Súlyos koponya- és agysérültek ellátása

• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •

Bevezetés

A közlekedés motorizációjának növekedésével hazánkban is emelkedik a koponyasérültek száma. Több más ország példája mutatja, hogy szervezett baleseti ellátórendszer, klinikai ajánlások, útmutatók lényegesen javítják a mortalitást és a morbiditást. A neurotraumatológiai esetek optimális ellátása csak akkor valósulhat meg, ha a helyszíni ellátás, a szállítás, a baleseti sebészeti ellátás intézeti feltételei magas szintűek, ha a képalkotó eljárások (CT) hozzáférhetőek abban a kórházban, ahol a beteg ellátása történik, ha az idegsebészekkel azonos az együttműködés, és ha a komplex intenzív betegellátás személyi és tárgyi feltételei adottak. A műtéti és intenzív ellátást korai rehabilitációnak kell követnie az elért eredmény megőrzésének, illetve továbbfejlesztésének érdekében.

Egyértelmű kezelési standardok elegendő adat hiányában még mindig nehezen fogalmazhatóak meg, de számos korábban standardnak tartott kezelési elv revízióra szorul. Világszerte számos vitatott pontja van ennek a szakterületnek. Tudományos igénnyel kontrollált vizsgálatok a kezelés több területéről még hiányoznak.

A rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján a különböző mértékben indokolható eljárásokat szokás - megalapozottságuk szerint - alapelvek, ajánlások és lehetőségek körébe sorolni. Ajánlásunkban mi is igyekszünk ezt az elvet követni.

Tudatában vagyunk annak, hogy az itt közreadottak időről időre revízióra szorulnak, s annak is, hogy az alábbiak csak keretét képezik ezen betegcsoport kezelésének. Minden osztálynak, ill. intézménynek saját lehetőségeihez mérten szükséges létrehozni saját protokollját, amely a betegmegfigyelési módszerek, ill. a kezelés részleteit az adott körülmények között rögzítik.

Az ajánlás maradéktalan megvalósítása a jelenlegi hazai viszonyok között sok nehézséggel jár, számos kórházban csaknem lehetetlen. Ez a körülmény azonban nem ment fel bennünket a fejlődés érdekében kívánatos erőfeszítések megtételétől.

Az ajánlás abban is segíteni kíván, hogy a jelenleg gyakran alkalmazott és potenciálisan káros terápiás eljárások alkalmazását mérsékeljük. Utóbbiak nem új beruházásokat, hanem a szemlélet megváltoztatását igénylik.

Arra kell törekedni, hogy ezeket a betegeket olyan intézményekben kezeljék, ahol a kezelés feltételei adottak. Ehhez szükséges lehet a hiányzó feltételek megvalósítása egyes osztályokon, illetve a kapacitás növelése a magasabb ellátási szintet képviselő intézetekben.

Ajánlásunkban a kezelési és betegmegfigyelési elvek módozatainak tételes értékelését követően azok alkalmazási sorrendiségére teszünk javaslatot.

Definíciók

• Alapelvek: azon kezelési elvek, amelyeknek a betegek számára hasznos voltáról olyan meggyőző adatok állnak rendelkezésre, hogy alkalmazásuk nem vita tárgya.
• Ajánlások: azon eljárások, amelyeknek hatékonyságáról megfelelő irodalmi adatok állnak rendelkezésre ahhoz, hogy alkalmazásuk fontosságát hangsúlyozzuk.
• Lehetséges eljárások: amelyek alkalmazását javasolják, de értékük nem kellően bizonyított.
• Kóma: a tudatzavar azon foka, melyben a beteg nem nyitja szemét, és utasításoknak nem tesz eleget.
• Súlyos koponya-agy-sérült: a Glasgow Coma Scale (GCS) szerint 8 vagy kevesebb összpontszámúra értékelt állapotú beteg.

