Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A stroke ápolása

Készítette: Az ‰polási Szakmai Kollégium

I. Alapvető megfontolások

Hazánkban a stroke kiemelt fontosságú népegészségügyi problémát jelent, mivel közvetlenül veszélyezteti a betegek életét. Nem csak az akut eset prognózisa rossz, hanem a gyógyulás rövid távú kilátásai is kedvezőtlenek. Az első évben lehet számítani az ismétlődéssel, amelynek kimenetele még kedvezőtlenebb. A tartós ápolás, gyógyítás és rehabilitáció adhat esélyt a betegnek, hogy a korábbi életminőségét megközelítse, vagy visszanyerje.

A protokoll alkalmazási / érvényességi területe:

stroke centrumok

fekvőbeteg ellátás

alapellátás

házi betegellátási szolgálat

A protokoll célja:

a rehabilitáció minél előbbi elkezdése, ezáltal az életminőség javítása

a halálos esetek számának csökkentése

az agyfunkciók további károsodásának megakadályozása

a szövődmények kivédése, kialakulása esetén azonnali hatékony kezelés, ápolás

Definíció

‡Az agyműködés globális vagy focalis zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló klinikai tünet együttes, mely több mint 24 órán keresztül áll fenn, vagy halált okoz, s melynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás“ WHO

Heveny agyi vascularis katasztrófáról, vagy gutaütésről, szélütésről (stroke) akkor beszélünk, ha valamilyen okból hirtelen megszakad az agy vérellátása, és az ennek következtében kialakuló oxigénhiány károsítja az idegsejtek működését (ischemia), vagy focalis agyi vérzés alakul ki. Más szervekkel ellentétben az agy az oxigénhiányt csak rendkívül korlátozott időtartamig képes tolerálni, és már néhány perc elteltével megkezdődik a sejtpusztulás, amelyet véglegesnek tekinthetünk, ezt agyi infarktusnak nevezzük.

TIA (‡tranziens ischemiás attak“ ) ‡mini stroke“, rövid ideig tartó átmeneti rosszullét.

Kiváltó tényezők o Kockázati tényezők

Befolyásolható életmódbeli tényezők:

mozgásszegény életmód

helytelen táplálkozási szokás, elhízás

dohányzás

túlzott alkoholfogyasztás

kábítószer fogyasztás

stressz

Nem befolyásolható kockázati tényezők:

előzményekben stroke, vagy TIA

életkor, nem, genetikai adottságok

myokardiális infarktus

perifériás érbetegség, arteriosclerosis

Potenciálisan befolyásolható kockázati tényezők:

hypertónia

diabetes mellitus

szívritmus zavar (férfiak)

véralvadási zavar (nők)

zsíranyagcsere zavar

lázas állapot

migrén

gyógyszeres fogamzásgátlás

a vér emelkedett homocisztein szintje (emelkedése párhuzamos az életkor előrehaladásával)

‰ltalános jellemzők

Az agyi érkatasztrófák mintegy 1/3-át ‡mini stroke“ illetve ‡jósló tünetek“ előzi meg. Ezeket a tüneteket tranziens ischemiás rohamoknak nevezzük, melyek napokkal vagy hetekkel a stroke előtt jelentkezhetnek. Ez a jelenség néhány percig, vagy pár óráig tart, de 24 órán belül teljes tünetmentesség követi. A stroke a téli és a tavaszi hónapokban halmozódik, az ischemiás laesiók leggyakrabban a reggeli órákban alakulnak ki.

Tünetek:

- zavartság, szédülés, fejfájás, hirtelen fellépő eszméletvesztés

- féloldali végtaggyengeség o bénulás, vagy féloldali érzés zavar

- kettős látás, látótér kiesés, átmeneti látásvesztés az egyik szemen

- beszédmegértési zavarok, szóformálási nehézségek

Mivel a baloldali agyfélteke irányítja a test jobb oldalát, ezért a “baloldali stroke“ a jobb test félen okoz tüneteket, és megfordítva.

A tünetek lehetnek múló jellegűek, vagy maradandóak, és előfordulhatnak együtt vagy külön-külön is.

Stroke gyanúja esetén, azonnal biztosítani kell a sürgősségi szakellátást!!

A betegség típusai:

- A cerebrovascularis tünet együttesek jellemzői, hogy egy-egy jól meghatározó vérellátási területnek megfelelően kialakult agyszövet károsodás, ennek következtében jön létre, az ischemiás stroke, melynek kiváltója az agyi artériában kialakuló vérrög.

- Az embóliás stroke esetén a test valamely más részében alakul ki a vérrög, és a vérárammal kerül az agyba.

- Thrombotikus stroke (vagy cerebralis trombózis) leggyakrabban a nagy artériákban jelentkezik.

- Haemorrhagiás stroke a cerebrális haemorrhagia kialakulása azon betegeknél valószínű, akik artherosclerosistól és magas vérnyomástól egyaránt szenvednek.

Két fő típusa van: subbarachnoideallis vérzés és az intracerebralis vérzés. (nevükben is jelzik, az agy mely részénél következik be a vérzés).

II. Diagnózis

1. ANAMNÉZIS

1.1. ‰polási anamnézis

A stroke beteg esetében a legrövidebb időn belül történjen meg az anamnézis felvétele.

Célja: információ gyűjtés a stroke beteg múlt és jelen állapotáról, környezetéről, a szükségletek és azok prioritási sorrendjének meghatározása céljából. A pontos anamnézis felvétel történhet a betegtől, a hozzátartozótól, illetve az ápolómegfigyelése révén. Az általános anamnézis felvételt kiegészítjük a Funkcionális Önellátási Mérőeszköz (FIM) felvételével. (lásd: 1.sz. mell.)

