A polypectomiát követő gondozás kérdései
• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium •
Háttér
Bizonyított tény, hogy a colorectalis területen elvégzett polypectomiával a vastagbélrák megelőzhető.
Az ezen a területen megjelenő karcinómák legalább 95%-a mai tudásunk szerint benignus polipból - szövettanilag adenomából - indul el.
Mivel a polipképződés hajlama megmarad, a betegek időszakos gondozása rákprevenciónak tekinthető.
A gondozás ellenőrző kolonoszkópos vizsgálatból és az újabb polipok eltávolításából (polypectomia és/vagy mucosectomia) áll.
A vizsgálatok gyakorisága az adenoma malignus elfajulásának készségétől és az első polypectomia technikai sikerétől függ.
Ha az első vizsgálat során a colorectalis terülten több mint 20 polipot találunk, gondoljunk az örökletes polyposisszindrómák lehetőségére, és a gondozást ennek megfelelően folytassuk.
Az adenomák malignus elfajulása függ a számuktól, a jelenlétük idejétől; 3 polip felett és 20 év fennállás után a malignus átalakulás gyakoribb.
Az 1 cm feletti adenomák 46%-a tartalmaz malignus potenciált, ez alatt a hajlam elhanyagolható.
Az adenomák malignus potenciálja a villosus szöveti komponens százalékos arányával is összefüggést mutat; minél több a villosus szerkezet, annál valószínűbb a malignus átalakulás.
Az analis gyűrűhöz közelebb lévő adenomák malignus potenciálja nagyobb, mint a tőle távolabb levőké.
Kezelés
Az első polypectomia technikailag akkor sikeres, ha a colorectalis terület a vizsgálat végére adenomamentes marad.
Az operatívnak minősülő beavatkozás csak erősen válogatott esetekben végezhető el járó betegeknél.
Nem célszerű ambuláns ellátásban elvégezni az aláoltással, endoloop vagy hemoclip alkalmazásával segített beavatkozásokat sem.
A „nagy” polipok (>2 cm) terápiás eltávolítása és/vagy reszekciója esetén pedig számolni kell szövődmény (vérzés, perforáció) lehetőségével, valamint visszamaradt szövet miatti ismételt vizsgálattal, ezért ezek intézeti hátteret igényelnek.
Az első problémás ellátással kapcsolatos kontrollvizsgálatok nem tartoznak a gondozás kérdésköréhez.
A nagy polipok ellátása után 3-6 hét múlva további reszekcióra kerülhet sor. Az ilyen beavatkozások esetén a termikus fekély követése szükséges a teljes hámosodásig.
A vizsgálat ismétlésére 3, 6, 12 hónap múlva is szükség lehet.
Gondozás
A betegek gondozására, ismételt vizsgálatára az egyszerű esetekben is szükség van.
Az első „standard” követési intervallum a polypectomia után 3 évvel esedékes, melyet minden újabb polypectomia után ismét 3 éves ellenőrzési periódus követ. Az első adenomamentes vizsgálat után azonban elegendő 5 év múlva visszarendelni a beteget. Ez a visszarendelési ütemezés nagy beteganyagon végzett tanulmány (US National Polyp Study) alapján javasolható.
Az utóbbi években megjelenő tanulmányok a polipos beteganyag gondozása során gyűjtött adatok alapján rizikó-, költség- és részvételi korlátokra hívják fel a figyelmet. Megfigyelések szerint a metakrón adenoma megjelenése a vártnál ritkább.
Az ellenőrzés elsősorban a kiszűrt magas karcinómarizikójú betegcsoportban szükséges. Az 5 éves intervallum a rövidebb (2-3 éves) időszakokban végzett ellenőrző kolonoszkópiával azonos értékű, és compliance-különbség a csoportok között nem volt kimutatható.
Mások az adenomák metakrón természetének megállapításához gyűjtöttek adatokat, és azt találták, hogy ha az első vizsgálatnál a polipok száma kettőnél több, a metakrón polipok megjelenése a kevesebb mint két polippal rendelkezőkkel szemben szignifikáns különbséget mutat.
A 60 éves kor feletti betegcsoportban több metakrón polip megjelenésére kell számítani, mint a fiatalabb korcsoportban. Ez a különbség a szignifikancia határán van. A vizsgált klinikai változók közül a polip nagysága (1 cm alatt vagy felett) és a szövettani szerkezet összefüggése (villosus vagy tubularis) közelíti még a szignifikanciát, egyéb változókkal ez a kérdés további összefüggést nem mutat.
Alapvető elvárás a jobb compliance érdekében, hogy
- minél nagyobbak legyenek az ellenőrzésre adható intervallumok;
- minimális legyen a vizsgálattal együtt járó szövődmény;
- kurábilis stádiumban diagnosztizáljuk a colorectalis rákot; és
- még polypectomizálható adenomákat találjunk betegeinkben.