Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Schlatter-Osgood-féle megbetegedés (Osteochondritis tuberositatis tibae)
Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium
BNO: M9250, M9280, M9290
I. Alapvető megfontolások
1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe
Ortopédia, gyermekgyógyászat Családorvos, iskolaorvos o kompetencia szintnek megfelelően
2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele
Ortopéd Szakmai Kollégium legitimációja Ortopéd Szakmai Kollégium feltételeknek megfelelő ellátási szint
3. Definíció
A tuberositas tibiae apophysis asepticus necrosisa, mely az apophysis csontosodásának zavarát, megnagyobbodását, fájdalmasságát, esetenként szabad fragmentum képződését eredményezi.
3.l. Kiváltó tényezők:
A tuberositas tibiae apophysis serdülőkorral összefüggő hormonális fellazulása, kiszélesedése A serdülőkori gyors növekedés következtében, megnövekvő erőkarok okozta, apophysisre ható húzó erők megnövekedése.
3.2. Kockázati tényezők:
Fokozott fizikai aktivitás Megnövekedett testsúly, obesitas
4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők
Térdfájdalom, duzzanat a tuberositas tibiaenek megfelelően Az érintett terület melegebb tapintatú, nyomásérzékeny Egy és kétoldali megjelenés lehetséges A fájdalom pihenésre szűnik terhelésre/járás, futás, ugrás/ fokozódik Guggolás, térdelés a fájdalmat fokozza
4.1. Érintett szervrendszer:
° A tuberosutas tibiae apophysise
4.2. Genetikai háttér:
A betegség kialakulásában genetikai okok nem játszanak szerepet/a hormonalis és növekedés örökletes sajátosságinak szerepe van/
4.3. Incidencia/Prevalencia/Morbiditás/Mortalitás Magyarországon:
Magyarországi gyakorisági adat nem ismert.
4.4. Jellemző életkor:
° 8-14 év
4.5. Jellemző nem:
° Fiúk gyakrabban érintettek.
II. Diagnózis
1. Diagnosztikai algoritmusok
Anamnesis, fizikális vizsgálat, röntgen vizsgálat
2. Anamnézis
Több járáskor, fizikai megterheléskor / futás, ugrás, térdelés, lépcsőn járás / jelentkezőelülső térdfájdalom és lokális duzzanat, a fájdalom pihenésre szűnik.
3. Fizikális vizsgálatok
Megtekintés: a térd elülső részén a ligamentum patellae tapadási helyének megfelelően körülirt duzzanat Tapintás: a tuberositas tibiaenek megfelelően nyomásérzékenység, a bőr melegebb tapintatú
A térdizületi mozgás teljes, szalagok tartanak, a térdben folyadékgyülem nincs, izületi rések nem nyomásérzékenyek flexio végpontján valamint a quadriceps in megfeszítésekor az érintett terület fájdalmas lehet.
4. Kötelező /minimálisan elvégzendő / diagnosztikai vizsgálatok
4.1. Laboratóriumi vizsgálatok:
° Laboratóriumi vizsgálat a betegség diagnózisához nem feltétlenül szükséges, nincs specifikus vizsgálat, ennek végzésére csak differenciáldiagnosztikai probléma esetén lehet szükség
4.2. Képalkotó vizsgálatok:
° Kétirányú térdizületi röntgenfelvétel készítése szükséges
5. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok
° ‰ltalában nem szükséges
6. Differenciáldiagnosztika
A differenciáldiagnózisban az alábbi betegségek jöhetnek szóba: Csonttumor Lokális gyulladásos csont vagy lágyrészfolyamat
III. Terápia
III/1. Nem gyógyszeres kezelés
1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje
° Ortopédiai szakrendelő
2. ‰ltalános intézkedések
° Futás ugrás alóli felmentés
3. Speciális ápolási teendő
Súlyos esetben kifejezett fájdalom és egyéb konzervatív kezelés sikertelensége esetén 2-3 hét gipszrögzítés jöhet szóba
4. Fizikai aktivitás
Futás, ugrás, guggolás, térdelés, lépcsőzés alóli mentesítés. A fájdalom megszűnte után az apophysis csontosodásának befejeződéséig az aktivitást olyan szintre kell beállítani, mely a fájdalmat nem váltja ki.
