Primer májkarcinóma

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

• A máj malignus epithelialis eredetű tumorának két fő típusa van: a hepatocellularis (HCC) és a ritkább cholangiocarcinoma (CCC).
• A HCC 80-90%-ban egy sok éve fennálló idült májbetegségnél, májcirrózisnál lép fel, mely lehet ismert, tünetekkel bíró vagy latens.
• A HCC-hez vezető májcirrózis szövettanilag zömmel macronodularis. A micronodularis Laennec-, illetve a posztnekrotikus eredet jóval ritkább.
• A macronodularis cirrózist zömmel hepatitis B- vagy C-vírus okozza. A Távol-Keleten a B-vírus-fertőzésben a HCC kialakulását 200x gyakoribbnak találták a negatív csoporthoz képest. Nyugaton a C-pozitív egyénekben a HCC rizikóját 10x-esnek észlelték.
• Haemochromatosisban szintén magas a HCC előfordulása.
• A CCC a fejlett Nyugaton a máj malignus tumorainak körülbelül 20%-a. Japánban nagyobb arányú. Nincs összefüggésben a májcirrózissal, illetve a B, C hepatitisszel.
• A Távol-Keleten a májmétely az intrahepaticus epekövességgel mutat korrelációt. Gyakoribb a colitis ulcerosához csatlakozó PSC-ben, valamint a Caroli-szindrómában, illetve tórium-dioxid-expozíció során.

A HCC diagnózisa

• A HCC klinikailag általában néma, míg jelentős nagyságot nem ér el (több mint 10 cm átmérő).
• Tünetei tehát későiek és aspecifikusak:
  • hasi fájdalom,
  • fogyás,
  • gyengeség,
  • az izomzat megfogyatkozása,
  • hányás,
  • láz,
  • sárgaság,
  • ödéma,
  • haematemesis vagy melaena.
  Ezek zömmel az előrehaladott cirrózis tünetei.
• A jelentős nagyságú tumor tapintható. Felette néha artériás zörej hallható.
• A laboratóriumi rutinvizsgálatok közül a hyperspleniás pancytopenia említhető, de jelentős leukocytosis is lehet. Ritkán erythrocytosis, hypercalcaemia, hypoglykaemia észlelhető paraneoplasiás szindróma részjeleként. A májfunkciós próbák, így az ASAT, ALAT, LDH, szérum alkalikus foszfatáz előrehaladott esetekben kórosan emelkedettek.
• A legfontosabb diagnosztikai marker, az alfa-foetoprotein (AFP) a HCC-k 80%-ában emelkedett. Az AFP normálisan nem haladja meg a 15 ng/ml-t. 15-400 ng/ml között benignus májbetegségekben is megemelkedhet. A CEA rendszerint normális. Magas AFP, normális CEA erősen suspect HCC-re, májmetasztázis ellen szólnak.
• A tumormarkereket csak akkor nézzük meg, ha a hasi UH a májban már leírt térfoglaló folyamatot!
• A képalkotó eljárások közül a hasi UH rutin mindenfajta májbetegség gyanújánál, a HCC-t 85-90%-ban észleli. A tumor echóképe eltér a parenchymáétól. 2 cm átmérő alatt álnegatív lehet. Az UH hozzájárul a májcirrózis diagnózisához is, a máj alaki eltéréseinek, valamint a portalis hipertenzió jeleinek leírásával.
• Kérdéses esetekben az UH speciális technikával kiegészítve (angioechográfia, duplex Doppler-szonográfia) segítséget nyújthat a HCC és a benignus körülírt májlaesiók elkülönítésében, illetve a tumor portarendszerbe történő propagációjának megjelenítésében.
• A hasi CT nem érzékenyebb az UH-nál, mert néhány HCC izodens. Kicsiny HCC-t a CT sem ismer fel. Dinamikus CT vagy kontrasztanyag adása az érzékenységet fokozza.
• A hasi MRI hatásfoka a CT-éhez hasonló, ezért általában nem szükséges az elvégzése. Válogatott esetekben jól differenciál a HCC és haemangioma között.
• Az arteria coeliaca angiográfia visszaszorulóban van, inkább a terápiában nyer teret.
• Bár a modern képalkotók és az AFP a HCC diagnózisát lehetővé teszik, a szövettani bizonyítás is szükségessé válhat. Aspirációs citológiát végezhetünk UH-vezérléssel. A kenetben nehéz különbséget tenni a jól differenciált HCC és a normál hepatocyta között. A core biopszia a szöveti integritás megőrzésével pontosabb eljárás. A laparoszkópos célzott biopsziát ritkán alkalmazzák, csak a májfelszín közeli laesio látható.

