Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Tüdődaganatok sebészi és komplex kezelése

Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium

I. Irányelv és témája: A tüdődaganatos betegek kezelési elveinek meghatározása.

II/A. Irányelv célja: a tüdődaganatos betegek kezelésének egységesítése, a leghatékonyabb gyógyeljárások evidence based medicine basison való ajánlása: a tüdődaganatok szövettani típushoz és TNM stadiumhoz adaptált komplex therapiájának meghatározása.

II/B. Irányelv célcsoportjai: Szakmai célcsoport: mellkassebész-sebész, tüdőgyógyász, belgyógyász, onkológus szakorvosok, szakorvosjelöltek, rezidensek, általános orvosok Betegcélcsoport: tüdődaganat vagy annak gyanúja miatt kezelt betegek

III. Irányelv fejlesztéssel kapcsolatos információk:

A. Módszerek, fejlesztőcsoport, véleményezők

- Módszer: a klinikai gyakorlat folyamatos értékelése az irodalmi tapasztalatok kontrollált beépítése a protokollba az EBM szempontok folyamatos értékelése

- Fejlesztőcsoport: a Sebészeti Szakmai Kollégium felkért szakértője vagy szakértői, a MMST vezetősége ill. az általa felkért szakértő, a Tüdőgyógyász Szakmai Kollégium Tüdő- és mellkas-sebészeti Kollégiumi Szakcsoport

- Véleményezők: SSzK, MMST Vezetőség, TSzK T-MS Szakcsoport, MTT Onko-pulmonológiai Szakcsoport, Sugártherápiás és onkológiai Szakmai Kollégium

B. Dokumentáció: az irányelv a Sebészeti Szakmai Iránylevek kiadmányában megjelenik és hozzáférhető

Jogi megfontolások: a protokoll szakmai ajánlás, nem kötelező jellegű, nem teszi feleslegessé az egyéni orvosi megfontolást és az egyénre szabott, adott esetben a protokolltól eltérő eljárás alkalmazását.

IV. A tüdődaganatok irányelv részletes leírása: ajánlások tömör összefoglalása

Bevezetés, irányelv célja

Az irányelv alkalmazási területe

Hivatkozások

A tüdődaganat fogalma, etiológiája, gyakorisága, típusai, szövettana, TNM rendszere és stadiumbeosztása

4.1. A tüdődaganat definÁciója

4.1.1. Benignus tüdőtumor

4.1.2. Primer malignus tüdődaganatok

4.1.3. Tüdőmetastasis

4.2. A tüdődaganatok etiológiája

4.3. A tüdőtumorok gyakorisága

4.4. A malignus tüdődaganatok szövettani típusai

4.5. A malignus tüdődaganatok TNM rendszere

4.6. A malignus tüdődaganatok klinikai stádiumbeosztása

A betegellátási tevékenység leírása:

5.1 A tüdőtumorok tünetei

5.2 Diagnosztika

5.3 Differenciál diagnosztika

5.4 Műtéti indikáció

5.4.1 Benignus tüdőtumor

5.4.2 Malignus tüdőtumor

5.5 Therápiás stratégia a TNM stadium szövettan és a TNM stadium alapján

5.5.1 Nem kis sejtes tüdőtumorok (NSCLC) és kis sejtes tüdőtumorok (SCLC) therápiája

5.5.2 Specialis therápiás modalitások:

5.5.2.1 Tüdőtumor és agyi metastasis

5.5.2.2 Recidív tüdőtumor

5.5.2.3 Szinkron kétoldali tüdőtumorok

5.5.2.4 Inoperábilis tüdőtumorok

5.5.2.5 Tüdőmetastasisok

5.6 A malignus tüdődaganatok műtétei, kockázata és gondozása

5.6.1 Műtéti előkészítés

5.6.2 Műtéti anaesthesia

5.6.3 Műtéti megoldások

5.6.4 Postoperatív kezelés

5.6.5 Műtéti mortalitás és szövődmények

5.6.6 Utókezelés, gondozás

A malignus tüdődaganatok kezelésének algoritmusa

IV/1. Bevezetés, az irányelv célja:

A tüdő malignus daganataiban évente cca 8000 beteg hal meg Magyarországon, ez a leggyakoribb daganatos haláloki tényező hazánkban. Napjainkban a tüdőrák világviszonylatban a leggyakrabban előforduló rákféleség, a rákos halálozás leggyakoribb oka. A betegség leggyakrabban 50-70 éves kor között fordul elő, a csúcs a 60 éves kor környékére tehető. A tüdőrákos betegek nem egészen 5%-a 40 év alatti, 30 éves kor alatt pedig az esetek kevesebb mint 1%-a fordul elő. Pedig a tüdőrák a leginkább megelőzhető daganatféleség. Amerikai adatok szerint a tüdőtumorok 85-87%-a az aktív, 3-5%-a pedig a passzív dohányzással hozható összefüggésbe, s mintegy 4%-a radongáz hatásával magyarázható. Ágy az elsődleges megelőzés a dohányzás csökkentése, míg másodlagos a kemoprevenció (a káros kémiai anyagok elleni védekezés) lenne. Az új gyógyszerek bevezetése sem oldotta meg a terápia kérdéseit. A fenti okok miatta tüdődaganatok az egyik legfontosabb egészségügyi problémává nőtték ki magukat, mind a kutatás, mind a megelőzés szempontjából.

