Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokolljaKézizületi synovitisek és tenosynovitisek
Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
A betegségek diagnosztizálása, alapkezelése reumatológia feladata, azzal a megkötéssel, hogy a klinikai képtől, lefolyástól függően időszakos ortopéd-sebészeti vizsgálat is szükséges a műtéti terv (sokszor ez sorozat műtétet jelent) meghatározásához.
1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe
Ortopédia
2. A protokoll bevezetésének alapfeltételei
Ortopéd Szakmai Kollégiumi legitimációja Szakmai minimum feltételeknek megfelelő Ortopédiai Osztály.
3. Definíció
Az ízületek és az ínhüvelyek synovialis rétegének gyulladása.
Kiváltó tényezők: az okok tisztázása a reumatológia feladata (RA, arthritis psoriatica, erozív osteoarthritis, arthritis urica, egyéb kristály indukálta synovitis, stb.)
Panaszok: az érintett izület(ek), illetve ínhüvely(ek) területének duzzanata, mely fájdalmat és mozgáskorlátozottságot okoz.
A betegség leírása
5.1. Érintett szervrendszerek: a csukló és a kéz kisízületei, valamint a feszítőés a hajlító inak ínhüvelyei.
5.2. Genetikai háttér: az egyes kiváltó betegségeknél kimutatható.
5.3. Morbiditás: az RA a felnőtt lakosság 1%-át érinti.
5.4. Jellemző nem: az RA nőknél 3-szor gyakrabban fordul elő, mint a férfiaknál. (B típusú evidencia o 10)
II. Diagnózis
Anamnézis: a kiváltó okok miatt változatos.
Fizikális vizsgálat: A synovitis miatt duzzanatok léphetnek fel a csuklóízületben, a kéz kisízületeiben, valamint a kézháton az extensor inak körül, az ízületek különböző mértékű mozgáskorlátozottságát okozva. Ezen elváltozások egy- vagy több ízületet/ínhüvelyt érinthetnek, a betegség kórokától függően, arra jellemző lokalizációval.
A korai rheumatoid arthritis diagnózisát a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján kell felállítani. A laboratóriumi vizsgálatok megerősíthetik a klinikai feltételezést.
3. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok
3.1. Laboratóriumi vizsgálatok: a feltételezett diagnózist megerősíthetik (RA- teszt, húgysav, stb.).
Képalkotó vizsgálatok: Natív (2 irányú) rtg felvételek az RA diagnózisát alátámaszthatják és megerősíthetik, differenciáldiagnosztikai szempontból egyéb betegségekre hívhatják fel a figyelmet a kisízületi lokalizáció és a radiológiai kép alapján (pl.:EOA, arthtritis psoriatica, köszvény, stb. ) További speciális képalkotó eljárásra; MRI, UH, izotóp vizsgálatra (háromfázisú csontscintigráfia lágyrész és/vagy csontérintettség kimutatására) általában rutinszerűen nincs szükség. Fenyegető szövődmények; ínszakadás, collapsus deformitások diagnózisát támaszthatják alá. (B típusú evidencia o 1, 2, 3, 5, 6)
Diagnosztikai algoritmus: az 1-2. pontban leírtak.
III. Terápia
III/1. Nem gyógyszeres kezelés
Egyes synovitist kiváltó betegségeknél, pl. köszvény esetében speciális diéta (purin szegény) szükséges.
III/2. Gyógyszeres kezelés
1. Ajánlott gyógyszeres kezelés
(a reumatológus kolléga feladata): A synovitist kiváltó kórképnek megfelelőgyógyszeres kezelés, pl. RA esetében: NSAID, analgetikum, bázisterápia, stb.
2. Kiegészítő kezelés: Fizioterápia, gyógytorna.
III/3. Műtét
A megfelelő egészségügyi ellátás szintje: a konzervatív kezelés elsősorban járóbeteg ellátást igényel, az operatív kezelés ortopédsebészeti, kézsebészeti műtői feltételekkel végezhető.
Műtéti kezelés elvei Synovectomiát és tenosynovectomiát leggyakrabban RA-ban végzünk, ezért ezen kórképeket taglaljuk részletesen. (Synovectomia Larsen 0-3 stádiumig végezhető, súlyosabb esetekben már arthroplasztika, rész- vagy teljes arthrodézis jön szóba). Egyéb kóreredetek esetén a műtéti kezelés, utókezelés, gondozás hasonló elvek alapján történik.
