Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az intenzív betegellátásban általánosan használható betegségsúlyossági és prognosztikai rendszerek

• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •

Tájékoztató anyag

Az akut betegség súlyosságát becslő rendszerek, melyekből a prognosztikai modelleket is kifejlesztették, nagy számuk miatt ma már nehezen áttekinthetők, s közülük sokat nem erősítettek meg külső, független, prospektív vizsgálatokkal. Még a leggyakrabban használt rendszereket sem hasonlították össze nagyszámú, közös beteganyagon. Ezért is volt szükség 1993 decemberében Párizsban, már másodízben megrendezett konszenzuskonferenciára, mely e témában ajánlásokat fogalmazott meg.

Hazánkban e rendszerek valamelyikének szórványos alkalmazásával lehet találkozni a szakirodalomban, használatukkal kapcsolatban nincs konszenzus, sem elegendő tapasztalat.

Jelen tájékoztató célja, hogy az intenzív osztályokon általánosan használható rendszerekkel kapcsolatban, a konszenzuskonferencián elfogadottakra alapozva, orientáló tájékoztatást adjon.

Az elmúlt két évtizedben a kritikusan súlyos betegek kezelése egyre inkább komplex feladattá vált. Az intenzív kezelés rendkívül drága, a kórházak összköltségeinek több mint 10%-a (a normál aktív kórházi ápolás 3-5-szöröse) költődik a betegek kisebb százalékára, az intenzív osztályon töltött néhány napjukra. Valószínűsíthető, hogy a kórházi kezeléssel szemben támasztott igény mindig meg fogja haladni a lehetőségeket, ezért az intenzív terápiára fordítandó költségek elosztását lehetőleg objektíven mért mutatókra szükséges alapozni. Valószínűsíthető továbbá az is, hogy a politika és/vagy a finanszírozás egyre inkább ilyen elvárásokat támaszt majd szakmánk felé, vagyis

hogy a limitált anyagi forrásaink elosztására vonatkozó döntéseinket lehetőleg objektív alapokra támaszkodva hozzuk meg.

Másfél évtizede annak, hogy intenzivista orvosok és klinikai kutatók a kollektív tapasztalatok hatékonyabb intenzív osztályos felhasználására különböző pontrendszereket fejlesztettek ki, és megpróbáltak válaszolni olyan kérdésekre, mint az intenzív betegellátás klinikai és gazdasági hatékonyságteljesítménye, szakmai megfelelősége, indokoltsága. Bár pontrendszereket dolgoztak ki a terápiás beavatkozások intenzitásának (Therapeutic Intervention Scoring System, TISS, 1974), az ápolási igény (Time Oriented Score System, TOSS, 1991), valamint a beteg és hozzátartozóik megelégedettségének mérésére, a legnagyobb figyelem a betegségsúlyossági pontrendszerekre és azok használatára irányult.

A beteg gyógyulását meghatározó főbb tényezők

A kritikusan súlyos betegek túlélését alapvetően öt tényező határozza meg, melyek közül négy a beteggel kapcsolatos. Mindegyik változhat betegenként és osztályonként.

1. Az aktuális betegség(ek), diagnózis(ok)

Hasonló betegségsúlyosság esetén a kórházi mortalitás (outcome, melyet az intenzív kezelés egyik eredményességi mutatójaként azonosítanak) egymástól eltérő lehet különböző diagnóziscsoportban (pl. a várható, becsült mortalitás különböző a szepszis bizonyos eseteiben, az uroszepszisben lényegesen alacsonyabb, mint peritonealis szepszisben). A betegségsúlyossági rendszerek egy csoportja (APACHE II-III) az intenzív kezelést indokló vezető diagnózis figyelembevételével prognosztizál. Az elv helyessége mellett a gyakorlatban a problémát az jelenti, hogy a legtöbb intenzív kezelést igénylő betegnél, a komplexitás miatt (pl. MODS), egyetlen fődiagnózis megjelölése nehéz(kes), és nem mentes a szubjektivitástól, ami viszont a modell megbízhatóságát csökkenti.

2. A betegség súlyossága

Mérése, becslése két, a gyakorlatban is bizonyított alapelv egyikére vagy a kettő kombinációjára épül.

  • A beteg terápiás, diagnosztikus, monitorozási és ápolási igényének a mértéke a betegségsúlyosság jó indikátora (TISS).
  • A beteg fiziológiai statusában mérhető eltérések is megbízhatóan jelzik a betegségsúlyosságot (MPM, APACHE, SAPS).

A ma használt prognosztikai rendszerek legtöbbje az utóbbi elven alapul.