Helyszíni, szállítás közbeni, illetve első intézeti ellátás

Alapvető követelmény a szabad légutak, a megfelelő oxigenizáció és ventiláció biztosítása, a keringő vérvolumen helyreállítása, a megfelelő artériás vérnyomás biztosítása az elégséges cerebrális perfúzió és oxigenizáció elérésére. Bármely beavatkozás csak ezen szempontok figyelembevételével végezhető. Tehát egyes beavatkozások alkalmazását ugyanezen szempontok tilthatják. Így például kritikusan súlyos következményekkel járhat szedatívumok, narkotikumok adása endotrachealis intubáció nélkül, illetve ozmoterápia és diuretikus kezelés alkalmazása hypovolaemiás, hipotenziós betegen.

Irányelvként elfogadható, hogy GCS≤8 súlyosságú kóma esetén (illetve GCS-ben a legjobb motoros válasz, Glasgow Motor Score<5, tehát elhárítás, vagy annál rosszabb motoros válasz meglétekor) endotrachealis intubáció szükséges.

Súlyos artériás hipotenzió (szisztolés vérnyomás <90 Hgmm), illetve kifejezett hypoxia (PaO2<60 Hgmm) az ellátás bármely fázisában sürgős korrekcióra szorul, mert e beavatkozás elmaradása súlyos következményekkel jár.

A nyaki gerinc lehetséges sérülésével mind a helyszíni, mind az első intézeti ellátás során számolni kell. A beteg mozgatásakor, szállításakor, vizsgálata közben, ill. légút-biztosítási manipulációk során gondoskodni kell a fej-nyak immobilizációjáról.

Ozmoterápia és hyperventilatio a diagnózis felállítása előtt csak transtentorialis herniatio tünetei, illetve súlyos gyors neurológiai progresszió esetén, és csak stabil keringésű, normovolaemiás betegen alkalmazhatók. A feltalálási és a felvételi állapot (GCS-pontszám bontva a szemnyitás, a verbális és a motoros válasz külön értékelésével, pupilla, artériás vérnyomás, pulzusszám, fontosabb klinikai tünetek) és az alkalmazott kezelés adatai regisztrálandók.

Intézeti felvételkor az életet veszélyeztető és potenciálisan nagy vérvesztéssel járó társsérülések diagnózisának, illetve azok kizárásának meg kell előznie a koponya-agy- sérülés diagnosztikai eljárásait. Hemodinamikai instabilitást okozó vérzés (pl. mellkas-hasi sérülés) műtéti ellátása előnyben részesítendő az intracranialis folyamattal szemben, mivel az utóbbi csak rendezett szisztémás keringés, cerebrális perfúzió és oxigenizáció mellett kezelhető sikerrel. Testüregi vérzések, ill. progresszív neurológiai állapotromlást eredményező koponyaűri vérzés ritkán fordul elő együtt hasonló sürgősséggel, az ellátásukról való döntés kivételesen nehéz feladat.

További extracranialis műtétek - műtéti ellátást nem igénylő koponyasérülés esetén, ill. a koponyasérülés műtéti ellátásának befejeztével - kellő mérlegelést követően végezhetők. Helytelen döntést követő hosszú műtéti sorozat, amely jelentős többlet-folyadékbevitelt igényel és keringési instabilitás vagy coagulopathia veszélyét rejti magában, kockázatos az agysérülés szempontjából. Fontos a neurológiai status tételes rögzítése. A műtét, ill. anesztézia idején a lehetséges legszélesebb körű betegellenőrzés alkalmazása (az artériás vérnyomás folyamatos direkt mérése, az artériás oxigénszaturáció és a kilégzési CO2-nyomás folyamatos ellenőrzése, rendszeres vérgázvizsgálat) indokolt.

A koponyaűri nyomás mérése és regisztrálása ebben az időszakban nemcsak az anesztézia vezetésében nyújt segítséget, hanem az egyébként nehezen észlelhető neurológiai állapotváltozások észlelésében, a műtétek további tervezésével kapcsolatban is értékes adatokkal szolgál.

