Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Meniscus sérülés

Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

Szinonimák: A térdízület félhold alakú porcának szakadása, Porcsérülés, Porcszakadás BNO: M2320, M2330, S8320

1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe

• Ortopédia

2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele

  • A betegség diagnosztikájának és terápiájának egységes szemlélete a mozgásszervi betegségekkel foglalkozó szakmákban.

  • A meniscus sérült betegek szakmai kompetenciák értelmében végzett gyógyító-megelőző ellátása.

  • 3. Definíció

    • A térdízület külső vagy belső oldali félhold alakú porcának szakadása. Lehet traumás (akut) vagy degeneratív eredetű.

    3.1. Kiváltó tényezők

  • Traumás: A térdízületet érő hirtelen, indirekt erőhatás.

  • o Leggyakrabban: rotáció
  • Degeneratív: A térdízület tartós túlterhelése, ismétlődő mikrotraumák.

  • o Leggyakrabban: sport, fizikai munka.

    3.2. Kockázati tényezők

    Krónikus térdízületi instabilitás Alsó végtagi tengely deformitások Túlsúly Térdízületi artrózis Discoid meniscus

    4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők

  • Típusos panaszok

  • o fájdalom, jellemzően az ízületi résben (mediális vagy laterális)

  • o kattanás,

  • o ízületi elakadásérzés,

  • o ízületi kimozdulásérzés

  • Típusos tünetek:

  • o ízületi rés érzékenysége,

  • o mozgáskorlátozottság, elakadás (ízületi blokk)

  • o kattanás, roppanás

  • o elmozduló terime

  • o duzzanat

  • ‰ltalános jellemzők:

  • 5. A betegség leírása A térd külső és belső oldalán elhelyezkedő meniscusok fontos szerepet játszanak a térd működésében. E képletek funkciói:

    - A comb- és a sípcsont közötti alaki különbség mérséklése (illeszkedésjavítás, térkitöltés)

    - Az ízületi felszínek közötti nyomás egyenletesebb elosztása (felületnövelés) - Az ízületi felszíneket érő mechanikai sokk elnyelése, mérséklése (erőelnyelés, erőtranszformálás) - a szinoviális folyadék áramlásának segítése (áramlásszabályozás) - a térd stabilizálása (stabilizálás, fékezés)

    -proprioceptív funkció A meniscusok szakadása akut illetve krónikus megterhelés hatására alakul ki. (I./3.1.) Akut (traumás) szakadás főleg fiatalokon, leggyakrabban sportolókon jön létre. Férfiak körében gyakoribb. A degeneratív szakadás általában idősebb korban, tartós megterhelésre fokozatosan alakul ki. A mediális meniscus degeneratív szakadása is gyakoribb férfiakon. A szakadás kialakulhat a meniscus vérellátással rendelkező, illetve a vérellátással nem rendelkező zónájában. A szakadás kialakulhat nagy erőbehatásra ép, vagy viszonylag kis erőbehatásra degenerált állományú meniscuson. A szakadás lehet lebenyes, vagy radier-, horizontális-, vertikális irányú. Tekintettel a meniscusok számos funkciójára szakadásuk esetén a meniscus megtartására illetve a minél takarékosabb reszekcióra kell törekedni. (5,-B, 7-B,9-C evidencia szint )

    Refixáció elsősorban a 4 cm-nél rövidebb, egyébként ép állományú, a vascularis zónában létrejött meniscus szakadás esetén indokolt.

    5.1. Érintett szervrendszer

    Térdízület.

    5.2. Genetikai háttér

    Nem ismert.

    5.3. Incidencia o prevalencia o morbiditás - mortalitás

    Pontosan nem ismert.

    5.4. Jellemző életkor

  • Traumás: fiatal felnőttkor (18-25 év)

  • Degeneratív: 30-50 év

  • 5.5. Jellemző nem:

    Férfiaknál gyakoribb.