3. A beteg fiziológiai rezervkapacitása

A túlélési készség függ a beteg premorbid állapotától is, melyet viszont alapvetően a szervezet főbb szervrendszereinek krónikus betegségei határoznak meg. Ennek mérésére objektív és megbízható lehetőségek nincsenek, becslésére a biológiai kort használják, melyet a kronológiai életkorból és a meglévő releváns krónikus betegségek súlyozásából származtatnak.

4. A terápiára adott válaszreakció

A betegben zajló patofiziológiai történések dinamikusak, az életet fenyegető szövődmény gyakran csak a felvételt követően alakul ki, melyet nem tükröz(het) a felvételkor végzett betegségsúlyossági felmérés. A prognosztikai modellek pontosságát, esetleg egyénre történő adaptációját csak dinamikus követéssel biztosíthatjuk. Ez a megközelítés már az individuumra is alkalmazható prognosztika lehetőségét is megcélozza.

5. Az alkalmazott terápia jellemzői

A gyógyulás esélyét meghatározhatja az alkalmazott terápia korrektsége és alkalmazásának ideje (a betegség kezdete és az adekvát kezelés bevezetése közt eltelt idő, pl. megkésett betegáthelyezés magasabb szintű ellátási helyre, leadtime bias). Terápiás protokollok megléte javítja a gyógyítás eredményességét.

Az egyes betegségsúlyossági és prognosztikai rendszerek változó mértékben és módon integrálják modelljeikbe a főbb tényezők kórházi mortalitással szoros összefüggést mutató paramétereit, és súlyozzák azokat logisztikai relevanciájuknak megfelelően. Ezért érthető, hogy az egyes modellek klasszifikációs értéke egymástól eltérő lehet, ill. hogy a legátfogóbb modellek is legalább 12-14%-os osztályozási hibával dolgoznak.

A konszenzuskonferencia deklarálta, hogy jelenleg három, széles körben használt és általános használatra javasolható betegségsúlyossági pontrendszer van: APACHE, SAPS és MPM. E rendszereket az elmúlt 10-15 évben két-három alkalommal modernizálták, és rendszeres időszerűsítésük a jövőben is várható. A korszerűsítések az egyszerűsítést, a megbízhatóság és a becslési készség javulását eredményezték. Ezen modelleket nagyszámú felnőtt belgyógyászati és sebészeti betegeket gyógyító észak-amerikai (USA, Kanada) és 10 nyugat-európai ország intenzív osztályainak a részvételével (az APACHE II kivételével), precíz statisztikai módszerek (Multiple Logistis Regression, MLR) felhasználásával fejlesztették ki.

A vizsgálatba besorolták a 18-(16) életévüket betöltött, intenzív kezelést igénylő, egymást követően felvett betegeket. Kizárták az égett, a coronaria by-pass műtéten átesettek és a coronariabetegeket (kivétel az APACHE II-III).

A betegségsúlyosság számolásához szükséges paramétereket (változókat) az intenzív osztályos kezelés első 24 órája alatt gyűjtik (kivétel az MPM0). E rendszerek a betegség súlyosságát (severity of illness) a várható kórházi mortalitás valószínűségével (probability of hospital mortality) definiálják, más szóval az intenzív kezelés eredményességét (outcome of intensive therapy) a kórházi kezelés végén regisztrált vitális statussal minősítik. Ezen minősítési végpont kiválasztása önmagában elégtelen és szegényes, ám rögzítése könnyű és objektív. A kórházi mortalitás (vagy a 28, ill. 30 napos túlélés) egy releváns, objektív végpont, és használata bizonyos esetekben megfelelő (pl. szepszis, Guillain-B.-sz.). Az intenzív osztályos halálozás, egy későbbi időpontban (pl. 6 hónap vagy 1 év múlva) bekövetkező halálozás is alkalmas lehet. Néhány tanulmányban a túlélés hosszát használják szívesebben, mint egy meghatározott időpontban mért túlélést.

A kórházi mortalitási arány használata kötelező, ám célszerű is, mert így az eredmények összehasonlíthatók. Az intenzív kezelésnek és az akut, súlyos betegség szervezetre gyakorolt hatásának mérésére a mortalitás vagy csupán a túlélés egy önmagában elégtelen paraméter. Helyesebb lenne a beteg távolabbi életminőségére (Quality Of Life, QOL) kifejtett hatás vizsgálata. Ez a jövő prognosztikai kutatásának feladata kell, hogy legyen. Az intenzív osztályos és/vagy a kórházi kezelés hosszúságát (Length Of Stay, LOS) is gyakran használják a betegségsúlyosság definiálására. Bár ezek a paraméterek hasznosak lehetnek, de gyógyításon kívüli tényezők (betegfelvételi és elbocsátási szokások, kényszerek, a rendelkezésre álló ágyszám stb.) is befolyásolják őket. Ezért e végpontokat kiegészítő paraméterként célszerű használni.