Az irányelv célja az, hogy rendszerezze és a bizonyítékokon alapuló ismeretek alapján egységes keretekbe foglalja a tüdő daganatok kezelési irányelveit.

IV/2. Az irányelv alkalmazási területe: Magyarország mellkassebészeti-sebészeti, továbbá tüdőgyógyászati, belgyógyászati, onkológiai fekvő- és járóbeteg-intézményei, háziorvosi-üzemorvosi rendelői.

IV/3. Hivatkozások:

-1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről

-a beteg önrendelkezési joga -a szabad orvosválasztás joga

IV/4. A tüdődaganat fogalma, etiológiája, gyakorisága, típusai, szövettana, TNM rendszere és stadiumbeosztása

4.l. A tüdődaganat definiciója: Primer és szekunder tüdődaganatokat különböztetünk meg. A primer tüdődaganatokat benignus és malignus elváltozásokra osztjuk fel. A primer malignus tüdődaganatok döntő többsége hörgőrák, amelynek további morfológiai osztályozására a WHO ajánlását fogadjuk el.

4.1.1. Benignus tüdőtumor: A hörgőkből és a tüdőszövetből kiinduló jóindulatú térfoglalás.A jóindulatú daganatok bár lassan, de növekednek és így károsítják a tüdőt. Amennyiben a légutakon (hörgőkön) belül helyezkednek el, azok lezárásával egy egész tüdőlebenyt is tönkretehetnek, abban súlyos gyulladást okozhatnak. Ritkán vérzéssel, vérköpéssel járnak. Elvétve rosszindulatú elfajulásuk is előfordulhat. A legfőbb probléma az, hogy teljes jóindulatúságuk legtöbbször csak eltávolításuk és szövettani vizsgálatuk után bizonyítható.

4.1.2. Malignus tüdőtumor: A hörgőkből és a tüdőszövetből kiinduló, szabályozatlan sejtburjánzás.

4.1.3. Metastasis: Egyéb szervekből kiinduló daganatok tüdőbeli áttéte.

4.2. A tüdőtumorok etiológiája: Etiológiáját tekintve a bronchusrák multikauzális, exogen tényezők által kiváltott betegség. Pontos oka ugyan a mai napig is ismeretlen, de az elmúlt években számos rizikótényezőt ismertünk meg. Ezek között a legfontosabb és egyben legismertebb a dohányzás. Ennek jelentőségét az 50-es években ismerték fel, és azóta is számos nagy tanulmány, statisztikai feldolgozás bizonyította. Ezek szerint számít az expozíciós idő (10-30 év), a dohányzás mértéke (db/nap) is. Az elszívott mennyiséggel arányosan nő a rák kockázata, illetve a dohányzásról leszokóknál csökken az esély a megbetegedésre. A betegség halmozottan jelentkezik az uránbányászok, az arzénnel, nikkellel, azbeszttel, tanninnal, szilikátokkal, kátránnyal (benzpirenek), cinkkel dolgozók között. Az inhalatív úton a légutakba bekerülő, közlekedéssel kapcsolatos porok és gáznemű anyagok és urbanizációs környezeti tényezők is növelik a morbiditas valószínűségét.

4.3. A tüdőtumorok gyakorisága: Legszélesebb körű és legpontosabb epidemiológiai adatok a hörgőrákról állnak rendelkezésre. Az incidencia folyamatosan emelkedik, A mortalitás 1998-ban 78/100.000 lakos volt, a Rákregiszter adatai szerint 2001-ben hazánkban 5741 férfi és 2161 nő halt meg tüdőrák miatt. Ez az összes rákos halálozás 23,7%-ának felelt meg. Ez a férfi populációban 30,5%-ot, a nőiben 14,9%-ot jelent. Ezzel a tumoros halálozási statisztikában a hörgőrák a nők körében 1-2, a férfiak körében vezető helyre került. 1987-ben a tüdőrák vált az amerikai nők között a halálozás első számú okának, lekörözve a mellárkot. A női tüdőrák 451%-al nőtt az elmúlt 30 évben, és a jóslatok szerint ez az emelkedés még 2010-ig tartani fog. A tüdőrák gyakoriságának növekedése szinte teljes egészében a dohányzás terjedésének tudható be. Ez a helyzet az iparilag fejlett országokban nagyon hasonló. Az egyéb szervi malignus tumorok tüdőáttéteire vonatkozóan pontos adatok nem állnak rendelkezésünkre, de számuk a primer daganatok számával vetekszik, vagy azt meg is haladja. A benignus tumorok az összes tüdődaganatok mindössze kb. 3-5 %-át teszi ki.

4.4. A malignus tüdődaganatok szövettani típusai: a) Carcinoma microcellulare (anaplasztikus tüdőrák): -oat cell (zabszemsejtes) carcinoma

- intermedier sejtes carcinoma

- kevert zabszemsejtes carcinoma (combined oat cell carcinoma)

b) Carcinoma epidermoides (laphámrák): Variáns: orsósejtes laphámcarcinoma (egyesek megkülönböztetik az elszarusodó és az el nem szarusodó formákat: carcinoma epidermoides keratoides et carcinoma epidermoides).

c) Carcinoma microcellulare (anaplasztikus tüdőrák):-oat cell (zabszemsejtes) carcinoma

- intermedier sejtes carcinoma

-kevert zabszemsejtes carcinoma (combined oat cell carcinoma) d) Adenocarcinoma (mirigyes tüdőrák):

- acinosus adenocarcinoma

- papillaris adenocarcinoma

- bronchioloalveolaris carcinoma

-szolid nyáktermelő tumor e) Carcinoma macrocellulare:

- óriássejtes carcinoma

-világos sejtes carcinomaf) Carcinoid tumorok és egyéb ritka tüdődaganatok

- adenoid cysticus carcinoma

- mucoepidermoid carcinoma

- egyéb carcinomak

g) Egyéb nem kategorizálható bronchuscarcinomak: A fennmaradó hányadot nem epithelialis eredetű rosszindulatú daganatok adják (pl. szarkómák).

