|
|
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Vállficam /S4300/ Luxatio humeri
Készítette: A Traumatológiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások
Érvényességi területe: traumatológia, ortopédia, sebészet.
Bevezetésének alapfeltétele: Mindhárom szakmában a baleseti sebészet alapos ismerete.
Definíció: - Tiszta vállficam: a felkarfej eltávolodása a lapocka fossa glenoidalisának ízületi felszínétől az ízületi tok és tokszalagok több-kevesebb részének szakadásával. Töréses vállficam: a ficammal a felkarfej, az ízvápa, vagy az ízvápa peremének a szakításos vagy nyírásos törése jár együtt.
3.1. Mechanizmusa: Indirekt, ritkán direkt. Leggyakrabban nyújtott karra esésnél, vállra esésnél vagy a felső végtag hirtelen megrántásánál következik be.
Kockázati tényezők: laza szalagrendszer, gracilis csontrendszer.
Tünetei: Ficamok típusos tünetei: A vállizület duzzadt, deformált, fájdalmas, a felkar rugalmasan rögzített, a váll kontúrja lecsapott, az ízvápa üres.
Formái:
a ficam iránya szerint: - elülső, hátsó, multidirectionális
a dislocatio mértéke szerint: - részleges (subluxatio), teljes (luxatio)
időbeni felismerése szerint: - friss (acut), késői (inveterált)
ismétlődése szerint: - habituális, recidív
5. A kórkép leírása
5.1. Érintett szervrendszer: Vállízület
5.2. Hajlamosító tényező: Hyperlaxitású ízületek, hosszú szalagrendszer.
5.3. Gyakoriság: 65%. Testünk leggyakrabban előforduló ficama.
5.4. Fiatal korban, hypoplasias csontrendszer, gracilis testalkat mellett gyakori a habituális vállficam.
II. Diagnózis
1. Diagnosztikai algoritmus:
Betegvizsgálato Röntgen - ficam repozíció után stabilitás vizsgálat - reluxatiós tendencia ellenőrzése, szalagszakadás, instabilitás kiderítése. (B szintű evidencia)
2. Anamnézis:
Rendszerint elesés következménye. A sérültek komoly fájdalmuk miatt hamar jelentkeznek orvosnál, bár előfordul inveterált formája is, ez gyakran diagnosztikai hiba következménye.
3. Inspectio, fizikális vizsgálat:
A sérült ficamodott oldali karját ép kezével megtámasztva tartja. Feltűnő az acromion előemelkedése, az üres ízvápa tapintható, a felkar rugalmasan rögzített. Hátsó elakadásosvállficamnál a kar kifelé forgathatósága jellemző módon hiányzik. Az ízület rugalmas rögzítettsége óvatosan vizsgálandó. Minden esetben fontos a perifériás erek (pulzus) és idegek ellenőrzése (mindhárom ideg érző és motoros funkció), dokumentálása, repozíció előtt és azt követően is.
4. Képalkotó vizsgálatok
4.1. Konvencionális:
A vállízület a-p. és oldal (axillaris) irányú röntgen vizsgálata. A kétirányú röntgenfelvételeket a ficam helyreigazítása előtt kell elkészíteni. A repositio előtti a-p. felvételen a collum anatomicum törése kizárandó. Ezen szövődmény esetén a ficam csak nyílt feltárással reponálható a fejsapka leválásának elkerülése céljából. Az axillaris irányú röntgenfelvétel hívhatja fel a figyelmet az elakadásos hátsó vállficam lehetőségére, az acromion és a processus coracoideus dislocált töréseire. A ficam reposítioja után ellenőrző röntgenfelvételek készítése szükséges. (C szintűevidencia)
4.2. Kiegészítő vizsgálatok:
Az igen ritka érsérülés gyanúja esetén angiographia (DSA) végezhető. Leggyakrabban a nervus axillaris sérülése következtében deltaizom paresist észlelhetünk, ilyenkor az idegsérülés súlyosságának, későbbiekben a regeneratio mértékének a megítélésére EMG alkalmazható. Csontsérüléssel járó ficam, kiterjedt csontdefectus, lágyrész roncsolódás, a sérülések pontosítása felveti a CT, MRI vizsgálat, esetleg az arthroscópos vizsgálat indokoltságát.
5. Differenciál diagnózis: felkar proximális végtörések, vállizületi contracturák, egyéb veleszületett vagy idősült vállizületi deformitások, degeneratív ízületi megbetegedések.
