|
A colorectalis polipok és karcinómák ellátásának szakmai eljárása • Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium • Cél - A colorectalis rák és rákelőző állapotok ellátása folyamatosan feleljen meg a legjobb gyakorlatnak.
- A képzés és továbbképzés segítése és
- a betegek megfelelő tájékoztatásának támogatása.
Alkalmazási terület Gasztroenterológiai, sebészeti, onkológiai ellátás. Definíciók, rövidítések CRC: | colorectalis karcinóma | GDSZ: | gasztroenterológiai diagnosztikai szakambulancia | GE: | gasztroenterológus szakorvos | GEOK: | gasztroenterológiai klinikai onkológiai konzílium | GSZR: | gasztroenterológiai szakrendelés | OG: | onkológiai gondozó | Rákelőző állapot: | a vastagbél-adenomatosus polipjai, herediter CRC-állapot: szindrómák, gyulladásos bélbetegségek (IBD) | SZGR: | számítógépes szakértői gondozási rendszer | TNM: | Az American Joint Committee of Cancer osztályozási rendszere tumor, nyirokcsomó-metasztázis jelenléte alapján | TOC: | totális kolonoszkópia: a colon teljes lefutásában történő átvizsgálása | Az eljárás leírása (a számozás a folyamatábra számozását követi) - CRC gyanúját kell megállapítani: okkult vérzés székletből történő kimutatása, tartósan rendszertelen székürítés, székelési szokások megváltozása esetén.
Gyanú esetén a szabály szerint végzett első orvosi vizsgálat során fel kell tárni a rákbetegség családi előfordulását. A beteget negatív családi anamnézis esetén GSZR-re, pozitív családi anamnézis esetén GDSZ-re kell irányítani további ellátására. - A GSZR, illetve a GDSZ szakvizsgálatra alapozottan kolonoszkópiát indikál az alábbiak szerint:
- abszolút javallat:
- tartósan fennálló székürítési zavar,
- okkult vérzés a székletben;
- relatív javallat:
- ismert rákelőző állapot a 3. táblázatban foglaltak szerint,
- 30 év alatti betegnél,
- gyakori székürítés és
- hasi fájdalom differenciáldiagnosztikájához.
A vizsgálat indokáról, a kivitelezés során bekövetkező kellemetlenségekről, az előkészítés módjáról, a betegtől elvárt együttműködésről, a szövődmény lehetőségéről és annak lehetséges ellátásairól, következményeiről a vizsgálatot végző szakorvos a beteget tájékoztatja. - A vizsgálat elvégzése során különösen figyelemmel kell lenni az alábbiakra:
- a colont teljes lefutásában át kell tekinteni;
- CRC-gyanús elváltozás esetén biopsziát kell végezni;
- a rákelőző állapotnak minősülő körülírt polypoid laesiónál minden esetben törekedni kell annak teljes eltávolítására;
- Amennyiben a colon teljes lefutásában nem tekinthető át, a GE indokolt esetben kiegészítő radiológiai vizsgálatot: irrigoszkópiát, kolonográfiát indikál.
- Ha a vizsgálat igazolja a CRC diagnózisát: lásd a 3. pontot.
- Ha a vizsgálat rákelőző állapotot igazol: lásd a 6. pontot.
- A GDSZ pozitív családi anamnézis esetén a kolonoszkópián kívül molekuláris genetikai vizsgálatot indikál a rendelkezésre álló keretig.< Amennyiben a GDSZ/GSZR nem indikált kolonoszkópiat, illetve genetikai vizsgálatot, vagy az elvégzett vizsgálatok egyértelműen kizárták CRC-t és a rákelőző állapotot, a vizsgáló orvos a beteget tájékoztatja a vizsgálat eredményéről, és megfelelő szakmai tartalmú írásos konziliáriusi véleménnyel a beutaló orvoshoz irányítja vissza.
- CRC diagnózisa esetén a GE
- műtétet indikál, ha
- a műtéttől a kórkép megoldása várható,
- a műtéttől további eredményes palliatív kezelés várható,
- életet veszélyeztető esemény: ileus, vérzés, stb. áll fenn.