    II. Diagnózis

    1. Anamnézis:

    ° ‰ltalános (mint minden betegségnél)

    - fontos kérdések: korábbi vagy fennálló ízületi betegségek, anyagcsere

    betegségek, végtagi keringési betegségek Speciális

    - korábbi térdízületi sérülés vagy betegség, korábbi térdízületi panaszok, kezelések, műtétek (lásd még I./3.2. pont)

    - a jelenlegi sérülés vagy a panaszok (I./4. pont) kialakulásának pontos körülményei (mechanizmusa) és sorrendje, a panaszok pontos lokalizációja

    2. Fizikális vizsgálat: (2,-D 11,-C evidencia szint ) Az alábbi vizsgálatokat mindkét térdízületen el kell végezni. A két oldalon észlelt tünetek és vizsgálati lelet összehasonlításából következtethetünk a kóros elváltozásokra.

  • Megtekintés

  • o ‰lló és fekvő helyzetben, valamint aktív mozgás közben

  • o Fontos látható tünetek: tengely deformitások, diffúz ízületi duzzanat vagy látható körülírt cysta, combizom hipotrófia

  • o Artrótikus deformitás, a patella helyzeti és mozgási rendellenességei, korábbi beavatkozások hegei

  • o Akut sérülés esetén: traumás bőrelváltozások, bevérzések

  • Tapintás

  • o A nyomásérzékenység vizsgálata, pontos lokalizációja

  • o Körülírt képletek tapintása (meniscus-lebeny, cysta, szabadtest, perem-osteophyta, synovialis plica)

  • o A patella ballotálhatóságának vizsgálata (az ízületi folyadékgyülem

  • mennyiségének meghatározására) Duzzanat, izületi folyadékgyülem esetén körfogat mérés ugyanazon magasságban mindkét oldalon, a mérés magasságának és eredményének írásban történő rögzítése cm-ben a későbbi változás megítélésére.
  • o A patella helyzetének, mozgásának és mobilitásának vizsgálata

  • Mozgásvizsgálat

  • o A térd aktív és passzív mozgásterjedelmének vizsgálata, meghatározása fokokban, az eredmény írásbeli dokumentálása.

  • o A passzív mozgás-végpont minőségének vizsgálata (rugalmas, kemény)

  • o Helyi érzéstelenítéssel kiegészíthető a mozgásvizsgálat az oldalszalag-sérülés elkülönítésére

  • o Crepitatio vizsgálata mozgás közben az egyidejűleg fennálló ízfelszíni porckárosodás megítélésére.

  • Stabilitás vizsgálat

  • o A térdízület anteroposterior és oldalirányú stabilitásának vizsgálata akut vagy krónikus szalagsérülés megállapítására, elkülönítésére. (Lachman-teszt, elülső és hátsó asztalfiók tünet, varus-valgus stressz-teszt, aktív quadriceps-teszt, pivot shift-teszt)

  • o Kétes esetekben, amennyiben a feltételek adottak-objektív stabilitás vizsgálat (arthrometria)

  • -érzéstelenítésben végzett stabilitás vizsgálat (akut sérülés esetén)
  • Speciális tesztek (a meniscus szakadásának diagnosztizálására)

  • o A mediális meniscus szakadására utaló tünetek és tesztek:

  • a mediális ízületi résben a meniscus bázisának direkt nyomásérzékenysége

  • a lábszár kirotációjára, varizálására a mediális ízületi résben jelentkezőfájdalom, kattanás

  • - tapintható mozgó terime a mediális izületi résben
  • - cysta a mediális izületi résben (meniscus szakadáshoz társuló meniscus cysta esetén)
  • o A laterális meniscus szakadására utaló tünetek és tesztek:

  • a laterális ízületi résben a meniscus bázisának direkt nyomásérzékenysége

  • a lábszár berotálására, valgizálására a laterális ízületi résben jelentkezőfájdalom, kattanás

  • - tapintható mozgó terime a laterális izületi résben

    - cysta a laterális izületi résben (meniscus szakadáshoz társuló meniscus cysta esetén)

    2. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok:

    3.1. Laboratóriumi vizsgálatok:

  • Nincs specifikus laborvizsgálat a meniscus sérülés kimutatásához.

