Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

A colorectalis polipok és karcinómák ellátásának szakmai eljárása

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

Cél

  • A colorectalis rák és rákelőző állapotok ellátása folyamatosan feleljen meg a legjobb gyakorlatnak.
  • A képzés és továbbképzés segítése és
  • a betegek megfelelő tájékoztatásának támogatása.

Alkalmazási terület

Gasztroenterológiai, sebészeti, onkológiai ellátás.

Definíciók, rövidítések

CRC: colorectalis karcinóma
GDSZ: gasztroenterológiai diagnosztikai szakambulancia
GE: gasztroenterológus szakorvos
GEOK: gasztroenterológiai klinikai onkológiai konzílium
GSZR: gasztroenterológiai szakrendelés
OG: onkológiai gondozó
Rákelőző állapot: a vastagbél-adenomatosus polipjai, herediter CRC-állapot: szindrómák, gyulladásos bélbetegségek (IBD)
SZGR: számítógépes szakértői gondozási rendszer
TNM: Az American Joint Committee of Cancer osztályozási rendszere tumor, nyirokcsomó-metasztázis jelenléte alapján
TOC: totális kolonoszkópia: a colon teljes lefutásában történő átvizsgálása

Az eljárás leírása

(a számozás a folyamatábra számozását követi)

  1. CRC gyanúját kell megállapítani: okkult vérzés székletből történő kimutatása, tartósan rendszertelen székürítés, székelési szokások megváltozása esetén.
    Gyanú esetén a szabály szerint végzett első orvosi vizsgálat során fel kell tárni a rákbetegség családi előfordulását. A beteget negatív családi anamnézis esetén GSZR-re, pozitív családi anamnézis esetén GDSZ-re kell irányítani további ellátására.
  2. A GSZR, illetve a GDSZ szakvizsgálatra alapozottan kolonoszkópiát indikál az alábbiak szerint:
    • abszolút javallat:
      • tartósan fennálló székürítési zavar,
      • okkult vérzés a székletben;
    • relatív javallat:
      • ismert rákelőző állapot a 3. táblázatban foglaltak szerint,
      • 30 év alatti betegnél,
      • gyakori székürítés és
      • hasi fájdalom differenciáldiagnosztikájához.

    A vizsgálat indokáról, a kivitelezés során bekövetkező kellemetlenségekről, az előkészítés módjáról, a betegtől elvárt együttműködésről, a szövődmény lehetőségéről és annak lehetséges ellátásairól, következményeiről a vizsgálatot végző szakorvos a beteget tájékoztatja.

    • A vizsgálat elvégzése során különösen figyelemmel kell lenni az alábbiakra:
      • a colont teljes lefutásában át kell tekinteni;
      • CRC-gyanús elváltozás esetén biopsziát kell végezni;
      • a rákelőző állapotnak minősülő körülírt polypoid laesiónál minden esetben törekedni kell annak teljes eltávolítására;
      • Amennyiben a colon teljes lefutásában nem tekinthető át, a GE indokolt esetben kiegészítő radiológiai vizsgálatot: irrigoszkópiát, kolonográfiát indikál.
    • Ha a vizsgálat igazolja a CRC diagnózisát: lásd a 3. pontot.
    • Ha a vizsgálat rákelőző állapotot igazol: lásd a 6. pontot.
    • A GDSZ pozitív családi anamnézis esetén a kolonoszkópián kívül molekuláris genetikai vizsgálatot indikál a rendelkezésre álló keretig.< Amennyiben a GDSZ/GSZR nem indikált kolonoszkópiat, illetve genetikai vizsgálatot, vagy az elvégzett vizsgálatok egyértelműen kizárták CRC-t és a rákelőző állapotot, a vizsgáló orvos a beteget tájékoztatja a vizsgálat eredményéről, és megfelelő szakmai tartalmú írásos konziliáriusi véleménnyel a beutaló orvoshoz irányítja vissza.
  3. CRC diagnózisa esetén a GE
    • műtétet indikál, ha
      • a műtéttől a kórkép megoldása várható,
      • a műtéttől további eredményes palliatív kezelés várható,
      • életet veszélyeztető esemény: ileus, vérzés, stb. áll fenn.
    • A műtét elvégzése előtt a GE
      • bázis tumormarker-meghatározást indikál,
      • TNM-beosztást végez, melyhez
        • indikálja a szükséges vizsgálatokat: Rtg, UH, ezek közül hasi CT-t csak akkor, ha
          • rectumrákot kell osztályozni,
          • valószínűsíthető szomszédos szerv érintettsége, illetve
          • portalis nyirokcsomó-metasztázisok jelenléte;
        • a beteget szabály szerint tájékoztatja betegségéről, valamint a lehetséges kezelési módokról, és
        • amennyiben a beteg a műtétet elfogadja, sebészi (és aneszteziológiai) konzíliumot kér, melynek során közösen megtervezik a beteg további ellátását, ideértve a
          • preoperatív besugárzás,
          • speciális műtéti előkészítés és vizsgálatok szükségességét,
          • a műtét időpontját,
          • a választandó műtétet és
          • a beteg felvételét a sebészeti osztályra.
        • Ezeket a beteggel egyeztetik.
  4. A műtét során a sebész
    • az adott anatómiai és onkológiai helyzet alapján a beteg életminőségét legjobban támogató műtéti típust végzi a szakma szabályai szerint;
    • az a. hepatica perfúziós kemoterápia, illetve kemoembolizáció szükségességéről, lehetőségéről és kivitelezéséről a sebész és a GE együttesen dönt intraoperatív konzílium során;
    • az eltávolított szöveteket szövettani vizsgálatra küldi;
    • a szövettani lelet és a preoperatív vizsgálati eredmények birtokában elvégzi a TNM osztályozást. (1. táblázat).
  5. A TNM osztályozás elkészülte és a sebgyógyulást követően - 7, de mindenképpen 14 napon belül - a GEOK során a beteggel egyeztetve megtervezik a további kezelést, amelyet a klinikai onkológia irányít, illetve végez.