1.2. Fizioterápiás anamnézis

- betegség pontos kezdete, lefolyása

- jelen panaszok

- korábbi kezelések

- társbetegségek

- funkcionális probléma

- érdeklődési terület, foglalkozás, hobbi

- szociális körülmények

1.3. Táplálkozási anamnézis

A energia és tápanyagbevitelt befolyásoló állapot, hatások felmérése, dokumentálása. Orvos, ápoló, dietetikusi kompetencia. Aspiratio veszélye, terápiás beavatkozások hatása, nyelészavar, gyógyszer diéta interakció, bénulás. Mikor jutott utoljára a gyomor bélrendszerén keresztül táplálékhoz Van-e táplálékkal összefüggő ismert érzékenység / allergia Van-e előírt diétája

2. FIZIK‰LIS VIZSG‰LATOK

2.1. Fizikális állapot felmérése

A tünetek észlelését követően lehetőség szerint a lehető legrövidebb időn belül történjen meg.

Célja: a stroke beteg minél előbb szükségleteinek megfelelő ápolásban részesüljön, a fizikális állapot felmérése, kivitelezése a beteg állapotától függően az ápoló kompetenciájaszerint történik. Meg kell figyelni a stroke beteg tudatállapotát, érzelmi állapotát, viselkedését.

Megtekintjük:

- a beteg arckifejezését, szemeit, a betegség jeleit, a nyelési reflexet, tapintást - a fájdalom tüneteit, a szabad légutakat, a légzés számát, a köhögést

Felmérjük a bőr állapotát:

- színét, hőmérsékletét, esetleges sérüléseket, oedémát, (a mélyebben fekvő területeken),

- megvizsgáljuk hogy nincs-e valamilyen eszköz (katéter, szerelék, szonda stb.) a stroke betegben, továbbá felmérjük az épen maradt funkciókat,

- a stroke-hoz kapcsolódó állapotokat; a légzőrendszer aspiracio veszélye, szív-érrendszer, folyadék elektrolit háztartás, vércukorszint, hőszabályozás, epilepsziás roham,

- felmérjük a beteg kommunikációs képességét.

2.2. Mozgásállapot felmérése

- Objektív skálák: Berg Balance skála, FIM skála, Barthel index

- NIH skála, módosított Aschwort skála használata a kezelés elején és végén ajánlott

- Izomtónus vizsgálat

- Parézis mértéke

- Szenzoros vizsgálat

- Propriocepció vizsgálata

- Egyensúly vizsgálata

- Járás vizsgálat

- Funkcionális vizsgálat

- Segédeszközök használata befolyásolja-e a funkciót.

2.3. Tápláltsági állapot felmérése

Betegfelvétel

Malnutrició ill. annak kockázata nem áll fenn, 1 hét múlva újra szűrni

Tápláltsági állapot szűrés Tápláltsági állapot felmérése

Anamnézis Kiegészítő vizsgálatok Megfigyelés, fizikális vizsgálat

Malnutrició; Malnutrició kockázata esetén Laboratóriumi vizsgálatok

Lehetséges módszerek a tápláltsági állapot meghatározására:

Testtömeg mérésTestmagasság mérés Derék/csípő hányados Derékkörfogat

Ideális testtömeg A vizsgált személy tényleges, a testmagassághoz viszonyított testtömegét veti össze az elvárható referenciaértékkel. Százalékban számítható ki úgy, hogy az aktuális testtömeg osztva az ideális (referencia) testtömeggel. Az ezután kapott érték százzal szorozva. 90% alatt = alultápláltság 120% felett = elhízás Optimális testtömegtől való eltérés mértéke Broca index: Testhossz (cm) -100 módosított Broca index: férfi 0,9 x Broca index nő 0,85 x Broca index Optimális testtömeg: férfi Broca súly-[(Broca súly-52)x0,2] Optimális testtömeg: nő Broca súly-[(Broca súly-52)x0,4] Optimális testtömeg eltérés mértéke = Aktuális testtömeg -Optimális testtömeg Testtömegindex (TTI), Body Mass Index (BMI) A kg-ban megállapított testtömeg (TT) és méterben mért testmagasság négyzetének hányadosa. >18 = súlyos alultápláltság 18,1-20 = alultápláltság 20,1-25 = normál tápláltsági állapot 25,1-30 = túlsúlyos 30,1-35 = elhízott 35,1-40 = súlyosan elhízott <40 = kórosan elhízott A szervezet zsírraktárainak megítélése A bőrredő vastagág szokásos mérőhelye a triceps feletti bőr. A hüvelyk és a mutatóujjal a csonttengellyel párhuzamosan kb. 1 cm hosszú, kettős zsírredőt kell felemelni a felkar felezőpontján. A mérőkörző két szárát a zsírredő mindkét oldalához illesztve le lehet olvasni a tényleges értéket. Három mérés átlagát érdemes értékelni. A mm-ben mért értéket össze kell vetni a beteg korának és nemének megfelelőreferenciaértékekkel. A bőrredő vastagságát a biceps, a lapockacsúcs felett és a hasfalon is meg lehet mérni. 90% referenciaérték alatti mérés malnutricióra utalhat. Élettani érték: férfi=11,3-13,7mm nő=14,9-18,1mmmm Izomtömeg becslése A felkar körfogat mérésének célja a vázizomzat tömegének becslése, amely fontos jelzője a test fehérje- és energiaraktárának. A jobb vagy a balkezességtől függően a nem domináns ellazult lelógatott kar körfogat mérését a felkar középmagasságában, az acromion (lapocka) és olecranon (ulna) közötti távolság felezőpontjában kell elvégezni. Ha a mért érték a referenciaérték 90%-ánál kisebb, malnutricióra utalhat. Élettani érték: férfi=22,8-27,8 cm nők=20,9-25,5 cm Izomerő mérése Kézszorító erő értékelése Bioelektromos impedancia A szervezet összvíztartalmának, zsírmentes tömegének, a sejt és extracelluláris tömegének meghatározása.

