Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Szakmai irányelvek csecsemők és gyermekek ambuláns és egynapos sebészeti ellátásának anesztéziájához

• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •

Ambuláns beavatkozások anesztéziája

Ambuláns beavatkozások:

  • akut műtétek: halaszthatatlan „kis sebészeti” beavatkozások;
  • elektív „kis sebészeti” beavatkozások;
  • nyugalmat igénylő diagnosztikus beavatkozások (vö. a szakmai kollégium idevonatkozó ajánlásával [Aneszteziológia és Intenzív Terápia, 1995. XXV. 2., 89-91.]!).

Az aneszteziológus feladatai:

  • anamnézisfelvétel;
  • gyermekaneszteziológiai betegvizsgálat;
  • vérképvizsgálat;
  • üres gyomor biztosítása (sürgős esetben a gyomor kiürítése elaltatott állapotban);
  • premedikáció (lásd az egynapos sebészeti beavatkozásoknál!):
    • sürgős esetben és üres gyomor esetén: intravénás úton;
    • telt gyomor miatti kényszerű várakozás esetén: rectalis úton;
  • vénabiztosítás;
  • az anesztézia kivitelezése és a posztanesztéziás ellátás (lásd az egynapos sebészeti beavatkozásoknál!).

Egynapos sebészeti beavatkozások anesztéziája

Az aneszteziológus feladatai:

  • a betegek kiválasztása az aneszteziológiai ambulancián;
  • anamnézisfelvétel (vö. a szakmai kollégium idevonatkozó ajánlásával [Aneszteziológia és Intenzív Terápia, 1995. XXV. 2., 92-94.]!);
  • gyermekaneszteziológiai betegvizsgálat és előkészítés (vö. a szakmai kollégium idevonatkozó ajánlásával [Aneszteziológia és Intenzív Terápia, 1995. XXV. 2., 92-94.]!);
  • az érzéstelenítés típusának kiválasztása és végrehajtása;
  • posztoperatív betegfelügyelet az ébredő kórteremben;
  • a posztoperatív fájdalomcsillapítás megszervezése;
  • az elbocsáthatóság feltételeinek meghatározása:
    • a beteg elbocsátás előtti állapotának dokumentálása;
    • a távozás szó- és írásbeli engedélyezése (közösen az operatőrrel);
  • a közvetlen, ill. a későbbi posztoperatív szakban fellépő esetleges szövődmény esetén a megfelelő konzultációs lehetőség biztosítása és kórházi háttér igénylése.

Preoperatív betegkiválasztás

Gyermeksebészeti szempontok

(a szakma irányelvei szerint).

Az ambuláns anesztézia feltételei:

  • üres gyomor biztosítása;
  • 2 óránál rövidebb ideig tartó anesztézia szükségessége;
  • a csecsemő- és gyermekanesztéziában és intenzív terápiában jártas aneszteziológus orvos és asszisztens jelenléte;
  • szükség esetére kórházi felvétel lehetőségének biztosítása;
  • az anesztézia után 4-6 órán át ébredő kórtermi felügyelet;
  • fekvő helyzetben történő hazaszállítás biztosítása.

A beteggel kapcsolatos szempontok

  • Koraszülöttek és volt koraszülöttek a 60. gesztációs hétig fokozottan veszélyeztetettek a bronchospasmus, laryngospasmus, lehűlés és hypoglykaemia gyakoribb előfordulási aránya miatt.
  • A jól beállított, egyensúlyban lévő szisztémás betegség nem eleve kizáró ok, kivéve a kifejezett ellenjavallatot jelentő:
    • diabétesz;
    • anyagcsere-betegségek (a perioperatív koplalás miatt);
    • speciális kezelést igénylő kardiális vitiumok;
    • myasthenia gravis;
    • súlyos légúti betegségek;
    • felső légúti fertőzések (a betegek 5-10%-ánál fordulnak elő, a tünetek megjelenésétől legalább 2 hét halasztás ajánlatos);
    • pertussis, morbilli esetén 6 hét halasztás célszerű.

Családi és szociális tényezők:

  • a szülők egyezzenek bele az egynapos sebészeti beavatkozásba;
  • a szülők legyenek alkalmasak (felkészültségük és szociális helyzetük alapján) a beteg korai otthoni ellátásra;
  • a beteg otthona és a kórház közötti út megtételéhez szükséges idő ne haladja meg a fél órát;
  • a hazaszállítás ne történjen tömegközlekedési eszközzel;
  • azonnali telefonkapcsolat lehetősége fennálljon.

