agyi ventriculomegalia

fossa posterior cysta

agy/arckoponya deformitás

szem-, orr-, szájüregi rendellenességek

További ultrahang jelek közül kettő együttes megléte esetén indokolt a kromoszómavizsgálat:

proporcionált intrauterin magzati retardatio,

polyhydramnion/oligohydramnion,

plexus chorioideus cysta

hyperechogen csomó a szívkamrában

pyelectasia,

arteria umbilicalis singularis,

hyperechogen belek,

kéz-, ujjrendellenességek,

rövid femur/humerus,stb.

6.1.2. A Down-kór szűrése az anyai szérum biokémai markereivel:

Biokémiai szűrés az első trimeszterben:

Az I. trimeszterben a PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A és a szabad béta HCG szintjének meghatározása ajánlott. A biokémiai teszt önmagában alacsony hatásfokú, kb. 55 %-os. A 11-12. heti NT értékkel együtt alkalmazva a szűrés szenzitivitása jelentősen emelkedik, megközelíti a 85%-ot.

Biokémiai szűrés a második trimeszterben:Tripla teszt: a II. trimeszterben az alpha-fetoprotein (AFP), a human Chorialis Gonadotropin (hCG), a szabad oestriol (E3) együttes meghatározása képezi a teszt alapját. Ezek alapjánszámitandó ki a Down-kór kockázata.

Kvartett teszt során az AFP, a hCG, az E3 és az inhibin-A együttes meghatározására kerül sor, és ezek alapján számítandó ki a Down-kór kockázata.

6.1.3. Kockázatszámítás:

A fenti markerek értékeinek számítógépes elemzése alapján (speciális, kockázatszámításra alkalmas software program: Európa szabvány CE standard) kapjuk meg a Down-kór aktuális kockázatát. Az anyai életkor képezi az alap vagy háttérkockázatot, amelyet több, az adott terhességre specifikus tényező módosíthat. Ezek a következők: a terhesség kora, a várandós korábbi terhességeiben előfordult ún. előzetes triszómia, az ultrahangvizsgálattal megállapított NT értéke, az anyai vér PAPP-A és a szabad beta-HCG koncentrációja. A fenti paraméterek szolgálnak a triszómia kockázatának megállapítására.

A különböző szűrő eljárások hatékonysága változó. A detekciós ráták, 5 % ál-pozitív arány mellett, a következők:

Anyai életkor alapján: kb. ?15-30%

Anyai életkor és az anyai vér tripla tesztje: ?50%

Anyai életkor és kvartett teszt: ?60%

Ultrahangszűrés a második trimeszterben:40%

Anyai életkor és tarkóredő (1:300 kockázat): ?80%

Anyai életkor, tarkóredő és béta HCG és PAPP-A: ?88%

Megjegyzendő, hogy

szérum vizsgálati eredmény kockázatelemzés nélkül nem képezheti invazív vizsgálat javallatát; izolált eredmény (pl. alacsony szérum-AFP) esetén haladéktalanul kockázatelemzésre és célzott ultrahangvizsgálatra felkészült intézetbe küldendő a terhes;

‹ az eredmények elemzését, a páciens tájékoztatását, az invazív vizsgálat felajánlását, az invazív vizsgálat eredményének közlését genetikai tanácsadás keretében csak genetikai szakképesítéssel bíró szakember végezheti;

a tanácsadás során a szülőknek írásos tájékoztatót is kell biztosítani, akik ennek elolvasása után nyilatkoznak, hogy a tájékoztatást megértették és a szűrésbe, ill. az invazív vizsgálatba beleegyeznek, vagy azt visszautasítják;

a szűrésben való részvétel nem kötelező, de a beleegyező/elutasító nyilatkozat aláírása szükséges.

[Jelenleg hazánkban a biokémiai szűrés végzése nem tartozik bele a terhesgondozás rutin protokolljába, ennek kizárólag a velőcső záródási rendellenességek szűrését szolgáló AFP vizsgálat része!]

6.2. Invazív, diagnosztikus módszerek

A nem-invazív módszerek (mind az ultrahang, mind az anyai szérum szűrés) tulajdonképpen a várandós Down kockázatának a kiszámítására szolgálnak. A szűrőteszt eredménye nem diagnózis, csak a gyanút veti fel! Ahhoz, hogy definitív diagnózist kapjunk, az invazív vizsgálatok valamelyikét el kell végezni. Mivel a magyar törvénykezés szerint genetikai indok alapján a terhesség a 20. hétig szakítható meg, invazív vizsgálat a 20. hétig kezdeményezhetőazért, hogy a diagnosztikus eljárás elhúzódása, ismétlés vagy későn jelentkezés esetén az esetleges terhesség megszakítás o kivételesen o a 24. hétig elvégezhető legyen.