A test zsírtartalmának meghatározása bőrredőméréssel (testzsír%)

Pontosabb információ szerezhető az elhízás mértékéről. A test meghatározott pontjain, a bőrt és a bőr alatti zsírszövetet függőleges redőbe emeljük, amérőfejeket a redő alapjára illesztjük, mm-ben leolvassuk az értéket.

Mindig bal oldalon, 3x mérünk és azt átlagoljuk.

Mérési pontok:

-triceps: felkar feszítő oldalának közepén

-biceps: felkar hajlító oldalának közepén

-subscapularis: lapockacsúcstól 2 cm-re kifelé

-suprailiacalis: köldöktől 5 cm-re kifelé

Értékelés: kész, kor és nem specifikus standardok, táblázatok alkalmazása. A 4 ponton mért adatok összege alapján következtetni lehet a test zsírarányára a megfelelőtáblázatban kikeresve.

1 hét múlva javasolt ellenőrizni: a testtömeg változást és az elfogyasztott étel, ital/tápszer, parenterális oldat folyamatosan dokumentált mennyiségét

3. DIAGNOSZTIKAI VIZSG‰LATOK

3.1. Szakdolgozók által végezhető diagnosztikai vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok elrendelése orvosi kompetencia. A véna biztosítása, a vizsgálati anyagok levétele, laboratóriumba juttatása, a tevékenység dokumentálása, ápolói feladat. Stroke beteg diagnosztikájában a sürgősségi szemléletet kell követni.

4. DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUSOK

4.1. ‰polási diagnózisok

- a beteg panaszaira összpontosítja a figyelmet és a gondoskodást

- hatásosabban elégíti ki a család és a beteg szükségleteit

- az ápoló számára egyértelművé teszi a probléma feltárását

- megkönnyíti a kommunikációt a gyógyító team között

- a beteg problémái az ápolási diagnózis megfogalmazásának alapja - a felmért adatok elemzését, prioritását követően felállítjuk a beteg ápolási diagnózisát

Lehetséges ápolási diagnózisok:

- Elégtelen légzés légúti akadály, kóros légzésminta miatt.

- Beékelődés veszélye koponyaűri nyomásfokozódás miatt.

- Hyperthermia a hőszabályozás zavara miatt.

- Incontinencia alvi mozgáskorlátozottság, bénultság, csökkent kommunikációs képesség miatt.

- Aspiratio veszélye nyelészavar miatt.

- Elégtelen tápanyagbevitel táplálkozás nehezítettsége miatt.

- Immobilitási szindróma veszélye bénultság, tudatzavar miatt.

- Baleset veszélye tudatzavar, végtag paresis miatt.

- Csökkent alkalmazkodás gyenge motiváció, látótér kiesés, neglect szindroma miatt.

- Kommunikáció elégtelensége aphasia, kognitív károsodás miatt.

- Beszédzavar organikus idegrendszeri károsodás miatt.

- Társas kapcsolatok gyengülése a kórházi kezelés, mozgáskorlátozottság miatt.

- A szexuális lehetőségek megváltoztatásának kockázata, a rokkantságnak a nemiségre kifejtett kórélettani, érzékszervi és pszichológiai hatásai következtében.

- Csökkent önértékelés önellátás zavara miatt.

- A látótér beszűkülése a kérgi látóközpont károsodása miatt.

- Szorongás az állapot következményei és a kilátástalanság miatt.

- Érzelmi és hangulati labilitás az állapot el nem fogadása miatt.

- Reményvesztettség érzése a mozgásképesség tartós korlátozottsága és a kiszolgáltatottság miatt.

- A test fél oldalának elhanyagolása (neglect szindroma) miatt. (az egyén képtelen ügyelni bénult testfelére, és az érintett oldal fele eső tárgyakra, személyekre, vagy mindezt figyelmen kívül hagyja.)

- Belső érzékelés zavara az idegrendszeri károsodás következtében.

- A légutak elégtelen tisztulása a mozgásszegénység a váladékpangás és az eredménytelen köhögés miatt. - A szöveti épség károsodásának veszélye, a mozgáshiány, az incontinencia illetve a mechanikus ártalom következtében. - A nyelési nehézség és kultúrált táplálkozás képtelensége az arcfél bénulása miatt.

- Öngyilkosság kockázata a reményvesztettség miatt.

- Szöveti keringés elégtelenségének veszélye, a vénás véráramlás csökkenése vagy gátoltsága miatt.

- Mélyvénás trombózis kialakulásának a veszélye a paretikus végtagok meglassult keringése miatt.

- Obstipatio kialakulásának veszélye, a mozgáskorlátozottság miatt.

- Teljes vizelet incontinencia,a hólyag tónustalansága és a záróizom akaratlagos működésének megszűnése és a vizelési inger észrevételének képtelensége miatt.

- Hányinger, hányás, a koponyaüri nyomásfokozódás, vagy a károsodás lokalizációja miatt.

- Baleset kockázata az ellenőrizhetetlenné vált /sérült motoros és érző működés következtében.

4.2. Funkcionális diagnózis

Lásd: ICF International Classification of Functioning

- Mögöttes károsodás szerint:

- Izom erő csökkenés, Parézis,

- Izomtónus eltérés

- Izületi mozgásterjedelem korlátozottság

- Szenzoros deficit

- Koordináció

- Egyensúly eltérés.

