Obstrukciós icterus
• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •
A sárgaság klinikai tüneteivel jelentkező betegnél a fizikális vizsgálaton kívül meghatározott laboratóriumi vizsgálatok és a hasi ultrahang végzendő el az első lépésben. Ezek eredménye alapján jelölhetők ki a további diagnosztikus vizsgálatok, továbbá az adott esetben választandó terápia.
Az obstrukciós icterus klinikai tünetei: a sclera (és a bőr) sárga színe, sötétbarna vizelet, világosabb színű széklet. Kísérő tünetek lehetnek: láz, jobb bordaív alatti fájdalom vagy a jobb lapockatájra sugárzó görcsös, övszerű felső hasi fájdalom, étvágytalanság, fogyás. Nyomásérzékenység (jobb v. mindkét bordaív alatti), tapintható epehólyag, tapintható rezisztencia.
Diagnosztikus eljárásrend
Obligát vizsgálatok
- Laboratóriumi vizsgálatok:
- szérumbiilirubin (direkt frakció), GPT, ALP, g-GT, fvs., We, szérum- és vizeletamiláz, vizeletbilirubin, ubg.
- Hasi ultrahangvizsgálat
Az icterus obstrukciós eredetére utalnak:
- laboratóriumi vizsgálatok (cholestasis jelei):
- ALP > a normális érték 2-szerese
- g-GT > a normális érték 3-szorosa
- szérumbilirubin direkt > indirekt
- vizeletbilirubin pozitív (ubg. csak teljes elzáródás esetén negatív)
- hasi UH-vizsgálat:
- epeúttágulat;
- epeúti kő, az extra- vagy intrahepaticus epeutakat szűkítő vagy komprimáló gócos laesio.
További diagnosztikus vizsgálatok
- ERC (akut cholangitis, akut pancreatitis esetén 24 órán belül).
↓ sikertelen - PTC.
↓ sikertelen - MRCP.
- CT: tumor okozta obstrukció esetén, műtéti kezelés eldöntésére.
Klatskin-tumor gyanúja esetén:
- MRCP (műtéti kezelés eldöntésére).
ERC (PTC) szeptikus cholangitis kockázatával jár.
Terápiás protokoll
1. Belgyógyászati kezelés
Obstrukciós icterus + akut cholangitis/akut pancreatitis
- Antibiotikum (III. generációs cephalosporin/ quinolon/imipenem)
- Elsősorban választandó: cefuroxim/cefoperazon
- Másodsorban választandó: ciprofloxacin
- Harmadsorban választandó: imipenem
- Spasmolyticum
- Elsősorban választandó: drotaverin
- Másodsorban választandó: drotaverin + papaverin
- Harmadsorban választandó: drotaverin + noraminophenason + sublingualis nitroglicerin
Obstrukciós icterus kísérő cholangitis/pancreatitis nélkül
- Diéta
- Spasmolyticum
- Elsősorban választandó: drotaverin
- Másodsorban választandó: drotaverin + papaverin
- Harmadsorban választandó: drotaverin + sublingualis nitroglicerin
- Profilaktikus antibiotikum (III. generációs cephalosporin/quinolon/imipenem) ERCP előtt közvetlenül
- Elsősorban választandó: cefuroxim/cefoperazon
- Másodsorban választandó: ciprofloxacin
- Harmadsorban választandó: imipenem
2. Epeúti operatív dekompresszió
A diagnosztikus vizsgálat (ERCP, PTC) folytatásaként, vagy közvetlenül utána.
3. Laboratóriumi ellenőrzések és belgyógyászati kezelés endoszkópos és perkután transhepaticus diagnosztikus és operatív beavatkozások után
Laborellenőrzések
- Vérkép (Hb, fvs.),
- szérumamiláz.
E vizsgálatok 24 óra múlva végzendők, és a kóros értékek esetén kétnaponta ismétlendők.
Terápia
- Láz, leukocytosis esetén: antibiotikum
- Elsősorban választandó: cefuroxim/cefoperazon
- Másodsorban választandó: ciprofloxacin
- Harmadsorban választandó: imipenem
- Hyperamylasaemia esetén:
- hasi fájdalom nélkül és se. amiláz < a normális 2-szerese: diétás megszorítás;
- hasi fájdalom és se. amiláz > a normális 2-szerese: koplalás és parenteralis folyadék, elektrolit és kalóriapótlás.
Felmerülő innovációs igények
- MRCP-hozzáférhetőség
- Rtg-kontrollos ESWL-hozzáférhetőség/ endoszkópos elektrohidraulikus/lézer lithotripsiás hozzáférhetőség
Becsült esetszám
- Országosan 6-7000 eset/év.