  • Differenciál diagnosztikai szerepe lehet nem tisztázott ízületi duzzanat és/vagy fájdalom esetén.

  • 3.2. Képalkotó vizsgálatok:

  • Röntgenfelvétel

  • o Annak ellenére, hogy a meniscus szakadásának direkt radiológiai jele nincs az anteroposterior és az oldalirányú natív felvétel meniscus sérülés gyanúja esetén elvégzendő a hasonló klinikai tüneteket okozó intraartikuláris (ízületbe hatoló törés, osteochondritis, ízületi szabadtest, artrózis) és/vagy extraartikuláris (Stieda-Pellegrini árnyék, csont tumorok és tumorszerűelváltozások) eltérések megítélésére

  • o Esetenként axiális patella felvétel, alagút felvétel, terheléses felvétel is szóba jön

  • Mágneses rezonancia vizsgálat (6-B evidencia szint)

  • o Rutinszerűen nem szükséges.

  • o Bizonytalan tünetek, nem egyértelmű fizikális vizsgálati lelet esetén indokolt. (Figyelembe kell azonban venni, hogy az MRI hiperszenzitív a meniscus elváltozások megítélésében. Az MRI felvételen szakadtnak vagy degeneráltnak látszó esetek egy részében műtétkor a meniscusok mind megtekintéssel, mind tapintással épek lehetnek.)

  • Ultrahang vizsgálat (3,-C,6-B evidencia szint)

  • o Csak a meniscus cystával együtt előforduló degenerált meniscus szakadás gyanúja esetén jön szóba megfelelő teljesítményűkészülék és gyakorlott vizsgáló esetén, mivel találati pontossága egyébként alacsony
  • Artroszkópia

  • o Kétes esetekben diagnosztikus artroszkópia indokolt, mely beavatkozás lehetőséget biztosít a meniscus sérülésének ellátására is.

    3.3. Egyéb: Egyéb vizsgálat általában nem szükséges

    4. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok:

    ‰ltalában nem szükséges.

    5. Differenciál diagnosztika: (2,-B, 4-D,10-C evidencia szint )

  • Intraartikuláris elváltozások

  • o porcfelszín károsodás (chondromalacia) a terhelő felszíneken vagy a patellán

  • o ízületi szabadtest

  • o plica synovialis (mediopatellaris, laterális, egyéb)

  • o a synovialis hártya egyéb elváltozásai (synovioma, stb.)

  • o a csontok elváltozásai (osteochondralis törés, tumor)

  • o elülső keresztszalag szakadás, ízületi tok sérülése, oldalszalagok sérülése

  • o artrózis

  • Extraartikuláris elváltozások

  • o Véna saphena magna phlebitis

  • o Nervus saphenus szindróma

  • o Térd körüli tendinitisek és insertiopathiák (flexor tendinitis, ugrótérd szindróma)

  • o Iliotibiális szalag szindróma

  • Szisztémás betegségek (amelyek ízületi fájdalommal és/vagy duzzanattal járnak)

  • o Krónikus nem specifikus synovitisek

  • o Reaktív synovitisek

  • o Anyagcsere betegségek

  • 6. Diagnosztikai algoritmusok

  • A meniscus sérülés az anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján az esetek többségében diagnosztizálható. Röntgenfelvétel ilyen eseteknél is kötelező.

  • Az adekvát konzervatív kezelés ellenére fennálló, bizonytalan, meniscus szakadásra utaló térdpanaszok, és nem egyértelmű fizikális vizsgálati lelet esetén MR vizsgálat végzése javasolt.

  • Adekvát konzervatív kezelés ellenére fennálló panaszok és negatív vagy nem egyértelműen pozitív MRI eredmény esetén kétséges esetekben diagnosztikus artroszkópia végzése indokolt.

