A splenectomia utáni fulmináns szepszis perioperatív ellátása

• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •

• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium •

• Gyermeksebészeti Szakmai Kollégium •

• Infektológiai Szakmai Kollégium •

• Klinikai Immunológiai és Allergológiai Szakmai Kollégium •

• Sebészeti Szakmai Kollégium •

• Transzfuziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium •

• Traumatológiai Szakmai Kollégium •

• Magyar Sebésztársaság Kísérletes Sebészeti Szekciója •

Bevezetés

Splenectomiában, illetve funkcionális hyposplenismusban szenvedő betegeknél évekig fennállhat fulmináns infekció kialakulásának veszélye. (1-4) A lép ellenanyag-termelése, valamint makrofágjai fontos szerepet játszanak a véráramba kerülő mikroorganizmusok filtrálásában és elpusztításában. A lép hiányában a máj átveheti annak funkcióját, de ehhez magasabb specifikus ellenanyagszint és intakt komplementrendszer szükségeltetik. (1, 2) A splenectomia legveszélyesebb szövődménye a postsplenectomiás szepszis szindróma vagy gyakrabban emlegetett másik nevén az „overwhelming postsplenectomy infection” (OPSI). (5, 6) Bár az esetek mintegy 50%-ban meningitis vagy pneumónia társul az OPSI-hoz, a betegek felénél nem található góc. A lappangási időszak többnyire enyhe, influenzaszerű, amit szeptikus sokk tünetei követhetnek. (1, 4) Az antibiotikumok és az intenzív terápia fejlődésének dacára az elmúlt évtizedek adatai alapján az OPSI mortalitása 50-70%. (1-4) Újabb közlemények szerint megfelelő felvilágosítás eredményeként a betegek időben orvoshoz fordulnak, így a mortalitás 10% körülire csökkenthető. Fontos azonban, hogy a halál az esetek több mint 50%-ban a kórházi felvételt követő 48 órán belül következik be. (1, 2, 4)

Mikroorganizmusok

Pneumococcus-infekcióról 50-90%-ban számol be az irodalom, és ez akár 60%-os mortalitással is járhat. B típusú Haemophilus influenzae (különösen gyerekeknél fontos), Meningococcus és A típusú Streptococcus a maradék 25% leggyakoribb kórokozója. (7)

Betegkategóriák

Congenitalis asplenia

Általánosságban véve az egyéves koron túli élet esélye <5%. (4)

Operatív splenectomia

A lép sürgős eltávolítása szükséges lehet hasi traumát, műtét közbeni (akcidentális) lépsérülést követően. (8-11) Elektív splenectomiára elsősorban hematológiai betegségek, mint Hodgkin-kór, hemolitikus állapotok és thrombocytopeniás purpura miatt kerülhet sor. Próbálkozások folynak a lép funkciójának megőrzésére, melyet részben parciális splenectomiával vagy a lépszövet mesenteriumba ültetésével próbálnak elérni. A két módszer hatékonyságát azonban az eddigi eredmények megkérdőjelezik. Ezért kellő bizonyítékok hiányában ezekre a betegekre is ugyanazok a biztonsági intézkedések és terápiás elvek érvényesek, mint a többi splenectomiás betegre. (11-13)

Funkcionális hyposplenismus

Ha egy beteg perifériás kenetében a vörösvértestekben ún. Howell-Jolly-testeket látunk, a funkcionális hyposplenismus gyanújának fel kell vetődnie. (14) Bár a Howell-Jolly-testek jelenléte a kismérvű hyposplenismusra nem szenzitív, de diagnosztikus értékű lehet az OPSI veszélyével járó lépelégtelenség kimutatására. (15) Egy prospektív vizsgálat a Howell-Jolly-testek 0,5%-os előfordulását találta, és az esetek jelentős részében sem a beteg, sem a klinikus nem volt tudatában a hyposplenismusnak. (16)

AZ OPSI rizikófaktorai

Az OPSI előfordulását illetően nincs széles körben elfogadott adat. Egy 1991-ben megjelent retrospektív tanulmány (1952-1987) az OPSI incidenciáját 4,4%-osnak találta 16 évesnél fiatalabb gyermekeknél, és 0,9%-osnak felnőtteknél. (17) A legmegbízhatóbb adatok 1982-ben jelentek meg a JAMA-ban. A szerzők a fulmináns infekció rizikóját elfogadhatóan alacsonynak jelezték: 1 eset/500 betegvizsgálati év; azonban a kórházi kezelést igénylő fertőzések kumulatív rizikóját 33%-nak találták tízéves nyomon követés alatt. (18) A legfontosabb rizikótényezők: a beteg kora (amikor a splenectomiát végzik), a splenectomia oka, a splenectomia és az infekció között eltelt idő.