Az általános intenzív osztályos beteganyagra kifejlesztett rendszerek nagyon fajlagosak (specifikusak), a túlélés valószínűségét több mint 90%-os pontossággal jósolni tudják [specificitás % = (jósolt túlélő betegek száma/ténylegesen túlélő betegek száma) x 100], de nem nagyon érzékenyek (szenzitívek, mert kevésbé pontosak (50-70%) a halálos kimenetel becslésébe [szenzitivitás % = (jósolt beteghalálozások száma/a tényleges meghalt betegek száma) x 100].

Ha pl. 100 beteg közül a kórházi mortalitás valószínűsége mindegyik beteg esetében 20%, ez azt jelenti, hogy közülük 20 beteg halála várható (predicted to die). Ugyanakkor semmit nem mond arról, hogy melyik beteg fog meghalni. Egy betegpopulációban a halálos kimenetel valószínűsége lehet 20%-os, de egy konkrét beteg esetében a végeredmény csak túlélés vagy halál lehet, tehát a valószínűség csak 0 és 1 értéket vehet fel (bináris, dichotomicus valószínűségi értéktartomány, kvázi-logikai változó). Ezért érthető, hogy az individuum esetében a valószínűségi értéktartomány beszűkül. Döntésre (predicted to die vagy predicted to live) tipikusan az 50%-os szintet használják, vagyis az 50%-os mortalitási valószínűség alatt a beteg túlélőnek minősül, felette a kimenetel elvileg letális. A fenti példában mindegyik beteg túlélőnek minősülne. Ha valójában, a mortalitás becslésének megfelelően, 20 beteg meghalna, nyilvánvaló, hogy a becslés nem lenne korrekt, és a modell szenzitivitása 0 lenne. Ez a példa is jól szemlélteti, hogy a betegcsoportokra kifejlesztett rendszerek nem vagy csak korlátozottan használhatók individuális esetekben. A példa jól megvilágítja a különbséget a kifejlesztett modell kalibrációja (mennyire jól korrelál a jósolt halálozási arány a ténylegesen megfigyelttel), és a diszkriminatív készség között (azaz mennyire jól diszkriminál a modell a túlélő és a meghalt betegek között).

A modellek kialakításánál a nagy, több intenzív osztályra kiterjedő általános beteganyagot két csoportra osztják (az APACHE részben kivétel):

a modell kifejlesztésére használt (development set) és a modell tesztelésére, validálására kijelölt betegcsoportra (validation set).

A betegcsoportokat legtöbbször randomizálással választják szét. A modell kalibráltságát az illeszkedés pontosságával (goodness-of-fit test) minősítik, és mértékét a P értéke fejezi ki. P>0,05 jó kalibrációt bizonyít, és minél nagyobb a P értéke, annál jobb a modell kalibráltsága. A diszkriminatív erőt a szenzitivitás (y-tengely) és az „1-specificitás” (x-tengely) koordináta-rendszerben való ábrázolásával nyert görbe alatti terület (area under the Receiver Operating Charachteristic curve, ROC) nagyságával jellemzik. Így pl. ROC =0,5 semmiféle diszkriminációt nem mutat, ROC =1 teljes, ROC =0,8-0,9 jó, ill. kiváló diszkriminatív készséget bizonyít.

Az 1. mellékletben a konszenzuskonferencia által általános használatra javasolt betegségsúlyossági rendszerek főbb jellemzői, a 2. mellékletben pedig a SAPS II használatához legszükségesebb gyakorlati tudnivalókat foglaltuk össze.

Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation (APACHE)

Az eredeti APACHE-rendszer (Knaus, USA, 1981) 34 fiziológiai paraméter, az életkor és a megelőző egészségi állapot súlyozásával kapott összpontszámmal fejezi ki a betegség súlyosságát. A nem mért paramétereket normálisnak tekintette, és mert nagyszámú változót használt, rövidesen modernizálták és kifejlesztették az APACHE II-t (1985). Ez a pontrendszer már csak a felvételt követő első 24 órában mért 12 fiziológiai változó legdeviánsabb értékeiből, az életkor, a krónikus betegségi állapot, valamint a felvétel típusának (operatív status) figyelembevételével generálja az APS-pontokat (Acute Physiology Score), és 34 intenzív osztályos felvételt indokló akut diagnóziscsoport koefficienseinek felhasználásával, egyenlettel számolja a konkrét beteg (ill. betegcsoport) kórházi mortalitási valószínűségét.