2.1. Műtéti indikáció: 4-6 hónapos eredménytelen konzervatív kezelés.
2.2 Műtéti előkészítés: A kézsebészeti műtéti előkészítés általános szabályainak betartása mellett esetenként speciális előkészítés is szükséges (pl.RA esetén steroid előkezelés).
2.3 Műtéti érzéstelenítés: általános vagy axilláris, regionális lokál, esetenként Oberst féle vezetéses érzéstelenítés.
2.4 Műtét: általános feltételek: a műtéti terület kipólyázásos vértelenítése, kézsebészeti alap műszerkészlet, atraumatikus varróanyag (ínvarrathoz is).
Rheumatoid arthritis következtében kialakult kézizületi synovitisek sebészi kezelése (WHO 58051, 58052) (A típusú evidencia o 14, 16, B típusú evidencia o 4, 8, 12)
Rheumatoid arthritisben a betegség döntően a radiocarpalis ízületben jelentkezik, kisebb mértékben az intercarpalis ízületek is érintettek lehetnek. Gyakran észleljük az ún. caput ulnae syndromát is. A carpometacarpalis ízületi sor ritkán érintett. Az MP, PIP és DIP ízületek synovitise a leggyakrabban látott klinikai kép. Az MP ízületi sorban a synovitis legtöbbször egyszerre jelentkezik a II-III-IV-
V. izületekben. A dúzzanat, a synovialis folyadék ballotálhatósága, a fájdalom és mozgáskorlátozottság minden ízületben jellegzetes tünet. A PIP ízület synovitisének következménye lehet a gomblyuk és a hattyúnyak deformitás kialakulása valamelyik sugárban. DIP ízületek esetén a duzzanat, illetve a synovialis folyadék megjelenése sokszor nem markáns, és csak az extensor ín szakadása okozta mallet finger, azaz a végperc flexiós helyzete jellegzetes.
Konzervatív kezelés
A betegek az esetek döntő többségében - a kezdeti stádiumban - konzervatív terápiában részesülnek. A terápiát reumatológus szakorvos indikálja és kíséri nyomon.
Műtéti kezelés
Indikáció
Négy-hat hónapja fennálló, illetve ismétlődő és konzervatív terápiára nem gyógyuló kórfolyamat esetén synovectomia indikált, függetlenül attól, hogy a kéz melyik ízületére vagy ízületeire lokalizált a kórfolyamat. (B típusú evidencia - 13) Kontraindikáció
- A synovectomia elvégzésének a legtöbb esetben nincs kontraindikációja. A jellegzetes ízületi synoviális duzzanat rendszerint a betegség korai fázisában jelentkezik, így cardiovascularis betegség, a légzőszervek betegségei, magas kor, vagy súlyos polyarthritis még nem detektálható - mint általános kontraindikációs tényező. - A sebészi kezelés kontraindikált - vagy csak korlátozott -, ha a beteg nem kooperál és nem motivált. (B típusú evidencia - 13)
A műtét menete
Az ajánlott bőrmetszés vezetés a csukló dorsalis felszínén hosszanti, S alakú, az MP sor felett haránt vagy hosszanti ívelt irányú, a PIP ízületek felett hosszanti ívelt. Lehetőleg a teljes ízületi belhártya eltávolítására kell törekedni. Ennek azért van nagy jelentősége, mert a visszamaradó synovialis hártya a recidíva matrixa és motorja is egyben. A synovectomia elvégzése mellett gyakran szükséges az inak centralizációja, oldalszalag plasztika, tokszűkítés, stb. is. A bőrzárást javasolt 4/0-ás atraumatikus fonallal végezni, szilikon drain (egy vagy több) behelyezése után.
Posztoperatív kezelés
Ebben a fázisban a betegség speciális volta miatt tapasztalt gyógytornász közreműködése célszerű. Nem elég csak a műtéti területtel foglalkozni, a szomszédos ízületek mozgatását is el kell kezdeni a műtétet követő napon. Az operált ízület esetén szem előtt kell tartani a fokozatosság elvét, valamintnem szabad fájdalmat okozni. Sorrendiség:
A műtét utáni első napon innervációs gyakorlatok megkezdése indokolt.
