Zsírmáj és nem alkoholos steatohepatitis (NASH)

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

A zsírmáj

A zsírmáj gyakori eltérés. Jelentőségét az adja, hogy az esetek jelentős hányadában, jórészt a kiváltó ok progressziójától függően, steatohepatitis, fibrosis és cirrózis követheti. Leggyakoribb ok az alkohol, az obesitas és a II. típusú diabétesz. A korai felismerés és kezelés csökkentheti a későbbi irreverzibilis betegség kialakulását. Nőknél gyakoribb.

Definíció

Kóros zsírfelhalmozódás a májban. A máj zsírtartalma normálisan 5% alatt van. Steatosis esetén ez az arány nagyobb, mint 10%, a lipidek a máj tömegének akár 50%-át is kitehetik. Főleg a neutrális zsír (triglicerid) mennyisége nő meg.

A többletzsír a hepatocytákban és az ún. zsírtároló sejtekben (Ito-sejtek) akkumulálódik. A steatosis szövettanilag lehet nagy cseppes (macrovesicularis) vagy kis cseppes (microvesicularis).

A fokozott zsírfelhalmozódás mechanizmusában több faktor és ezek kombinációja játszhat szerepet:

1. Nagyobb mennyiségű zsír jut a májba a vérrel vagy a nyirokkal (pl. fogyás, túltáplálás).
2. A zsírsavak oxidációja és felhasználása (foszfolipid, koleszterinészter és TG-reszintézis) a májban csökken vagy nem tart lépést a kínálattal (pl. az alkohol gátolja a béta-oxidációt).
3. A májban fokozódik a zsírsavszintézis.
4. Csökken a VLDL kiválasztása.

Diagnosztika

Panaszt alig okoz, legtöbbször más okból végzett vizsgálat során derül ki a betegség. Fizikális vizsgálattal a máj nagy, puha, lekerekített szélű, nem érzékeny. A fokozott zsírtartalom miatt az ultrahang-reflektivitás fokozott („nagy, fényes máj”), de jellemzőek a CT- és MRI-képek is. A laborleletek közül a májenzimek (ALT, AST, ALP) általában normálisak vagy csak mérsékelten emelkedettek, kivéve a toxikus, fulmináns eseteket. A koleszterin normális, a TG néha magasabb. Májbiopsziára csak kétes esetekben van szükség.

A zsírmáj okai a zsírcseppek megjelenési formája szerint csoportosítva

• Macrovesicularis steatosis
• Táplálkozási tényezők
• Alkohol*
• Elhízás*
• Fehérjeenergia-malnutritio
• Pancreasbetegség
• Teljes parenteralis táplálás*
• Jejunoilealis bypass*
• Anyagcsere-betegségek
• Diabetes mellitus (II. típus)*
• Galactosaemia
• Glycogenosis
• Fruktózintolerancia
• Wilson-kór
• Tyrosinaemia
• Hyperlipidaemia
• Abetalipoproteinaemia
• Wolman-betegség
• Toxikus ártalom
• Kortikoszteroidok
• Ösztrogének*, tamoxifen
• Amiodaron
• Metotrexát?
• Direkt hepatotoxinok
• Infekció
• Krónikus hepatitis C-infekció
• Microvesicularis steatosis
• Terhességi akut zsírmáj*
• Reye-szindróma*
• Tetraciklin-toxicitás, valproinsav

A *-gal jelölt esetekben steatonecrosis, steatohepatitis is előfordul.

Macrovesicularis steatosis

Leggyakoribb oka a krónikus alkoholizmus. A steatosis súlyossága arányos az alkohol mennyiségével és a fogyasztás időtartamával. A fehérjeenergia-malnutritio főleg a világ éhező részein és a táplálkozási zavarokkal járó betegségekben okoz steatosist az egyéb tünetek mellett. Obesitas esetén gyakori a zsírmáj, ami a testsúly csökkentésével javul, de hirtelen nagy fogyás a zsírmájat ronthatja. A teljes parenteralis táplálás megfelelő vitaminbevitel esetén is okozhat steatosist, ami gyakran cholestasissal jár. A megváltozott bélflóra (anaerobok túlszaporodása), a fokozott endotoxin- és litokólsav-terhelés májkárosító szerepe jön szóba. II. típusú cukorbetegségben főleg az elhízottak veszélyeztetettek. Kortikoszteroidok nemcsak a kezelés során, hanem Cushing-kórban is okozhatnak steatosist. Akut zsírmáj direkt hepatotoxinok (szén-tetraklorid, sárgafoszfor, régebben DDT) hatására májelégtelenség tüneteivel együtt jelentkezik. Az infekciók közül a krónikus hepatitis C-vírus nemritkán okoz zsírmájat.

Microvesicularis steatosis

Ritkábban fordul elő. A terhességi akut zsírmáj igen súlyos betegség, a graviditás késői szakaszában jelentkezik. Sárgaság, májelégtelenség, praeeclampsia, eclampsia gyakori. A terhesség befejezésével az anya megmenthető. A Reye-szindróma főleg gyermekeken influenza vagy más vírusinfekció után néhány héttel jelentkezik encephalopathia, sárgaság, akut májkárosodás tüneteivel. Az esetek 95%-ában szalicilát adása is szerepel, ezért gyermekkorban influenza, varicella, felső légúti infekció esetén az Aspirin kerülendő. A gyógyszerek közül a tetraciklin és a valproinsav apró cseppes zsírmájat okozhat.