4.5. A malignus tüdődaganatok TNM rendszere:

T Primer tumor

Tx A primer tumor nem zárható ki, vagy tumor a köpetben vagy a bronchus mosófolyadékban található malignus sejtekkel igazolható, de sem képalkotó eljárással, sem bronchoscoppal nem látható.

To Primer tumor nem igazolható.

Tis Carcinoma in situ.

T1 A tumor legnagyobb kiterjedése 3 cm vagy annál kisebb, tüdőszövet vagy visceralis pleura veszi körül, bronchoscoppal nem igazolható tumoros ráterjedés a lebenyhörgőtől proximalisan (a főhörgő szabad). A ritka, bármely méretű felületes tumor, amely csak a bronchusfalra korlátozódik, akkor is T1-nek minősül, ha proximalisan beterjed a főhörgőbe.

T2 Tumor az alábbi méretre vagy kiterjedésre vonatkozó jellemzők bármelyikével:

	legnagyobb kiterjedése 3 cm-nél nagyobb, ráterjed a főhörgőre a carinától 2 cm-re, vagy
	annál távolabb, beszűri a visceralis pleurát, nem az egész tüdőre terjedő atelectasia
	észlelhető.
T3	Bármely méretű tumor, amely közvetlenül ráterjed a következő struktúrák bármelyikére:
	mellkasfal (beleértve		a	sulcus superior, rekeszizom, mediastinalis pleura, parietalis
	pericardium vagy a tumor a főbronchusban a carinatól distalisan 2 cm-nél kisebb
	távolságban van, de a carina nincs beszűrve, vagy az egész tüdő atelectasiajat vagy
	obstructiv penumonitisét okozza.
T4	Bármely	méretű tumor,			amely	ráterjed	a	következő structurak	bármelyikére:
	mediastinum, szív, nagyerek, légcső, nyelőcső, csigolyatest, carina, vagy különálló
	daganatfészkek az azonos lebenyben, vagy a tumor malignus pleuralis folyadékgyülemet
	okoz. (Pleuralis folyadék tüdőrák mellett legtöbbször a tumor következtében alakul ki.
	Ennek ellenére egyes betegekben a pleuralis folyadék többszöri citológiai vizsgálata
	negatív, az izzadmány sem nem véres, sem nem exsudativ. Ha ezek a leletek a klinikai
	képpel egybevetve kizárhatóvá teszik a tumor okozta izzadmányt, akkor az figyelmen
	kívül hagyható, és a tumor T1, T2, T3-nak minősíthető.)
N	Regionális nyirokcsomók
Nx	A regionális nyirokcsomók állapota nem ítélhető meg.
N0	Nincs regionális nyirokcsomó áttét.

N10 ‰ttétek az ipsilateralis peribronchialis és/vagy az ipsilateralis hilusi nyirokcsomókban és az intrapulmonalis nyirokcsomókban, beleéretve a primer tumor közvetlen ráterjedését is.

N2 ‰ttétek az ipsilateralis és/vagy subcarinalis nyirokcsomókban.

N3 ‰ttétek az ellenoldali mediastinalis, ellenoldali hilusi, azonos vagy ellenoldali scalenusi vagy supraclavicularis nyirokcsomókban.

M Távoli áttét

Mx Távoli áttét jelenléte nem zárható ki.

Mo Távoli áttét nem mutatható ki.

M1 Távoli áttét kimutatható. (Idetartozik a másik - azonos vagy ellenoldali - lebenyben lévő, különálló tumorcsoportok esete.)

4.6. A malignus tüdőtumorok klinikai stádiumbeosztása:

Okkult carcinoma: Tx N0 M0 0 stádium: Tis N0 M0 I/A stádium: T1 N0 M0 I/B stádium: T2 N0 M0 II/A stádium: T1 N1 M0 II/B stádium: T2 N1M0,T3 N0 M0 III/A stádium: T1N2M0,T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0 III/B stádium: bármely T N3 M0, T4 és bármely N M0 IV stádium: bármely T és bármely N M1

5. A betegellátási tevékenység leírása

5.1. A tüdőtumorok tünetei Kezdetben gyakorta teljesen tünetmentesek. Különösen érvényes ez a perifériás lokalizációjú rákokra, amelyek esetén ez az állapot akár évekig is eltarthat. A szűrővizsgálatok jelentősége éppen ezen tünetmentes stádiumban lévő megbetegedettek felfedezésében van, hiszen a legjobb prognózisra ilyenkor lehet számítani. (Magyarországon az ilyen módon kiemeltek aránya 35-40 % körül van.) A tünetekkel járó bronchus carcinoma intrathoracalis és extrathoracalis symptomakat okozhat, ezek a tumorfejlődés előrehaladottabb stádiumaiban észlelhetők (különösen vonatkozik ez az extrapulmonalis tünetekre). a) Intrathoracalis panaszok és tünetek:

- köhögés

- haemoptoe

- atelectasia

- dyspnoe

- mellkasi fájdalom

- rekedtség (nervus recurrens paresis)

- nervus phrenicus bénulása

-recidiváló pleurális folyadékgyülemb) Extrathoracalis panaszok és tünetek:

- Paraneoplasias osteoathropathia (Pierre-Marie-syndroma), polineuritis, myopathiak

- Thrombophlebitis migrans, thrombocytopenia

- Egyes tumorok hormont termelhetnek (endokrin tünetek)

- Extrapulmonalis metastasisok okozta tünetek (agy 85 %, máj 45 %, mellékvesék 40-45 %, csont 30-40 %, vese 20 %). Gyakran ezek a távoli áttétek okozzák az első tüneteket.

- Pancoast syndroma (a tüdőcsúcsban növekvő pulmonalis neoplasma beszűri a plexus brachialist: Horner triasz, kar és vállfájdalmak, gyakran csak reumatológiai kezelést kap a beteg hónapokig.)

- Vena cava superior compressios syndroma.

5.2. Diagnosztika

- mellkas átvilágítás

- kétirányú mellkas röntgen,

- mellkasi és hasi CT (máj-, mellékvese metastasis?)

- MRI (mediastinum, csontérintettség)

- bronchofiberoscopia

- hasi ultrahang (máj metastasis, egyéb gócos eltérés?)

- agyi CT vagy MRI , PET, PET-CT(metastasis keresés)

- légzésfunkciós vizsgálat

- műtéti teherbírás megítélésére: szív ultrahang

- cardiologiai szakvizsgálat

- EKG, terheléses EKG

- perfusios tüdő scintigrafia

- vérgázvizsgálat

- teljes körű labor vizsgálat

- periferiás tüdőtumor gyanúja esetén transthoracalis tűbiopsia

- egyidejű mellűri folyadék esetén staging video-thoracoscopia, mediastinalis nyirokcsomó metastasisok alapos gyanúja esetén staging mediastinoscopia végzése ajánlott

5.3. Differenciáldiagnosztika

- TBC

- mycosis

- ér-malformatio

- pneumonia

- adenoma

- pseudolymphoma

- lymphoma

- sarcoidosis

5.4. Műtéti indikáció

5.4.1. Benignus tüdőtumorok: tünetmentes esetben relatív műtét indikáció, vérzés, compressiós tünet (atelectasia, pneumonia) esetén absolut indicatió

5.4.2. Malignus tüdőtumorok esetén az alapelv: műtét mindaddig indikált, amíg onkológiai ellenjavallat (St.III/B, St.IV, egyéb manifeszt malignus alapbetegség) vagy belgyógyászati ellenjavallat cardio-respiratoricus rezerv hiánya, multiplex és/ súlyos egyéb betegség: cerebrovascularis, anyagcsere, stb.) nem áll fenn. ‰ltalában a műtéti javallat abszolút, az ellenjavallatok többsége (főként a belgyógyászati) relatív.

5.5 Therápiás stratégia a szövettan és a TNM stádium alapján: A histológia (NSCLC vagy SCLC) és a TNM stadium döntő a (műtét, neoadjuváns, illetve adjuváns kezelés) komplex terápia tervezése szempontjából.

5.5.1. A nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) kezelési ajánlása (lsd. V/6. A malignus tüdődaganatok kezelésének algoritmusa) a) I stádium: Műtét javasolt, melyet sem neoadjuváns, sem adjuváns terápiának nem kell kiegészítenie.

b) II. stádium: A műtét mellett adjuváns radioterápia mérlegelhető a műtét kiterjesztésének ismeretében, amennyiben a II stádiumú besorolást N1 pozitivitás indokolta. T3 daganat esetében a lokális sugárterápia ugyancsak mérlegelendő a postoperativ szakban.

c) III/A stádium: Komplex kezelés szükséges, a műtéti kezelés ennek része lehet (neoadjuváns kemo- és radioterápia, műtét, adjuváns kemo- és/vagy radioterápia). Mediastinalis nyirokcsomó áttétek (N2-3) gyanúja esetén mediastinoscopia végzendő. Amennyiben az N2 metastasis szövettanilag is igazolható, praeoperativ (neoadjuváns) kemoterápia (2-3 ciklus) vagy kemo-radioterápia után (2 ciklus kemotterápia + 40 Gy sugárterápia)) a műtét elvégezhető, majd adjuváns kemo-radioterápia ajánlatos. T3 N1 daganat esetében a műtét kiterjesztésének ismeretében az esetek többségében adjuváns radioterápia indokolt (pl. a mellkasfalba törőtumor esetében mellkasfal besugárzás). Pancoast tumor (‡superior sulcus tumor), azaz a mellkaskimenetből kitörő daganatok esetében 30-40 Gy neoadjuváns irradiatio után végzett műtét, majd további adjuváns 20-30 Gy adása jelenleg a legcélravezetőbb eljárás (un. ‡szendvics terápia“ o Paulson séma).

d) III/B stádium esetén neoadjuváns kemo- vagy kemo-radioterápia után restaging (Rt, CT, bronchoscopia, redo- mediastinoscopia) javasolt, melynek kedvező eredménye esetén (‡down-staging“) a műtét elvégezhető, majd szükség szerint adjuváns terápia adható. A trachea carinára terjedő tumorok (T4N0-1) esetenként operábilisak lehetnek.

