Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Krónikus intestinalis ischaemia

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

  • A krónikus intestinalis ischaemia (CII) egy multiplex etiológiával kialakuló (általában tranzitórius epizódokkal zajló) klinikai tünetegyüttes.
  • A klinikai nómenklatúrában használatos megjelölések nem egységesek és a mesenterialis ischaemiát „intestinalis anginának”, a colon ischaemiát „reverzíbilis colonopathiának”, „tranzitórius colitisnek” is említik.
  • Ezen kórképektől klinikai entitásként elkülönítendő az akut tünetegyüttes kíséretében zajló akut mesenterialis ischaemia (AMI), amely kialakulásának gyanúja esetén általában csak a gyors sebészi megoldás jelenthet kurációt. A sürgető „időfaktor” miatt a megfelelő specificitással, ill. szenzitivitással rendelkező angiográfiára a gyakorlatban általában nem kerül sor.
  • A diagnózis felállítása, valamint a beteg sorsa a klinikai tünetek részletes analízisén alapul. Szűnni nem akaró, 2-3 óránál tovább fennálló komoly hasi panaszok esetén - ha a natív hasi röntgen, ill. a hasi UH-vizsgálat segítségével egyéb etiológiára nem nyerünk támpontot - a sürgős laparotomia lehetőségét kell mérlegelnünk.
  • Az akut mesenterialis ischaemia (AMI) mortalitása még jelenleg is 50-70% között van, és furcsa paradoxon, hogy ezt a szomorú tényt a rendelkezésre álló modern vizsgálati módszerek és a gyógyszerválaszték rohamosan bővülő arzenálja ez ideig nem tudta befolyásolni.
  • Az intestinalis ischaemia tehát az alábbi három klinikai entitásból áll:
    • akut mesenterialis ischaemia (AMI),
    • krónikus mesenterialis ischaemia (CMI),
    • illetve krónikus colon ischaemia (CCI).

A krónikus mesenterialis ischaemia (CMI) klinikai jellemzői

  • Postprandialis abdominalis fájdalmak, amelyeket főleg az emésztés fázisában megnövekvő intestinalis vérellátás (splanchnicus terület) elégtelensége provokál.
  • A feltételezett diagnózis objektivizálása angiográfiával lehetséges, mely vizsgálat a splanchnicus terület ereinek (egy vagy több helyen kialakult) teljes vagy részleges szűkületét (elzáródását) igazolja.
  • A Doppler-szonográfia, a spirál-CT, illetve MRI is szolgáltathat „diagnózist támogató” információkat, de a gyakorlati tapasztalat azt igazolja, hogy a konzekvenciák szempontjából a klinikai jelek analízise tekintendő kiemelkedően fontosnak. A diagnosztikai algoritmust az 1. ábra foglalja össze.

A krónikus colon ischaemia (CCI) klinikai jellemzői

  • A krónikus colon ischaemia (CCI) a leggyakrabban előforduló intestinalis ischaemiás kórkép.
  • Egy változatos klinikummal megnyilvánuló tünetegyüttesről van szó, amelyet az alábbi megjelölésekkel illetnek: reverzíbilis colonopathia, submucosalis colon haemorrhagia, tranziens colitis, nem specifikus krónikus colitis, szegmentális colon strictura stb.
  • A megbetegedés incidenciája, ill. prevalenciája nem ismert, de nyilvánvalóan jelentősen „alábecsült”, mert a tranzitórius jellegű és sokszor csak mérsékelt panaszok esetén a gasztroenterológiai kivizsgálásra nem kerül sor. Ezek az esetek általában az irritábilis bél szindróma (IBD) diagnosztikus tárházába kerülnek.
  • A felismert CCI becsült incidenciája hazánkban: 5000-8000 beteg/év.
  • A CCI leggyakoribb precipitáló tényezői (ún. „veszélyeztetett” betegek): a colonpasszázst akadályozó tényezők (diverticulitis, strictura, karcinóma stb.), szisztémás vasculitisek (erythema nodosum, SLE, cryopathiák stb.), bypassműtétek utáni stádium, hipotenzióval járó kórállapotok, coagulopathiák (protein-C és/vagy protein-S hiánya, antitrombin-III-defektus), szklerotikus hasi érrendszer, gyógyszerek szedése (pl. antikoncipiensek, „drogabúzus”).
  • Jellemző klinikai tünetek:
    • fokozatos (esetenként rohamos) fogyás,
    • hasmenés (laza széklet), időnként véres széklet (okkult vérzés?),
    • intermittálóan jelentkező hasi fájdalmak,
    • hasi érzékenység.