Az APACHE II mind a mai napig az egyik legjobban dokumentált, statisztikailag kellően pontos betegségsúlyossági és prognosztikai rendszer, és használták klinikai kutatásban riskstratificatiós (a betegek halálozási rizikó szerinti csoportosítása), minőségbiztosítási és ellenőrzési, valamint klinikai és gazdaságossági hatékonyságot elemző céllal. A pontosság további növelése és a betegségsúlyosság komplexebb értékelése miatt 1991-ben már MLR-módszerrel ismét aktualizálták, és kifejlesztették az APACHE III-at, mely 17 fiziológiai, az életkorra és a krónikus betegségi állapotra vonatkozó paramétert súlyoz (APACHE III-score), továbbá 78 diagnóziscsoport, valamint az intenzív osztályos felvételt megelőző kezelési hely logisztikai koefficienseinek felhasználásával konkrét betegre, ill. betegcsoportra számol mortalitási kockázatot. Az egyenlet és a koefficiensek nem publikáltak, szoftver formájában megvásárolhatók. Az APACHE III pontjainak kiszámítását közölték, és betegségsúlyossági stratificatióra, dinamikus állapotkövetésre alkalmasak.

Simplified Acute Physiology Score (SAPS)

A SAPS-ot közvetlenül az eredeti APACHE-ból fejlesztették ki (Le Gall, Franciaország, 1984): 13 rutinszerűen mért paraméterre csökkentették a 34 fiziológiai változót. Figyelembe veszik továbbá az életkort és a lélegeztetés szükségességét. A SAPS az egyszerűsítés ellenére megtartotta diszkriminatív erejét. A SAPS II-t (1993) már MLR-metodológiával fejlesztették ki, és további releváns paramétereket építettek be. Az intenzív kezelést indokló fődiagnózisra történő korrekciót szándékosan mellőzték. A betegségsúlyosság kifejezhető SAPS II-pontokban, ill. a pontok egy logisztikai elvet alkalmazó egyenlettel kórházi mortalitási valószínűséggé konvertálhatók. A SAPS II-t összehasonlították az eredeti SAPS-szal, és a diszkriminatív készség javulását bizonyították (ROC =0,85, ill. 0,80).

Mortality Probability Models (MPM)

Az MPM modellek kialakításánál kezdettől fogva MLR-módszert használtak (Lemeshow, MPM I-1985 és MPM II-1993). Az előző rendszerekhez képest két lényeges sajátosságot érdemes kiemelni. Az egyik, hogy az MPM két időpontban rögzíti az adatokat, tehát némileg dinamikus. Az MPM0 a beteg intenzív osztályos felvételekor, az MPM24 a felvételt követő első 24 óra elteltével. A két időpontban rögzített változók nagyrészt különböznek egymástól. A betegségsúlyossági rendszerek között az MPM0 tekinthető az egyetlen igazi felvételi szisztémának, amit még az intenzív kezelés nem befolyásol. Az MPM24 az APACHE II-III, illetve a SAPS II-höz hasonló, már nem igazi felvételi pontrendszer. A másik sajátosság, hogy az MPM a változókat (az életkor kivételével) nem folyamatos értékeket felvevő aritmikai paraméterekként, sokkal inkább logikai változóként (jelen van, nincs jelen) kezeli, ezért 0, illetve 1 értéket vehetnek fel. Emiatt az egyes változókat nem progresszív, folyamatos vagy diszkrét súlyozással pontozza. A SAPS II-höz hasonlóan az intenzív osztályos kezelést indokló egyetlen fődiagnózis megjelölése nem szükséges. Az MPM a betegségsúlyosságot - logisztikai típusú egyenlettel - kórházi mortalitási valószínűségre konvertálja. A dinamikus állapotkövetést a modell továbbfejlesztésével (MPM48-72, 1994) próbálták részben biztosítani.

A konszenzuskonferencia az általános intenzív osztályokra e betegségsúlyossági rendszerek használatát javasolja, melyek egymással jól egyező pontossággal mérik az állapot súlyosságát, ezért alternatív módszereknek lehet őket tekinteni. Egy (kis) országban persze indokolható egyetlen modell használata is, bár ez nem szükségszerű. A modellek párhuzamos használata esetén a kapott eredmények összehasonlíthatóságát, „egységes” interpretációját egy konvertibilis közös nevező, melyet mindegyik szisztéma produkál, a jósolt kórházi mortalitás valószínűsége biztosíthatja.

A gyógyászat folyamatos fejlődése miatt ezeket a rendszereket időről időre aktualizálni kell.