A 2. naptól kezdődik az óvatos passzív mozgatás.
A 3-4. naptól aktív mozgatás javasolt a gravitáció kikapcsolásával.
Az 5-6. napon a gravitációval szemben is tornáztatható a beteg.
A 8. naptól az ellenállással szemben végzett aktív gyakorlatok
következnek. Az MP ízületi sor synovectomiája esetén az 5. posztoperatív naptól dinamikus tornáztató készülék használata javasolt.
Utókezelés
Kontrollvizsgálat 12 hétig javasolt, három hetes felülvizsgálati intervallumokkal. Ilyenkor a funkció ellenőrzésén, valamint a gyógytorna irányításán van a hangsúly, speciális vizsgálatok elvégzésére rendszerint nincs szükség.
A rheumatoid arthritis következtében kialakult tenosynovitis sebészi kezelése
A. Tenosynovítis a feszítő oldalon
Az ízületekhez hasonlóan már a betegség korai szakaszában jelentkezhet az ínhüvelyek érintettsége is. A folyamat a feszítő oldalon rendszerint szembetűnő, a retinaculum extensorumtól distalisan hirtelen kiemelkedődúzzanat észlelehető, mely a metacarpusok közepéig terjed.
A műtéti kezelés indikációja, technikája ( WHO:58332) (A típusú evidencia o 11, B típusú evidencia o 9)
Itt is érvényes alapelv: 4-6 hónapos eredménytelen konzervatív kezelés után műtéti megoldás indikált, de itt a hangsúly erősebb, mint ízületi synovitisben: a háttérben súlyos szövődmény - az inak ruptúrája fenyeget. A műtéti technikánál figyelni kell az inak elemi kollagén rostjai közé besugárzó synoviális hártyára is - ennek eltávolítása subtilis technikát kíván. A metacarpusokon - mint alapon - fekvő involvált synovialis membránt szintén eltávolítjuk, mert a folyamat innen is recidiválhat.
Posztoperatív kezelés
Sorrendiség:
A műtét után felhelyezett kötésben a csuklóizület 20 fokos dorsalflexióban, az MP ízületek 80 fokos, a PIP ízületek 50 fokos palmarflexióban vannak.
A második posztoperatív naptól kezdve az ujjbegyeknek ellenállást adva innervációs gyakorlatokat indítunk.
A 4. postoperatív napon a kötés eltávolítása után tehermentesített helyzetben vezetett aktív flexio - extensio gyakorlása kezdődik el.
Utókezelés
Nyolc hétig javasolt 2 hetes felülvizsgálati intervallumokkal. A gyógytorna, illetve az elért funkció kontrollját végezzük, speciális vizsgálatokra rendszerint nincs szükség.
B. Tenosynovitis a hajlító oldalon
Rendszerint az ujjak ínhüvelyeinek területén jelentkezik a hajlító oldali tenosynovitis. Ilyenkor azonnal funkciózavar lép fel az ín csúszászavarával. A diagnózist egyszerű fizikális vizsgálat is biztosíthatja, az alapbetegséget illetően utalunk az előzőekben felvázolt eljárásra. Eredménytelen konzervatív kezelés esetén műtétet indikálunk. (A típusú evidencia - 15)
Műtéti technika
Bruner féle cikk-cakk metszésből feltárjuk a területet a distalis tenyéri redőtől o az ínhüvely proximalis szájadékától - a DIP ízületig és radikális synovectomiát végzünk. A húrjelenség elkerülésére az ínhüvely 1-1 gyűrűjét o lehetőség szerint az A1-es és A2-est - megkíméljük.
Posztoperatív kezelés
8-10 napig gipszsín rögzítés szükséges, de a 3. naptól kezdve a torna megkezdése javasolt úgy, hogy erre az időre a végtagot kiemeljük a rögzítőgipszsínből.
Utókezelés
12 hétig javasolt, két hetes felülvizsgálati intervallumokkal: a gyógytorna, illetve az elért funkció kontrollja szükséges.