e) IV. stádiumú tumor esetén sebészi beavatkozás csak kivételesen jön szóba, ez elsődlegesen a kemoterápia indikációs területe. Kezelhető soliter (agy, mellékvese) vagy kisszámú (azonos oldali, másik tüdőlebenyben lévő) metasztázisok esetén, amennyiben macroscopos tumormentesség remélhető, kivételesen a műtéti eltávolítás is bevonható a protokollba, amelyet adjuvans kemoterápia követhet. (A javasolt kemo- és sugárterápiás protokollok tekintetében a Tüdőgyógyász Szakmai Kollégium és Onkológiai és Sugárterápiás Szakmai Kollégium közös állásfoglalására utalunk (Medicina Thoracalis 2001:LIV (Suppl.2.):5-9. )

5.5.2. Kissejtes tüdőtumor (SCLC) kezelésének ajánlása: A SCLC a legagresszívabb tüdőtumor típus, jellemzi a korai ér- és nyirokútinvázió, valamint a gyors metastasis-képzési hajlam. Ezért általánosságban leszögezhető, hogy a kissejtes tüdőtumor kezelésében döntőjelentőségűek az onkológiai kezelési modalitások (kemoterápia, sugárterápia). Mégis hosszabb túlélést csak a kissejtes tüdőtumorok korai eseteinek komplex kezelése után lehet megfigyelni, ahol a sebészeti kezelés is szerephez jut. Sebészeti kezelés indikált lehet az I-II. stadiumú tumorok esetén. Ilyenkor elsőlépésként 2-3 ciklus neoadjuvans kemotherápia adása ajánlott. Műtét akkor indikált, ha az ezt követő mediastinoscopia alapján nincs pN2 disease és előreláthatóan részresectio (lobectomia, bilobectomia) kivitelezhetőnek látszik. A műtét során célszerű intraoperatív nyirokcsomó samplinget is végeni, ami meghatározhatja a műtéti kiterjesztést is (intraoperatív szövettani vizsgálat!). A postoperatív adjuvans kemoterápia még akkor is indikált, ha a műtéti lelet és preparátum alapján R0 resectiót végeztünk és nincs kimutatható nyirokcsomó érintettség. pN1-2 esetén a mediastinum és a hilus radioterápiája is indikált. A preventív célú teljes agy besugárzás optionalis, mérlegelendő.

5.5.3. Speciális terápiás modalitások:

5.5.3.1. Tüdőtumor és agyi metastasis Egyidejű igazolása esetén célszerű először a quo ad vitam veszélyesebb intracranialis áttét (agyödéma, beékelődés veszélye) műtéti megoldása. A műtétek javallatát nagymértékben támogatja, ha az agyi metastasis soliter, illetve a tüdőtumor - lehetőleg részresectio útján - technikailag radikálisan operálható. Alapfeltétel az egyéb távoli metastasisok kizárása és a thoracotomiára való alkalmasság.

5.5.3.2. A recidív tüdőtumorok Kezelésük lényegében az előzőekben vázoltakkal azonos elvek alapján történik. Nagyságrenddel magasabb műtéti rizikóval kell azonban számolni, és a várható eredmény is szerényebb. A kezelési terv megállapítását teljes körű metastasis kutatásnak, illetve a műtéti teherbírás gondos felmérésének kell megelőznie. Célszerű a műtéti kezelésből kizárni a magas malignitású, az előrehaladott N státuszú, a távoli metastasist adó recidiv tumorokat.

5.5.3.3. Szinkron kétoldali tüdőtumorok Amennyiben a mindkét oldali tumor takarékos részresectiója megoldható, és így legalább macroscopos tumormentesség remélhető, a műtéti kezelés megengedhető. A resectio végezhető egy ülésben sternotomiából, vagy két ülésben, kétoldali thoracotomiából, kb. nyolc hét különbséggel. Ez utóbbi esetben a nagyobb parenchyma veszteséggel járó resectiót célszerű korábban végezni. Nem hámeredetű primer tüdődaganat esetében a kezelési elvek hasonlóak, természetesen más kemoterápiás protokoll alkalmazása és radioterápia egyedi mérlegelése mellett. (A javasolt kemo- és sugárterápiás protokollok tekintetében a Tüdőgyógyász Szakmai Kollégium és Onkológiai és Sugárterápiás Szakmai Kollégium közös állásfoglalására utalunk (Medicina Thoracalis 2001:LIV(Suppl.2.):5-

9. )

5.5.3.4. Inoperábilis daganatok Egyes szövődményei palliatív műtéti beavatkozást tehetnek szükségessé, pl. pleuritis carcinomatosa esetén jó hatású lehet a pleurectomia, és a videothoracoscopos vagy a zárt pleurodesis. Ebben a tumorstádiumban a túlélés növelését elsősorban a jól tervezett kiegészítő tüneti terápiától (best supportiv care) remélhetjük. A loklalisan vagy szisztémásan alkalmazott hőterápia hatásossága még bizonyításra szorul. A kemo-radioterápia eredményét is előnyösen befolyásolhatja ez a kezelési módozat.