Preoperatív előkészítés

  • A szülő (és életkorának megfelelően a beteg is!) kapjon rövid, de világos tájékoztatást a betegségről és a szükséges aneszteziológiai beavatkozásról, az üres gyomor biztosításának fontosságáról és az ezzel kapcsolatos teendőkről, valamint a lehetséges szövődményekről és a várható kórházi tartózkodási időről az előjegyzéskor!
  • A szükséges (a beavatkozás előtt egy hétnél nem régebben végzendő) vizsgálatokat is előjegyzéskor rendeljék el! (Vö. a szakmai kollégium idevonatkozó ajánlásával [Aneszteziológia és Intenzív Terápia, 1995. XXV. 2., 92-94.]!)
  • Ekkor lássa aneszteziológus is a gyermeket!
  • Üres gyomor biztosítása:
    • ne fogyasszon szilárd ételt és tejet a műtét előtti 6 órán belül;
    • ne igyon még teát vagy vizet sem a csecsemő a beavatkozás előtti 2 órán, a gyermek 4 órán belül.
  • Pszichés előkészítés:
    • kellemes környezet (játékok, könyv, videó stb.) biztosítása;
    • megfelelő elaltató/előkészítő helyiség;
    • a szülőktől való elszakítás kerülése (de: a nyugtalan és együttműködésre nem képes szülőt küldjük el!).
  • Premedikáció:
    • rendszerint nem szükséges nyugtatás (főleg akkor, ha a szülő jelen van);
    • az orális (vagy nazális) premedikáció lassan hat, enyhébb és elhúzódó hatású (midazolam, ketamin, opioidok, valamint atropin alkalmazható);
    • a muscularis premedikáció gyorsabb, kifejezettebb és rövidebb hatású (midazolam, ketamin, valamint atropin alkalmazható);
    • rectalisan midazolam, metohexital, valamint atropin alkalmazható;
    • felületi érzéstelenítés (lidocain-prilocain): fél órával szúrás előtt alkalmazandó;
    • az említett lehetőségek közül az adott beteg kívánsága és a követelmények, körülmények figyelembevétele alapján válasszunk!

Anesztézia, intraoperatív ellátás

Bevezetés:

  • vénabiztosítás (felületi érzéstelenítés után szárnyas tűvel vagy kanüllel);
  • intravénás bevezetés (barbiturát, propofol, ketamin);
  • arcmaszk (szükség esetén száj-garat-tubussal) vagy gégemaszk alkalmazása;
  • inhalációs bevezetés előnyben részesítendő:
    • a vénás bevezetés nehézségei esetén, vagy
    • ha a beteg ezt választja.

Fenntartás:

  • N2O-O2-(inhalációs anesztetikum);
  • arcmaszkon vagy gégemaszkon keresztül;
  • trachealis intubálás csak sürgősség esetén!;
  • szukcinilkolin adása kerülendő (de: sürgősség esetén alkalmazzuk!);
  • relaxáláshoz a nem depolarizáló relaxánsokat (mivacurium, atracurium, vecuronium) részesítsük előnyben!;
  • extubálás utáni stridor esetén:
    • párásítás, szteroid, adrenalin, micronephrin, antihisztamin;
    • 2 óránál hosszabb ideig tartó stridor esetén maradjon bent a beteg a kórházban!

Intra- és posztoperatív analgesia

  • Regionális anesztézia (bupivacain, lidocain):
    • caudalis epiduralis analgesia;
    • penisgyök-blokád;
    • axillaris blokád;
    • a sebvonal lokális infiltrációja;
    • felületi érzéstelenítés.
  • Intravénás analgesia és/vagy nyugtatás (ketamin, midazolam, nalbufin).

Monitorozás

  • Legfontosabb az aneszteziológus folyamatos jelenléte (klinikai jelek észlelése!).
  • Műszeres monitorozás:
    • EKG
    • pulzoximetria
    • vérnyomásmérés
    • (- a kilégzésvégi szén-dioxid-szint meghatározása)
    • azonnali resuscitatiós lehetőség biztosítása (defibrillátor!).

Posztoperatív kezelés:

  • ébredő kórterem szervezése ajánlatos (ahol nincs intenzív osztály, ott kötelező!);
  • jól szervezett és összeszokott személyzet;
  • fontos az együttműködő szülő jelenléte;
  • stabil oldalfekvés;
  • légzés, köhögés, nyelés, hányinger, hányás szoros obszerválása;
  • oxigén adása maszkon át (pulzoximetria alapján mérlegelendő);
  • oxigénszaturáció, vérnyomás, hőmérséklet monitorozása;
  • fájdalomcsillapítás:
  • intravénás (ketamin, midazolam, nalbufin);
  • orális, rectalis (paracetamol, nem szteroid gyulladásgátlók);
  • lokális (lidocain gél, spray, lidocain-prilocain felületi érzéstelenítés);
  • folyadékpótlás:
    • indokolt esetben iv. infúzió;
    • szövődménymentes esetben az itatás kezdete a beavatkozás befejezése után leghamarabb 3 óra múlva, pépes étel fogyasztása 6 óra múlva ajánlatos.

Szövődmények, amelyek kórházi felvételt tesznek szükségessé:

  • utóvérzés, reoperáció;
  • légzészavar;
  • ismételt regurgitatio, hányás;
  • aspiráció;
  • éber állapotban nem kielégítő itathatóság;
  • az alkalmazott gyógyszerekkel szembeni allergiás, anafilaxiás reakció;
  • olyan erős fájdalom, amely morfin alkalmazását teszi szükségessé;
  • elhúzódó ébredés;
  • elhúzódó motoros blokád regionális anesztézia után;
  • láz.

