Májcirrózis

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

• A cirrózis hepatocellularis regenerációs göbökkel és kötőszövet-felszaporodással jellemzett irreverzibilis állapot.
• E végstádiumhoz különböző okok vezetnek, ezek közül az alkohol, a hepatitis B- és C-vírus a leggyakoribb.
• Ritkább okok: biliaris cirrhosis, autoimmun hepatitis, krónikus pangásos máj, toxinok, gyógyszerek, genetikai anyagcserezavarok, így haemochromatosis, Wilson-kór, alfa1-antitripszin hiánya.
• Az okok feltárása alapvető fontosságú már a cirrózist megelőző fázisban, mivel a specifikus oki terápia meggátolhatja, illetve lassíthatja a cirrózis kifejlődését.
• A cirrózisnak két stádiumát különböztetjük meg, a latens, illetve a manifeszt fázist. A latens fázisban hiányoznak a panaszok és a tünetek, a diagnózis csak véletlenül derül ki.
• A manifeszt fázisban a kórelőzmény, a klinikai tünetek, a laboratóriumi eltérések, képalkotó eljárások segítik a diagnózist. Biztos kórisme májbiopsziával állítható fel.

Diagnózis

Anamnézis

• Az anamnézis során ki kell térni:
• az alkoholfogyasztás mértéke és tartama;
• korábbi sárgaság, transzfúzió;
• régebbi parenteralis injekciósorozat;
• tartós gyógyszerfogyasztás, vegyszer-expozíció;
• családi előfordulás lehetősége.

Tünetek

• A klinikai tünetek aspecifikusak:
• rossz közérzet;
• gyengeség;
• étvágytalanság;
• puffadás;
• fogyás;
• bőrviszketés;
• libidócsökkenés;
• májfoetor;
• encephalopathia.

Ezek azonban egyéb betegségekben is előfordulnak.

Fizikális eltérések

• Póknaevusok;
• petechiák;
• palmaris erythema;
• sárgás sclerák, xanthelasma;
• bőrpigmentáció;
• bőrvérzések;
• a férfias szőrzet eltűnése;
• gynaecomastia;
• elődomborodó has vékony végtagokkal;
• ascites, ödéma, hasfali sérvek.
• A máj rendszerint megnagyobbodott, éles szélű, tömött, nem érzékeny, esetenként egyenetlen felszínű.
• Végstádiumban a megkisebbedett máj nem tapintható.
• Jelentősebb ascites kikopogtatható.

Laboratóriumi vizsgálatok

• A rutinvizsgálatok közül hyperspleniára utalhat a csökkent fvs.-, thrombocyta- és vvt.-szám. A vizelet ubg. általában emelkedett, és a vizeletbilirubin pozitív.
• A májparenchyma károsodására utaló enzimek, ASAT, ALAT, LDH, mérsékelten emelkedettek lehetnek.
• Az exkréció zavarára utal a se. bilirubin, se. alkalikus foszfatáz, GGT emelkedése. Csökkent szintetikus kapacitást jelez a se. albumin, protrombin, PTI, se. kolinészteráz kóros volta.
• Inaktív, kiégett cirrózisnál a fenti laboratóriumi vizsgálatok hosszú évekig normálisak lehetnek.

Képalkotó eljárások

• A képalkotó eljárások közül a hasi UH-nak van elsősorban differenciáldiagnosztikai értéke (térfoglaló folyamatok a májban, epekövesség), de a májcirrózist valószínűsíti, ha a máj kontúrja megváltozott, a máj megnagyobbodott, különösen a bal lebenye és a lobus caudatus. Ascites, spenomegalia, portoszisztémás vénás kollaterálisok ismerhetők fel.

Májbiopszia - laparoszkópia

• Az összes eddig említett diagnosztikai lépés a cirrózist csak valószínűsíti, az egyetlen bizonyító eszköz a májbiopszia. Mivel invazív eljárás, csak akkor indikált, ha az egyéb diagnosztikai lehetőségek nem adtak kellő támpontot a diagnózishoz, illetve kezelhető okot kell azonosítani (autoimmun hepatitis, Wilson-kór, haemochromatosis, PBC-stádium megállapítása). Lényeges, hogy a tűbiopszia alkalmával összefüggő hengert nyerjünk, az anyag tartalmazzon több portalis traktust. Töredezett, kicsiny anyag esetén a szövettani vélemény is csak valószínűsítő.
• A máj laparoszkópos megtekintése, illetve célzott biopsziája egyre ritkábban végzett eljárás, inkább differenciáldiagnosztikai szempontból indikált.