5.5.3.5. Tüdőmetastásisok Műtéti eltávolítás feltétele a primer tumor eliminatiója és a lokális recidíva mentesség, valamint egyéb szervi metastasisok hiánya, és hogy a tüdőmetastasis szoliter vagy korlátozott számú és lehetőleg anatómiai egységben eltávolítható legyen. Természetesen a thoracotómiára való alkalmasság (cardio-pulmonalis tartalékok) felmérése itt is alapfeltétele a műtétnek. A prognózis a DFT (disease free time)-tól valamint a metastasisok számától (4-nél kevesebb vagy multiplex) signifikánsan függ de a histológia is befolyásolja. Megfelelő feltételek mellett a recidiv metastasis miatti re-do műtét is javíthatja a beteg életkilátásait. Természetesen a műtét a komplex kezelés része ilyenkor.

5.6. Műtéti leírás

5.6.1. Műtéti előkészítés:

-légzési előkészítés

-trombózis prevenció

-kardiális támogatás (szükség esetén)

-dohányzás abbahagyása

-légzési és expektorálási gyakorlatok praeoperatív betanítása

-diabetes átállítás (rövid hatású kristályos insulin készítményre)

- magas vérnyomás gyógyszeres beállítása

5.6.2. Műtéti anaesthesia: Thoracoscopia esetén a lokálanesztezia kivételesen megengedhető (elesett, altatásra alkalmatlan betegnél). a) Mediastinoscopia, thoracotomia csak intratrachealis narcosisban, relaxatio

mellett végezhető a kor követelményeinek megfelelő színvonalon, ugyanez vonatkozik a videothoracoscopos (VATS) műtétekre is.

b) A szelektív intubáció (dupla lumenű endotrachealis tubussal) thoracotomia esetén kívánatos, videothoracoscopos műtéteknél elengedhetetlen (beteg-oldali atelectasia, ellenoldali lélegeztetéssel)

5.6.3. Műtéti megoldás: a) I-II stádiumú primer malignus tumor esetén: lobectomia a standard műtét. Indokolt esetben (palliatív resectio, csökkent cardio-respiratoricus reserv, magas rizikó) elfogadható az onkológiai szempontból kompromisszumnak ítélhető sublobaris resectio (segmentectomia, gépi ékresectio, ill. atípusos resectiok) végzése is, amelyet követően magasabb a lokalis recidíva arány, de a túlélést nem befolyásolja hátrányosan. b) II/B, III/A stádiumban: lobectomia seu pulmonectomia, sleeve, ill. wedge lobectomia, wedge vagy sleeve pulmonectomia (hörgő-plasticai műtétekkel parenchyma-takarékos resectiók végezhetőek)

c) A nyirokcsomó status tisztázása és a hilusi és mediastinalis lymphadenectomia fontos része a műtétnek. Az ún. sampling esetén egyes nyirokcsomószintekről mintát véve, a perioperativ citológia/hisztológia segítségét is igénybe véve határozható meg a szükséges műtéti kiterjesztés szintje. A mediastinalis lymphadenectomia során a hilusi nyirokcsomók mellett az összes elérhető mediastinalis nyirokcsomó is eltávolításra kerül. Ez némileg magasabb perioperativ morbiditással, ugyanakkor magasabb túlélési valószínűséggel párosulhat, különösen előrehaladott N status esetén (N2, ill. N3).

5.6.4. Postoperatív kezelés:

- korai postoperatív szakban intenzív, szubintenzív megfigyelés intenzív részlegen

- RR, pulzus, EKG,

- légzés, vérgázértékek monitorozása

- vizelet mennyiség és fajsúly,

- légzési fizioterápia, expectoraltatás

- bronchoscopos váladék leszívás sz.e.

- gyógyszeres cardialis támogatás sz.e.

- röntgen kontroll vizsgálatok

- antibiotikum és thrombosis prevenció (alacsony molekulasúlyú heparin)

- resuscitatio és tartós gépi lélegeztetés feltételeinek is rendelkezésre kell állnia

5.6.5. Műtéti mortalitás és szövődmények:

- 5-10 %-os postoperativ mortalitás pulmonectomiat követően,

- 1-3% postoperativ mortalitás részresectiot követően

- utóvérzés (súlyos esetben reoperatiót tehet szükségessé)

- cardialis szövődmények (ritmuszavarok gyakoriak)

- gastrointestinalis vérzés

- thrombembolia

- szeptikus szövődmények (pneumonia, sebsuppuratio)

- elhúzódó levegő-áteresztés (hosszabb drenázs-idővel járhat)

- hörgőcsonk varrat elégtelenség, következményes empyaema thoracis (súlyos szövődmény)

5.6.6. Utókezelés, gondozás: Közvetlen elbocsátáskor célszerű a beteget a kivizsgáló tüdő(bel)gyógyászati intézménybe irányítani.

A későbbiekben háromhavonta, félévente, évente rendszeres röntgen kontrollok szükségesek, melyeket a pulmonológiai hálózat végez, szükség esetén onkológus szakember bevonásával. Előrehaladottabb TNM stadium esetén 6 havonta mellkas CT, sz.e. hasi UH, csont izotóp vizsgálat is fontos. Ezen vizsgálatok elvégzésekor a cardiorespiratoricus status ellenőrzése is szükséges. Ugyanilyen fontos a bronchoscopos kontroll vizsgálatok elvégzése is. Ezen vizsgálatok tervezésekor elengedhetetlen a háziorvos bevonása. És a változásokról való értesítése

6. A malignus tüdődaganatok kezelésének algoritmusa

6.1. NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer o nem kissejtes tüdőtumor)

6.1.1. cI-II. Stad: MŰTÉT (Res+ RLA/Sa)