- A műtét elvégzése előtt a GE
- bázis tumormarker-meghatározást indikál,
- TNM-beosztást végez, melyhez
- indikálja a szükséges vizsgálatokat: Rtg, UH, ezek közül hasi CT-t csak akkor, ha
- rectumrákot kell osztályozni,
- valószínűsíthető szomszédos szerv érintettsége, illetve
- portalis nyirokcsomó-metasztázisok jelenléte;
- a beteget szabály szerint tájékoztatja betegségéről, valamint a lehetséges kezelési módokról, és
- amennyiben a beteg a műtétet elfogadja, sebészi (és aneszteziológiai) konzíliumot kér, melynek során közösen megtervezik a beteg további ellátását, ideértve a
- preoperatív besugárzás,
- speciális műtéti előkészítés és vizsgálatok szükségességét,
- a műtét időpontját,
- a választandó műtétet és
- a beteg felvételét a sebészeti osztályra.
- Ezeket a beteggel egyeztetik.
- A műtét során a sebész
- az adott anatómiai és onkológiai helyzet alapján a beteg életminőségét legjobban támogató műtéti típust végzi a szakma szabályai szerint;
- az a. hepatica perfúziós kemoterápia, illetve kemoembolizáció szükségességéről, lehetőségéről és kivitelezéséről a sebész és a GE együttesen dönt intraoperatív konzílium során;
- az eltávolított szöveteket szövettani vizsgálatra küldi;
- a szövettani lelet és a preoperatív vizsgálati eredmények birtokában elvégzi a TNM osztályozást. (1. táblázat).
- A TNM osztályozás elkészülte és a sebgyógyulást követően - 7, de mindenképpen 14 napon belül - a GEOK során a beteggel egyeztetve megtervezik a további kezelést, amelyet a klinikai onkológia irányít, illetve végez.
- A 2. tálázatban foglalt javallatok alapján a GEOK javaslatot tesz szóban a beteg és írásban a beteg további ellátását végző/irányító orvos felé:
- gondozásba vételre,
- posztoperatív radioterápiára, majd adjuváns kemoterápiára,
- palliatív kemoterápiára vagy
- tüneti kezelésre.
- Amennyiben a 3. pont 1. bekezdésében foglalt feltételek nem állanak fenn, a GE CRC diagnózisa esetén sem indikál műtétet: a beteget a szükséges tájékoztatás utána további ellátásra az OG-ba irányítja.
- Amennyiben rákelőző állapotok egyike kerül megállapításra, a beteg tájékoztatása után a GDSZ és a GSZR irányítja a 3. táblázatban leírtak szerint.
1. táblázat. A colorectalis tumorok TNM alapú osztályozása AJCC-TNM | Régi: Dukes-Aston Collier-féle beosztás | Leírása | I. stádium | Dukes A | Dukes A („O")::invázió: epithelium, lamina propria. | | Dukes B1 | A m. propriát nem éri el. | | | I. stádium: meghaladja a m. propriát, de nincs nyirokcsomó-metasztázis. | II. stádium | Dukes B2 | Serosába hatoló tumor: a környezet érintettsége nélkül; | | Dukes B3 | érintettségével. | III. stádium | Dukes C | Regionális nyirokcsomó-metasztázisok. | IV. stádium | Dukes D | Távoli metasztázisok. | 2. táblázat. A posztoperatív ellátás javallatai Állapot | Posztoperatív radioterápia és adjuváns kemoterápia | Palliatív kemoterápia | Gondozás és ellenőrzés | Tüneti kezelés | 0-I. stádium(Dukes A-B1): | | Konzílium alapján bevonható: 70 év alatti életkor vagy 70 év fölött egyedi elbírálás szerint: ECOG status: 0-1-2 | 6. hó: hasi UH, tumormarker 12. hó: u.az + kolonoszkópia 18. hó: hasi UH, tumormarker 24. hó: u.az + kolonoszkópia évente u.az | Fájdalomcsillapítás, stomagondozás | II. stádium | Környezeti érintettség esetén: konzílium alapján | kizárandó: nagy tumor tömeg, ECOG 3-4, súlyos társbetegség, adjuváns kezelést 3 hónapon belül követő hematogen áttét | | | III. stádium | Minden esetben, ha ellenjavallat nincs. | | | | 3. táblázat. A CRC ellátásának szakmai eljárásai A sporadikus - szoliter vagy multiplex - colorectalis polipok gondozásának rendszere Totális kolonoszkópia, nyeles adenoma, épben eltávolítva nem történt totál kolonoszkópia | 3 évenként kontroll totális vastagbélvizsgálat a diagnosztika elvei