A Down-kór szűrőprogram, a jelen protokoll alkalmazásának elengedhetetlen feltétele, hogy a kiszűrt terhességekben felajánlott invazív vizsgálatok elvégzésére megfelelő mintavételi, ill. cytogenetikai laborkapacitás álljon rendelkezésre.

6.2.1. Chorionboholy-mintavétel vagy chorionbiopszia

A chorionbiopszia mintavétel a chorion frondosum vagy a méhlepény (placenta) bolyhaiból aspirációs tű segítségével ultrahangvezérlés mellett. Tekintettel arra, hogy a magzat és a méhlepény ugyanabból a sejtből fejlődik, a méhlepény sejtjei, megfelelő laboratóriumi feldolgozás után, alkalmasak a magzat kromoszóma állományának megítélésre. A vizsgálat a terhesség 11. hetétől végezhető. A tenyésztési idő 10-15 nap, de direkt cytogenetikai vizsgálat is alkalmazható.

A chorionbiopszia vetélési kockázata 1%. Ez a kockázat összeadandó a 11. héten ismert 2%os háttérkockázattal.

Az esetek 1%-ában szükség lehet a vizsgálat megismétlésére a mintavétel, a laboratóriumi feldolgozás, illetve a leletértékelés nehézségei miatt. Az eredmény 0,5-1%-ban tévesen pozitív vagy tévesen negatív lehet. Ennek magyarázata többnyire a lepényre vonatkozó mozaikosság.

A tanulmányok alapján a chorionbiopsziának nincs káros következménye a gyermek fejlődésére, testi és szellemi fejlődése emiatt nem marad el hasonló korú társaitól. Egyes vizsgálók arra hívták fel a figyelmet, hogy a 10. terhességi hét előtt végzett chorionboholy-mintavétel végtag fejlődési rendellenességet okozhat, ezért a beavatkozás a 11. hét előtt nem végezhető.

6.2.2. Amniocentézis: magzatvíz vétel

Amniocentézis során a magzatot körülvevő folyadékból vékony (0,8 mm-nél kisebb átmérőjű) aspirációs tűvel ultrahang irányítás mellett veszik a mintát. A magzat kromoszóma állományának megítéléséhez a magzatvízben lévő sejtek tenyésztésére van szükség. A tenyésztés 10-15 napot vehet igénybe. A vizsgálat általában a 16-20. terhességi hét között végezhető.

A mintavétel, illetve a laboratóriumi feldolgozás és leletértékelés nehézségei miatt az esetek 1%-ában szükség lehet a vizsgálat megismétlésére. Az eredmény 0,1-0,4%-ban tévesen pozitív vagy tévesen negatív lehet.

Az amniocentézis vetélési kockázata 0,5-1,5%. A tanulmányok alapján a genetikai amniocentézisnek nincs káros következménye a gyermek fejlődésére, testi és szellemi fejlődése emiatt nem marad el hasonló korú társaitól.

6.2.3. Magzati (köldök)vérvétel: chordocentézis

A chordocentézis során a magzati köldökvénából folyamatos ultrahang irányítás mellett vesznek 0,2-1 ml vért, amely alkalmas genetikai vizsgálatok elvégzésére. A kromoszómavizsgálathoz szükséges tenyésztés 3 napot vesz igénybe.

A mintavétel, illetve a laboratóriumi feldolgozás és leletértékelés nehézségei miatt az esetek 1-2%-ában szükség lehet a vizsgálat megismétlésére. Az eredmény 0,5-1%-ban tévesen pozitív vagy tévesen negatív lehet.

A chordocentézis vetélési kockázata 0,5-1,5%. A tanulmányok alapján a chordocentézisnek nincs káros következménye a gyermek fejlődésére, testi és szellemi fejlődése emiatt nem marad el hasonló korú társaitól.

6.2.4. A magzati minta cytogenetikai feldolgozása

Cytogenetikai vizsgálatként a biológiai minta milyenségétől függően direkt preparálást (chorionboholy), 72 órás tenyésztést (magzati vér) vagy hosszú idejű sejttenyésztést (chorionboholy, magzatvíz) követő eljárás alkalmazandó.

