Az irritábilis bél szindróma - diagnosztikus és kezelési protokoll
• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •
- Az irritábilis bél szindróma (IBS) a tápcsatorna funkcionális betegségei közé tartozó krónikus kórkép.
- Epidemiológiai adatok alapján a lakosság 10-20%-át érinti, legnagyobb gyakorisággal az aktív, munkaképes lakosságot (20-60 év), a nőbetegek száma 2-4-szer nagyobb a férfiakénál.
- A kórkép nem egységes, a panaszok enyhe és időszakos jellege miatt a betegek 70%-a orvoshoz nem vagy alkalomszerűen fordul, 20-25%-uk keresi fel a családorvosi rendelést, 5-10%-uk kerül a szakrendelésekre közepes vagy súlyos intenzitású, rendszeresen visszatérő panaszok miatt.
Diagnózis
- A diagnosztikus tevékenységnek két alapvető elvárásnak kell megfelelnie:
- a kórisme felállítása történjen egyszerűen,
- a kórkép felismerése legyen biztonságos.
- Az IBS diagnózisának felállítását több tényező értékelése alapján lehet elérni. Ezek közül a legfontosabbak:
- a tünetek jellegzetességeinek felismerése a Római kritériumrendszer alapján;
- a tünetek időtartamának, intenzitásának, változásának értékelése;
- a kórelőzmény ismerete;
- a korábbról beszerzett vizsgálati adatok értékelése;
- a beteg életkora, szomatikus és pszichés állapota.
- Valószínűsíthető diagnózist az egyszerű tájékozódó vizsgálatok segítségével tudunk megerősíteni vagy elvetni. Az ún. „nehéz” betegek esetén a célszerűen megválasztott differenciáldiagnosztikus vizsgálatok jelentik az organikus kórkép kizárásának alternatíváját.
A pozitív diagnózis
A kórképre jellegzetes tünetek felismerésére, értékelésére épül. A jellegzetes kritériumrendszerek - Manning, Római I-II. - közül a Római II.-ben megfogalmazott tünetegyüttes látszik ma a kórképre leginkább specifikusnak és az organikus kórképtől való elkülönítés szempontjából biztonságosabbnak.
Római kritériumok I.
Legalább 3 hónapja fennálló folyamatos vagy visszatérő panaszok:
- Hasi fájdalom vagy diszkomfort,
- mely a székürítéssel oldódik, vagy
- társulhat laza széklet ürítésével, vagy
- társulhat többszöri széklethez.
- Egy vagy több további panasz igazolható (az észlelési időtartam legalább 25%-a során):
- változás a székletszámban;
- változás a széklet formájában (túl szilárd vagy lágy széklet);
- változás a széklet ürítésében (nehéz vagy sürgető székürítés, elégtelen kiürülés érzése);
- nyákürítés;
- hasi puffadás, feszülés.
Római kritériumok II.
- Hasi fájdalom (vagy diszkomfort)
- mely a székürítéssel oldódik, vagy
- nehéz székürítéssel, vagy
- gyakori székürítéssel együtt jelentkezik.
A diagnózis biztonságosságát elősegítő további egyszerű eszközök IBS-ben
- Anamnézis:
- a tünetek típusos vagy atípusos volta;
- a tünetek időtartama, intenzitása és változása;
- demográfiai adatok (nem, életkor);
- előzetes vizsgálatok (ha voltak) eredményei;
- vastagbél- vagy hasi tumor családi előfordulása;
- nutritív tényezők (laktózintolerancia) értékelése;
- gyógyszermellékhatások értékelése;
- pszichoszociális háttér, személyiségjegyek értékelése.
- Fizikális vizsgálat:
- teljes fizikális vizsgálat,
- rectalis digitális vizsgálat,
- szükség esetén kismedencei fizikális vizsgálat.
Valószínűsíthető diagnózis
A tünetek Római kritériumok alapján történő értékelése, a körültekintő exploráció, anamnézis, fizikális vizsgálat valószínűsítik ugyan a diagnózist, de fokozott rizikótényezők jelenléte esetén a diagnózis biztonságát egyszerű, ún. tájékozódó vizsgálatokkal célszerű megerősíteni.