IV. Rehabilitáció o V. Gondozás
1. Rehabilitáció és rendszeres ellenőrzés
Az alapgondozás a reumatológia feladata, azzal a megkötéssel, hogy a választott időben elvégzett műtét(ek) az orvosi rehabilitáció igen fontos láncszemét jelenti. (C típusú evidencia o 7)
2. Megelőzés
Fontos szempont a helyes diagnózis mielőbbi felállítása, annak megfelelőkezelés, így megelőzhetők a súlyos kézizületi deformitások.
3. Lehetséges szövődmények
Sebgyógyulási zavar. Ánletapadás. Izületi mozgáspálya beszűkülése (korai gyógytorna!)
4. Szövődmények kezelése
Sebrevízió, sebátmosás. Tendolysis legkorábban 3 hónappal a primer műtét után, a gyógyszeres kezelés mellett.
5. Kezelés várható időtartama / Prognózis
Lásd az utókezelési részeknél.
6. Az ellátás megfelelőségének indikátora
Az operált beteg speciális mozgásszervi státuszának rögzítése biztosítja az állapotváltozás prospektív nyomonkövetését. (fájdalom mértékének változása, fájdalommentesség, mozgástartomány-, kézfunkció változása)
7. Érintett társszakmák
Reumatológia, illetve reumasebészetben járatos kézsebész, fizioterápia, gyógytorna.
VI. Irodalomjegyzék
1. Gömör Béla (szerk.): Reumatológia. Medicina Könyvkiadó Rt. 2001.
Evidencia meghatározásnál felhasznált irodalom
McQeen F, Ostergaard M, Peterfy C.: Pitfalls in scoring MR images of rheumatoid arthriti wrist and metacarpophalangeal joints. Ann Rheum Dis. 2005 febr, 64 Suppl 1:148-55.
Gibbon WW.: Application of ultrasound in arthritis. Semi Musculoskelet Radol. 2004 Dec, 8 (4) :313-28.
Teefey SA, Middleton WD, Patel V, Hildebolt CF, Boyer MI.: The accuracy of high-resolution ultrasound for evaluating focal lesions of the hand and wrist. J Hand Surg (Am). 2004 May, 29(3):393-9.
King JA, Tomaino MM.: Surgical treatment of the rheumatoid thumb. Hand Clin. 2001 May, 17 (2):275-89.
Rasmussen OS.: Sonography of tendons. Scand J Med Sci Sports.2000 Dec, 10(6):360-4.
Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A, von der Recke P.:Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a comparative study. Arthritis Rheum. 2003 Sep, 48(9):434-41.
Alderman AK, Ubel PA, Kim HM, Fox DA, Chung KC.: Surgical management of the rheumatoid hand: consensus and controversy among rheumatologist and hand surgeons. J Rheumatol. 2003 Jul, 30 (7):1464
72.
Allende C, Le Viet D.: Extensor carpi ulnaris problems at the Wrist-classification, Surgical Treatment and Results. J Hand Surgery. 2005 Jun 30 (3):265-272.
Richards RA, Wilson RL.: Management of extensor tendons and the distal radioulnar joint in rheumatoid arhritis. J of American Society for Surgery of the Hand. 2003 Aug 3 (3):132-144.
Palmer KT.:Pain in the forearm, wrist and hand. Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2003 Febr 17 (1):113-135.
Howard LD.:Surgical treatment of rheumatic tenosynovitis. Am. J Surg. 1955. 89:1163-1168.
Jakubowski S, Pongowska J.: Indikationen zur Synovectomie bei PCP. Orthop.1973. 2:6-11.
Vainio K.: Indications and contraindications for surgery in rheumatoid arthritis. Rheumatism. 1966. 22:10-21.
Cordes U, Koob E, Wessels D.:Die operative Synovectomie der Fingergelenke o ein unverzicht-bares Therapieverfahren in der Rheumachirurgie, wie Langzeit-Nachuntersuchungsergebnisse beweisen. Orthop. Praxis 1990. 1:11-16.
Gray R, Gottlieb N.: Handflexortenosynovitis in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1977. 20:1003-1012.
Gschwend N.: Late results of synovectomy of wrist, MP and PIP joints. Multicenter study. Clin. Rheumatol. 1985. 4:23-52.
Kapcsolodó internetes oldal
www.ortopedtarsasag.hu
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