A cirrózis gyakoribb szövődményeinek felismerése

Portalis hipertenzió

• A vascularisan dekompenzált májcirrózis az ascitesről (kopogtatással vagy kis mennyiség esetén UH-val), illetve a portoszisztémás kollaterálisokról ismerhető fel (tág hasfali vénák, caput Medusae, endoszkóppal észlelt nyelőcső-, illetve gyomorvarixok), valamint a kollaterális keringéshez csatlakozó portalis encephalopathiáról (tudatzavar, flepping tremor).
• A portalis hipertenzió noninvazív indirekt igazolása történhet duplex ultrahanggal, Doppler-módban a megváltozott splanchnicus áramlás megjeleníthető. A portalis nyomás direkt ábrázolása ritkán szükséges, valamely invazív terápiához kapcsolt: sebészi beavatkozás, transjugularis intrahepaticus portoszisztémás sönt (TIPS).
• Szabad hasűri folyadék egyéb okból is keletkezhet (szívelégtelenség, pancreatitis, malignus propagáció, tbc, mixödéma), ezért frissen megjelenő ascites esetén diagnosztikus haspunkció szükséges annak eldöntésére, hogy transsudatumról vagy exsudatumról van-e szó, illetve észlelhetők-e tumorsejtek. Vizsgálandó: a haspunktátum külleme, fehérjetartalma, sejtszáma, esetenként amiláz-, koleszterinmeghatározás, bakteriológiai tenyésztés, citológiai vizsgálat szükséges.
• A cirrózishoz társuló ascites nagy pontossággal kórismézhető a szérum és az ascites albuminkoncentrációjának a különbsége alapján, ha ez 1,1 g/dl fölötti, az ascites a portalis hipertenzió következménye.
• Portalis encephalopathia gyanújakor meghatározandó a szérumammónia szintje, EEG és pszichometrikus tesztek végezhetők.

Spontán bakteriális peritonitis

• Spontán bakteriális peritonitisre kell gondolni, ha az asciteses beteg hasi fájdalomra panaszkodik, a bélhangok nem hallhatók, hipotóniás, lázas vagy ellenkezőleg, hipotermiás és az ascites terápiarezisztens. A haspunktátum neutrofil-sejtszáma 250/ml felett van. Bakteriológiai tenyésztéshez legalább 10 ml ascitesfolyadék szükséges, az ágy mellett táptalajra leoltva!

Hepatorenalis szindróma

• A hepatorenalis szindróma súlyos corticalis vasoconstrictio következménye, életveszélyes szövődmény, mely szepszishez, túl erélyes vízhajtáshoz, nagy volumenű paracentesishez társulhat. Oliguria lép fel. Vizsgálandó: az ürített vizelet mennyisége és nátriumtartalma, CN, se. kreatinin, ionogram.