  • III. Terápia

    A meniscus szakadás kezelése alapvetően műtéti: a szakadt rész refixációja vagy eltávolítása. Konzervatív kezelés csak a beteg rossz általános állapota, műtétet elutasító magatartása, kooperációs hiánya, a szervezetében lévő gyulladásos tünetek esetén jön szóba.

    III/1. Nem gyógyszeres kezelés:

  • Akut tünetek esetén: térd kímélet, jegelés

  • Erős fájdalom esetén az izület rögzítése (rugalmas pólya, brace, gipsz)

  • III/2. Gyógyszeres kezelés:

    • Erős fájdalom esetén fájdalomcsillapítók adása

    III/3. Műtét: (7-B,8-B evidencia szint ) Mivel a minimál invazív technikával, artroszkóp segítségével végzett műtét során sokkal kisebb szöveti károsodás mellett a beavatkozás precízebben, gyorsabban elvégezhető, a nyílt feltárásos műtét csak igen ritkán jön szóba. A műtét történhet kórházi bennfekvés alatt, illetve ‡egynapos“ sebészeti beavatkozásként.

    1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje:

    • Artroszkópos felszereléssel és jártassággal rendelkező ortopéd sebészeti osztály vagy traumatológiai osztály. A meniscus sérülések reszekciója csaknem minden esetben artroszkóp segítségével elvégezhető. A visszavarrásra alkalmas esetekben a szakadt rész refixációjához speciális eszközökre és az átlagosnál nagyobb artroszkópos jártasságra van szükség. A meniscus sérülések ellátására emiatt artroszkóppal és megfelelő artroszkópos sebészi jártassággal rendelkezőortopéd és baleseti sebészeti osztályokon kerülhet sor.

    2. ‰ltalános intézkedések:

    • Szokásos műtét előtti kivizsgálás lehetőség szerint ambulanter.

    3. Speciális ápolási teendők:

    • Nincs.

    4. Sebészi kezelés:

    4.1. Műtéti indikáció:

    - a meniscus szakadására utaló típusos tünetek: beakadt térd, rendszeresen ismétlődő ízületi blokk, ízületi résben jelentkező fájdalom, duzzanat

    - fizikális vizsgálat során tapintható (elmozduló) meniscus-lebeny, ízületi rés nyomásérzékenység, pozitív meniscus tesztek, ízületi mozgás beszűkülés

    - konzervatív kezelésre nem reagáló ízületi fájdalom, bizonytalan meniscus tesztek, a fájdalmat magyarázó egyéb elváltozás hiánya, pozitív MRI lelet

    • WHO 58040, 58041, 58042, 58043, 58044

    Műtéti kontraindikáció:

    - a térdízület lágyrészeinek és/vagy csontjainak gyulladásos megbetegedése - a szervezetben zajló bármilyen gyulladásos elváltozás - a beteg rossz általános állapota (kardiális dekompenzáció, szepszis, trombózis stb.)

    - meniscus reszekció ellenjavallt: fiatal beteg visszavarrásra alkalmas meniscus szakadása, amennyiben a refixációhoz a személyi és tárgyi feltételek adottak, vagy rövid időn belül o akár más intézetben - megteremthetők

    - kooperáció hiánya a beteg részéről

    4.2. Műtéti előkészítés:

  • Az artroszkópos műtéteknél szokásos előkészítés.

  • A beteg felvilágosítása, írásos beleegyező nyilatkozat.

  • 4.3. Műtéti érzéstelenítés:

    • A műtét történhet narkózisban, gerincvelői-, vezetéses-, vagy válogatott esetekben lokális érzéstelenítésben.

    4.4. Műtét:

  • A műtét történhet vértelenítésben vagy vértelenítés nélkül.

  • A beteg fektetése háton, nyújtott vagy lógatott alsó végtag mellett, történik

  • A végtag antiszeptikus lemosása, izolálása a szakma szabályai szerint történik.

  • Standard behatolási kapuk alkalmazása mellett diagnosztikus artroszkópiát végzünk a szakma szabályainak megfelelően.