5. Diéta
Egészséges táplálkozás, obesitas esetén testsúlycsökkentést biztosító diéta
6. Betegoktatás
Fel kell hívni a szülők, a gyermek és testnevelő tanár figyelmét az utasítások betartására, tájékoztatást kell adni arról, hogy a csontosodási zavar következtében különálló
csontos képlet maradhat vissza, mely a későbbiekben panasz forrása lehet.
III/2. Gyógyszeres kezelés
1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje
Ortopédiai szakrendelő
2. Speciáis ápolási teendők
Nem szükséges
3. Ajánlott gyógyszeres kezelés
Fájdalomcsillapító vagy nonsteroid gyulladáscsökkentő Helyi gyulladást és fájdalmat csökkentő krémek, borogatás, jegelés Alkalmazásuk: rövid ideig, az akut, vagy jelentősebb fájdalmak megszűntéig ajánlott. 3.1./ Kontraindikációk : a gyógyszer alkalmazási előiratán feltüntetett kontraindikációk
figyelembevétele /gastrointestinalis és haemopoetikus csontvelőn jelentkezőmellékhatás, allergiás reakció/
3.2. Lehetséges jelentős interakciók
4. Kiegészítő / Alternatív gyógyszeres kezelés/
Gyógytorna, fizikoteraphiás eljárások
III/3. Műtét:
1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje
Járóbetegellátás: ortopédiai szakrendelés Fekvőbeteg ellátás: ortopédiai osztály
2. ‰ltalános intézkedések
Preoperativ kivizsgálás /aneszteziologia, gyermekgyógyászat, szükség esetén
kiegészitő diagnosztkus vizsgálatok / Műtét tárgyi feltételei ANTSZ engedély, megfelelő műszerkészlet
Műtét személyi feltételei: Ortopéd szakorvos, ortopéd szakorvosjelölt ortopéd szakorvos felügyelete mellett Aneszteziologus és aneszteziologus asszisztens Műtősnő Műtőssegéd
3. Speciális ápolási teendők
Az egyébként szokásos műtétek utáni ápolásra, ellátásra van szükség
4. Sebészi kezelés:
4.1. Műtéti indikáció:
A betegség aktív stádiumában egyes szerzők az epiphysis fuga megfúrását növekedésének leállítását ajánlják, e műtéti megoldás nem egyértelműen elfogadott hyperextensios lábszár deformitás kialakulásának veszélye miatt.
A betegség lezajlása után, panaszokat okozó, szabad fragmentum műtéti eltávolítása szükséges
4.2. Műtéti előkészítés:
Az ortopédiai műtéteknél szokásos előkészítés : 6 órával a műtét előtt a beteg nem ehet, nem ihat, az aneszteziologia által előirt premedaicatio beadása után kerül a műtőbe
Műtét háton fekvésben általános műtőasztalon történik. Rtg-képerősítő használatára szükség lehet A műtét végezhető vértelenítésben és anélkül is Lemosás, izolálás annak szabályai szerint
4.3. Műtéti érzéstelenítés:
A műtét elvégezhető általános és helyi érzéstelenítésben is
4.4. Műtét:
Bőrmetszés a tuberositas tibiae felett, a szabad fragmentum felkeresése a ligamentum patellae inra történő rámetszés vagy az in felemelése és az ín állományából alulról történő kipraeparálás útján. A fragmentum eltávolítása. Az ínon keletkezett defektus összefektetése, vagy 1-2 öltéssel történő összehúzása. Paratenon, subcutan és bőrvarrat, steril fedő és nyomókötés. Drain használata többnyire nem szükséges.