A HCC korai észlelése

• Mivel a tüneteket produkáló nagy HCC már általában nem gyógyítható, a diagnózis korábbi fázisban lenne szükséges.
• Az ismert krónikus májbetegség (B, C vírushepatitis, kompenzált májcirrózis, haemochromatosis) időszakos UH- és AFP-kontrollja fedheti fel a kicsiny, még tünetmentes, terápiás sikerrel kecsegtető eseteket.

A HCC terápiája

• Csak mintegy 10%-ban reszekábilis a HCC, részben kiterjedtsége, részben az alapbetegség, a cirrózis folytán.
• Nem reszekálható, de extrahepaticus áttétek nélküli esetben szóba jön a májtranszplantáció.
• Palliatív kezelési módok: citosztatikum, etanol injekció perkután UH-célzással a tumor roncsolása céljából, lipiodolhoz kötött citosztatikum intraarteriális bejuttatása, az arteria hepatica katéteres embolizaciója a tumor megkisebbedését eredményezheti, a túlélésre azonban nincsenek meggyőző adatok.

A CCC diagnózisa

• Vezető tünet a fájdalom nélkül fellépő sárgaság.
• A szérumbilirubin, gamma-GT és szérum alkalikus foszfatáz kifejezetten emelkedett.
• Nincs jellemző tumormarker, a CEA és a CA 19-9 emelkedett lehet, de ez nem segít a malignus tumorok májmetasztázisaitól való elkülönítésben.
• A hasi UH észleli a tumor nagyobb epeútba való terjedését, gyakoribb a tumor környezetében elhelyezkedő epeúttágulat leírása.
• CT-n a CCC alacsony denzitasú, a tőle perifériásan elhelyezkedő epeúttágulat szintén ábrázolódik.
• Angiográfia során gyakrabban hypo- vagy avascularis. Hilaris elhelyezkedés esetén az obstrukciós icterus uralja a képet, melyhez már cholangitis társulhat. Ilyenkor ERCP, sikertelenség esetén PTC kerül szóba az extra-, illetve intrahepaticus obstrukció pontos elkülönítése céljából.

A CCC terápiája

• A terápia elsősorban sebészi. Reszekciótól csak korai esetben, illetve hilaris elhelyezkedés esetén várhatunk túlélést.
• Kemoterápia vagy célzott lokális irradiáció irídiumizotóppal jöhet szóba palliációként.

Innovációs igények, megjegyzések

• Laboratóriumi vonatkozásban szükséges lenne a des-gamma-carboxi-prothrombin meghatározás bevezetése, melynek az AFP-vel együtt történő alkalmazása a HCC diagnózisát hatékonyabbá tenné.
• Míg a real time UH-készülékek széles körben elterjedtek, az UH-hoz csatlakozó speciális technikák (angioechográfia, duplex Doppler-szonográfia) korlátozottan érhetők el, minden régióban szükséges lenne hepatológiai alkalmazásuk is.
• A HCC korai diagnózisa érdekében ajánlott a veszélyeztetett csoportok időszakos (éves?) szűrésének legalább modellértékű alkalmazása az OEP által elismerten.

Ami az esetszámokat illeti, megbízható hazai adatokkal legfeljebb a mortalitást illetően rendelkezünk, a morbiditást csak becsülni tudjuk.

Májtumor vonatkozásában:

• Magyarországon 1998-ban primer májtumorban 1890 beteg halálozott el (KSH-adat).
• A morbiditást illetően a B-A-Z Megyei Kórház II. Belosztályán 1999-ben 12 primer májtumor fordult elő, mely az országra vetítve kb. 1000-1500 kórházi ellátást jelenthet.