  • Meniscus szakadás esetén a meniscus szakadt, károsodott centrális részét artroszkópos vágóeszközzel (olló, kés, shaver, elektromos tapintó-vágó horog, lézer, vaporizátor stb.) takarékosan, lépcsőmentesen, ív alakban úgy kell eltávolítani, hogy minél több ép perifériás rész maradjon meg, és a reszekció során az ízfelszíni porc ne károsodjon.

  • Discoid meniscus szakadása esetén a szakadt részt úgy kell eltávolítani, hogy a megmaradt meniscus félhold alakú legyen, és ez mozgáskor ne csípődjön az ízfelszínek közé.

  • Amennyiben a szakadás kiterjedése, elhelyezkedése, a meniscus állaga, a beteg életkora lehetővé teszi a meniscus megtartását, valamint ehhez a személyi és tárgyi feltételek adottak, a meniscus refixációját el kell végezni.

  • Ha a meniscus ruptúrájához más sérülés (szalagszakadás, porcsérülés) is társul, akkor ezeket a szakma szabályai szerint egy-, vagy külön ülésben kell ellátni.

  • Artroszkópos meniscus reszekció után az ízület drenálása egyéni elbírálást igényel. A behatolási portálok sebszéleit varrattal vagy a sebszéleket összefektető ragasztócsíkokkal egyesítjük. Kis behatolási seb esetén a fedőkötés is elegendő.

  • A seb steril fedése, nyomókötés felhelyezése.

  • 4.5. Posztoperatív teendők:

  • Posztoperatív megfigyelés, fájdalomcsillapítás.

  • Az operált végtag felpolcolása, a térd jegelése, az ízület aktív tornáztatása.

  • Az egyébként egészséges térdű betegek a lokális anesztéziában végzett izolált artroszkópos meniscus reszekció után a műtött végtagjukat azonnal, a gerincvelői érzéstelenítés után a végtag izomerejének visszatérte, a narkózisban végzett műtét után a stabil járóképesség visszanyerése után terhelhetik.

  • A műtét után a drént 6-24 órával, a varratokat 5-10 nap elteltével kell eltávolítani.

  • Trombózis profilaxis: rugalmas pólyázás lábujjtól térd fölé folytonosan, aktív vénás torna, korai mobilizálás. Gyógyszeres profilaxis rutinszerűen nem indokolt.

  • A rizikó csoportba tartozó betegek esetén a gyógyszeres profilaxist egyéni elbírálás alapján kell alkalmazni.

  • 5. Fizikai aktivitás:

    • Műtét utáni 2. napon a természetes életmód nem korlátozott, de térdkímélet indokolt.

    6. Diéta:

    Nincs speciális diéta.

    7. Betegoktatás:

  • ‰ltalános tanácsadás a térdízület terhelhetőségére vonatkozóan minden esetben szükséges.

  • Speciális tanácsadás indokolt magas szintű sporttevékenység és nehéz fizikai munka illetve társsérülések ellátása esetén.

  • IV. Rehabilitáció
  • Meniscus reszekció után speciális utókezelésre általában nincs szükség. Csak kifejezett izomsorvadással járó esetekben jön szóba fizikoterápia, gyógytorna.

  • Magas szintű sporttevékenység folytatásához intenzív gyógytorna és sportrehabilitáció szükséges.

  • V. Gondozás

    1. Rendszeres ellenőrzés:

    • Szövődménymentes esetben kontroll vizsgálat általában egy, ritkán több alkalommal szükséges. Az első kontroll ideje a varratszedés időpontja.

    2. Megelőzés:

    A meniscus sérülés primer prevenciójának tekinthető a fontos rizikótényezők megszűntetése (I./3.2. pont). Legfontosabb ezek közül a krónikus térdízületi instabilitás műtéti kezelése.

    3. Lehetséges szövődmények: (1-B evidencia szint )

  • ideg-, érsérülések

  • sebgennyedés

  • kompartment szindróma

  • izomatrófia

  • trombózis

  • synovitis

  • 3.1. A szövődmények kezelése:

    Megfelelő műtéti technika, gyakorlottság mellett az ideg, érsérülések, a sebgennyedés, a kompartment szindróma, az izomatrófia előfordulása igen ritka. E szövődményeket a szakma szabályai szerint kell ellátni.

