A diabéteszes nephropathia vizsgálata és kezelése

• Magyar Nephrologiai Társaság •

Definíciók

Minden olyan, diabetes mellitusban (DM) szenvedő beteg esetében, akinek albuminürítése kóros, esetleg vesefunkciója is beszűkült, és minden egyéb, nem diabéteszes eredetű vesebetegség kizárható, a diabéteszes nephropathia (DNP) diagnózisa kimondható.

Kórosnak tekintjük az albuminuriát, ha a beteg micro- vagy macroalbuminuriás (1. táblázat). Microalbuminuria alatt a 30-300 mg/nap vagy a 20-200 g/perc közötti albuminürítést és a 30-300 mg/g közötti albumin-kreatinin hányadost értjük. Az említett tartományok alatti értékek esetén normalbuminuriáról, a felső határai feletti értékek esetében macroalbuminuriáról beszélünk.

Epidemiológia

A diabéteszes nephropathia prevalenciája emelkedő tendenciát mutat. Ennek három fő oka van:

1. a diabetes mellitus prevalenciája emelkedik (mind az 1-es, mind a 2-es típusúé),
2. a cukorbetegek az eredményesebb kezelés miatt a tovább élnek,
3. a végállapotú veseelégtelenségben szenvedő cukorbetegek vesepótló kezelése javítja a betegek túlélését.

Európában a kóros albuminuria (micro- és macroalbuminuria) előfordulása a férfiak között 1-es típusú DM-ben 12,1-18%, 2-es típusúnál 17,4-28,2%; a nők esetében 1-es típusú DM-ben 11,7-27,5%, 2-es típusúnál 17,9-25,8%. Mivel a 2-es típusú cukorbetegek aránya a teljes diabetes mellitusban szenvedő populáció 80-90%-a, ezért a DNP-ben szenvedők többsége a 2-es típusú cukorbeteg-populációból kerül ki. Évente a 2-es típusú, normalbuminuriás cukorbetegek 2%-ánál alakul ki microalbuminuria, a microalbuminuriások 2,8%-ánál macroalbuminuria és a macroalbuminuriások 2,3%-ánál emelkedik kóros tartományba a szérumkreatinin értéke. A halálozás a 2-es típusú, nem nephropathiás cukorbetegeknél 1,4%, a microalbuminuriásoknál 3%, a macroalbuminuriásoknál 4,6%, az azotaemiás vagy vesepótló kezelésben részesülőknél 19,2% évente. A frissen felfedezett 2-es típusú cukorbetegek 7,3%-a szenved DNP-ben, 5 éves DM-tartam esetén 17,3%-ban, 10 éves DM-tartam esetén 24,9%-ban, 15 éves tartamnál 28%-ban, 20 éves tartamnál 34,3%-ban, 25 éves tartam esetén 38,3%-ban fordul elő DNP (utóbbi kettő becsült adat). Az USA-ban az újonnan vesepótló kezelésre kerülők 40%-a DNP miatt vált urémiássá, hazánkban ez az arány jelenleg 20% körüli.

1. táblázat A kóros albuminuria különböző meghatározási módjai

	Nem gyűjtött vizeletben >(albumin-kreatinin hányados, mg/g)	24 órás gyűjtött vizeletben (mg/nap)	24 órás gyűjtött vizeletben (ug/perc)
Normalalbuminuria	<30	<30	<20
Microalbuminuria	30-300	30-300	20-200
Macroalbuminuria	>300	>300	>200

Kockázati tényezők

A DNP kockázati tényezői:

• a diabétesz tartama,
• a hyperglykaemia mértéke,
• vérnyomás-emelkedés,
• dohányzás,
• dyslipoidaemia,
• az albuminuria emelkedése és
• a fokozott fehérjebevitel.

Egyéb kockázati tényezők szerepe is felvethető, mint pl. a hyperinsulinaemia, a szubklinikai gyulladás stb., de ezek jelentősége még nem tisztázott. A genetikai kockázati tényezők vizsgálata még csak kezdeti stádiumban van. Elsősorban az angiotenzinkonvertáló enzim (1-es és esetleg 2-es típusú DM-ben), a metiléntetrahidrofolsav reduktáz enzim (2-es típusú DM-ben) és a haemochromatosisgén (2-es típusú DM-ben) polimorfizmusa hozható kapcsolatba a DNP korai kialakulásával és progressziójával. Azok az 1-es típusú cukorbetegek, akiknél a pubertás után 20-25 évvel sem jelenik meg microvascularis szövődmény, a kis rizikójúak közé tartoznak.

A röntgenkontrasztanyagok fokozottan toxikusak a diabéteszes és különösen a DNP-s betegek veséjére, ezért az ezekkel végzett vizsgálatok előtt és után fokozott hidrálás és vesefunkció-ellenőrzés javasolt.

A retinopathia jó kísérő jele (markere) a DNP megjelenésének.

A DNP fontos kockázati tényezője a cardiovascularis morbiditásnak és mortalitásnak. A DM 3-6-szoros, a DNP 15-20-szoros cardiovascularis kockázattal jár. Sokan úgy fogalmaznak, hogy 2-es típusú DM-ben a kóros albuminuria a generalizált endothelialis károsodás jelzője.

A DNP kórlefolyása

Kezelés nélkül a microalbuminuriás 1-es típusú cukorbetegek 80%-ánál az albuminürítés évente 10-20%-kal nő. Ha a kifejlett nephropathia (albuminuria >300 mg/nap) kialakul, akkor a GFR 2-20 ml/perc/éves csökkenése 10 év alatt 50%-ban, 20 év alatt >75%-ban végállapotú veseelégtelenséghez vezet.