A vizsgálat eredeti indikációját tekintve (lásd: 21-triszómia szűrése) minimum eljárásként, gyorsdiagnosztikaként a kromoszómák számbeli rendellenességeinek megállapítására alkalmas módszerek is alkalmazhatók (hagyományos karyotípus, interfázis-FISH, fluorescens-PCR), de figyelembe kell venni, hogy ilyenkor csak a leggyakoribb kromoszómális rendellenességekről kapunk információt, s a teljes kromoszóma szerelvényről csak karyotypizálás után tájékozódhatunk. .

Mélyrehatóbb cytogenetikai vizsgálatok (sávozás, metafázis-FISH) alkalmazására is felkészült laboratóriumok elérhetősége biztosítandó pl. familiáris rendellenesség vagy nem várt bonyolult magzati rendellenesség tisztázására.

III. Terápia

IV. Rehabilitáció V. Gondozás

7. Genetikai tanácsadás a Down-kór szűrése során:

Reprodukciós genetikai vizsgálatokról lévén szó, nemzetközi és hazai szakmai, etikai, jogi iránymutatók értelmében külön tanácsadást kell nyújtani a vizsgálatok előtt a beavatkozásokba való beleegyezés elősegítésére, és a vizsgálat után az eredmény közlésére.

7.1. A genetikai tanácsadó orvos feladatai:

a rendellenesség tüneteinek, prognózisának, a kialakulás okának ismertetése;

a prenatális szűrővizsgálatok fajtáinak ismertetése;

a szűrési eredmények, a családi adatok és előzmények alapján a háttér-, ill. a valós kockázat meghatározása, értelmezése;

az invazív mintavétellel járó prenatális cytogenetikai vizsgálat lehetőségének a felajánlása az indikációs listában felsorolt esetekben, a kockázat-haszon mérlegelése, a döntési lehetőség megadása a tanácsot kérőnek;

a szűrési eredménytől függetlenül invazív vizsgálat elvégzésére irányuló szülői kérés esetén az előny/kockázat korrekt bemutatása;

pozitív diagnosztikus eredmény esetén a terhesség sorsáról való döntés elősegítése;

7.2. A magzati kromoszómavizsgálathoz (karyotipizálás) az alábbi javallatokat kell figyelembe venni:

idős anyai életkor (>35 év);

3 mm vagy annál vastagabb első trimszteri tarkóredő;

egyik szülő kiegyensúlyozott transzlokáció hordozó;

egyik szülő gonosomalis aneuploidiában szenved;

előző terhességből született gyermekben nem öröklődő kromoszóma rendellenesség előfordulása;

anyai szérum biokémiai markerek meghatározása alapján készült tripla vagy kvartett teszt kockázat meghaladja az 1:150-t;

kromoszóma rendellenességre gyanús II. trimeszterbeli ultrahang lelet (Ld. 6.l.l.2)

fokozott szülői aggodalom (pszichés okokból a szülőnek joga és lehetősége van kérni az invazív vizsgálatot kisebb kockázat esetén is)

VI. Irodalomjegyzék

Antenatal care - Routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline 6. National Institute for Clinical Excellence, London, 2003.

Down‘s syndrome screening programme for England o A Handbook for Staff. 2004. (Coord.: Ward PA). ISBN 09543684-1-X. UK - National Screening Committee, Programmes Directorate. Oxford, 2004.

http://www.nelh.nhs.uk/screening/dssp/home.htm

Nicolaides KH: First trimester screening for chromosomal abnormalities. Seminars in Perinatology 2005; 29:190-4.

Papp Z: Klinikai genetika. Golden Book Kiadó, Budapest, 1995.

Szabó J: A prenatális genetikai diagnosztika lehetőségei. Magy Nőorv L 2000; 63: 3-13.

Wald NJ, Kennard A, Densen J, Cuckle HS, Chard T, Butler L. Antenatal maternal serum screening for Down‘s syndrome: results of a demonstration project. Br Med J 1992; 305: 391-4.

Megjegyzés:

A Down kór szűrésére ismertetett módszer más magzati triszómiák, például a 18-as Edwards és a 13-as Patau szindróma szűrésére is alkalmas

A magzati genetikai vizsgálatok a magzat betegségének, fejlődési rendellenességeinek kimutatására szolgálnak. Más célból, például a magzat nemének önkényes megválasztása vagy apasági vizsgálatok céljából nem alkalmazhatók.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.