    • A 2. tálázatban foglalt javallatok alapján a GEOK javaslatot tesz szóban a beteg és írásban a beteg további ellátását végző/irányító orvos felé:
      • gondozásba vételre,
      • posztoperatív radioterápiára, majd adjuváns kemoterápiára,
      • palliatív kemoterápiára vagy
      • tüneti kezelésre.
    • Amennyiben a 3. pont 1. bekezdésében foglalt feltételek nem állanak fenn, a GE CRC diagnózisa esetén sem indikál műtétet: a beteget a szükséges tájékoztatás utána további ellátásra az OG-ba irányítja.
  6. Amennyiben rákelőző állapotok egyike kerül megállapításra, a beteg tájékoztatása után a GDSZ és a GSZR irányítja a 3. táblázatban leírtak szerint.

1. táblázat. A colorectalis tumorok TNM alapú osztályozása

AJCC-TNMRégi: Dukes-Aston Collier-féle beosztásLeírása
I. stádiumDukes ADukes A („O")::invázió: epithelium, lamina propria.
Dukes B1A m. propriát nem éri el.
I. stádium: meghaladja a m. propriát, de nincs nyirokcsomó-metasztázis.
II. stádiumDukes B2Serosába hatoló tumor: a környezet érintettsége nélkül;
Dukes B3érintettségével.
III. stádiumDukes CRegionális nyirokcsomó-metasztázisok.
IV. stádiumDukes DTávoli metasztázisok.

2. táblázat. A posztoperatív ellátás javallatai

ÁllapotPosztoperatív radioterápia és adjuváns kemoterápiaPalliatív kemoterápiaGondozás és ellenőrzésTüneti kezelés
0-I. stádium(Dukes A-B1):Konzílium alapján
bevonható:
70 év alatti életkor vagy 70 év fölött egyedi elbírálás szerint: ECOG status: 0-1-2
6. hó: hasi UH, tumormarker
12. hó: u.az + kolonoszkópia
18. hó: hasi UH, tumormarker
24. hó: u.az + kolonoszkópia
évente u.az
Fájdalomcsillapítás, stomagondozás
II. stádiumKörnyezeti érintettség esetén: konzílium alapjánkizárandó:
nagy tumor tömeg, ECOG 3-4, súlyos társbetegség, adjuváns kezelést 3 hónapon belül követő hematogen áttét
III. stádiumMinden esetben, ha ellenjavallat nincs.