A kezelés a kiváltó ok megszüntetése.

A prognózis az alapbetegségtől függ. Ha a steatosishoz gyulladás társul, az már steatohepatitis, aminek két fő formája az alkoholos és a nem alkoholos steatohepatitis (NASH).

Nem alkoholos steatohepatitis (NASH)

Ez nem etiológiai, hanem szövettani leleten, anamnesztikus és klinikai adatokon nyugvó diagnózis. Már az elnevezés is sejteti, hogy a zsírfelhalmozódás, -nekrózis mellett olyan hepatitises jelek láthatók a szövettani képben, amelyek alkoholos hepatitisnél szoktak előfordulni, ám az alkoholfogyasztás biztosan kizárható. Az esetek egyharmadában fibrosis, cirrózis alakul ki. Érdekes módon a fibrosis megjelenésekor a sok zsír eltűnik.

A szindróma több betegségben is előfordul: obesitas, de nagyobb fogyás idején is, ha a fehérjebevitel nem megfelelő, diabetes mellitus, teljes parenteralis táplálás, gyógyszerek (kortikoszteroidok, amiodaron, perhexilin), fehérjekalória-malnutritio, jejunoilealis bypass, rövid bélszindróma esetén. Újabb adatok szerint a betegek 40%-ában az említett rizikófaktorok egyike sem mutatható ki.

Mivel a végeredmény, a steatosis, nekrózis és gyulladás nagyon hasonló alkoholos hepatitisben és NASH-ban, ezt magyarázni lehet egy közös intracellularis mechanizmussal, a citokróm P450IIE1 (CYP2E1) indukciójával, mitokondrium-diszfunkcióval és szabad gyökök képződésével.

Diagnosztika

Az anamnézis célja a prediszponáló tényezők kiderítése, az alkoholfogyasztás és egyéb, hepatitist okozó betegségek kizárása. Panaszok: fáradtság, gyengeség, levertségérzés. A teltségérzet, a jobb bordaív alatti fájdalom oka valószínűleg a májtok feszülése. Sok esetben azonban nincs panasza a betegnek, szemben az alkoholos hepatitises betegek többségével. A fizikális vizsgálat nagy, gyakran érzékeny májat igazol, a cirrózisos stigmák hiányoznak.

Laboratóriumi leletek: az ALT, az AST magasabb (a normális 2-4-szerese), az ALT nagyobb mértékben emelkedik, mint az AST (a fordított arány alkoholos eredetre utal), az ALP általában normális vagy csak kissé emelkedett, a GGT magasabb. A TG magasabb lehet (főleg gyermekeknél), a koleszterin, szérumbilirubin normális, a szintetikus kapacitásra utaló leletek (albumin, protrombin, CHE) normálisak.

Normális laborleletek nem zárják ki a NASH-t.

A képalkotó módszerekkel nem lehet elkülöníteni a steatosist és a NASH-t. Az UH-kép olyan, mint zsírmáj esetében (diffúz echogén, „fényes” máj).

Mikor kell májbiopsziát végezni?

Ha a fizikális jelek, az ultrahangvizsgálat steatosisra utal, de az enzimértékek normálisak, akkor nem kell biopsziát végezni. Bár normális transzaminázok mellett is lehet progresszív májbetegség, ám ez ritka, és nem kell minden zsírmáj esetében biopsziát végezni.

Ha azonban a steatosisra utaló jelek mellett a nekroinflammatorikus enzimek kórosak, akkor indokolt a biopszia mihamarabbi diagnózis és egyéb okok kizárása érdekében.

Szövettani eltérések

A zsír nagy cseppekben halmozódik fel a hepatocytákban. Gyulladás jeleként neutrofilek és mononukleáris sejtek láthatók, de ha portalis lymphocytahalmazok vannak, akkor nem NASH-ra, hanem más betegségre (pl. hepatitis C) utal. Mallory-testek (cytoskeletalis proteinek eozinofil aggregátuma a citoplazmában) előfordulhatnak, de kevésbé szembetűnők, mint alkoholos hepatitisnél. A sejtmagvakban glikogén akkumuláció lehet, de ez nem specifikus jel. A fibrosis cirrózisra való hajlamot jelez.

Prognózis

1. A kövérséghez társuló zsírmájesetek 10-20%-ában jelentkezik NASH.
2. A biopsziás mintában lévő fibrosis cirrózis rizikóját jelenti.
3. A NASH-betegek 10-50%-ában fibrosis és cirrózis alakul ki.
4. Ha a biopsziás mintában nincs fibrosis, akkor a cirrózis kialakulásának valószínűsége csekély.
5. A májtranszplantációra került betegek közel 1%-ában NASH talaján alakult ki cirrózis.

Kezelés

Az alapbetegséget kell kezelni.

Testsúlycsökkentés

Túlsúlyos NASH-betegekben az enzimek normálisak lesznek a testsúlycsökkentésre. Ha testsúlycsökkenéshez fehérjemalnutritio társul (teljes éhezés), akkor a zsírosodás rosszabbodhat. Kövér cukorbetegeknél az euglykaemia önmagában, testsúlycsökkenés nélkül nem eredményes.

A nutríciós deficiencia megszüntetése

Fontos a megfelelő fehérje- és vitaminbevitel.

Cholinhiány (TPN esetén) és pantoténsav-terápia okozta koenzim-A-hiány esetén a pótlás segít.

Gyógyszerek

Specifikus gyógyszer nincs, antioxidánsok adhatók.