Cholecystitis, cholangitis

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

A fogalom alatt az epehólyag, illetve az epeutak gyulladását értjük, ami lehet akut vagy krónikus. Az akut gyulladás mind gyakoriságát, mind veszélyességét illetően sokkal fontosabb, mint a krónikus. Emellett ha a minősítő jelzőt (akut vagy krónikus) nem használjuk, akkor általában az orvosi közvélemény az akut gyulladást érti. A krónikus gyulladás panaszokat okozó volta egyértelműen nem bizonyított, és emiatt a terápiás tennivalók is bizonytalanok. Mindezen okok miatt a továbbiakban cholecystitis és cholangitis alatt az epehólyag és az epeutak akut gyulladását értjük.

A betegség létrejöttében az epehólyag, illetve epeutak kiürülési zavarának elsődleges jelentősége van, ezt a zavart túlnyomó többségben kő okozza. Az epeutak esetében a kő mellett a posztoperatív heges szűkület, valamint a tumor is szerepet játszik, és az esetek több mint felében az elzáródás mellett iatrogén ok (pl. ERCP) is kimutatható. Cholecystitis az epeköves betegek mintegy 5%-ánál, azaz a felnőtt lakosság 0,5-1%-ánál alakul ki az élet folyamán. A cholangitis gyakorisága a felnőtt lakosság 1-2 ezrelékére becsülhető.

Diagnosztikus és terápiás protokoll

Diagnosztika

1. Anamnézis

Cholecystitis esetében jellegzetes, cholangitisnél gyanút keltő.

2. Fizikális status

Cholecystitis esetén jellegzetes, cholangitisnél kevésbé, de mindenképpen gyanút keltő.

3. Laboratóriumi vizsgálatok

A cholecystitist nem bizonyítják, de a gyulladásos tünetek az anamnézis és status alapján támadt feltételezést erősítik.

A cholangitis jellegzetes laboratóriumi tünetegyüttessel jár, ami az anamnézissel és statussal együtt a betegséget nagy valószínűséggel igazolja. Ennek ellenére a választandó kezelés miatt további műszeres, diaagnosztikus tevékenység szükséges.

4. Műszeres vizsgálatok

4/a Hasi UH-vizsgálat

A hasi UH-vizsgálatnak mind a szenzitivitása, mind pedig a specificitása a cholecystitis diagnózisában meghaladja a 90%-ot. Emiatt a vizsgálat negatív vagy pozitív volta eldönti azt a kérdést, hogy a betegnek van-e cholecystitise, vagy nincs.

A cholangitis vonatkozásában az első műszeres vizsgálat ugyancsak a hasi szonográfia. A hasi UH-vizsgálat nem is annyira az epeutak gyulladásának tényét, mint inkább a gyulladásra hajlamosító elzáródás tényét és helyét igazolja. Ilyen tekintetben a vizsgálat specificitása megközelíti a 90%-ot, szenzitivitása azonban csak 60% körüli.

4/b ERCP

Cholecystitis miatt szükségtelen.
Cholangitis esetén diagnosztikus informativitás miatt is el kell végezni.

4/c CT, CT-kolangiográfia, MR-kolangiográfia

Cholecystitis miatt rendszerint szükségtelen.
Cholangitisnél terápiás konzekvenciájuk miatt szükségesek lehetnek, ha az ERCP anatómiai, technikai ok miatt nem végezhető.

4/d Koleszcintigráfia

Cholecystitis esetén - kétséges UH-lelet mellett - kivételesen szükséges lehet.

Kezelés

A cholecystitis kezelése műtéti, ami megítélés szerint lehet a hagyományos laparotomiával végzett cholecystectomia, vagy a laparoszkópos cholecystectomia. Mindenképpen a laparoszkópos megoldás élvez elsőbbséget.

A műtét sürgős, azaz lehetőség szerint a tünetek kezdetétől számított 24, de legkésőbb 48 órán belül el kell végezni. Amennyiben bármilyen ok miatt ezen időintervallumban a műtét nem végezhető, a kezelés elsősorban konzervatív (ágynyugalom, diéta, antibiotikum-kezelés) a heveny tünetek megszűntéig. Utóbbi elérése után elektív műtéti megoldás (cholecystectomia) szükséges.

A cholecystitis nem műtéti, invazív kezelése (punkcióval az epehólyag leszívása, endoszkópos megoldás) csak kivételesen, egyéni megítélés szerint végezhető.

A cholangitis kezelésénél az elsődleges cél feltétlenül az epeutak dekompressziója.

Ennek módjai:

• Az elsődlegesen választandó terápiás ERCP során az elzáródás megszüntetése (kőeltávolítás, nasobiliaris drén, endoprotézis).
• Amennyiben ERCP anatómiai okból nem végezhető, műtéti dekompresszió (kőeltávolítás, biliodigesztív anasztomózis) szükséges.
• Akár terápiás ERCP-re, akár műtétre kerül sor, ezt mihamarabb, lehetőség szerint 1-2 napon belül el kell végezni. Az idő haladtával ugyanis egyre nagyobb a szövődményként előforduló májtályog és biliaris nephropathia kialakulásának veszélye.
• A műtét előtt és után diéta, szükség szerint folyadék-, elektrolit- és kalóriapótlás, valamint kiegészítő antibiotikum-kezelés szükséges.