Az általános betegségsúlyossági modellek lehetséges felhasználása

Az intenzív kezelés hatékonyságát (hasznát) intenzíven és hagyományos módon kezelt, randomizált betegcsoportok összehasonlításával mérhetnénk. Az ilyen vizsgálatok végzése azonban etikailag kifogásolható lenne. Az előző, prediktív rendszereket nagy, általános, vegyes beteg-összetételű (case mix) intenzív osztályos populációkon fejlesztették ki, ennélfogva a pontrendszerek hasznosak lehetnek az egyes intenzív betegcsoportok értékeléséhez is:

  • Az intenzív osztály teljesítményének időszakos (ismételt, overtime) kiértékelésére (internal audit), illetve különböző intenzív osztályok (regionális, országos, nemzetközi) összehasonlítására (external audit). Az összehasonlításhoz a beteganyag standardizációja szükséges, melynek hasznos eszköze az intenzív osztályra felvett betegek betegségsúlyosságának mérése, illetve a modell által jósolt kórházi mortalitási ráta. A ténylegesen megfigyelt és a modell által számolt mortalitás viszonya, a Standardized Mortality Rate (SMR) lehetőséget ad a gyógyítás hatékonyságának a megítélésére. Lényeges eltérés esetén a lehetséges ok(ok) további elemzése szükséges.
  • Az intenzív osztály működésére vonatkozó szakmai irányelvek kialakítása, illetve azok időnkénti felülvizsgálata.
  • A betegségsúlyossági rendszerek gyakran használatosak klinikai tanulmányokban a besorolási kritériumok definiálására, a betegcsoportok kockázatának felmérésére, továbbá a kezelési eredmények értelmezésére.

Dinamikus állapotkövetés (overtime, sequential scoring)

A betegben zajló patofiziológiai folyamatok dinamikusak. Az esetleges szövődmények (pl. MOSF) gyakran csak 24-48 óra múlva lépnek fel. Ezek egy idő után tükröződnek csak a mért fiziológiai paraméterekben. Ezért az intenzív osztályos felvételkor regisztrált fiziológiai változók egymagukban még alkalmatlanok lehetnek a következmény jóslására. A felvételi prognosztikai modellek konkrét beteg esetén történő felhasználása nagyobb pontosságot igényel (nagy szenzitivitás és specificitás, azaz a fals-negatív és fals-pozitív becslések lehetőség szerinti kizárását).

A prognosztikai pontosság javításának egyik lehetősége a dinamikus állapotkövetés. Az elmúlt években több ilyen próbálkozás is történt (MPM0, 24, 48, 72, az APACHE II.-vel végzett napi pontozás, OSF kialakulásának követése stb.), azonban ezek prediktív pontossága a kívánt mértéket még nem éri el, ezért konkrét beteg esetében a döntések továbbra is az orvosi kompetencia körébe tartoznak, azonban a betegségsúlyossági pontrendszerek eredményeit mint kiegészítő információkat felhasználhatjuk. Mivel a döntés mindig az individuumra vonatkozik, a gyakorlatban is használható modellek az alábbi felhasználási területeken még nem állnak rendelkezésünkre:

  • az intenzív osztályos betegfelvétel megfelelő szelekciója;
  • a kezelés érdemességére vonatkozó osztályozás (triage-decisions);
  • reménytelen prognózis esetén a költséges és invazív kezelések megszakítása és/vagy el nem kezdése;
  • a beteg intenzív osztályról való elbocsátásának kritériumai.

Betegségspecifikus prognosztikai modellek

Az általános használatra ajánlott pontrendszereket megelőzően és/vagy velük párhuzamosan specifikus betegségsúlyossági modelleket is kifejlesztettek (pancreatitis, szepszis, ARDS, trauma, gyermekgyógyászat stb.). Közülük több egyszerű modell ma is használatos (Apgar, ASA, NYHA, GCS).

A jelenleg rendelkezésünkre álló betegségspecifikus pontrendszerek (pl. Ranson Score, Injury Severity Score, TRISS, Sepsis Score) prediktív ereje kisebb, mint az általános betegségsúlyossági modelleké. Ennek részben az az oka, hogy már sok éve nem aktualizálták őket.

Más betegpopulációban, mint pl. mérgezéses állapotok, újraélesztett betegek, új modellek kifejlesztése szükséges, mert az általánosak erre a célra nem felelnek meg. A szepszis és a szervelégtelenségi állapotok súlyosságának és mortalitásának becslésére 1980-tól több mint 20, a pancreatitis esetében 1974-től több mint 10 modellt fejlesztettek ki.

Sajnos, ezeket a modelleket egymással alig hasonlították össze, és nincs egységes konszenzus a használatukra vonatkozóan. A SAPS II.-t és az MPM24-et, az ACCP és az SCCM ajánlásainak figyelembevételével adaptálták súlyos, szeptikus betegekre (ezt az adaptációt a konszenzuskonferencia után közölték, 1994). Az új modell végső értékelése még várat magára.