    4. Kezelés várható időtartama / prognózis:

  • A kezelés várható időtartama

  • o Az egyébként egészséges térdű, izolált meniscus reszekción átesett betegek az átlagos, hétköznapi aktivitást, a műtétet követő 1-4. héten,

  • a nehéz fizikai munkát, a sportolást a 3-6. posztoperatív héten kezdhetik el fokozatosan.
  • o Társsérüléssel (szalagszakadás, porckárosodás) járó esetekben a posztoperatív kezelés, a munkába, sportba való visszaállás időpontja a társsérüléstől függően a fenti protokolltól eltér.

  • Prognózis

  • o Az izolált meniscus reszekció után ritkán, a szubtotális és a totális meniscus eltávolítást követően szinte mindig artrózis kialakulására kell számítani.

  • o Rosszabb az artrózis prognózisa a túlsúlyos, a fizikai munkát végzőilletve a nagy megterhelést jelentő sportot űző betegek esetében.

  • o Súlyosabb fokú a postmeniscectomiás artrózis a szalag-és porcfelszín-sérüléssel szövődött meniscus szakadások esetében.

  • 5. Az ellátás megfelelőségének indikátorai (szakmai munka eredményességének mutatói)

  • A szövődmények gyakorisága

  • A táppénzes idő tartama

  • A refixáció eseten a sikeres esetek aránya

  • 6. Dokumentáció, bizonylat

  • Járóbeteg szakellátásban: ambuláns lap, kezelő lap,

  • Képalkotó vizsgálatok képi és szöveges leletei, foto dokumentáció, vagy adathordozón arhivált (hajlékony lemez, CD, DVD) dokumentáció

  • Fekvőbeteg szakellátásban: kórlap, műtéti beleegyezés, műtéti leírás, (opcionálisan foto, video, vagy computeres dokumentáció) decursus, zárójelentés.

  • 7. Érintett társszakmákkal való konszenzus:

    Traumatológus , sportorvos, radiológus.

    VI. Irodalomjegyzék

  • Austin KS: Complications of arthroscopic meniscal repair. Am J Sports Med, 1993. 21 (6): 846-48.

  • Az ortopédia tankönyve. (Szerk: Vízkelety) Alliter Kiadói és Oktatásfejlesztő Alapítvány, Bp. 2002.

  • Azzoni R, Cabitza P. Is there a role for sonography in the diagnosis of tears of the knee menisci? J Clin Ultrasound 2002; 30: 472-6.

  • Berkes I.: Sportsebészet. In: Jákó P.(szerk): A sportorvoslás alapjai. 1998. Bp. OSEI 117-265.

  • DeHaven KE. Meniscus repair. Am J Sports Med 1999; 27: 242-250.

  • De Maeseneer M, Lenchik L, Starok M, Pedowitz R, Trudell D, Resnick D. Normal and abnormal medial meniscocapsular structures: MR imaging and sonography in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171 (4): 969-76.

  • Howell JR, Handoll HH Surgical treatment of the knee in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: 1353.

  • Newman AP: Principles and Decision Making in Meniscal Surgery Arthroscopy, 1993. 9 (1): 33-51.

  • Rockborn P, Messner K. Long-term results of meniscus repair and meniscectomy: a 13-year functional and radiographic follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8: 2-9.

  • Reumatológia. (Szerk: Gömör) Medicina, Bp. 2001.

  • Scholten RJ, Deville WL, Opstelten W, Bijl D, van der Plas CG, Bouter LM. The accuracy of physical diagnostic tests for assessing meniscal lesions of the knee: a meta-analysis. J Fam Pract. 2001; 50 (11): 938-44.

  • Kapcsolódó internetes oldalak:

    http://www.ortopedtarsasag.hu

    A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

    Fejlesztés alatt!