Terápia

• A májcirrózis irreverzibilis állapot, hatékony, az egészséget helyreállító terápiával nem rendelkezünk.
• A terápia az alapbetegség késleltetésére, illetve a szövődmények kezelésére irányul.
• Alapvető az ismert etiológiai tényezők kiiktatása: alkohol, toxin, hepatotoxikus gyógyszerek.
• Fontos a tápláltsági állapot javítása: magas fehérjetartalmú diéta (kivéve az encephalopathiát), vitaminok.
• Hepatoprotektív, antioxidáns szereknek inkább az alkoholos eredetű, cirrózist megelőző állapotokban van létjogosultsága. B-, C-vírus-fertőzés esetén interferon, egyéb antivirális szerek az aktív, vírusreplikációval jellemzett gyulladásos fázisban javasoltak.
• Egyes ritkább etiológiájú cirrózisok speciális terápiát igényelnek (haemochromatosis, Wilson-kór, PBC, autoimmun hepatitis), ezek a ritkább, végstádiumba jutott cirrózisfajták a májátültetés általánosan elfogadott esetei.
• A portalis hipertónia csökkentése nem szelektív béta-blokkolóval, propranolol 2x20-40 mg naponta, intolerancia esetén izoszorbid-mononitráttal javasolt.
• Ascites esetén kezdeti lépés a nátriumbevitel megszorítása napi 2-3 g-ra. A beteg együttműködése a vizelettel kiválasztott nátrium mérésével ellenőrizhető. Ha a Na-megszorítás elégtelen, diuretikum adása szükséges. Induláskor rögzíteni kell a testsúlyt, a se. elektrolit-, CN-, kreatininszintet.
• Ha az ascites mellett ödéma nincs jelen, napi 0,5 kg testsúlycsökkenés, ödéma esetén napi 1 kg az elérendő cél. Nem kell teljes ascitesmentességre törekedni.
• Elsőként az aldoszteronantagonista spironolacton adandó, kezdeti dózisa 50-100 mg naponta, mely 400 mg-ig emelhető.
• Fájdalmas gynaecomastia fellépte esetén amilorid adható helyette. A se. káliumszintet kezdetben fokozottan ellenőrizni kell.
• Ha a hatás nem kielégítő, kacsdiuretikum adandó: furosemid, induláskor 20-40 mg/nap, refrakter esetben a dózis napi 2x80 mg-ra emelhető. A testsúlyt, a se. elektrolitokat ellenőrizni szükséges. Egyéb diuretikumként etakrinsav vagy tiazidkészítmény adható.
• Refrakter az ascites, ha sószegény diéta és maximális, kombinált diuretikus terápia ellenére perzisztál. Ilyenkor paracentesis végzendő, 5 l ascites kockázat nélkül lebocsátható fél-egy óra alatt. 5 1-t meghaladó lebocsátáskor plazmapótlás ajánlott, 6-8 g albumin/liter ascites.
• Ismételten csapolásra szoruló ascites esetén peritoneovenosus sönt sebészi beültetése (Le Veen- v. Denver-sönt) jön szóba. Ez nem alkalmazható jelentős parenchymakárosodás, illetve fertőzött ascites esetén. Gyakori a sönt elzáródása, ezért gondos nyomon követést igényel.
• További lehetőség a TIPS alkalmazása, ez heveny varixruptura alatt is lehetséges. Gyakori a hepaticus encephalopathia, illetve a sönt elzáródása.
• Definitív terápia a májátültetés.
• Hepaticus encephalopathia kialakultakor a táplálék fehérjetartalma 20-40 g-ra csökkentendő, a toleranciától függően a mennyiség emelhető. A fehérje lehetőleg növényi eredetű legyen.
• Gyógyszeresen napi 15-45 ml lactulose javasolt, a fenntartó adagot úgy kell beállítani, hogy a betegnek napi 2-4 lágy székürítése legyen. Ha a hatás nem kielégítő, a bakteriális eredetű ammóniatermelés mérséklése céljából mycerin-szulfátot (3x1 g p. o.) vagy metronidazolt (3x500 mg p. o.) adhatunk. Az l ornitin/l aszpartát enzimaktiválás révén szintén csökkenti az ammóniaszintet (3x5-10 g p. o.).
• Spontán bakteriális peritonitisben harmadgenerációs cephalosporinok ajánlottak (cephotaxim 2 g 6-8 óránként iv.). Pozitív tenyésztési eredmény célzott kezelést tesz lehetővé. Az aminoglikozidok kerülendők nephrotoxicitasuk miatt!
• Recidíva megelőzésére trimetoprim vagy norfloxacin ajánlott.
• Hepatorenalis szindrómában hatékony kezelés nincs. Plazmaexpander, hemodialízis a beteget átsegítheti a májtranszplantáció időpontjáig.

Innovációs igény, megjegyzések

• A májcirrózishoz vezető vírushepatitisek kombinált kezelésének kiterjesztése, az OEP-keret emelése.
• A májcirrózisok emelkedő száma és a refrakter ascitesek szaporodása szükségessé teszi minden régióban a portovenosus söntbeültetések fokozását. Ugyanígy a TIPS-beültetések is támogatandók az OEP-keret emelésével.
• A külföldi adatok alapján számított, specifikus eredetű, zömmel juvenilis cirrózisok csupán töredékét diagnosztizálják hazánkban (Wilson-kór, haemochromatosis, alfa1-antitripszin hiánya, PSC). A betegek zöme a külön megnevezés nélküli cirrózisok között elvegyül. Az orvostovábbképzés keretében nagyobb figyelemfelkeltés indokolt.
• Ami az esetszámokat illeti, megbízható hazai adatokkal legfeljebb a mortalitást illetően rendelkezünk, a morbiditást csak becsülni tudjuk.

Májcirrózis vonatkozásában:
Magyarországon 1970-ben a májbetegségek összhalálozása 18,8/100 000 lakos volt, ez a szám 1998-ban 109,6/100 000 lakosra növekedett (KSH-adatok, a cirrózis nincs külön részletezve, de a fenti számok döntően erre vonatkozhatnak).

• A morbiditást illetően Magyarországon 1997-ben a háziorvosok 118 876 májbeteget regisztráltak (KSH-adat, a cirrózis nincs külön említve).
• A B-A-Z Megyei Kh. II. Belosztályon 1999-ben 187 májcirrózist kezeltünk, ez országosan kb. 20 000, kórházban ellátott májcirrózist jelenthet.