R0 és/ N0 R1 pN1

Ad T: 0 Ad RT és/ K-RT Ad RT és/ K-RT mérlegelendő

6.1.2.1. cIII/A Sta: cT3 faktor

NAd RT

R0 R1 pN1-2

Ad T: 0 Ad RT Ad RT / K-RT

6.1.2.2. III/A Stad: cN2 faktor (‡N2 disease“) praeop mediastinoscopia

pN0 pN2

single level N2 multi.level(bulky) pN2

NAd R / K-RT

Restaging (CT, mediastinoscopia)

‡downstaging“ (CR,PR) pN2-3 (SD,PD)

MŰTÉT (Res + RLA) pR0 és pN0 s/ pN1-3

Ad T: 0 definitív C-RT

6.1.3. III/B Stad (T4 ill. N3 ): definitív RT / C-RT

Műtét csak a következő kivételes esetekben:

6.1.3.1. T4 faktor

trachea carinára terjedő tumor, ha nincs ‡pN2-3 disease

Műtét: carina resectio, ‡carinal sleeve/wedge pulmonectomy“

R0, N0-1 R1 és/ pN2-3 Ad T: 0 Ad RT / C-RT

6.1.3.2. cN3 faktor

Mediastinoscopia

(‡down-staging“)

pN0-1

pN2-3

NAd C-RT ‡restaging“ (CT, re-do mediastinoscopia)

pR1 és/ pN2-3

MŰTÉT (Res + RLA)

Definitív K-RT ADT: 0

R0, N0-1

6.1.4. IV. Stadium (M1 faktor): definitív KT

Műtét csak kivételes esetben: bronchus NSCLC + soliter cerebralis metastasis Stratégia: ‡R0“ cerebralis metastasectomia Thoracotomia (ha részresectió lehetséges, és nincs N2-3) Ad CT és cerebralis RT

6.2. SCLC (kissejtes tüdőrák): általában CT és/ C-RT

Műtét a következő esetben:

cI-II. Stadium

Nad KT (2-3 ciklus )

Mediastinoscopia

pN0 pN2

Műtét (Res + RLA/Sa)

CT + mediast RT (+cerebralis irradiatió)

Rövidítések:

Res (resectio), RLA (radikalis lymph.adenectomia), Sa (‡sampling“- ny.cs. mintavétel) Ad (adjuvans), Nad (neoadjuvans), T (terápia), KT (kemoterápia), RT (radioterápia), K-RT (kemo-radioterápia), R0 (nincs tumor residuum), R1 (tumor residuum), CR (complet remissio), PR (partialis remisso), SD (stabil disease), PD (progressív Disease),c (kninikai staging), p (pathológiai staging)

V. Függelék: Emberi és eszközös erőforrások, illetve a felelősség meghatározása

V.1. Emberi erőforrások:

- mellkas-sebész, tüdő-belgyógyász, onkológus szakorvos, szakorvos jelelölt, residens

- szakápoló, ápoló

- műtős szakaszisztens

- labor-, radiológus-, onkologus-szakasszisztens

- betegszállító

V.2. Műszerek, eszközök:

- nagy műtői feltételek

- mellkassebészeti kéziműszerek

- videoendoscópos torony és kézieszközök,

- magas frekvenciás elektromos és ultrahangos vágó készülékek

- korszerű altató- és lélegeztető gépek

- (video)bronchoscóp

- (video)mediastinoscop

- röntgen átvilágítási, felvételezési lehetőség, ágymelletti portábilis rtg készülék

- 14-16-18-20-22-24 Ch átmérőjű oldalnyílásokkal ellátott gumi vagy műanyag mellkasi dren

- Központi szívórendszer vagy egyéni szívóberendezés

- betegőrző monitorok, labor- és vérgázvizsgálati lehetőség 24 órán át

V.3. Felelősség meghatározása:

A kezelési stratégia meghatározása az onko-pulmonológiai konziliumban történik. A sebészeti kezelés tekintetében a mellkas-sebész osztályvezető, (mellkas)sebész szakorvos ill. a beteget ellátó osztályos (mellkas)sebész, intenzív (szak)orvos a felelős, ügyeletben a mellkassebészeti, sebészeti, intenzív (szak)orvos, aki szükség esetén felettese tanácsait kikéri.

V.4. Dokumentáció:

- Lázlap: indikáció megjelenése

- Beleegyezési nyilatkozat kórházi kezelésbe: a páciens tájékoztatása

- Kórlap decursus: beavatkozás indicatiójának dokumentálása

- Altatásba (érzéstelenítésbe) beleegyező nyilatkozat

- Műtéti beleegyező nyilatkozat - Műtéti leírás rögzítése

- ‰polási lap: megfigyelés dokumentálása

- Szövettani vizsgálati felszólítás, szövettani vizsgálati lelet

- Zárójelentés

VI/1. Irodalomjegyzék

Kecskés L. A tüdő malignus daganatai. In: Sebészeti Ótmutató - Klinikai irányelvek kézikönyve. 2002. június Különszám 177-184.

Csekeö A., Kecskés L. A tüdőrák sebészi kezelése. In: A tüdőrák és a mellhártya elsődleges rosszindulatú megbetegedéseinek diagnosztikája és kezelése o Irányelvek 2001. A Pulmonológia Szakmai Kollégium és a Sugártherápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium közös állásfoglalása. Medicina Thoracalis 2001;LIV(Suppl.2):14-15.

