Fül-orr-gégészeti műtétek gyermekaneszteziológiai szempontjai
• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •
• Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium •
Általános szempontok
Csecsemő- és gyermekkori anatómiai és élettani sajátosságok:
- A felső légutakban az általános anesztézia oropharyngealis obstrukcióra hajlamosít.
- Csecsemők esetében a felnőttekéhez képest a nyelv igen nagy. A nyak hajlításakor a csecsemőknél könnyen légúti obstrukció léphet fel.
- A csecsemők gégéje a felnőttekéhez képest (C4-5) magasabban van (C3-4). Az epiglottis relatíve nagy.
- A hangszalagok ferdén húzódnak, ezért a hátsó commissura feljebb helyezkedik el, mint az elülső. Így az elülső rész van inkább kitéve a tubus által okozott sérüléseknek.
- Csecsemőkben a szubglottikus részen a legszűkebb a felső légút.
- A nagyobb metabolikus igény és oxigénfogyasztás miatt a felnőttekéhez képest a gyermekekben gyorsabban csökken az oxigénszaturáció.
Műtét előtti vizsgálatok
- Vérkép-, vércsoport-, vérzés-alvadás-, vizeletvizsgálat. Szükség szerint egyéb laboratóriumi és diagnosztikus vizsgálat.
- A szokványos aneszteziológiai anamnézisből kiemelten rá kell kérdezni az alábbiakra:
- alvási apnoe, horkolás;
- szalicilátok, NSAID szedése;
- érzékenység a családban;
- előző narkózisok lefolyása.
Premedikáció
- A fokozott reflexingerlékenység miatt javasolt vagolyticum és antisialog szer adása.
- Szedatívum adása a következő esetekben kerülendő:
- légúti obstrukció;
- alvási apnoe;
- rendkívül nagy méretű tonsilla esetén.
- Előnyben részesítendő a rectalisan vagy szájon át adott premedikáció.
Anesztézia
- Személyi feltétel: gyermekaltatásban jártas aneszteziológus.
- Módszer: inhalációs és balanszírozott anesztézia egyaránt alkalmazható. A beavatkozások többségéhez intratrachealis intubálás szükséges (összenyomás, megtörés veszélye esetén spirális vagy preformált tubus).
- Monitorozás: a bal mellkasfélre helyezett fonendoszkóp, EKG, pulzoximéter, kapnográf.
- Vérzéscsillapítás lehetőségei: alapvetően fül-orr-gégészeti feladat.
- Adrenalin és halotán együttes alkalmazása inkompatibilis.
Laryngospasmus megelőzése, illetve ellátása
- Az extubálás jó spontán légzés mellett, megtartott reflexek és megfelelő vérzéscsillapítás után történjen.
- 100%-os oxigén belélegeztetése után mérsékelt pozitív nyomás alkalmazása melletti extubálás, majd oldalfekvő helyzet.
- Laryngospasmus kialakulása esetén 100%-os oxigénnel történő pozitív nyomású lélegeztetés, esetleg izomrelaxáns adása, sz. e. reintubálás.
Műtét utáni felügyelet biztosítása
Speciális műtétek anesztéziája
Myringotomia, tympanostomiás tubus behelyezése
Intubáció csak akkor szükséges, ha a légutak átjárhatósága egyébként nem biztosítható. Ambulánsan elvégezhető.
Tonsillectomia, adenotomia
Intratrachealis narkózisban végzendő, bármely megfelelően kombinált inhalációs és intravénás anesztéziával. Egyes közlemények szerint a laringeális maszk használata is biztonságos. Tízéves kor felett a gyermek megfelelő együttműködése esetén helyi érzéstelenítés is alkalmazható.
Tonsillectomia utáni vérzés ellátása
Azonnali vénabiztosítás és rehidrálás mellett a telt gyomor esetére javasolt anesztéziát válasszuk. Gyors indukció mellett mandzsettás tubussal történő intubálás javasolt.
Peritonsillaris abscessus
Inhalációs elaltatás vagy gyors indukciós intubációs technika. (A műtét lehetőleg lógó fejtartásban történjen, a fejet az abscessus oldalára fordítva.) Az intubálásig 100%-os oxigén adása javasolt, extubáció csak teljes ébredés után.
Mastoidectomia, tympanoplastica
Intubációs narkózisban inhalációs vagy iv. bevezetés után, izomrelaxálással vagy a nélkül történjen.
Orron, orrban végzett beavatkozások
- A fraktúra repozíciója többnyire nem sürgős műtét. Az anesztézia során bázisszedálás + narkotikumadás - nitrogénoxidullal kiegészítve - nagyobb gyermeknél általában elegendő. Nagyobb beavatkozás intratrachealis narkózisban végzendő.
- Polypectomia, intranasalis beavatkozások: általános anesztéziában, intratrachealis narkózisban, garattamponálás mellett javasolt.
- Choanalatresia: műtétje intubációs narkózisban végzendő.
Tracheo(s)tomia
Intubációs narkózisban történjen.
Endoszkópiák
- Laringoszkópia általában enyhe szedálás és helyi érzéstelenítés mellett elvégezhető.
- Bronchoszkópia általános anesztéziában végzendő. Idegen test eltávolításakor - amennyiben az bronchoszkóppal együtt történik - rövid hatású izomrelaxáns adása is javasolt. Az apnoe, ill. hypoventillatio időtartama a beavatkozás közben ne haladja meg az 1 percet, mivel a pCO2-emelkedés kb. 10 Hgmm/perc.
- Oesophagoscopia lehetőleg intubációs narkózisban történjen.
- Endoszkópos vizsgálat utáni stridor esetén: szteroid, párásított oxigén adása, racém epinephrinum vagy adrenalinporlasztás alkalmazható.
Az irányelvről további információ kérhető:
dr. Praefort László
6701 Szeged, Pf. 471
E-mail: praefort@pedia.szote.u-szeged.hu