4.3. Táplálkozás zavarok diagnosztikája

Reflux, nyelési nehezítettség mértékének vizsgálata orvosi, dietetikusi kompetencia.

5. ELL‰T‰S TERVEZÉSE

5.1. ‰polási terv

Célja: Az ápolási diagnózis ismeretében meghatározni a stroke beteg szükségleteinek kielégítésére irányuló célokat és azok eléréséhez szükséges feladatokat. A stroke beteg ellátása során a rövid távú ápolási tervnek kiemelt jelentősége van. (24, 48 órás.) A hosszú távú célok egy-két hét, vagy több hónap is lehet, amely befolyásolja a beteg önellátásának képességét.

5.2. Gyógytorna-fizioterápia kezelési terv

A vizsgált funkcióban talált eltérések és a beteg vizsgálat eredményei határozzák meg a kezelés irányát.

5.3. Táplálásterápiás terv

- Parenterális táplálás orvosi kompetencia.

- Enterális táplálás ET orvosi, dietetikusi, ápolói kompetencia.

- Elvileg minden beteg esetén legalább "bélboholy táplálásra" szükség van (kivéve az ET-t illető abszolút ellenjavallatokat).

- Bélboholy táplálás.

- Bolusban: 6x50 ml/24h nagy molekulájú standard diéta (rosttartalmú tápszerekkel is lehetséges) gyomron keresztül. Beadása után a szondát zárjuk el 1-2 órára, utána nyissuk meg, és a gyomortartalmat folyassuk ki.)

- Folyamatosan: 10-15 ml/h (240-350 ml/24 óra) a gyomorba vagy a jejunumba juttatva.

- (csak glukózt és/vagy aminosavakat tartalmazó infúziós oldat gyomorba juttatása nem tanácsos).

- A bélboholy táplálás paralitikus ileus és 1200 ml/nap mennyiségig reflux esetén is lehetséges. Jejunális adás és egyidejű gyomor dekompresszió mellett nagyobb mennyiségű reflux is tolerálható. Akut pankreatitisz esetén csak jejunális bélboholy táplálás lehetséges.

- (Az entereális táplálással szembeni abszolút ellenjavallat esetén azonban nem alkalmazható).

Parenterálisról enterális táplálásra történő áttérés

Fokozatosság elve alapján az egyéni energia és tápanyagszükséglet és tolerancia figyelembe vételével. A bejuttatott tápanyagok dokumentálása és összesítése.

Enterális táplálás

Az egyéni energia és tápanyagszükséglet szerint és az állapotnak megfelelő tápszer, táplálási mód választás valamint a táplálék bejuttatás helyének meghatározása. A táplálás felépítés ütemének megtervezése. 3-6 hétnél hosszabb időszakra javasolt a táplálást segítő sztóma eszköz. (PEG, PEJ, Gasztrotubus)

Reflux esetén

1200 ml/nap feletti refluxmennyiség esetén - az enterális táplálás ellenjavallt, illetve nincsen értelme.

1200 ml/nap alatti refluxmennyiség esetén (kb. 300 ml/6h) az enterális táplálásnak, illetve elkezdésének nincsen ellenjavallata. Ilyen mértékű reflux esetén azonban csak a bélboholy táplálás alkalmazható (pl. 6x50 ml meghatározott tápanyagtartalmú diéta/tápszer)

reflux mértéke kevesebb, 600 ml/nap - a bélboholy táplálásról áttérünk a folyamatos tápanyag bejuttatásra. CAVE: Intubált beteg estén nagyobb mennyiségű refluxmennyiség is elfogadható, nem intubált beteg esetén nagy az aspiráció veszélye!

‰ttérés a per os táplálásra

Fokozatosan, a beteg állapotának megfelelően minél előbb kezdjük meg a fiziológiás per os táplálást. Amíg a bevitt és előírt energia és tápanyag nem biztosítható per os táplálással a mesterséges táplálást is alkalmazni kell.

III. Kezelés

1. Szakdolgozói tevékenységek

1.1. ‰polási tevékenység, beavatkozások, műveletek

Az akut stroke beteg ápolása, kezelése a stroke centrumokban, részlegeken a legeredményesebb. Itt biztosítottak a személyi és tárgyi feltételek, valamint a diagnosztikai eszközök.

A stroke beteg kezelése multidiszciplináris team munkában lehetséges. (beteg, orvos, neurológus, ápoló, gyógytornász-, dietetikus, logopédus, pszichológus, család, lelkész.) Az ellátáshoz biztosítani kell a speciális ágyakat, matracokat és a kényelmi eszközöket. A beteg szükségleteiből kiindulva fogyatékosság-orientált, multidiszciplináris megközelítéssel lehet megfelelő eredményt elérni. A beteg funkcionális státuszának pontos meghatározását követően individualizált rehabilitációs program kidolgozása szükséges.

Egyes vizsgálatok a beteg állapotától függően, orvosi utasításra történnek.

A stroke betegnek nyújtott ápolás értékelése

- Megvizsgáljuk, hogy elértük-e a kitűzött célokat, - amennyiben nem, az ápolási tervet módosítjuk.

- Az ápolás folyamatát, az elvégzett feladatokat az ápolási dokumentációban rögzítjük.

1.2. Fizioterápiás műtéti előkészítés, utókezelés

Lásd 2.2 pont, kiegészítve az adott műtét típusától függő korlátozásokkal.