III. Kezelés
1. Konzervatív kezelés
1.1. Kompetencia szintek: Kórházi háttérrel, baleseti sebészeti osztállyal rendelkezőszakrendelő, traumatológus szakorvos, traumatológiában jártas ortopéd vagy sebész szakorvos.
1.2. Repozíció. /4181, 82093/ Csak fájdalommentesen történhet! Localis (vezetéses vagy ízületbe adott local anaestheticummal) illetve általános érzéstelenítésben: narcosisban /8889B/. A helyretételt kíméletesen végezzük! Hosszanti irányú húzással, a fájdalom felfüggesztésével, hypomochlion alkalmazásával, a reflexes izomtónus fokozódás oldásával a ficam legtöbbször könnyen reponálható. (Hyppokrates, Artl, Kocher, eszkimó stb. módszer) 3-4 hetes kor után már legtöbbször csak műtéti feltárás lehet eredményes az inveterált vállficam megoldásában.
1.3. Stabilitás vizsgálat: Eldönti, kezelhető konzervatív módon, vagy sebészi beavatkozás szükséges.
Luxatiós tendencia vizsgálata: A repozíciót követően a vállizület mozgásterjedelmét, stabilitását óvatosan megvizsgáljuk. Instabilitás esetén újabb ficam következik be. Okai: Nem volt teljes a repozíció, interpositum az ízületben, osseális instabilitás töréssel kombinálódott ficam esetén (leggyakrabban a vápa, vagy a felkarfej 1/3 felszínnél nagyobb törése), súlyos tok és szalag desorganisatio.
Konzervatív kezelés: Repositio után a kar nyugalomba helyezése életkortól függően 1-3 hétig. Ezen időszak alatt a kar forgatásának elkerülésével lehetőség nyílik a leszakadt labroligamentaris komplex helyére gyógyulására. (C szintű evidencia)
2. Műtéti kezelés (B szintű evidencia)
2.1. Ellátás szintje: Traumatológiai részleg, osztály, mindhárom kompetencia szinten. Traumatológiai ellátásban gyakorlott ortopéd osztály.
2.2. Indikációi:
Nyílt ficam
Érsérülés
Nem reponálható ficam Instabil ficamos törés
Reluxatios tendencia, interpozitum, durva ossealis instabilitás
Habituális vagy recidív ficam
2.3. Műtéti előkészítés:
Szükséges dokumentáció, betegfelvilágosítás, kontraindikációk kizárása, műtéti előkészítés, hygienés rendszabályok.
2.4. Érzéstelenítés: plexus vezetéses érzéstelenítés, local anaesthesia, narcosis (8888A, 8889A, 88912, 8892B, 88922, 88924, 88926)
2.5. Műtéti módszerek. (B szintű evidencia)
2.5.1.Nem reponálható, vagy töréses ficam esetén: A ficam, a törés repozíciója, az ízület debridementje, szükség szerint tok illetve szalagvarrat, a labroligamentaris komplex refixatiója, v. szalagplasztika, szükség esetén rotátorköpeny reconstructio, instabil ficamos törésnél vagy reluxatióra hajlamos instabil izületnél szükség esetén temporer glenohumeralis desis végezhető /387C, 57861, 5790B, 57960, 58020, 58110, 56112, 58181, 58183, 58186/.
2.5.2.Idősült vállficam kezelése:Tiszta ficam repozíciója narcosisban 3 héten belül megkísérelhető. Ezt követően az előző therapiás protokoll kivitelezhető. Idősült ficam műtéti kezelése csak nagy tapasztalatú traumatológiai vagy ortopéd osztályon ajánlott!
2.5.3.Instabil, csonthiányos ficamos törés, inveterált vállficam műtéte során észlelt kiterjedt csontdefectus esetén csontpótlás, szükség esetén izületi endoprotetika végezhető /3730, 57861, 5818A, 01348, 5818B, 01020/
2.5.4. Recidív vállficam műtéti ellátásánál oki kezelésként a labroligamentaris komplex arthroscopos, vagy nyilt refixatiója, Bankart műtét végzendő /386B, 16973, 58054, 58059, 82097, 387C, 58181, 58186, /, palliatív műtéti beavatkozásként tokszűkítő, csontos ütköző képző, ínáthelyező, terhelési felszín, rotatiós tengelyt átállító műtétek végezhetők /387C, 58184, 58185, 58187, 58188, 58189/.