Öt év alatti gyermekeknél az infekció előfordulásának gyakorisága a 10%-ot is meghaladhatja. (18,19)

Úgy tűnik, hogy a hematológiai okok miatt végzett splenectomia magasabb rizikóval jár, mint a trauma miatti. (11) Ebben feltehetően nagy szerepe van annak, hogy a trauma miatt végzett splenectomia során a betegek kb. 50%-nál (az adat Észak-Amerikából és Nyugat-Európából származik!) vagy reziduális lép, vagy lépautograft marad vissza a műtét után. (1,21) Sajnos az ilyenformán nyújtott védelem kiszámíthatatlan, és több közlemény is beszámolt már OPSI-ról ezeknél a betegeknél. Ezért ezeket a betegeket ugyanúgy kell kezelnünk, mintha splenectomia után sem lépresiduumuk, sem mesenterialis autograftjuk nem lenne. (11,13)

A splenectomia után eltelt idő ugyancsak fontos rizikófaktor. Több tanulmány szerint a súlyos infekciók 50-70%-a az első két posztoperatív évben következik be. (20-23) Más közlemények alapján 5 vagy akár 40 év után is kialakulhat Pneumococcus-infekció vagy OPSI. (2,6)

Az OPSI kezelése

Bár jelenleg nincs arra bizonyíték, hogy akut infekciók esetén a korai antibiotikus kezelés megakadályozná a későbbi súlyos szeptikus/OPSI szövődményeket, mégis az irodalom az „agresszív” terápiát javasolja. (3) Diagnosztikus eljárások nem késleltethetik az empirikus antibiotikus kezelést. Az OPSI kezeléséhez ajánlott antibiotikumokat az 1. táblázat foglalja össze.

Az OPSI megelőzésére ajánlott eljárások

A megelőző beavatkozásoknak három fő csoportja van: betegfelvilágosítás, immun- és kemoprofilaxis. (5, 7)

Betegfelvilágosítás. Nemzetközi adatok szerint a betegek 10-50%-a nincs tudatában a splenectomiával járó veszélyeknek. Magyarországi adat erre vonatkozóan nem áll rendelkezésünkre, de sajnos feltételezhető, hogy ennél sokkal rosszabb a hazai arány.

1. táblázat Empirikus iv. antibiotikus kezelés postsplenectomiás infekció esetén

	Felnőtt	Gyermek
Cefotaxim	2 g 8 óránként	25-50 mg/kg 6 óránként
Ceftriaxon	2 g 12-24 óránként	50 mg/kg 12 óránként
+/- Gentamycin	5-7 mg/kg 24 óránként	2,5 mg/kg 8 óránként
vagy
+/- Ciprofloxacin	400 mg 12 óránként
+/- Vancomycin	1-1,5 g 12 óránként	30 mg/kg 12 óránként

A módszertani levél legfontosabb célja a 2. táblázatban összefoglalt nemzetközi irányelvek hazai adaptálása és alkalmazása.

2. táblázat A splenectomia utáni szövődmények megelőzése irányelveinek főbb szempontjai

Betegfelvilágosítás
Írásbeli betegtájékoztató a rizikókról, a lehetséges infekciókról és arról, hogy rosszullét esetén keressék háziorvosukat, és a splenectomia tényére mindig hívják fel kezelőorvosuk figyelmét (1. melléklet). Tanácsos a betegnek egy ún. „MediAlert” kártyát és/vagy „karperecet” magával hordani, viselni.
Immunprofilaxis
Pneumococcus-vakcináció a splenectomiát követő 14 napon belül. Ajánlott Meningococcus, Haemophilus influenzae elleni védőoltás is.
Kemoprofilaxis
A hagyományos per os penicillineket felváltották az amoxicillin/clavulansav, trimethoprim/sulfmethoxazol vagy cefuroxim. „Életfogytiglani” profilaxis megfontolandó immunszuppresszált betegek esetén. Profilaktikus antibiotikum szedése ellenére kifejlődő infekció esetén kórházi felvétel és iv. antibiotikum-adás (1. táblázat) javasolt.