1.3. Diéta alkalmazása orvosi rendelés szerint

Az előírt táplálásterápia alkalmazása, dokumentálása, folyamatos követése, és szükség esetén módosítása, konzultálva a kezelőorvossal. Speciális szükségletek biztosítása evidence based indikációkban (aminosavak, mikrotápanyagok, antioxidánsok)

2. Fizikai aktivitás

2.1. ‰polási tevékenység

- Motiváljuk a beteget a testmozgásra, a végtagok passzív átmozgatására a gyógytornász kezelési terve alapján.

- Fordítson figyelmet a beteg ágyban történő forgatására, a gyógytornásszal konzultálva és együttműködve.

- Dokumentálja az elvégzett feladatokat, a mért eredményeket, és a betegállapot változást.

2.2. Gyógytorna-fizioterápia

- Bobath módszer

- PNF módszer

- Halliwick módszer

- Bad ragaz módszer

- Motoros újratanulás

- Mobilizációs technikák, lágyrész mobilizáció

Acut szak

- Multidiszciplináris vizsgálat és cél meghatározása

- Étkezéshez, egyéb mindennapos tevékenységekhez megfelelő elhelyezés

- Pozícionális o az ágy elhelyezése, gyakori (2-3 óránként) forgatás

- Az ágyban történő mozgások (oldalra fordulás, felülés, kiülés, felállás) tanítása

- Mozgásterjedelem fenntartása o passzív, vezetett aktív, aktív gyakorlás

- Izomerő megtartása, fejlesztése: funkcionális gyakorlatokkal, az izom típusának megfelelően.

- Másodlagos problémák megelőzése, csökkentése (tüdőgyulladás, felfekvés, kontraktúra, trombózis, váll fájdalom)

- Szenzoros stimuláció o taktilis stimuláció

- A belgyógyászati állapot rendeződése után függőleges irányú mobilizálás

- Korrekt mozgatás (tanítani kell) (gyógytornász + beteg + segítők)

- Tónus befolyásolása

- A funkciók fejlesztése

Krónikus szak

- Az akut szak lezajlása után az előbb felsoroltak folytatása

- Mozgásterjedelem fenntartása

- Izomerő megőrzése (törzsizmok is)

- Funkcionális fejlesztés

- Mozgástanítás, motoros kontroll fejlesztése, poszturális kontroll

-Önállóság tanítása -Felkelés tanítása elesés esetén

- Szövődmények, másodlagos problémák elkerülése

- Tónus befolyásolás

- Járás tanítás, fejlesztés

- Mindennapi aktivitás fejlesztése

- Segédeszköz használatának tanítása, kiválasztása

2.3. Táplálásterápia

Az ideálist leginkább megközelítő, fizikai aktivitást lehetővé tevő izomtömeg elérése érdekében elegendő energia és tápanyag biztosítása. Speciális ételkészítési eljárások, alapanyag választás ill. tápszerek alkalmazásának segítségével.

3. Betegoktatás

3.1. Betegtájékoztatás, és edukáció szakdolgozói kompetencia szerint.

- A betegtájékoztatás és az edukáció terjedjen ki a betegre és a családtagokra, hozzátartozókra is.

- Életvezetési tanácsok, valamint a beteg minden napját segítő ápolási eszközök megismertetése.

- Együttműködési készség fenntartása.

- Fel kell hívni a figyelmet az alapbetegséget kiváltó rizikótényezőkre, győzzük meg a beteget a mozgás fontosságára, és vonjuk be a napi hygiénés tevékenységekbe.

- Nap, mint nap kapja meg a beteg a szükséges érzelmi támogatást.

- Hívjuk fel a figyelmet a kontroll vizsgálatokra.

Fizioterápiás beteg oktatás:

- Kezelési lehetőségek, azok közötti különbség.

- A szabadidős tevékenység, fizikai aktivitás lehetőségei. - A beteg szintjén.

- Mi várható a kezeléstől.

- Az immobilizáció hatására kezelés nélkül milyen szövődmények kialakulása várható. - Az aktív részvétel fontosságáról.

- 24 órás kezelés jelentősége.

- Életvezetési tanácsok.

4. Kiegészítő, alternatív gyógyszeres kezelés

4.1. Diéta-gyógyszer interakció, étrend-kiegészítők, gyógyteák, gyógynövények, tápszerek alkalmazása orvos, dietetikus kompetencia.

IV. Rehabilitáció

1.1. Korai rehabilitációs terv

- A stroke beteg ellátásában kiemelt szerepe van az ‡azonnali“ rehabilitációnak. Ez azt jelenti, hogy már az akut ellátás szintjén elkezdődik a rehabilitáció. - A rehabilitáció célja: alkalmassá tenni a beteget a teljes értékű másoktól független életre. A rehabilitáció csakis multidiszciplináris team munkában valósítható meg, amely egymásra épül, és egymást kiegészítik. Alapelv, hogy a beteg a team aktív tagja legyen. - A javulás mértékének dokumentálása.

1.2. Gyógytorna fizioterápia

- Bobath módszer

- PNF módszer

- Halliwick módszer

- Bad ragaz módszer

- Motoros újratanulás

- Mobilizációs technikák, lágyrész mobilizáció

Acut szak

- Multidiszciplináris vizsgálat és cél meghatározása

- Étkezéshez, egyéb mindennapos tevékenységekhez megfelelő elhelyezés

- Pozícionális o az ágy elhelyezése, gyakori (2-3 óránként) forgatás

- Az ágyban történő mozgások (oldalra fordulás, felülés, kiülés, felállás) tanítása

- Mozgásterjedelem fenntartása o passzív, vezetett aktív, aktív gyakorlás

- Izomerő megtartása, fejlesztése: funkcionális gyakorlatokkal, az izom típusának megfelelően.