2.5.5.Habituális vállficamnál az izületi tok T plasticájával, konzervatívan eredménytelenül kezelt részleges instabilitás, subluxatiós tendentia esetén a tok shrinkage technikával történő szűkítése végezhető.
2.5.6.Elakadásos hátsó vállficam műtéti megoldásánál a ficam repositiója után, a reverse Hill-Sachs-Malgaigne csontdefectus leggyakrabban corticospongiosus csontblockkal kitöltése, a subscapularis ín csontdefectusba varrása, temporer glenohumeralis desis, vápaplastica, a fej sphericitásának, vagy a vápa ízfelszínének 50 %-ára kiterjedő csontdefectusa esetén hemiarthroplastica végezhető /387C, 57861, 5790B, 58183, 58187, 3730, 5818A, 01348, 5818B, 01020/.
IV. Utókezelés, rehabilitáció
A rögzítés ideje alatt fizioterápeuta segítségével tartásjavító, izometriás, koordinációs gyakorlatok végzése a keringés javítására, az izomzat megőrzésére, a centrális stabilitás fenntartására.
Kötéseltávolítás után kétirányú kontroll rtg. felvétel, stabilitási vizsgálat.
Funkcionális utókezelés a rögzítés eltávolítása után, szakképzett fizioterápeuta irányításával, a kezelőorvos ellenőrzésével.
Munkába állítás a megfelelő vállfunkció, terhelhetőség, illetve kellő erősségű izomzat elérése után.
V. Gondozás
A váll funkciójának javulását, az izület stasbilitását a fizioterápia során meghatározott időszakonként ellenőrizzük.
Megelőzés: Baleseti prevenció gyakorlata.
Szövődmények
- Ér és idegsérülés
- Vállízületi mozgásbeszűkülés
- Instabilitás visszamaradása
- Posttraumás arthrosis
- Myositis ossificans
- Reflex dystrophia
- Műtéti kezelés szövődményei: ‰ltalános: Itt nem részletezett szövődmények Speciális: septicus szövődmények
mozgásbeszűkülés iatrogen ér és idegsérülés
cicatrix
- Konzervatív kezelés szövődményei: Reluxáció Rögzítés miatt: keringészavar, izomsorvadás, mozgás-beszűkülés, decubitus, idegkompressziós tünetek, hegképződés
4. A kezelés várható időtartama:
Tiszta vállficamnál: 12 hét.
Töréses vállficamnál 3-6 hónap
Reoperációk, arthrolysis esetén 1 év.
Végállapotként részleges rokkantság is visszamaradhat
5. Minőségi indikátorok:
Rögzítési idő, diagnózis kezelés, recidíva összefüggése
Konzervatív és műtéti kezelés aránya
Válltesztek alkalmazása, eredmények összehasonlítása
Funkcionális végeredmény monitorizálása
VI. Irodalomjegyzék
Allain,J., Goutallier,D., Glorion,C.: Long-Term Result of the Latarjet Procedure for the Treatment of Anterior Instability of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 80-A., 841-852. (1998).
Altchek,D.W., Warren,R.F., Skyhar,M.J., Ortiz,G.: T-Plasty Modification of the Bankart Procedure for Multidirectional Instability of the Anterior and Inferior Types. J. Bone Jt. Surgery. 73-A, 105-112. (1991).
Bálványossy, P.: A vállízület lágyrészsérüléseinek felismerése és kezelése. Kandidátusi Értekezés. Budapest. 1989.
Bálványossy,P.: A vállizületi instabilitás. Mozgásterápia. 1, 3-5. (2000).
Benedetto,K.P., Glötzer,W.: Langzeitergebnisse der arthroskopischen Bankart-Naht. In Bernard,M., Hertel,P., ed.: Arthroskopie und Chirurgie der Schulter. Stuttgart. Enke Verlag. 19-24. 1992.
Bigliani,L.U., Pollock,R.G., McIlveen,S.J., Endrizzi,D.P., Flatow,E.L.: Shift of the Posteroinferior Aspect of the Capsule for Recurrent Posterior Glenohumeral Instability.
J. Bone Jt. Surg. 77-A, 1011-1020. (1995).
Cooper,R.A., Brems,J.J.: The Inferior Capsular-Shift Procedure for Multidirectional Instability of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 74-A, 1516-1521. (1992).
Flatow,E.L., Miniaci,A., Evans,P.J., Simonian,P.T., Warre,R.F.: Instability of the Shoulder: Complex Problems and Failed repairs. Part II. Failed Repairs. J. Bone Jt. Surg. 80-A., 284-306. (1998).