A konszenzuskonferencia ajánlása szerint az általános betegségsúlyossági rendszerek - legtöbb intenzív osztályos helyzetben - jól alkalmazhatók, beleértve a pancreatitist és a szepszist is, bár az utóbbi esetben a modellek adaptációja látszik kívánatosnak. A gyermekgyógyászati beteganyagra és specifikus betegségcsoportokra új modellek kifejlesztése célszerű.

Ajánlás

Az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet és a Szakmai Kollégium alapvető igénye, hogy szakmánkra vonatkozóan pontos, összehasonlító adatokkal rendelkezzen. E célból az eddigieknél objektívebben fel kell mérni és ismerni az egyes egységek feladatait, tevékenységük hatékonyságát. A terhelés objektív mérőszámai ma még hiányoznak, pedig világszerte ez képezi az egészségügyi források elosztásának alapját, s a főbb fejlesztési irányokat is ez határozza meg.

Az intenzív terápiás osztályok munkájának főbb jellemzői:

  • ágyszám;
  • hagyományos betegforgalmi mutatók (ápolt betegek száma, átlagos ágykihasználás, stb.);
  • személyi és tárgyi feltételek;
  • mortalitás;
  • betegségsúlyossági „score” és az ebből származtatott mortalitás;
  • SMR, a tényleges és a számolt mortalitás hányadosa.

Az utóbbi három mutató hivatott a beteganyag állapotsúlyosságát és a tevékenység eredményességét jellemezni. Az eddig vizsgált globális mortalitás nem hordoz kellő információt, mert pl. 4%-os mortalitás lehet rossz, míg a 24%-os arány kedvező is.

A jelenleg javasolt prognosztikai rendszerek (APACHE, SAPS, MPM) segítségével kalkulált mortalitási rizikó kellően jellemzi a betegcsoportok állapotsúlyosságát, az SMR értéke pedig egy „aranynormá”-hoz viszonyítja a tényleges értéket, miáltal lehetőséget ad a gyógyítás hatékonyságának megítélésére. A két utolsó index vizsgálatával eldönthető, hogy mennyire „intenzív” egy adott ITO, milyen eredménnyel végzi feladatát.

A szakmai kollégium 1997-től, a 2. európai konszenzuskonferencia szellemével egyezően, a SAPS II általános célú prognosztikai rendszer alkalmazását javasolja, így 1998 januárjától lehetőség lenne az 1997-es adatok megkérdezésére, és 1999-től a kezdeti tendenciák elemzésére. Előnyös lenne, ha vezető intenzív osztályok párhuzamosan két rendszert is alkalmaznának, miáltal további hasznos információkhoz juthatnánk. Bizonyos betegcsoportokat koncentráltan ellátó, specializált osztályok a SAPS II mellett - profiljuknak megfelelően - egy diagnózisspecifikus pontrendszert is kipróbálhatnának.

Kiemelten fontosak a gyakori, súlyos, intenzív osztályos kórképeket feldolgozó ún. „szepszis, illetve MODS score”-ok. Ezen kórképeknél a SAPS II-pontok dinamikus alkalmazása javítja a prognosztikai képességet. Lévén kisebb esetszámú csoportról szó, a dinamikus alkalmazás elviselhető munkaráfordítást jelent, és bizonyos segítséget adhat az ún. „nehéz klinikai döntések” kialakításában.

A kórjóslás tipikusan az a terület, ahol a számítógép kiszolgálhat bennünket. A betegségsúlyossági és prognosztikai mutatók képzése számítógépes adatfeldolgozással - szinte külön munkaráfordítás nélkül - elvégezhető. Emiatt célszerű lenne központilag egy olyan program kifejlesztése, amelyik országosan egységes adatállomány és -forgalom kialakítását biztosítaná. Várjuk a szakmánk számítógépes szakembereinek közreműködését, javaslatait országos intézetünk felé. Az így elkészült programot az egyes intenzív osztályok térítésmentesen kapnák, és lehetőségeik függvényében kezdhetnék el betegségsúlyosság-mérő és prognosztikai tevékenységüket.

A MAITT Informatikai Szekciója hasznos missziót teljesítene, ha ennek a munkának a koordinálását felvállalná.