- Másodlagos problémák megelőzése, csökkentése (tüdőgyulladás, felfekvés, kontraktúra, trombózis, váll fájdalom)

- Szenzoros stimuláció o taktilis stimuláció

- A belgyógyászati állapot rendeződése után függőleges irányú mobilizálás

- Korrekt mozgatás (tanítani kell) (gyógytornász + beteg + segítők)

- Tónus befolyásolása

- A funkciók fejlesztése

Krónikus szak

- Az akut szak lezajlása után az előbb felsoroltak folytatása

- Mozgásterjedelem fenntartása

- Izomerő megőrzése (törzsizmok is)

- Funkcionális fejlesztés

- Mozgástanítás, motoros kontroll fejlesztése, poszturális kontroll

-Önállóság tanítása -Felkelés tanítása elesés esetén

- Szövődmények, másodlagos problémák elkerülése

- Tónus befolyásolás

- Járás tanítás, fejlesztés

- Mindennapi aktivitás fejlesztése

- Segédeszköz használatának tanítása, kiválasztása

1.3. Táplálásterápia

- Az egyénre szabott energia és tápanyagszükséglet biztosítása.

- Ehhez kapcsolódóan ajánlott táplálkozási felmérő módszerek:

o Food Frequency Questionnaire és/vagy Food Amount Questionnaire. Előző időszak, 2-3 hónap táplálkozásáról ad képet.

o 24 h recall:

az elmúlt 24 óra táplálékfogyasztásáról (minőség, mennyiség, étekzés száma) ad képet.

- A beteg támogatása az enterális táplálás - számára szükséges - módjának elfogadásában és kivitelezésében.

- Oktatással, speciális táplálási eszközökkel és ételkészítési technikákkal segíteni a normál, per os táplálkozást ill. mielőbbi visszatérésének sikerét. V. Gondozás

Rendszeres ellenőrzés és a szükséges korrekciók elvégzése.

Megelőzés

2.1. ‰polási tevékenység, beavatkozások, műveletek

- Szakdolgozói kompetencia szerinti egészségnevelő és egészségfejlesztési munka, amelyet az ápolási terv részeként kell szerepeltetni.

- Az elsődleges megelőzés az egészséges életmódra történő nevezést, az egészséges étrend és a rendszeres fizikai aktivitás propagálását jelenti.

- A prevenció alapvető eleme a hypertónia-, a zsíranyagcsere zavar- és a diabetes szűrése és gondozása.

Alapelv, hogy a beteget ne hagyjuk magára.

Ismételt stroke gyanúja esetén azonnal mentőt kell hívni!

2.2. Gyógytorna-fizioterápia

Diabetes mellitus, hypertonia alapbetegségek esetén a rendszeres fizikai aktivitás hangsúlyozása.

2.2. Táplálkozásterápia

Lásd. IV. Rehabilitáció 1.3.

Szakdolgozói kompetencia szerint egészségnevelés és egészségfejlesztés

Lehetséges szövődmények

Életvezetési tanácsok a beteg és hozzátartozói számára, valamint a beteg minden napját segítőápolási eszközök használatának megismertetése.

Együttműködési készség fenntartása.

3.1. Kockázati diagnózisra épített ápolási terv

- A kialakult szövődmények ellátására a megfelelő protokollok alkalmazásával hajtjuk végre az ápolási művelteket.

- Az akut stroke-ban lehetséges szövődmény az aspiracio, a pneumónia, mélyvénás trombózis, húgyúti infekció, decubitus.

3.2. Gyógytorna- fizioterápiai kezelési terv

A kialakult szövődmények alapján.

4. Szövődmények kezelése

4.1. ‰polási tevékenység

A szövődmények kezelése, a beteg szükségleteinek megfelelő ellátás szerint. A nosocomialis szövődmények folyamatos kivédése. Infekció kontroll szükséges.

4.2. Gyógytorna o fizioterápia

- Vállizületi subluxatio kezelése.

- Fájdalmas váll szindróma kezelése.

- Kontraktúrák kezelése.

- Komplex regionális fájdalom szindróma kezelése.

- Traumás sérülések (esés kapcsán) speciális kezelése.

4.3. Táplálásterápia

Decubitus, reflux, nyelési nehezítettség, szondatáplálás szövődményeinek megelőzése, illetve korrigálása - orvos, dietetikus, ápoló kompetencia. (lásd decubitos protokoll)A diszfágiadiéta összeállításakor figyelembe kell venni a táplálék reológiai tulajdonságait, konzisztenciáját, halmazállapotát, alakíthatóságát és képlékenységét.

5. Betegoktatás

5.1. Betegtájékoztatás és edukáció szakdolgozói kompetencia szinten.

A betegtájékoztatás, és az edukáció terjedjen ki a betegre és a családtagokra, hozzátartozókra is.

Hívjuk fel a figyelmet:

- a rendszeres gyakorlatokra, - a kontroll vizsgálatok pontos betartására,

- az elrendelt gyógyszerek pontos, időre történő bevételére,

- a diéta betartására, - a kényelmi eszközök folyamatos használatára,

- az esetleges görcsrohamok jeleire. (Mentő!)

- beszéljük meg, hogy hogyan előzheti meg a székrekedést,

- a családtagokat figyelmeztessük a nyugodt környezet biztosítására.

5.2. Fizioterápiás betegoktatás

- Kezelési lehetőségek, azok közötti különbség.

- Szabadidős tevékenység, fizikai aktivitás lehetőségei, a beteg szintjén

- mi várható a kezeléstől.

- Az immobilizáció hatására kezelés nélkül milyen szövődmények kialakulása várható. - Az aktív részvétel fontossága, a 24 órás kezelés jelentősége.

- Életvezetési tanácsok.