3. táblázat. A CRC ellátásának szakmai eljárásai

A sporadikus - szoliter vagy multiplex - colorectalis polipok gondozásának rendszere

  • Totális kolonoszkópia, nyeles adenoma, épben eltávolítva

  • nem történt totál kolonoszkópia
  • 3 évenként kontroll

  • totális vastagbélvizsgálat a diagnosztika elvei szerint
  • Totális kolonoszkópia, a sessilis vagy nyeles adenoma nem az épben lett eltávolítva
  • 3 hónap: pozitív: új eljárás

  • negatív: 3 év
  • Súlyos dysplasia, épben eltávolítva
  • 6 hónap

  • 2 év

  • 5 év
  • Súlyos dysplasia, nem az épben eltávolítva
  • 3 hónap - új eljárás

  • 6 hónap

  • 2 évenként
  • Tubulovillosus adenoma az épben eltávolítva
  • 2 évenként
  • Hiperplasztikus polip nincs adenomatosus komponens
  • 3 év múlva, ha negatív, abba lehet hagyni
  • Endoszkóposan reszekált adenoma adenocarcinomával, totális kolonoszkópia esetén

  • Fokális karcinóma az adenomában nincs nyélinvázió
  • évente kontroll

  • „O” - Dukes A - kemoterápia nem indokolt
  • Adenocarcinoma nyélinvázióval
  • ultrahang-endoszkópia, a hisztológia után azonnal kontroll biopsziákkal ha negatív, 3 havonta kontroll

  • pozitív: szegmentreszekció onkológiai konzílium
  • Invazív karcinóma a vágásfelületen
  • eljárás előrehaladott CRC kezelése szerint
  • 4. táblázat. Genetikai érintettségű tünetcsoportok ellátása

    A CRC herediter formájaSzűrésSebészi beavatkozásMolekuláris genetikaiGenetikai tanácsadás
    FAP és alcsoportokKolonoszkópia az ismert családtagokban 10-12 éves korban. APC germline mutáció meghatározása alapján a kockázati csoportok elválasztása. Colonpolipok észlelése esetén évenkénti gasztroszkópia.Florid polyposis észlelésekor preventív colectomia. Rectum megtartása - mucosectomia, ilealis pouch képzés, endoszkópos követés szóba jöhet. Kemoprevenció: sulindac. 10-12 éves korban vizsgálat APC germline mutáció irányában.
    Bennmaradt polipok, vagy colectomia után génexpressziós vizsgálatok szóba jönnek.
    Szülők bevonása, vizsgálatok 10-12 éves kortól, AFAP-ban 20 éves kortól.
    Hamartomatosus és „kevert" polyposisokKolonoszkópia a hozzátartozókban is 10-12 éves kortól. Florid polyposisokban évenkénti gasztroszkópia.Kevert hisztológiai kép esetén a colectomia megfontolandó.Tirozin-foszfát gén (PTEN). Génexpressziós vizsgálatok a családtagokban szóba jönnek.Szülők bevonása, vizsgálatok a tizenéves kor előtt.
    Herediter, nem polyposisos colorectalis karcinóma (HNPCC)20-25 éves kortól javasolt a kolonoszkópia a germline mutációt hordozókban évenként, ha a mutációs vizsgálatokra nincs lehetőség, kétévenkénti kolonoszkópia a prediszpozíció szerint. Endometrium aspirációs biopszia.CRC-ben colectomia. Profilaktikus subtotalis colectomia germline hordozókban (?). Profliaktikus hysterectomia és salpingo-oophorectomia CRC-s betegekben.18-20 éves kortól kezdve germline mutáció vizsgálata.
    hMSH2
    hMLH1
    hPMS1
    hPMS2
    18 éves kortól a családtagok bevonásával, akár genetikai tesztelés nélkül is.
    Familiáris halmozottság3 évenként kolonoszkópia, 35 éves kortól, főleg, ha két 50 év alatti családtag érintett.Standard sebészeti beavatkozások.Még nem ismeretes.Nincs lehetőség, 30-35 éves kortól igazolt kockázat esetén mégis ajánlatos.

    Az ellátás megfelelő voltát és eredményességét jellemző mutatók

    • CRC-pozitív lelet/összes kolonoszkópia
    • Genetikai kivizsgálás/összes pozitív családi anamnézisű beteg
    • 4 napon belül GEOK elé került betegek/összes GEOK elé került beteg
    • A műtét indikálása - műtét elvégzése közötti időtartam
    • Kemoterápia hatásossága - túlélés
      Költséghatékonysági elemzések

    Megjegyzések

    • A colorectalis rák mortalitása Magyarországon kb. 4500-5000/év között van, az évi új esetek előfordulási gyakoriságára vonatkozóan nincs megbízható adat.
    • A kórkép gyógyszeres kezelésében használatos hatóanyagok:
      • Kemoprevenció:
        • acidum acetilszalicilikum
        • sulindac
        • hazai regisztrálása esetén specifikus COX-2 gátló NSAID (celecoxib, rofecoxib)
      • A kemoterápia gyógyszerei:
      • 1. vonal: 5-fluorouracil, tegafur, leucovorin
        2-3. vonal: raltitrexedum, irinothecan


    Fejlesztés alatt!