4.5. Postoperativ teendők:
Közvetlen postoperatív szakban fokozott felügyelet szükséges, folyadékháztartás, vitális paraméterek ellenőrzése, fájdalomcsillapítás,értorna, végtag felpolcolás, rugalmas pólya.
A műtét másnapján quadriceps erősítő és keringésjavitó értorna, térdhajlítás óvatos megkezdése, mobilizálás, részleges tehermentesítés 7-10 napig.
5. Fizikai aktivitás Testnevelés, sport alól 6 hétig felmentés, 6 hét után fokozatos aktivitással sportolás elkezdhető
6. Diéta
° Obesitas esetén kalóriaszegény étrend
7. Betegoktatás ‰ltalános tájékoztató szerint Gyógytornász utasításainak megfelelően
III/4. Egyéb terápia:
Gyógytornász által betanított quadriceps erősítés
IV. Rehabilitáció
A műtét után combizom erősítés gyógytornász utasításainak megfelelően. Normál gyógyulás esetén fokozatos terheléssel sporttevékenység elkezdhető
V. Gondozás
1. Rendszeres ellenőrzés
Első kontroll 6 héttel, második kontroll 3 hónappal a műtét után. Normál gyógyulási menet esetén további kontroll nem szükséges. Konzervatív kezelés esetén a beteg, csontosodásának befejeződéséig, követendő
2. Megelőzés
Túlterhelés és obesitas kialakulásának kerülése a preadolescens és adolescens korban
3. Lehetséges szövődmények
Sebfertőzés, sebgyógyulási zavar, hyperthrophiás, keloidos heg kialakulása
4. Kezelés várható időtartama / Prognózis
Nem műtéti kezelés esetén a gyermeket csontos növekedésének befejeződéséig, a tuberositas tibiae apophysis elcsontosodásáig követni kell. A betegség prognózisa jó, maradványtünetként minden esetben megnagyobbodott tuberositas tibiae észlelhető.
5. Az ellátás megfelelőségének indikátorai /szakmai munka eredményességének mutatói/
A kezelés befejezése ill. a műtét utáni fájdalommentesség, mozgástartomány
6. Dokumentációs bizonylat
Járóbetegszakellátásban: ambuláns lap és kezelőlap Röntgenfelvétel Fekvőbeteg szakellátásban: kórlap, műtéti leírás, dekurzus, zárójelentés, műtéti
beleegyezés, röntgenfelvétel, lázlap
Gyakori társbetegség: nem ismert
Érintett társszakmákkal való konszenzus: Traumatologia, Fizioteraphia, Rehabilitáció, Gyógytorna, Radiologia
VI. Irodalomjegyzék
Vízkelety T: Az ortopédia tankönyve Semmelweis kiadó, 2002
Tachdjian M.O.: Pediatric Ortopaedics /Saunders2002/
Aparicio G.A.és mtsai: Radiologic study of patellar height on Osgood Schlatter disease J.Pediatr. Ortop. 1997, l7,:63
Binazzi R.F. és mtsai: Surgical treatment of unresolved Osgood-Schlatter lesion Clin Ortop 1993, 289,202
Crause B.L. és mtsai: Natural history of Osgood-Schlatter disease J.Pediatr. Ortop. 1990,10,65
Jeffreys T: Genu recurvatum after Osgood Schlatter‘s disease: report of a case, J.Bone Jt. Surg l965, 47-B, 298
Lynch M.C. és mtsai: Tibia recurvatum as a complication of Osgood-Schlatter‘s disesae: a report of two cases, J.Pediatr. Ortop.1991,ll,543
Mital M és mtsai: The so-called unresolved Osgood Schlatter lesions, J.Bone Jt Surg. 1980,62-A, 732
Trial I,A.és mtsai: Tibial sequestrectomy in the management og Osgood-Schlatter disease, J. Pediatr. Ortop. 1998,8,554
Stirling R: Complications of Osgood Schlatter‘s disease, J. Bone Jt. Surg 1952, 34-B, 149
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.