szerint | Totális kolonoszkópia, a sessilis vagy nyeles adenoma nem az épben lett eltávolítva | 3 hónap: pozitív: új eljárás negatív: 3 év | Súlyos dysplasia, épben eltávolítva | 6 hónap 2 év 5 év | Súlyos dysplasia, nem az épben eltávolítva | 3 hónap - új eljárás 6 hónap 2 évenként | Tubulovillosus adenoma az épben eltávolítva | 2 évenként | Hiperplasztikus polip nincs adenomatosus komponens | 3 év múlva, ha negatív, abba lehet hagyni | Endoszkóposan reszekált adenoma adenocarcinomával, totális kolonoszkópia esetén Fokális karcinóma az adenomában nincs nyélinvázió | évente kontroll „O” - Dukes A - kemoterápia nem indokolt | Adenocarcinoma nyélinvázióval | ultrahang-endoszkópia, a hisztológia után azonnal kontroll biopsziákkal ha negatív, 3 havonta kontroll pozitív: szegmentreszekció onkológiai konzílium | Invazív karcinóma a vágásfelületen | eljárás előrehaladott CRC kezelése szerint | 4. táblázat. Genetikai érintettségű tünetcsoportok ellátása A CRC herediter formája | Szűrés | Sebészi beavatkozás | Molekuláris genetikai | Genetikai tanácsadás | FAP és alcsoportok | Kolonoszkópia az ismert családtagokban 10-12 éves korban. APC germline mutáció meghatározása alapján a kockázati csoportok elválasztása. Colonpolipok észlelése esetén évenkénti gasztroszkópia. | Florid polyposis észlelésekor preventív colectomia. Rectum megtartása - mucosectomia, ilealis pouch képzés, endoszkópos követés szóba jöhet. Kemoprevenció: sulindac. | 10-12 éves korban vizsgálat APC germline mutáció irányában. Bennmaradt polipok, vagy colectomia után génexpressziós vizsgálatok szóba jönnek. | Szülők bevonása, vizsgálatok 10-12 éves kortól, AFAP-ban 20 éves kortól. | Hamartomatosus és „kevert" polyposisok | Kolonoszkópia a hozzátartozókban is 10-12 éves kortól. Florid polyposisokban évenkénti gasztroszkópia. | Kevert hisztológiai kép esetén a colectomia megfontolandó. | Tirozin-foszfát gén (PTEN). Génexpressziós vizsgálatok a családtagokban szóba jönnek. | Szülők bevonása, vizsgálatok a tizenéves kor előtt. | Herediter, nem polyposisos colorectalis karcinóma (HNPCC) | 20-25 éves kortól javasolt a kolonoszkópia a germline mutációt hordozókban évenként, ha a mutációs vizsgálatokra nincs lehetőség, kétévenkénti kolonoszkópia a prediszpozíció szerint. Endometrium aspirációs biopszia. | CRC-ben colectomia. Profilaktikus subtotalis colectomia germline hordozókban (?). Profliaktikus hysterectomia és salpingo-oophorectomia CRC-s betegekben. | 18-20 éves kortól kezdve germline mutáció vizsgálata. hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2 | 18 éves kortól a családtagok bevonásával, akár genetikai tesztelés nélkül is. | Familiáris halmozottság | 3 évenként kolonoszkópia, 35 éves kortól, főleg, ha két 50 év alatti családtag érintett. | Standard sebészeti beavatkozások. | Még nem ismeretes. | Nincs lehetőség, 30-35 éves kortól igazolt kockázat esetén mégis ajánlatos. | Az ellátás megfelelő voltát és eredményességét jellemző mutatók - CRC-pozitív lelet/összes kolonoszkópia
- Genetikai kivizsgálás/összes pozitív családi anamnézisű beteg
- 4 napon belül GEOK elé került betegek/összes GEOK elé került beteg
- A műtét indikálása - műtét elvégzése közötti időtartam
- Kemoterápia hatásossága - túlélés
Költséghatékonysági elemzések Megjegyzések - A colorectalis rák mortalitása Magyarországon kb. 4500-5000/év között van, az évi új esetek előfordulási gyakoriságára vonatkozóan nincs megbízható adat.
- A kórkép gyógyszeres kezelésében használatos hatóanyagok:
- Kemoprevenció:
- acidum acetilszalicilikum
- sulindac
- hazai regisztrálása esetén specifikus COX-2 gátló NSAID (celecoxib, rofecoxib)
- A kemoterápia gyógyszerei:
- 1. vonal: 5-fluorouracil, tegafur, leucovorin
2-3. vonal: raltitrexedum, irinothecan
|
|
|
|
|