A beteg elbocsáthatóságának feltételei:

  • leghamarabb 4 óra eltelte a beavatkozás befejezése óta;
  • stabil vitális funkciók legalább 1 órája;
  • szövődmény nélküli beavatkozás;
  • hányinger, hányás (már) nem jelentkezik;
  • a fájdalom orális analgetikummal uralható;
  • spontán vizeletürítés;
  • ébredési/éberségi vizsgálatok megfelelő eredménye (a beteg térben és időben tájékozott);
  • a beteg szájon át tud folyadékot fogyasztani hányás nélkül;
  • a szállítás kísérővel, fekve, személygépkocsival vagy mentővel megoldott;
  • a szülőket utasításokkal ellátták, felkészítették az otthoni teendőkre;
  • a családorvosi kapcsolat biztosított.

Mellékletek: Beleegyezési nyilatkozatminta, Pre- és posztanesztéziás dokumentációs minta.

1. melléklet
Hozzájárulás kiskorú vagy ítélőképességében korlátozott hozzátartozón végzendő érzéstelenítéshez és a hozzá kapcsolódó szükséges beavatkozásokhoz

A gyermekemen (közeli hozzátartozómon) végzendő műtéthez (beavatkozáshoz) szükséges érzéstelenítési eljárás és annak veszélyei, lehetséges szövődményei felől felvilágosítást nyertem, módomban állt kérdéseket feltenni, és azokra kielégítő választ kaptam. Az érzéstelenítésről szóló tájékoztatót elolvastam.
Hozzájárulok ahhoz, hogy ......................................nevű gyermekemen (szül. idő..........................), akinek édesanyja (édesapja, gyámja, legközelebbi hozzátartozója) vagyok, a tervezett műtétet (vizsgálatot) az altatóorvos (aneszteziológus) által javasolt érzéstelenítési eljárás segítségével végezzék el, az eközben esetleg szükségessé váló további beavatkozásokat végrehajtsák, és a közben felmerülő újabb szakmai szempontoknak megfelelően szükség esetén az érzéstelenítési módszeren változtassanak.
Megértettem, hogy saját felelősségemre és kockázatomra maradok gyermekemmel az őrző kórteremben.
El fogom hagyni az őrző kórtermet:

  • amikor gyermekem elalszik
  • amikor az ott dolgozók erre kérnek és
  • ha nem érzem jól magamat.
  • ......................................................., 200............................................. .............................................................. .............................................................
    (aláírás, lakcím) (kezelőorvos aláírása)

    (A hozzátartozó távolléte esetén:)

    A betegen - életét veszélyeztető (késedelem esetén jelentős további egészségkárosodáshoz vezető) állapota miatt - halasztást nem tűrő beavatkozást:

    .......................................................................................................tervezek.

    A beavatkozáshoz szükséges érzéstelenítéshez a beteg törvényes képviselőjétől az érzéstelenítési beleegyezést nincs lehetőség késedelem nélkül beszerezni. A halaszthatatlan beavatkozás elvégezhetősége érdekében ragaszkodom az azonnali érzéstelenítéshez.


    .................................................., 200...................................................... ...................................................................
    (a beavatkozást végző orvos)

    2. Melléklet Aneszteziológiai betegvizsgálat

    A beteg neve:.............................................................................
    Szül. ideje: .......................................
    Testsúlya:................ kg
    Diagnózis:.............................................................................
    Tervezett beavatkozás: .......................................................................

    Anamnézis:

    perinatalis anamnézis: ......................................................................
    légúti betegségek (krupp, asztma): ......................................................................
    idegrendszeri betegségek (konvulzió): ......................................................................
    kardiológiai betegségek:......................................................................
    érrendszeri betegségek (hipertónia):......................................................................
    vesebetegségek: ......................................................................
    máj- és anyagcsere-betegségek:......................................................................
    endokrin betegségek: ......................................................................
    allergiás megbetegedések:......................................................................
    gyógyszer-túlérzékenység: ......................................................................
    tartós gyógyszerszedés:......................................................................
    utolsó védőoltás ideje:......................................................................
    volt-e altatva? ......................................................................

    Szövődmény:

    a családban észlelt altatási szövődmények: ........................................................................
    öröklődő betegségek a családban: ........................................................................

    Jelenlegi belgyógy. állapotban található eltérések, az orvos megjegyzései:

    Vércsoport:. . . . . . Htk.:. . . . . . Hgb.: g/l. ..............................

    Mikor evett utoljára? ...............................................................

    Mikor és mit ivott legutóbb? .....................................................

    Altathatóság időpontja: ............................................................

    Premedikáció:.........................................................................

    Az irányelvről további információk kérhetők:

    dr. Praefort László
    Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
    6720 Szeged, Pécsi út 4.



    Fejlesztés alatt!