Flatow,E.L., Warner,J.J.P.: Instability of the Shoulder: Complex Problems and Failed Repairs. Part I. Relevant Biomechanics, Multidirectional Instability, and Severe Loss of Glenoid and Humeral Bone. J. Bone Jt. Surg. 80-A. 122-148. (1998).
Gächter,A.: Schulterinstabilitäten o Arthroskopische Diagnostik, Klassifikation und präoperative Planung. In Bernard,M., Hertel,P. ed.: Arthroskopie und Chirurgie der Schulter. Stuttgart. Enke Verlag. 6-11. (1992).
Gill,Th.J., Micheli,L.J., Gebhard,F., Binder,Ch.: Bankart Repair for Anterior Instability of the Shoulder. Long-Term Outcome. J. Bone Jt. Surg. 79-A., 850-857. (1997).
Gumina,S., Postacchini,F.: Anterior Dislocation of the Shoulder in Elderly Patients. J. Bone Jt. Surg. 79-B., 540-543. (1997). Herzog,R.J.: Magnetic Resonance Imaging of the Shoulder. J. Bone Jt. Surg. 79-A., 934-953. (1997).
Handoll,HHG., Almaiyah,MA., Rangan,A.: Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004325.pub2. DOI: 10.1002/ 14651858. CD004325.pub2.
Hovelius,L., Sandström,B., Sundgren,K., Saebő,M.: One Hundred Eighteen Bristow-Latarjet Repairs for Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder Prospectively Followed for Fifteen Years: Study I-Clinical Results. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 509-
516. (2004).
Jäger,A., Thoma,W., Scale,D., Kerschbaumer,F.: Arthroskopische Behandlung der rezidivierenden vorderen instabilen Schulter - Indikation und Technik. In Bernard,M., Hertel,P.ed.: Arthroskopie und Chirurgie der Schulter. Stuttgart. Enke Verlag. 25-30. 1992.
Kazár,Gy., Relovszky,E.: 1044 vállficam tapasztalatai. A vállficam gyakorisága és megoszlása. Kisérö sérülések. Az ismételt ficam. Magy. Traum. Orthop. 9,262. (1966).
Meehan,R.E., Petersen,S.A.: Results and Factors Affecting Outcome of Revision Surgery for Shoulder Instability. J Shoulder Elbow Surg. 14, 31-37. (2005).
Rahme,H., Wikblad,L., Nowak,J., Larsson,S.: Long-term Clinical and Radiologic Results after Eden-Hybinette Operation for Anterior Instability of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 12,15-19.(2003).
Rowe,C.R., Patel,D., Southmayd,W.W.: The Bankart Procedure. A Long-Term End-Result Study. J.Bone Jt.Surg. 60-A, 1-16. (1978).
Rowe,C.R., Zarins,B., Ciullo,J.V.: Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder after Surgical Repair. J.Bone Jt.Surg. 66-A, 159-168. (1984).
Snyder,S.J., Banas,M.P., Karzel,R.P.: An Analysis of 140 Injuries to the Superior Glenoid Labrum. J. Shoulder Elbow Surg. 4, 243-248. (1995).
22. Sperling,J.W., Duncan,S.F.M., Torchia,M.E., O‘Driscoll,S.W., Cofield,R.H.: Bankart Repair in Patients Aged Fifty Years or Greater: Results of Arthroscopic and Open Repairs. J. Shoulder Elbow Surg. 14, 111-113.(2005).
Sperling,J.W., Pring,M., Antuna,S.A., Cofield,R.H.: Shoulder Arthroplasty for Locked Posterior Dislocation of the Shoulder. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 522-527. (2004).
Tauber,M., Resch,H., Forstner,R., Raffl,M., Schauer,J.: Reasons for Failure after Surgical Repair of Anterior Shoulder Instability. J. Shoulder Elbow Surg. 13, 279-285. (2004).
Walch,G.: Chronic Anterior Glenohumeral Instability. J.Bone Joint Surg. 78-B, 670-
677. (1996).
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.
VII. Melléklet
Evidencia besorolás
Classification of the level of evidence
Code Level Definition
A Strong research-based Multiple relevant, high-quality scientific studies with evidence homogenic results
B Moderate research-based At least one relevant, high-quality study or multiple evidence adequate studies Limited research-based
evidence At least one adequate scientific study
D No research-based evidence Expert panel evaluation of other information Author: Toimitus Article ID: inf04223 © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd |
|
|
|
|