6. Kezelés várható időtartama/prognózis

6.1. ‰polás várható időtartama

A kezelés várható időtartama függ a stroke észlelésétől eltelt időtől, a három órán belüli stroke centrumba kerüléstől, a 24 órán belüli rehabilitációtól, a beteg általános állapotától. Minden stroke betegnek a személyre szóló ápolási tervében kell meghatározni az ápolás célkitűzéseit, és a várható eredményt.

6.2. Gyógytorna-fizioterápia terv, cél, várható időtartama

A kezelés során rövid és hosszú távú fizioterápiás kezelési célok kerülnek megfogalmazásra, melyek elérése és várható ideje egyénfüggő.

7. Otthoni szakápolás

7.1. ‰polási tevékenység, beavatkozások, műveletek

Cél.: Hogy a beteg otthoni, tartózkodási környezetében a szükségleteinek megfelelőellátásban részesüljön.

Szükséges:

- a megfelelő biztonságos környezet kialakítása,

- az ápolási segédeszközök biztosítása,

- a beteg állapotváltozásának követése,

- az életjelek, a vércukor ellenőrzése,

- a gyógyszerek pontos időre történő bevétele,

- az észlelt adatok folyamatos dokumentációja.

Fontos:

- az önbizalom erősítése,

- motiválás az önellátásra,

- a kapcsolattartás megszervezése,

7.2. Gyógytorna-fizioterápia

Az otthoni szakápolás keretében is a 2.2. pontban megfogalmazott fizioterápiás irányelvek alapján kell eljárni.

7.3. Táplálásterápia

- A megfelelő segédeszközök (speciális evőeszközök, enterális táplálást segítő eszközök, szonda, stb) kiválasztásában illetve használatuk megtanításában. - A PEG-et - illetve a tápláló sztomát - csak akkor szüntessük meg, ha a beteg a teljes napi tápanyagszükségletét biztosan - félrenyelés nélkül - el tudja fogyasztani szájon

keresztül. 1 év után javasolt a PEG cseréje. Gastrotubusra, Buttonra, esetleg újabb PEG-re.

- Per os táplálás esetén a beteg illetve hozzátartozó oktatása (megfelelő nyersanyag választás és ételkészítési technikák, új ételek bevezetése, élelmiszer-áruismereti alapok, étrend kiegészítők használata, család étrendjének összehangolása stb.)

- Tálalás, étel megfelelő konzisztenciájának biztosítása.

- A hypertónia-, a zsíranyagcsere zavar- és a diabetes szűrése és gondozása.

- Információ biztosítása az ellátás különböző szintjei között.

7.4. Beszéd és foglalkozás terápia

Logopédus által egyénre szabott terápia.

7.5. Szakdolgozói kompetencia szerint, egészségnevelés és egészségfejlesztés.

- Életvezetési tanácsok a beteg és hozzátartozói számára, valamint a beteg minden napját segítő ápolási eszközök használatának megismertetése.

- Együttműködési készség fenntartása.

8. Az ellátás, ápolás megfelelősségének indikátorai.

8.1. Szakmai munka eredményességének mutatói

A stroke betegek szakmai irányelv szerinti ellátásának ellenőrzésére szolgáló folyamat indikátorok:

- ápolói tanácsadás a hozzátartozóknak a beteg további ellátásáról - ápolói zárójelentés/kapcsolattartás az ellátás más szintjével

- egységes/közös dokumentációvezetés

- egy stroke beteg ellátásával töltött idő naponta/műszakonként.

- demográfiai adatok

- megbetegedési adatok

- halálozási adatok

- stroke centrumokba kerülés gyakorisága

- maradandó egészségkárosodás

- stroke utáni depresszió

- öngyilkosság előfordulási gyakorisága.

Az ellátás eredményességének mutatói eredmény indikátorok alapján:

- funkcionális javulás (speciális skálákon mérhető: Barthel Index, NIH Stroke skála, Skandináv Stroke Pontozóskála, Rankin-skála, FIM; Funkcionális Önellátási Mérőeszköz)

- maradandó egészségkárosodás gyakorisága

- önellátás fokának (társadalmi reintegráció) javulása

- életminőség javulása

- betegelégedettség

- a szakemberek informáltsága/az információ áramlásjavulása az ellátás különbözőszintjei között

- ápolási napok számának csökkenése (az immobilitás miatt kialakuló szövődmények, pl. kontraktúra, decubitus stb.) költség-megtakarítás (antibiotikum adásának csökkenése a húgyúti infekciók csökkenése miatt)

VI. Irodalomjegyzék

A stroke Szakirodalmi tallózás Nővér 1995. 8. évf. 1. szám (36-38 oldal)

Alfin Perry Potter ‰polói beavatkozások és műveletek Medicina 2000.

Ashburn A, Wiles R, Murphy C, Payne S és Cambell F. Physiotherapy in the rehabilitation of stroke: a review. Clinical Rehabilitation 7; 1993. (337-345 oldal)

Basket JJ., Broad JB, Reekie G., Hocking C. és Green G. Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clinical Rehabilitation 13; 1999. (23-33 oldal)

Bowen J és Yaste C. Effect of a stroke protocol on hospital costs of stroke patients. Neurology 44; 1994. (1961-1964 oldal)

Bobath B. Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment. 3. kiadás Oxford: Butterwoth Heinemann Ltd. 1990.

Carr EK. És Kenney FD. Positioning of a stroke patient: a review of the literature. International Journal of nursing Studies 29. 1992. ( 355-369. oldal)

Collin C., Wade DT., Davies S. és Horne V. The Barthel ADL index: a reliability study. International Disability Studies 10. 1988. (61-63. oldal)

Coulter A., Entwistle V. és Gilbert D. An assessment of the quality of patient information materials. London, Kings Fund Publishing 1998.