Immunprofilaxis

A védőoltások közül legfontosabb a Pneumococcus-vakcináció. Bár az eredmények vitathatók, de ideális esetben egy egészséges immunitású páciensnél a védőoltás kb. 70%-os védelmet nyújt. (24) Észak-amerikai és európai adatok alapján a betegek mintegy 30-60%-a nem részesül védőoltásban. (25, 26) Hazai adatok nem állnak rendelkezésünkre.

A Pneumococcus-vakcinát legalább két héttel az elektív splenectomia előtt meg kell a betegnek kapnia. (27) Amennyiben ez megoldhatatlan, úgy a műtét után két héttel mindenképpen immunizációban kell részesülnie.

Immunszuppresszió esetén (Hodgkin-kór, malignus betegségek stb.) az a javaslat, hogy az oltást halasszuk a kemo- vagy radioterápia befejezése után hat hónapig, mely idő alatt a beteg kapjon antibiotikus profilaxist. (28) A vakcináció megismétlése javasolt 5-6 év múlva. Az oltás mellékhatásai elhanyagolhatók, azonban lázas betegség esetén nem szabad elvégezni.

Haemophilus-, Meningococcus- és influenzaimmunizációról jóval kevesebb adat áll rendelkezésünkre, és hatásuk kérdéses. (7, 29)

Kemoprofilaxis

Gyermekek esetében egyes centrumok 2-5 évig folytatják az antibiotikum-profilaxist, vagy akár 21 éves korig is. (5,7) Ezek a protokollok azonban soha nem kerültek prospektív klinikai vizsgálatok górcsöve alá. (1) Nem elhanyagolható probléma, hogy a konvencionális napi egyszeri dózisú amoxicillinprofilaxis során a szervezet védtelen maradt a penicillinrezisztens kórokozókkal szemben. Manapság cefotaxim vagy ceftriaxon a választandó szer, de ez önmagában nem véd az OPSI ellen, azaz profilaxis mellett is felléphet súlyos infekció.

Mindennél fontosabbnak tűnik a megfelelő betegfelvilágosítás és a mielőbbi szakszerű orvosi ellátás.

Irodalom

1. Styrt B: Infection associated with asplenia: Risks, mechanisms, and prevention. Am J Med 1990; 88:33N-42N.

2. Lynch AM, Kapila R: Overwhelming postsplenectomy infection. Infect Dis Clin North Am 1996; 4:693-707.

3. Green JB, Shackford SR, Sise MJ, et al: Late septic complications in adults following splenectomy for trauma: A prospective analysis in 144 patients. J Trauma 1986; 26:999-1004.

4. Brigden ML: Overwhelming post-splenectomy infection-still a problem. West J Med 1992; 157:440-443.

5. Lortan JE: Management of asplenic patients. Br J Haematol 1993; 84:566-569.

6. Cullingford GL, Watkins DN, Watts AD, et al: Severe late postsplenectomy infection. Br J Surg 1991; 78:716-721.

7. Anonymous: Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Working part of the British Committee for Standards in Haematology. BMJ 1996; 312:430-434.

8. Lucas CE: Splenic trauma: Choice of management. Ann Surg 1991; 213:98-112.

9. Buntain WL, Lynn HB: Splenorrhaphy: Changing concepts for the traumatized spleen. Surgery 1979; 86:748-760.

10. Alvarez SR, Fernandez-Escalante C, Rituerto C, et al: Assessment of postsplenectomy residual splenic function-Splenic autotransplants. Int Surg 1987; 72:149-153.

11. Weintraub LR: Splenectomy: Who, when, and why? Hosp Pract 1994; 29:27-34.

12. Traub A, Giebink GS, Smith C, et al: Splenic reticuloendothelial function after splenectomy, spleen repair and spleen autotransplantation. N Engl J Med 1987; 317:1559-1564.

13. Moore GE, Stevens RE, Moore EE, et al: Failure of splenic implants to protect against fatal postsplenectomy infection. Am J Surg 1983; 146:413-414.

