Krónikus pancreatitis

• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •

Diagnózis

A krónikus pancreatitis diagnózisa funkcionális vizsgálatokon és képalkotó eljárásokon nyugszik.

Laboratóriumi vizsgálatok

Relapsusban az amilázemelkedés mérsékelt, a leukocytosis enyhébb, az akut fázisproteinek, gyulladásos transzmitterek szérumszintje kevésbé emelkedik, mint akut pancreatitisnél. Az epeút-obstrukció és -cholangitis a cholestasisos enzimek (AP, gamma-GT) mellett a transzaminázok emelkedésével jár, ami ERCP és endoszkópos epeútdrenázs szükségességét jelzi. A koleszterin- és triglicerid-, a vércukor-emelkedés, az albumin- és protrombinérték, a kalcium és a zsíroldékony vitaminok szintje, a B12-vitamin-ellátottság vagy Schilling-próba, folsavszint és az esetleges macrocytás anaemia a tápláltsági állapottal, illetve diabéteszes anyagcserezavarral függhet össze.

Exokrin pancreasfunkció

A pancreas exokrin funkciójának egzakt mérésére direkt és indirekt eljárások szolgálnak.

A direkt (szondás) vizsgálatok esetében közvetlenül a pancreas-, illetve duodénumnedv enzimaktivitását és térfogatát, esetleg bikarbonát- és egyéb iontartalmát mérjük tisztított vagy szintetizált hormonokkal (szekretin-pancreozymin-teszt), illetve próbatétellel (Lundh-teszt) történt stimulálás után. Ezek a vizsgálatok igen érzékenyek és specifikusak (98%), de a szonda lejuttatása röntgenkontrollt igényel, a frakciókban leszívott duodénumnedv vizsgálata munka- és költségigényes, nagy felkészültséget igénylő laboratóriumi feladat.

Az indirekt (terheléses) eljárások esetében valamelyik pancreasenzim többé-kevésbé specifikus szubsztrátját adjuk szájon át kellő mennyiségben, és a bélben lebomló, majd felszívódó végterméket mérjük a vérben, illetve a vizeletben. Az indirekt eljárások kombinálásával a vizsgálat érzékenysége 90% fölé növelhető, miközben a specificitás jelentősen nem romlik.

A krónikus pancreatitis igazolására ismételt funkciós vizsgálatokat kell végezni, és csak több hónapos változatlan funkciókiesés után beszélhetünk idült folyamatról. Az endokrin funkció állandósult elégtelensége kiegészítő információval bír.

A funkcionális vizsgálatok elsődlegességét újabban megkérdőjelezik, mert a képalkotó eljárások - elsősorban az ERCP - főleg jó specificitásukkal, valamint a hozzá csatlakozó nyomásméréssel és a rohamosan fejlődő intervenciós eljárásokkal a diagnózison kívül a terápia lehetőségét is magában hordozzák. A korai eltérések felderítésére kisebb érzékenysége és invazív jellege miatt az ERCP nem alkalmas. A gyors szekvenciájú MR-technikák elterjedése után a parenchyma, valamint a vezetékrendszer együttes képi ábrázolása lehetővé fogja tenni, hogy a strukturális elváltozással járó krónikus pancreatitiseket (60-70%) funkcionális vizsgálat nélkül diagnosztizáljuk és az esetleg szükséges intervenciós eljárásokat, illetve műtétet indikáljuk. A szegmentális strukturális elváltozásokkal járó esetek 5-10%-ában, illetve az enyhe funkcionális eltérések zömében (az összes eset 20-30%-a) a képalkotó eljárások és a funkcionális diagnosztika kombinálása okvetlenül szükséges.

Képalkotó eljárások

A képalkotó eljárások specificitása a pancreas megbetegedését illetően közel 100%-os, de sajnos a pancreatitis és a rák elkülönítésére sokkal kevésbé alkalmasak. A képalkotó eljárások diagnosztikus érzékenységére még inkább jellemző ez a probléma.

Ultrahangvizsgálat

Az ERCP-hez viszonyítva a vezetékeltérés, a meszesedés és az üregképződések kimutatására kevésbé alkalmas, de a parenchyma echogenitásának és a kontúr egyenetlenségének kimutatásával járulékos információt szolgáltat. A szomszédos szervek társuló megbetegedése (máj, epeutak, epehólyag) az etiológiai faktor tisztázásához nélkülözhetetlen (alkoholos máj, epekő) vagy az operatív beavatkozás szükségességére hívja fel a figyelmet (epeútdrenázs, pseudocysta-dekompresszió). A vizsgálat érzékenysége krónikus pancreatitisben 60-70%, specificitása 80-90% - optimális körülmények között.

CT

A CT 5-10%-kal érzékenyebb, de alig specifikusabb, így krónikus pancreatitisnél csak az UH elégtelensége vagy rák gyanúja esetén van rá okvetlenül szükség. A környezet vizsgálata, az érstruktúrák és a parenchyma vérellátásának pontos feltérképezése, a nyirokcsomók vizsgálata mind tumorgyanú, mind krónikus pancreatitis esetén szükséges lehet.