Diagnosztikai lehetőségek

  • Az irrigoszkópia során, a colon bizonyos szakaszán (szakaszain) demonstrálható a bélfal ödémás megvastagodása („ujjlenyomat-rajzolat” vagy „pszeudotumorra” utaló jelek), esetleg a szegmentális colitis vagy ulcus radiológiai képe látható.
  • A kolonoszkópiás vizsgálattal nyerhető információk a fentieknél bővebbek, az elváltozások jobban vizualizálhatók és dokumentálhatók, valamint a kórosnak vélt területről biopszia is nyerhető. A súlyos, gangreneszkáló folyamatok kivételével törekedni kell a szöveti mintavételre, bár a patológiai analízis leggyakrabban csupán „nem specifikus abnormalitásokat” bizonyít.
  • A mesenterialis erek angiográfiás megítélése CCI esetén általában csak akkor szükséges, ha a klinikum alapján esetleg az akut mesenterialis ischaemia (AMI) lehetőségét szükséges kizárni.
  • Kiegészítő információkat szolgáltathat, illetve egyéb hasi kórképek kizárását segítheti a hasi UH-vizsgálat.
  • A CCI megalapozott diagnózisának felállítása sok esetben nehéz feladat, és a beteg(ek) kontrollálását, gondozásba vételét, ill. ismételten elvégzendő gasztroenterológiai explorációt igényel.
  • Az ajánlott diagnosztikai, ill. terápiás algoritmus a 2. ábrán tanulmányozható.

A terápia lehetőségei

  • Sok esetben az ischaemiás „attak” múló és reverzíbilis, kezelést tehát nem igényel (pl. átmeneti hipotónia által kiváltott esetek, nagyobb fizikai igénybevétel során kialakuló kórképek) - ezek „reverzíbilis ischaemiás intestinalis enterophatiaként” említhetők. A gyakoribb és intenzívebb panaszok esetén az etiológiai faktor(ok) mielőbbi és tartós eliminálására kell törekedni.
  • Az intestinalis rendszert „nyugalomba” kell helyezni (koplaltatás, diéta), és a belek vérellátása szempontjából is igen fontos hemodilúciót - megfelelő mennyiségű - infúzióval szükséges biztosítani.
  • Bizonyos esetekben antibiotikum(ok) adása is indokolt lehet (a bélbaktériumok transzlokációjának, ill. a gyulladásos bélszegment perforációjának veszélye esetén). Ebben a vonatkozásban a cephalosporinok, ill. a quinolinok választékából - esetenként a „rutinmedikációnál” tartósabb ideig - kell gyógyszert alkalmazni.
  • A kortikoszteroidok egyértelműen kerülendők, mert az ischaemiát, illetve a perforáció kialakulásának veszélyét fokozzák.
  • Klinikai tanulmányok nem igazolták egyértelműen az aminoszalicilátok, ill. szulfaszalazinok hatékonyságát. Tüneti kezelésként azonban az IBD-nél (is) használt gyógyszerek esetenként eredményesek lehetnek.

A sebészi megoldás indikációi

  • Akut esetek: peritonealis izgalmi jelek, masszív vérzés, fulminánssá váló colitis, ill. toxikus megacolon kialakulása.
  • Szubakut esetek: 2-3 hét alatt nem befolyásolható „terápiarezisztens” betegek és/vagy súlyos proteinvesztő enteropathia észlelése.
  • Krónikus esetek: szimptómákat okozó stricturák észlelése, ill. tartósan fennálló panaszokat okozó szegmentális ischaemiás colitis is a műtéti megoldás konsziderálását indokolja.



Fejlesztés alatt!