Intenzív terápia

Általános feltételek

Az ápolás, a betegellenőrzés és az intenzív terápia általános személyi és tárgyi feltételei, valamint a gyakori neurológiai betegvizsgálat (GCS, pupillák tágassága, reakciója, végtagok izomereje, oldaliság megítélése) és annak pontos dokumentációja biztosítandó.

Képalkotó eljárások (CT) további folyamatos hozzáférhetősége és idegsebésszel való szoros együttműködés nélkülözhetetlen.

Intracranialis nyomás mérése

Súlyos agysérülteknél törekedjünk az ICP mérésére.

(Javasolt kritériumok: GCS: 3-8 vagy a felvételkor kóros CT-lelet: haematomára, illetve ödémára utaló elváltozások, komprimált bazális ciszternák.)

Az ICP-monitorozás előnyei:

• Elősegíti a növekvő kiterjedésű agysérülés korábbi felismerését.
• Lehetővé teszi a másodlagos károsodások kialakulásához vezető folyamatok időben való észlelését.
• Korlátozhatja, illetve az indokolt esetekre és időpontokra időzítheti a káros mellékhatásokkal is járó és potenciálisan veszélyes - intracranialis nyomást csökkentő - terápiás beavatkozásokat.
• Az intracranialis nyomás mérése segít a prognózis felállításában és a megfelelő terápiás taktika kialakításában, ezáltal javíthatja a gyógyulás esélyeit.

A nyomásmérés technikai kivitelezésében számos módszer ismert, de ma is a ventricularis nyomásmérés a legáltalánosabban alkalmazott és legmegbízhatóbb eljárás.

A kamrakatéter a korrekt nyomásmérés mellett a liquordrenázst is biztosítja.

A kamrakatéter alkalmazásának szövődményeként jelentkező vérzés, illetve infekció nem elhanyagolható, de megfelelő óvintézkedések betartása mellett a kockázat vállalható.

Kamrakatéter alkalmazásának akadályozott volta esetén alternatív nyomásmérési módszerek (epiduralis, intraparenchymalis, subduralis, subarachnoidealis) jönnek szóba.

Az intracranialis nyomás csökkentése

Az ICP csökkentése 20-25 Hgmm-es érték felett javasolt.

A határérték 5 percnél tartósabb átlépése indokolja nyomáscsökkentést célzó beavatkozás kezdeményezését.

• A liquordrenázs más módszerek alkalmazása nélkül is csökkenti az intracranialis nyomást, ezáltal javítja a cerebrális perfúziót.
• A liquordrenázs a nyomásmérésnél meghatározott 0 pont felett 20 cm-rel, azaz 15 Hgmm-rel elhelyezett túlfolyóállással rövid intervallumokban végzendő, így megelőzhető az oldalkamrák összenyomódása.
• Technikai okoknál fogva egyidejűleg nyomásmérés és liquorlebocsátás nem végezhető, csak alternálva.

Cerebrális perfúziós nyomás (CPP) mérése és fenntartása

A cerebrális perfúziós nyomás az artériás középnyomás és az intracranialis nyomás különbségével számítható (CPP = MAP - ICP). Értékét lényegesen fontosabbnak tartjuk, mint önmagában az ICP értékét.

• A CPP értékét legalább 70 Hgmm-es értéken kívánatos tartani. Ennek előfeltétele a folyamatos invazív vérnyomásmérés és az intracranialis nyomásmérés együttes alkalmazása.
• Az artériás hipotenzió minden esetben megelőzendő, illetve haladéktalanul rendezésre szorul.
• Az artériás hipertenzió gyakran heveny koponyaűri nyomásfokozódás reflexes következménye, ezért a cerebrális perfúzió megőrzése érdekében gyógyszeres kezelése csak kifejezetten magas értékek esetén jön szóba. Antihipertenzív kezelés alkalmazásakor is a CPP normális felső (kb. 110 Hgmm-es) értékét fontos megőrizni.