ERCP

Az ERCP érzékenysége 80-90%, specificitása 90-100%, ha azonban az igazolt enyhe krónikus pancreatitiseket is beszámítjuk, akkor mind az érzékenység, mind a specificitás csökken. Jó összefüggés van az ERCP-elváltozások súlyossága és a pancreasfunkció károsodása között, de egy-egy betegnél nagy eltérések lehetnek, legtöbbször a funkcionális eltérés súlyosabb. A krónikus pancreatitis és tumor elkülönítésében az ERCP-eltérések legtöbbször döntőek. A lokális szűkület, különösen, ha ugyanott a choledochus is elzáródott (kettős csatornajel), nagy biztonsággal daganatra utal. Az esetek 10-20%-ában azonban az ERCP sem egyértelmű, ilyenkor intraductalis citológia vagy biopszia, majd negatív esetben műtét ajánlható.

Szövődmények

A krónikus pancreatitis szövődményei hasonlóak az akut pancreatitis késői szövődményeihez, legtöbbször recidíva kapcsán lépnek fel, gyógyításuk is hasonló.

Pseudocysták

Krónikus pancreatitisnél viszonylag gyakran a vezeték rupturája vezet pseudocystához, de gyakori a postnecroticus eredetű cysta is.

Az UH alkalmas a krónikus pseudocysta diagnosztizálására, de a CT jobb a kis cysták, a vezetékeltérések, a parenchyma és a cystafal megítélésére.

A krónikus pseudocysták kezelésére a perkután drenázs kevéssé alkalmas, mert a fokozott nyomás miatt fisztulaképződés vagy a kiújulás gyakori. Az endoszkópos szájaztatás bevált. A fertőzéses szövődmények ritkábbak, mint az akut pseudocystáknál. A sebészi dekompresszió előnye, hogy a műtét során az előzőleg ERCP-vel vagy CT-vel igazolt vezetékeltérést is rendezni tudja.

Pancreaseredetű ascites, fisztula

Krónikus pancreatitisnél az ascites inkább portalis eredetű, csak ritkán, az esetek 1%-ában van szó pancreatogen ascitesről. Fisztula leggyakrabban pseudocysták perkután drenázsa és sebészi beavatkozások után keletkezik. A pseudocysták azonban utat törhetnek a mellkasba vagy mediastinumba is, ilyenkor a belső fisztula igazolásához mellkaspunkció, illetve ERCP vezethet. A diagnózist az ascitesfolyadék amiláztartalma biztosítja, ami 5-10x magasabb, mint a szérumé. Legtöbbször a vezetékkel való kapcsolat is igazolható, így a konzervatív kezelés sikerével csak az esetek felében számolhatunk. A leghatásosabb a jejunalis táplálás és a szomatosztatinkezelés kombinációja. Nem csökkenő ascitesképződés esetén ERCP és pancreasdrenázs ajánlott. Sikertelenség esetén reszekció jön szóba.

Kezelés

Krónikus pancreatitisnél a kezelés a fájdalom és a szövődmények megszüntetését, a recidívák és progresszió megállítását, a regenerálódás elősegítését, valamint a pancreaselégtelenség pótlását célozza meg.

Fájdalomcsillapítás

Absztinencia

Az alkoholfogyasztás teljes felfüggesztése után csökken a fájdalmas relapsusok gyakorisága és súlyossága, majd az esetek 5%-ában fájdalommentesség jöhet létre. A teljes absztinencia betartása esetén a krónikus pancreatitis progressziója lelassul, diabétesz és meszesedés ritkán jelentkezik, sőt az esetleges obstrukciók sebészi vagy endoszkópos megoldása utána a pancreasfunkció javulhat is.

A gyulladásos recidívák által okozott fájdalom csökkentésére és az önemésztődés által beindított nekrózis és gyulladás mérséklésére, mint akut pancreatitisnél, komplex kezelésre van szükség.

Endoszkópos intervenciók

Krónikus pancreatitis esetében a progresszió és a fájdalom patomechanizmusa összetett, valamennyi faktor befolyásolható endoszkópos intervencióval, amely minimális invazivitással nemcsak diagnosztikus, hanem terápiás próbálkozást is nyújt, és ennek sikere vagy sikertelensége a további teendőket megszabhatja.

Kettős endoszkópos papillotomia

A hagyományos papillotomia epeúti drenázzsal és nasobiliaris öblítőkatéterrel műtét nélkül csökkenti a biliaris nyomást, és a suppuráló cholangitis kezelésének leghatékonyabb eljárása. A primer odditis általában a sphincter pancreaticus propriust is érinti, és így pancreas típusú fájdalmat és krónikus obstruktív pancreatitist tart fenn, néha a choledochus kifolyási zavara nélkül. A funkcionális II-III. típusban a gyógyszeres kezelés - a vezetéktágulattal járó esetekben kettős papillotomia - véglegesen megoldja a betegséget.