Strausz J., Lantos ‰., Lukács J., Csekeő A.., Kecskés L. A tüdőrák diagnosztikája (anyagvételi módszerek).In: A tüdőrák és a mellhártya elsődleges rosszindulatú megbetegedéseinek diagnosztikája és kezelése o Irányelvek 2001. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium és a Sugártherápiás és Onkológai Szakmai Kollégium közös állásfoglalása. Medicina Thoracalis 2001;LIV.(Suppl.2):5-9.

Grondin S, Johnston M R. Lung cancer (Diagnosis et Staging. Etiology abd Pathology. Follow-up and outcome. Radiotherapy. Surgery. Chemotherapy) In: Casson A G, Johnston M R. Key Topics in Thoracic Surgery. BIOS Scientific Publishers Lim. (UK) 1999; 137-157.

Hunt I. Screening for lung cancer: the current evidence in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:17-26.

Hunt I, Thomas L. Classification and staging of lung cancer. in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:27-38.

Fountain S W. Curative intent surgery for lung cancer. in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:39-48.

Sedrakyan A, Hunt I, Hill J. Multimodality treatment in non small cell lung cancer surgery. in: Treasure T et al. The Evidence for Cardiothoracic Surgery; tfm Publishing Ltd - First Edition 2005:55-62.

A szakmai irányelv érvényessége: 2008. december 31.

VI/2. Evidenciák

Evidenciák Evidencia szint

1.	A rutin tüdőrák szűrés mellkas Rtg és/ köpet cytológiával panaszmentes és daganatmenets anamnesisű egyénnél nem ajánlott.	Ib/A
2.	A rutin tüdőrák szűrés CT-vel panaszmentes és daganatmentes anamnesisűegyénnél nem ajánlott.	II/b/III/B
3.	Ismert vagy gyanított NSCLC esetén a CT fontos a staging céljából.	IIa/B
4.	CT által jelzett megnagyobbodott nyirokcsomó(k) esetén praeoperatív mediastinoscopiát szükséges végezni	IIa/B
5.	Amennyiben lehetséges, tervezett sebészeti beavatkozás előtt célszerű PET scant végezni a mediastinum vizsgálata céljából.	IIa/B
6.	MRI vizsgálat hasznossága csak a ‡superior sulcus“ tumorok esetén bizonyítható.	IIb/B
7.	Amennyiben a praeoperatív kivizsgálás a mediastinum érintettségére utal, nem lehet a beteget kizárni a curatív sebészeti lehetőségből, ameddig szövettanilag ez a tény nem bizonyított o ha ez lehetséges (NSCLC).	IIb/B
8.	NSCLC, radiológialilag signifikánsan megnagyobbodott nyirokcsomó esetén célul kell kitűzni a diagnozis cytologiai / histologiai biztosítását. A transthoracalis tűbiopsia, a transbronchialis tűbiopsia, az intrabronchialis UH vezérelt biopsia (EUS-NA) fontos eszköz. Ha nem lehetséges, vagy ezek eredménytelenek, az invasívabb mediastinoscopiát kell végezni.	IIb/A
9.	A transthoracalis-, a transbronchialis- és az endobronchialis UH vezérelt tűbiopsia NSCLC és megnagyobbodott mediastinalis nyirok csomók esetén az invasívabb mediastinoscopiánál rendszerint kevésbé eredményesek.	IIa/B
10.	Azon NSCLC betegek, akiknek a CT alapján a mediastinumban nincsenek megnagyobbodott nyirokcsomói és invasív staging szükséges, a mediastinoscopia a választandó módszer.	IIa/B
11.	Bal felső lebenyi NSCLC esetén (kiterjesztett) mediastinsocopia / anterior mediastinotomia (Stemmer- biopsia) vagy VATS biopsia javasolt az aorto-pulmonalis ablakban lévő nyirokcsomók megítélése céljából.	III/B
12.	Az I-II. stadiumban a sebészet a legjobb kezelési forma NSCLC esetén.	II/A
13.	Pontos praeoperatív staging lényeges a hosszú távú túlélés elérése céljából.	I/B
14.	A III. stadiumú NSCLC adjuvans kezelése növelheti a túlélési eredményeket de a folyamatban lévő tanulmányok még nem teljesen egyértelműek.	I/A
15.	VATS lobectomia a nyitott műtéttel összevetve nem különbözik lényegesen a műtéti idő, a vérveszteség, a légáteresztés hossza és a hospitalisatiós időtekintetében.	Ib/A
16.	VATS előnyösebb a postoperatív fájdalom és mobilisatio tekintetében.	IV/C
17.	Válogatott esetekben a VATS lobectomia a nyitott műtétekkel összevethetőa túlélési eredmények tekintetében.	Ib/A
18.	Műtétre alkalmas IIIa NSCLC betegnél hasznos a praeoperatív kemoterápia.	I/A
19.	Az I-IIIa stadiumban túlélési előnyt ad a postoperatív kemoterápia.	I/A
20.	Jelenleg a praeoperatív radioterápia, a postoperatív radioterapia és a postoperatív kemo- + radioterapia hasznának evidenciája nem egyértelmű. Mégis a modern radioterapiás módszerek előnyösek lehetnek. Folyamatban lévő tanulmányoknak kell bizonyítania a fenti terapiás modalitások túlélésre gyakorolt előnyös hatását.	I/A & I/B