Hyperventilatio

Nem tartható a hosszú idő óta hirdetett „dogma”, amely ajánlja a rutinszerű preventív és terápiás hyperventilatiót az ICP csökkentésére.

Az ICP csökkentését a hyperventilatio - hypocapnia következtében - cerebrális vasoconstrictio útján éri el. Bár a korai szakban gyakran jelentkezik cerebrális hyperaemia, bebizonyosodott, hogy az eddig feltételezettnél lényegesen gyakrabban fordul elő alacsony cerebrális vérátáramlás már az első 24 órában is, ami önmagában veszélyezteti a beteget cerebrális ischaemia kialakulása miatt, ezt a hypocapnia súlyosbíthatja. A beteg kórjóslatát ez a kezelés ronthatja.

• Hyperventilatio szükséges lehet rövid időre akut neurológiai állapotromlás esetén.
• Választott esetekben indokolt lehet a hyperventilatio hosszabb időre is, ha az intracranialis nyomásfokozódás nem uralható szedálással, liquorlebocsátással, illetve ozmoterápiával.
• Jelentős hyperventilatio alkalmazásakor fontos megfogalmazni az indikációt és a célkitűzést, valamint meggyőződni a hypocapnia mértékéről (PaCO2, ETCO2) és hatásáról (ICP, CPP).
• A hypocapnia, PaCO2<35 Hgmm elérése és fenntartása nem veszélytelen, de választott esetekben gondos monitorozás mellett ennél lényegesen alacsonyabb érték is szükséges és hatásos lehet.
• A cerebrális oxigenizáció ellenőrzésére a jugularis oxigénszaturáció (SjvO2), illetve arteriojugularis laktát különbség (ajDL) mérését alkalmazhatjuk, amelyek növelik a hyperventilatio biztonságát, ill. ellenőrzik hatását. A vasoconstrictio, illetve az agyi vérátáramlás megítélésében hasznos lehet a transcranialis Doppler-vizsgálat is.

Ozmoterápia

• Az ozmoterápia alkalmas az ICP csökkentésére, ennek leginkább megfelelő szere a mannitol 20%-os iv. oldata.
• Az intermittáló adagolás javasolt a folyamatos adással szemben.
• A mannitol ajánlott adagja 0,25-1 g/ttkg bolusz dózisokban, gyors infúzióban.
• A mannitolt célszerű az ICP ismeretében, csak indokolt esetben és időpontokban adagolni.
• A mannitol alkalmazása hypovolaemia és hipotenzió mellett káros.
• A mannitol adagolása folytán létrejövő folyadékhiány pótlandó.
• A normovolaemia fenntartandó.
• Stabil keringés mellett, sürgős esetben - mint amilyen a gyors neurológiai progresszió, transtentorialis beékelődés klinikai tünetei - a mannitol az ICP-monitorozás megkezdése előtt is alkalmazható.
• Ozmoterápia végzésekor hasznos a szérumozmolaritás rendszeres ellenőrzése.

310 mosm/l érték elérése javasolt. 320 mosm/l feletti szérumozmolaritás-érték a betegre nézve káros, és cerebrális vérátáramlási zavarokon kívül hemodinamikai instabilitást is okozhat. Ilyen körülmények között a mannitolkezelés folytatása hatástalan és veszélyes.

Barbiturátok

• Barbiturátok nagy dózisban való adása az ICP csökkentésére profilaktikusan nem javasolt.
• Méréssel bizonyítottan magas ICP esetén - GCS 4-8 állapotú sérülteknél -, ha az ICP csökkentése érdekében általánosan alkalmazott gyógyszeres, intenzív terápiás és sebészeti eljárások kudarcot vallanak, nagy dózisú barbiturátkezelés csökkentheti az ICP-t és a mortalitást.