Dam M. és munkatársai The effects of long-term rehabilitation therapy on post-stroke hemiplegic patients. Stroke 24. 1993. (1181-1186. oldal)

Dr. Nagy Zoltán Stroke ellátás Springer Hungarica

Egészségügyi Minisztérium Szakmai irányelve Az akut isémias stroke ellátásához Egészségügyi Közlöny 11. (1337-1343 oldal)

Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Stroce betegek ápolásának ………. Egészségügyi Közlöny 11. szám (1344-1359 oldal)

Green J. és munkatársai A randomized controlled trial of physiotherapy for patients with mobility problems more than one year after stroke. Lancet 359. 2002. (199-203. oldal)

Jean Smith o Temple Joyce Young Jonhson Gyakorlati ápolástan

Medicina Könyvkiadó Rt. 1997.

Jones A. és munkatársai Positioning of stroke patients. Stroke 29. 1998. (1612-1617. oldal)

Lynda Jvall Carpenito ‰polási diagnózisok Medicina 1996.

Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet A cerebrovascularis betegségek megelőzéséről… Egészségügyi Közlöny LIII. évf. 3. szám (544-559 oldal)

Patricia Potter, Anne Griffin Perry: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai Medicina 1996.

Roza Linda Alfaro-Le Fevre Az ápolási folyamat alkalmazása lépésről lépésre Medicina 2001.

Sharon Golub Az ápolás alapjai Medicina 1998.

Szakmai Protokoll Stroke-on átesett betegek ápolásának rendje Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kecskeméti Kórháza

Tápláláshoz:

Dr. Varga Péter A klinikai táplálás elmélete és gyaskorlata Az enterális és parenterális mesterséges táplálás ABC-je Meánia 1999.

Schmidt Judit Étrend diszfágiás betegeknek Ój diéta 2005/2

Dr. Hacki T, Dr. Mészáros K, Varga Zs: A orofaringeális diszfágiákról- a deietetikafeladatainak hangsúlyozásával Ój diéta 2004/1

Chalela JA, Haymore J, Schellinger PD, Kang DW, Warach S.:Acute stroke patients are being underfed: a nitrogen balance study. Neurocrit Care. 2004;1(3):331-4.

Martineau J, Bauer JD, Isenring E, Cohen S.:Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients. Clin Nutr. 2005 Oct

Miles JMNutritional support in stroke: a balanced meal or a feast? Neurocrit Care. 2004;1(3):283-6

Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration.: Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):764-72.

Singh I, Vilches A, Narro M.Nutritional support and stroke. Hosp Med. 2004 Dec;65(12):721-3

Rodrigue N, Cote R, Kirsch C, Germain C, Couturier C, Fraser R : Meeting the nutritional needs of patients with severe dysphagia following a stroke: an interdisciplinary approach. Axone. 2002 Mar;23(3):31-7. 10. Perry L, McLaren S.Nutritional support in acute stroke: the impact of evidence-based guidelines. Clin Nutr. 2003 Jun;22(3):283-93.

11. Ajánlás a felső emésztőrendszer panaszaihoz és tüneteihez rendelhető kórformák (gastro-oesophagealis reflux betegség, peptikus fekély és nemfekélyes dyspepsia) kezelésére Népjóléti közlöny 96/12. sz.

Kapcsolódó internetes oldalak:

http: www. moktav.hu/book/tan 032/p001 htm www. vital.hu/themes/sick/agyrehab1.htm

http: www. strokeline.hu/public/bet_tunetek.shtm

www. melania.hu/morvos/archivum/0105/cikk/0105-1901.php. http: www.guideline.gov

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.

VII. Melléklet

1. sz. melléklet

FIM (Funkcionális Önellátási Mérőeszköz)

Név: ____________________________

felvételkor távozáskor kontroll ÖNELL‰T‰S A B C

Étkezés
Tisztálkodás
Fürdés	______________

D Öltözködés (felső testfél)____________ ____________ __________ E Öltözködés (alsó testfél) ____________ ____________ __________ F WC használat ______________ ____________ __________

SPHINCTER KONTROLL G Széklettartás ______________ ____________ __________ H Vizelettartás ______________ ____________ __________

MOZG‰S I Helyzetváltoztatás ______________ ____________ __________ J Fürdőszoba

megközelítése ______________ ____________ __________ K WC megközelítése ______________ ____________ __________

KÖZLEKEDÉS L Közlekedés lakáson

belül ______________ ____________ __________ M Lépcsőn járás ______________ ____________ __________

SZOCI‰LIS KÉPESSÉGEK

N Szociális

együttműködés ______________ ____________ __________ O Problémamegoldás ______________ ____________ __________ P Emlékezés ______________ ____________ __________

KOMMUNIK‰CIÎ Q Beszédmegértés ______________ ____________ __________ R Önkifejezés ______________ ____________ __________

Összpontszám: ______________ ____________ __________

Intsrukciók a pontozáshoz:

Önellátó 7 pont Teljes függetlenség (időben, biztosan)

6 pont Részleges függetlenség (segédeszköz) Részleges függőség 5 pont Felügyeletet igényel (irányítás)

4 pont Kis fizikális segítséget igényel (75%+)

3 pont Mérsékelt segítséget igényel (50-75%+) Teljes függőség 2 pont Nagyfokú segítséget igényel (25%+)

1 pont Teljes ellátásra szorul (25% alatt)

A SZAKDOLGOZÎK ‰LTAL VÉGEZHETŐ DIAGNOSZTIKAI VIZSG‰LATOK

Például: - vérnyomásmérés -testhőmérséklet mérés

- légzésszám, légzésminta mérés

-vércukorszint mérés

-EKG készítés