14. Doll DC, List AF, Yarbro JW: Functional hyposplenism. South Med J 1987; 80:999-1006.

15. Corazza GR, Ginaldi L, Zoli G, et al: Howell-Jolly body count as a measure of splenic function: A reassessment. Clin Lab Haematol 1990; 12:269-275.

16. Brigden ML, Preece E: Preventing postsplenectomy sepsis. Can Med Assoc J 1984; 130:334.

17. Holdsworth RJ, Irvin AD, Cushierr A: Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: Actual versus perceived risk. Br J Surg 1991; 78:1031-1038.

18. Schwartz PE, Sterioff S, Much P, et al: Postsplenectomy sepsis and mortality in adults. JAMA 1982; 248:2279-2283.

19. Singer DB: Postsplenectomy sepsis. Perspect Pediatr Pathol 1973; 1:285-311.

20. Walker W: Splenectomy in childhood: A review in England and Wales. 1960-4. Br J Surg 1976; 63:36-43.

21. Shaw JHF, Print CG: Postsplenectomy sepsis. Br J Surg 1989; 76:1074-1081.

22. De Cataldo A, Puleo S, Li Destri G, et al: Splenic trauma and overwhelming postsplenectomy infection. Br J Surg 1987; 74:343-345.

23. Wahlby L, Domellof L: Splenectomy after blunt abdominal trauma. A retrospective study of 413 children. Acta Clin Scand 1981; 47:131-135.

24. Appelbaum PC, Shaikh BS, Widome MD, et al: Fatal pneumococcal bacteremia in a vaccinated splenectomized child. N Engl J Med 1979; 300:203-204.

25. Kinnersley P, Wilkinson CE, Srinivasan J: Pneumococcal vaccination after splenectomy: Survey of hospital and primary care records. BMJ 1993; 307:1398-1399.

26. White KS, Covington D, Churchill P, et al: Patient awareness of health precautions after splenectomy. Am J Infect Control 1991; 19:36-41.

27. Siber GR, Weitzman SA, Aisenberg AC: Antibody response of patients with Hodgkin’s disease to protein and polysaccharide antigens. Rev Infect Dis 1981; 3(Suppl):144-159.

28. Schwartz JS: Immunization Practices Advisory Committee: Pneumococcal polysaccharide vaccine. MMWR 1989; 38:64-76.

29. Brigden ML, Pattullo AL. Prevention and management of overwhelming postsplenectomy infection - An update. Crit Care Med 1999; 27: 836-842.

1. melléklet Javaslat a splenectomiás betegek figyelmeztető levelére

Tisztelt Hölgyem/Uram!

Önnek a hasi műtéte során a lépét is el kellett távolítani. A műtét óta az Ön állapota annyira javult, hogy elhagyhatja a kórházat. Kérjük azonban, hogy a saját érdekében tudassa családorvosával és minden kórházi felvételekor az Önt kezelő orvossal a lépeltávolítás tényét. Ennek oka a következő. A lép fontos szerepet tölt be a szervezet baktériumok elleni védekezésében. Mivel Önnél ez a védekező rendszer zavart szenvedett, az Ön ellenálló képessége bizonyos fertőzésekkel szemben csökkent. Kórházi tartózkodása alatt ezért immunizációs védőoltást kapott. Ennek részleteit a kórházi zárójelentés tartalmazza. A következő betegségek, illetve alkalmak esetén, kérjük, mindig keresse fel családorvosát, vagy tudassa kezelőorvosával, hogy Ön lépeltávolításon esett át, így ők el tudják dönteni, hogy milyen kezelést kell kapnia: lázas állapot, és annak oka valamely légúti fertőzés (orrmelléküreg-, középfül-, mandulagyulladás, hörghurut); elhúzódó (többnapos) általános rossz közérzet; orvosi beavatkozások (fogászati, fül-orr-gégészeti, sebészeti, nőgyógyászati stb.); kullancscsípés, állati harapás; külföldi utazás távoli országokba, ahol malária vagy egyéb fertőzések elleni védőoltás amúgy is javasolt. Ez az esetek legnagyobb részében nem jelent majd mást, mint megfelelő antibiotikus megelőző kezelést, ám ennek elmaradása súlyos fertőzést eredményezhet. Közreműködését az Ön érdekében is köszönjük!

Az irányelvről további információ kérhető:

dr. Molnár Zsolt, PTE, AITI
z_molnar@hotmail.com