• Csak a hemodinamikailag stabil betegeknél jön szóba a barbiturátkezelés alkalmazása. Még ezeknél a betegeknél is általában szükségessé válik az invazív hemodinamikai monitorozás bevezetése a barbiturát adagolása folytán kialakuló artériás hipotenzió miatt.
  Gyakran vazoaktív gyógyszerekkel (pl. dopamin, noradrenalin) való keringéstámogatás indokolt.

• A barbiturátkezelés monitorozására elektrofiziológiai módszerek alkalmazása (EEG-vizsgálat a burst supressio megítélésére) javasolt.

A módszer hasznossága vitatott, alkalmazása csak kivételes esetekben, erre felkészült osztályokon javasolt.

Kortikoszteroidok

Kortikoszteroidok adása koponyasérültek intracranialis nyomásának csökkentésére nem javasolt, nem javítják a túlélést, a kezelésben jelenleg nincs helyük.

A kezelési módszerek sorrendje

A kezelés megkönnyítésére célszerű algoritmusokat használni.

Az általános eljárás kimerítése után a speciális terápiák közül az első helyen ajánlottak következnek, amelyek hatékonyságáról jobban meg vagyunk győződve, ugyanakkor kevésbé veszélyesek. Hatástalanságuk esetén jogosult a speciális terápiák második helyen ajánlott (lehetséges) tagjainak valamelyikét alkalmazni, amelyek nagyobb kockázattal járnak, és hatásuk is gyakran kérdéses.

Általános eljárások

A korai szakaszban számos általános jellegű kezelési módszer alkalmazható, amely hat az intracranialis nyomásra is.

• A vena jugularis interna elfolyási akadálya megszüntetendő az ágy fejvégének megemelésével, a fej-nyak neutrális helyzetbe hozásával, a CPP legalább 70 Hgmm-es szinten való fenntartása mellett. Labilis keringésű beteg vízszintes fektetése biztonságosabb.
• Szedálás. A betegek egy részénél a lélegeztetés mellett rutinszerűen alkalmazott szedálás elegendő lehet az ICP normalizálásához.
• Folyamatos adagolásban az opioidok és benzodiazepinek valamelyikét alkalmazzuk kombinációban a klinikai képtől függő dózisban.
• Alternatívaként propofol adása is lehetséges, de az artériás hipotenzió veszélye fokozott figyelmet érdemel.
• A szedálás alkalmazása csak addig javasolt, amíg a beteg lélegeztetésének lehetővé tételét és az ICP normalizálását szolgálja, mivel megnehezíti a neurológiai értékelést.
• Relaxálás. A relaxálás szükséges lehet rövid időre a diagnosztikus és terápiás beavatkozások végzésének megkönnyítésére. A rutinszerű tartós relaxálást nem javasoljuk, mert a kimenetelt nem javítja, de növeli a szövődmények előfordulási arányát.
• A testhőmérséklet csökkentése. Hipertermia minden esetben megszüntetendő, újabb adatok felvetik mérsékelt hipotermia alkalmazásának kedvező hatását is.

Speciális terápiák

• Első helyen ajánlott módszerek:
• liquordrenázs ICP-kontroll mellett;
• hyperventilatio 35 Hgmm-es PaCO2-ig.
• Ha ezek a módszerek nem járnak eredménnyel:
• ozmoterápia mannittal;
• hypocapnia 30-35 Hgmm-ig.

A terápiás kísérletek során CT-kontrollok válhatnak szükségessé, amelyek esetleg sebészi kezelést igénylő elváltozást is igazolhatnak.

• Második helyen ajánlott módszerek:
  Csak az első helyen ajánlottak eredménytelensége esetén alkalmazhatóak, mivel nagy a kockázatuk, hatásuk kétes és bizonytalan:
• további hyperventilatio;
• hipertenzív terápia (vazoaktív gyógyszerek alkalmazásával az artériás középnyomás emelése);
• barbiturát adása nagy dózisban;
• dekompresszív craniotomia.