1. melléklet A korszerű betegségsúlyossági pontrendszerek mutatói

PontrendszerAdatrögzítés idejeVáltozókAdatbázisPontosságMegjegyzés
APACHE II.1(+)az első 24 óra leginkább deviáló értékei az ITO-on12 akut élettani, 5 krónikus állapot-paraméter, kor, 34 felvételi dg súlyszám, sebészeti status5030 beteg 13 kórház (USA) (csak validation set)kalibráció:
validation set: P=0,74;
diszkrimináció:
validation set: ROC=0,86
az APACHE I. adatainak felhasználásával tervezték, az összes paramétere meghatározandó
APACHE III.2
(-)
az első 24 óra leginkább deviáló értékei az ITO-on17 akut élettani, 7 krónikus állapot-paraméter, kor, 78-féle diagnózis, sebészeti status, felvétel előtti kezelési hely17440 beteg 40 kórház (USA) (csak development set)kalibráció:
nem publikált;
diszkrimináció:
development set: ROC=0,90
prospektíven nem validált, a nem mért paraméter normálisnak tekintendő
MPM II03(+)ITO-ra történő felvételkor3 akut élettani, 3 krónikus állapot-paraméter, kor, 5-féle akut diagnózis, CPR a felvétel előtt, mesterséges lélegeztetés, felvétel típusa: sürgősségi v. elektív sebészeti, belgyógyászati19124 beteg (USA, Kanada, Európa)
development set: n=12610
validation set: n=6514
kalibráció:
development set: P=0,62;
validation set: P=0,33
diszkrimináció:
development set: ROC=0,84;
validation set: ROC=0,82
rutin paramétereket alkamaz, nem kötelező minden adat rögzítése
MPM II243(+)24 órával a felvétel után5 akut élettani, 2 krónikus állapot-paraméter, kor, 2-féle akut diagnózis, mesterséges lélegeztetés, vazoaktív gyógyszerelés, felvétel típusa: sürgősségi v. elektív sebészeti, belgyógyászati15925 beteg (USA, Kanada, Európa)
development set: n=10367
validation set: n=5568
kalibráció:
development set: P=0,76;
validation set: P=0,23
diszkrimináció:
development set: ROC=0,84;
validation set: ROC=0,84
rutin paramétereket alkamaz, nem kötelező minden adat rögzítése
SAPS II.4(+)az első 24 óra leginkább deviáló értékei az ITO-on12 akut élettani, 3 krónikus állapot-paraméter, kor, felvétel típusa: sürgősségi v. elektív sebészeti, belgyógyászati13152 beteg (USA, Kanada, Európa)
development set: n=8369
validation set: n=4783
kalibráció:
development set: P=0,88;
validation set: P=0,10
diszkrimináció:
development set: ROC=0,88;
validation set: ROC=0,86
valamennyi paraméter meghatározandó, kivéve az artériás vérgázt, ha a beteg nincs lélegeztetve
1. Knaus WA et al.: APACHE II: severity of disease classification system. Crt. Care Med. 1985; 13; 818-829.
2. Knaus WA et al.: The APACHE III prognostic system. Chest 1991; 100; 1619-1636.
3. Lerneshow S et al.: Mortality probabilky models (MPM II) based on an International cohort of intensive care unit patients. JAMA. 1993; 270; 2478-2486.
4. Le Gall JR et al.: A new simplified acut physiology score (SAPS II) based on an European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270; 2957-2963.
(+) irodalmi hozzáférhetősége teljes
(-) irodalmi hozzáférhetősége nem teljes

2. melléklet

I. táblázat A SAPS II. változói és pontértékeik

Pontok:2618171615131211109876543210
Változó
Életkor, év>8075-7970-7460-6940-59<40
Szívfrekvencia<40>160120-15940-6970-119
Szisztolés vérnyomás, Hgmm<7070-99>200100-199
Testhő, oC>39<39
PaO2, Hgmm/FiO2 (csak lélegztetés, CPAP, vagy art. pulmonalis nyomásmérés esetén)<100100-199>200
Vizeletkiválasztás, ml/nap<500500-999>1000
Karbamidnitrogén, mmol/l>3010-29,9<10
Fvs.-szám, 103/mm3<1>201,0-19,9
Szérumkálium, mmol/l<3,0
>5,0
3,0-4,9
Szérumnátrium, mmol/l<125>145125-144
Szérumbikarbonát, mmol/l<1515-19>20
Bilirubin, mikromol/l>102,668,4-102,5<68,4
Glasgow Coma Score<66-89-1011-1314-15
Krónikus betegségekAIDSmalignus hematológiai betegségmetaszta-tizáló daganat
Felvétel típusasürgős sebészetinem sebészi>39Elektív sebészeti
Pontok összegeSAPS II-pontok összege =pont
Kórházi halálozási rizikó =%

Az 1. pontozótáblázat segítségével kiszámíthatjuk a SAPS II. összpontértékét. Amennyiben valamely paramétert egy adott beteg esetén nem vizsgáltuk, úgy azt normál értékként tüntetjük fel, és természetesen 0 pontot jegyzünk be. Például rendezett légzés esetén PaO2 mérése nem történt, akkor feltételezhetően értéke élettani határokon belül lehetett.