Endoszkópos pancreasvezeték-tágítás, drenázs, lavage

A fővezeték stricturái és kövei a krónikus kalcifikáló pancreatitisnél is obstruktív jellegű komponenst jelentenek, melynek megoldása javítja a pancreasnedv kifolyását, csökkenti az intraductalis nyomást és a fájdalmat, valamint javítja a pancreas funkcióját is. Az intraductalis szűkületet ballonos vagy kónuszos tágítóval a vezető mentén feltágítva drént helyezhetünk a pancreasvezetékbe. A drént időben el kell távolítani, mert 2-3 hónap alatt eldugul, és a vezetékeltérések súlyosbodásához vezet. A köveket kettős papillotomia után Dormia-kosárral távolíthatjuk el, esetenként extrakorporális lökéshullám-kezelés után. Nasopancreaticus drenázs után fiziológiás citrátoldattal is fel lehet oldani a pancreasköveket.

Endoszkópos pseudocysta-szájaztatás

Az endoszkópos cystogastrostomia és a cystoduodenostomia krónikus pancreatitisnél sebészi eljárással azonos értékű beavatkozás. Később a vezeték eltéréseit újabb endoszkópos intervencióval vagy műtéttel elektív módon lehet megoldani.

A ganglion coeliacum blokádja

A fájdalomcsillapításra szolgáló intervenciós eljárások eredménytelensége esetén helyes próbálkozni a ganglion coeliacum blokádjával, mert műtét nélkül végezhető, 80%-ban több hónapos fájdalomcsökkenést eredményez, ismételhető, és alig van mellékhatása.

Sebészi kezelés

A gyógyszeres kezelés és intervenciós lehetőségek kombinálásával a betegek jelentős többsége elfogadható állapotba kerülhet, és a fájdalom miatt műtétre nem szorul. A műtét típusát a strukturális és funkcionális eltérés jellege és súlyossága szabja meg. Tág vezeték, diffúz meszesedés és súlyos pancreaselégtelenség esetén hosszanti vezetékdekompresszió a legjobb megoldás, szegmentális parenchymakárosodás megtartott funkcióval, vezetéktágulat nélkül részleges reszekciót indikálhat.

Enzimpótló kezelés

Kellő mennyiségű lipáz lejuttatása a duodénumba, amivel a normál szekréció 10%-át pótolni tudjuk, a steatorrhoea megszűnéséhez vezethet, de még újabb készítményekkel is nagyon nehéz ezt a lipázaktivitást elérni a duodénumban. Két tényező játszik fontos szerepet a lipázaktivitás eltűnésében a gastrointestinalis passzázs során: a savszekréció és a proteolitikus inaktiválás.

A gyomorműködés és a duodenalis pH szerepe

Az alacsony duodenalis pH mellett csökken az epesavak és lipidek micelláris koncentrációja, és a pH csökkenése inaktiválja az amúgy is kisebb mennyiségben termelődő pancreasenzimeket. Azonban a H2-blokkolók vagy antacidák csak bizonytalan hatással bírnak a steatorrhoeára, és az enteroszolvens tabletták hatástalannak bizonyultak, csak az újabb enteroszolvens mikrogranulátumok csökkentették dózisfüggően a steatorrhoeát.

A proteolitikus inaktiválás szerepe

Alkoholos krónikus pancreatitisnél a duodénumnedv proteáz/lipáz aránya magas, mert a pancreas tripszin- és kimotripszin-termelése viszonylag megtartott. A lipáz proteolitikus inaktiválása ezekben a betegekben különösen jelentős. Ha ráadásul magas proteáztartalmú készítményekkel kezeljük őket, a lipázinaktiválás még inkább felgyorsul. A magas lipáztartalmú készítményeket a steatorrhoeával járó súlyos elégtelenségben kell alkalmazni, fájdalom kezelésében pedig magas proteázaktivitású készítmények próbálhatók ki.

A készítményeket adaptálni kell a diétához is, hiszen magas fehérjetartalmú étel több proteáz, magas zsírtartalmú étel több lipáz bevitelét igényli.

Fájdalmas relapsusok esetén a hosszú szénláncú lipideket középszénláncú zsírok válthatják fel, de a relapsusok kiváltásában fontosabb szerepet játszó alkoholfogyasztás, szűkületek, szövődmények megoldására még nagyobb hangsúlyt kell fektetni.

A lipáz proteolitikus inaktiválódását a fiziológiás lipáz/tripszin arány helyreállításával és a pankreatin fehérje- és zsírtartalmú ételekkel történő keveredésének elősegítésével kell lassítani.

Optimális arányú fehérje- és zsírbevitel fokozza az acinussejtek enzimtermelő képességét, regenerálódását is.