Folyadékterápia

Az intravénás volumenpótlás módja kiemelkedően fontos.

• A korábban gyakran javasolt folyadékmegszorítás a hypovolaemia és a cerebrális perfúzió csökkenésének veszélye miatt kerülendő.
• Normovolaemiára célszerű törekedni.
• A korai szakban az izotóniás elektrolittartalmú oldatok adása indokolt. Hipotóniás oldatok adása az agyödéma súlyosbítása miatt kerülendő.
• Ha szénhidráttartalmú oldatokat adunk is - a normoglykaemia fenntartása szükséges -, az oldatok Na-tartalma a bevitt összvolumenben az izotóniás szintre korrigálandó.
• A kolloidok, illetve hipertóniás oldatok adásának indoklása egyelőre kevésbé egyértelmű, kategorikusan nem lehet állást foglalni.
• Sajátos elektrolit-háztartási zavarok - diabetes insipidus, inadekvát ADH szekréciós szindróma, cerebrális sóvesztés -, amelyek koponya-agy- sérülteknél felléphetnek, módosítják a kezelést.

Táplálás

• A koponya-agy-sérültek táplálása elengedhetetlenül fontos.
• A kalóriabevitelt az akut ellátást, ill. a hemodinamikai stabilizálást követő 24 óra múlva el kell kezdeni. A teljes táplálás felépítése 3-5 napot igényel.
• A bevitt kalória - a táplálás teljes felépítettsége idejére - a nyugalmi anyagcsere 120-140%-a, relaxált betegnél az alapanyagcserének megfelelő lehet (30 Kcal/ttkg/nap).
• A táplálék bevitelére a tápcsatornát részesítjük előnyben a parenteralis úttal szemben, kivétel a tápcsatornán végzett akut műtéti beavatkozás, illetve egyéb okból fennálló bélparalízis. Az enteralis táplálás megóvja a beteget a felesleges folyadékterheléstől, és csökkenti a bakteriális kolonizációt, ezáltal a nosocomialis pneumóniák kialakulásának veszélyét.
• A súlyos neurológiai állapot, ill. a gyógyszeres kezelés mellékhatása következtében fellépő tartós gyomoratónia lehetetlenné teheti a gastralis táplálást.
• A parenteralis táplálás alternatívájaként jejunalis táplálás alkalmazható. Növekvő népszerűségnek örvend, és már a hazai alkalmazásban is előforduló módszer a perkután endoszkópos gastro-, ill. jejunostomia.
• Amennyiben parenteralis táplálásra kényszerültünk, tömény (legkevesebb 10%-os) cukoroldatok, aminosavak és zsírok adagolása javasolt.

Epilepsziaprofilaxis

• Az antikonvulzív szerek adásának a korai konvulziók kezelésében és - a nagy kockázatú betegeknél - a korai időszakban fellépő rohamok megelőzésében van helyük.
• A phenytoin, carbamazepin, fenobarbiturát nem képesek megelőzni a késői poszttraumás epilepsziát, de az agysérült késői neuropszichológiai teljesítményét rontják, ezért tartós profilaktikus adásuk nem javasolt.

Rövidítések jegyzéke

ADH	antidiuretikus hormon
ajDL	arteriojugularis laktát differencia
CPP	cerebral prefusion pressure, cerebrális perfúziós nyomás
CT	komputertomográf
EEG	elektroencefalográfia
ETCO2	end tidal (kilégzésvégi) szén-dioxid-nyomás
GCS	Glasgow Coma Scale
ICP	intracranial pressure, koponyaűri nyomás
MAP	mean arterial pressure, artériás középnyomás
PaCO2	az artériás vér parciális szén-dioxid-nyomása
PaO2	az artériás vér parciális oxigénnyomása
SjvO2	a jugularis vénás vér oxigéntelítettsége

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Csepregi Gyula
Országos Balesetsebészeti és Sürgősségi Intézet
1081 Budapest, Fiumei út 17.