A SAPS II modell a felvételi diagnózis meghatározását nem igényli. A szerzők azt találták, hogy a kifejlesztés során a 13 152 betegnek mindössze 37%-nál lehetett egyértelműen egyetlen diagnózist megjelölni. Az akut élettani változók rögzítésekor az első 24 óra „legrosszabb”, normálistól leginkább deviáló értékét kell megadnunk.

A 2. táblázatban az egyes változók pontos definícióit találjuk.

A SAPS II. rendszer alkalmas a kórházi mortalitási valószínűség számítására. A multiplex logisztikus regresszió segítségével két lépcsőben kiszámítható a „Pr”, a felvételkor számolt várható kórházi mortalitás értéke. Első lépésként egy köztes koefficiens (logit) értékét határozzuk meg:

logit = -7,7631 + 0,0737 (SAPS II-pont) + 0,9971 [In(SAPS II-pont + l)]

A „logit” az alábbi egyenlettel konvertálható a mortalitási valószínűség értékévé:

Pr = elogit/1 + elogit, ahol „e” a természetes logaritmus alapja: 2,7182818.

Az első rátekintésre bonyolultnak tűnő matematikai formula és egy közönséges zsebszámológép segítségével néhány pillanat alatt át tudjuk alakítani a SAPS II-pontértéket a kórházi mortalitási valószínűség mérőszámává. Egy megfelelő szoftver segítségével, a beteg dokumentációjának kitöltése után (kórlap, alapvető laboratóriumi eredmények) a számítógép automatikusan, külön idő és energiaráfordítás nélkül megadja a „Pr” értékét.

2. táblázat: A SAPS II változóinak definíciói

VáltozóDefiníció
ÉletkorA beteg betöltött életéveinek száma
SzívfrekvenciaAz első 24 óra legrosszabb értéke vagy a magas, vagy az alacsony tartományban; ha ez a szívmegállástól (11 pont) az extrém tachycardiáig (7 pont) váltakozik, akkor 11 pontot jelölünk
Szisztolés vérnyomásA szívfrekvenciához hasonló elven pontozunk, pl. ha 60-tól 205 Hgmm-ig változik, akkor 13 pontot adunk
TesthőmérsékletA legmagasabb értéket használjuk
PaO2/FiO2 arányLélegeztetett (CPAPis) vagy jobbszívfél-katéterezett betegnél a legrosszabb értéket használjuk
VizeletkiválasztásHa a beteg 24 óránál kevesebb ideig tartózkodik az ITO-n, akkor is 24 órára extrapolálva számolunk, pl. 1 liter 8 óra alatt = 3 liter/24 óra
Szérum-karbamidnitrogénA hazai szokásoknak megfelelően a karbamidnitrogén értékét mmol/l-ben megadva használjuk
FehérvérsejtszámA pontozótábla szerinti legdeviánsabb (magas vagy alacsony) értékkel számolunk
Szérum káliumszintA pontozótábla szerinti legdeviánsabb értékkel számolunk, mmol/l-ben
Szérum nátriumszintA pontozótábla szerinti legdeviánsabb értékkel számolunk, mmol/l-ben
Szérum bikarbonátszintA legalacsonyabb értéket használjuk mmol/l-ben
BilirubinszintA legmagasabb értékkel számolunk, mmol/l-ben
Glasgow Coma ScoreA legalacsonyabb értékkel számolunk; ha a beteg szedálva van, akkor a szedálás előtti GCS értéket becsüljük meg
Felvétel típusaSürgős sebészeti beteg: 24 órán belül kellett a műtétre felkészíteni
Elektív sebészeti beteg: több mint 24 órán át lehetett műtétre készülni
Nem sebészeti beteg: ITO-ra felvétele előtti héten nem történt sebészi beavatkozás
AIDSIgen, ha HIV-pozitív betegnek klinikai tünete is van: Pneumocystis carinii pneumonia, Kaposi-szarkóma, lymphoma, tuberkulózis vagy Toxoplasma-infekció
Hematológiai malignomaIgen, ha lymphoma, akut leukémia vagy myeloma multiplex áll fenn
Metasztatizáló daganatIgen, ha sebészetileg, CT-vel vagy bármi egyéb módon igazolt metasztázis igazolt

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Jobbágy Lajos, dr. Kiss Barnabás
Szent Pantaleon Kórház
2400 Dunaújváros, Korányi S. út 4-6.



Fejlesztés alatt!