- Tájékozódó vizsgálatok:
- laboratóriumi alapvizsgálatok,
- okkult vér vizsgálata székletben,
- székletbakteriológia, -parazitológia.
- Eszközös vizsgálatok:
- hasi UH (egyedi elbírálás alapján);
- szigmoidoszkópia: 40 éves életkor felett (székrekedés domináns kórforma) új keletű panaszok;
- kolonoszkópia: lásd szigmoidoszkópia + 45 éves életkor felett, ill. fokozott rizikótényezők.
Negatív, kizárásos diagnózis
Azokban az esetekben (a kórkép kisebb csoportjában), melyekben a tünetek értékelése, a tájékozódó vizsgálatok nem szolgálnak elégséges adatokkal, az organikus betegség kizárása révén, a differenciáldiagnosztika racionálisan, célszerűen megválasztott eszközével juthatunk el a diagnózishoz.
Figyelmeztető megjegyzés
- A diagnosztikus tevékenység során észlelt figyelmeztető (alarm) tünetek organikus betegségre utalnak. Ezek:
- testsúlycsökkenés,
- éjszakai hasi fájdalom,
- éjszakai széklet,
- véres széklet,
- láz.
- Időskori IBS gyanúja esetén tájékozódó vizsgálatok elvégzése mellett a vastagbél eszközös vizsgálata indokolt.
Az IBS terápiája
Az IBS gyógyszeres kezelése
- A placebo-kontrollált klinikai vizsgálatok alapján az eddig használt készítményeknek csak egy része felel meg a modern kritériumrendszernek. Ugyanakkor a patomechanizmus részletes megismerésével új hatásmechanizmusú készítmények jelentek meg.
- Az IBS kezelésében a gyógyszerválasztás egyik célszerű alternatívája a tünetek jellegének megfelelő, tünetorientált terápia megválasztása. Ehhez nyújt támpontot a 3 leggyakoribb szimptóma esetére az összefoglaló ábra.
- Hasi fájdalom és székrekedés mint domináns tünetek esetén a Ca-antagonista készítmények az első vonalbeli szerek: pinanerium, otilonium-bromid.
- Az IBS hasmenéssel járó altípusában első vonalbeli szerek a Ca-antagonista és az 5-HT3-antagonista készítmények. Az 5-HT3-antagonisták III. fázisú klinikai farmakológiai vizsgálatok alatt állnak.
Az IBS terápiás eszköztárának ma elfogadott 4 legfontosabb eleme
A terápia lehetséges eszközei | Az IBS súlyossági formái |
Megfelelő orvos-beteg kapcsolat + Diétás és életmódbeli változtatások + Farmakoterápia + Pszichoterápia | Enyhe Közepes Súlyos |
Elv: Az egyes kezelési eljárások harmonikus alkalmazása. A kórkép enyhe vagy közepes súlyosságú formáiban az eszköztár első 3 eleme - megfelelően alkalmazva - várhatóan eredményes. A kórkép súlyos formáiban a kezelés hatékony része lehet a pszichiátriai kezelés.
Az IBS-betegek gondozása
A beteg panaszmentessé válása igazolja a diagnózis helyességét. A betegek nagy része - enyhe vagy mérsékelt és időszakos tünetek miatt - a tünetek kiújulása esetén igényel orvosi konzíliumot. Ugyanakkor az állapotban bekövetkező szokatlan változás, ill. állapotromlás esetén organikus betegség megjelenésére kell gondolni. Az IBS súlyosabb formájában - ún. nehéz betegek - a tartós kezelés, a gondozás alapvető igény.
Az IBS gyógyszeres kezelésének tünetorientált lehetőségei*
Hasi fájdalom | Székrekedés | Hasmenés |
Ca-antagonista | Ca-antagonista | 5-HT3-antagonista** Ca-antagonista |
encephalinanalóg 5-HT3-antagonista** | laxativum 5-HT4-agonista** antidepresszáns (SSRI) | opioid agonista antidepresszáns (triciklikus) |
* Gyógyszertári forgalomban levő készítmények hatástani csoportjai
** IBS vonatkozásában klinikai vizsgálatok és értékelés alatt