Mivel 2-es típusú DM-ben az anyagcsere-eltérések hozzávetőlegesen 5-10 évvel megelőzik a DM diagnózisának felállítását, ezért már a diagnózis kimondásakor gyakran észlelhető microalbuminuria. Kezelés nélkül a 2-es típusú DM-ben szenvedő microalbuminuriás betegek 20-40%-a válik kifejlett nephropathiássá, de csak 20%-uk lesz urémiás.

A DNP stádiumainak jellegzetességeit a 2. táblázat foglalja össze (az 1-es típusú DM-ben szenvedőkre leírtak szerint). A GFR először emelkedik (hiperfiltráció), majd normalizálódik (pszeudonormalizáció) és végül csökken. A 2. stádiumban jelentkező átmeneti albuminuria leggyakoribb oka infekció, fizikai megterhelés, szívelégtelenség, vérnyomás- és vércukorkiugrás vagy magas proteintartalmú ételek fogyasztása. A 4. stádiumban olyan mértékben növekedhet a proteinuria, hogy nephrosis szindróma alakulhat ki. A glomerulusvesztés miatt az 5. stádiumban csökken az albuminuria (pszeudonormalizáció). A vérnyomásnak először a normális diurnalis ritmusa tűnik el, majd értéke fokozatosan emelkedik.

2. táblázat A DNP stádiumai

	GFR	Albuminuria	Vérnyomás
1.Hiperfiltráció	↑	norm.	norm.
2.Átmenti albuminuria	↑	↑ vagy norm.	norm.
3.Microalbuminuria	pseudonorm.	↑	↑
4.Nephropathia	↓	↑↑	↑↑
5. Urémia	↓↓	pseudonorm.	↑↑↑

↑ = növekedés, ↓ = csökkenés, norm. = normális, pszeudonorm. = pszeudonormalizáció.

Az albuminuria szűrése

Albuminuria meghatározására 2-es típusú DM-ben a diagnózis kimondásakor, 1-es típusú DM-ben a diagnózis felállítása után 5 évvel kell először sort keríteni (a követendő eljárást az 1. ábra foglalja össze).

A microalbuminuria szűrésére alkalmas lehet a tesztcsíkmódszer, de ennek pozitivitása esetén mindig meg kell határoztatni az albuminuriát olyan megbízható immunológiai módszerrel is, ami kvantitatív eredményt ad. Ha az első kvantitatív meghatározás emelkedett értéket mutat, meg kell vizsgálni, hogy az átmeneti pozitivitás lehetősége felmerül-e. Ha igen, akkor annak kiküszöbölése után (infekció, szívelégtelenség kezelése stb.) újra meg kell határozni az albuminuria mértékét. Ha ez újra kórosnak bizonyul, akkor 3 hónapon belül még két alkalommal meg kell erősíteni azt. Csak ezután lehet kimondani a microalbuminuria diagnózisát. Ha nem 24 órás vizeletgyűjtésből történik a meghatározás, akkor figyelembe kell venni azt is, hogy az éjjeli pihenéskor alacsonyabb az albuminürítés, mint a nappali fizikai aktivitás mellett.

Ha 24 órás vizeletgyűjtésből történik az albuminuria meghatározása, akkor az ürített kreatinin mennyiségének ellenőrzésével meg tudjuk becsülni, hogy megfelelő módon történt-e a vizeletgyűjtés, de nem szabad elfelejteni, hogy kis testsúlyú és idős betegek esetében alacsonyabb a vizeletkreatinin-ürítés. Ha microalbuminuria nem igazolható, akkor évenkénti ellenőrzés javasolt. A microalbuminuria diagnózisának kimondása után meg kell kezdeni az ennek megfelelő terápiát, és egy hét múlva, majd háromhavonta szükséges ellenőrző vizsgálatokat végezni, hogy meggyőződjünk a kezelés effektivitásáról és az esetleges mellékhatásokról.

A DNP diagnózisa és differenciáldiagnózisa

A DNP diagnózisa kimondható, ha a beteg albuminuriája kóros, és azt egyéb betegség nem okozhatja. Egyrészt kizárandók a már említett átmeneti microalbuminuriát okozó állapotok, másrészt meg kell győződni arról, hogy egyéb vesebetegség nem áll-e fenn. A diagnózishoz javasolt 24 órás ambuláns vérnyomásmérést végezni, a diurnalis ritmus beszűkülése és/vagy emelkedett vérnyomásérték utalhat vesekárosodásra (1-es típusú DM esetén van ennek diagnosztikus értéke a DNP szempontjából, hiszen 2-es típusú cukorbetegségben gyakran korán megjelenik az esszenciális hipertónia). A szemfenékvizsgálat során észlelt diabéteszes retinopathia is támogathatja azt, hogy az adott beteg kóros albuminuriája DNP-s eredetű lehet. A hasi ultrahangvizsgálat során általában megnagyobbodott a vese, és még az azotaemiás stádiumban is normális nagyságú lehet.

Ha a vesék kicsik, zsugorodottak, felszínükön durva behúzódások vagy finom egyenetlenségek láthatók, akkor pl. krónikus pyelonephritisre vagy ischaemiás vesebetegségre kell gondolnunk. Mindegyik okozhat micro- vagy macroalbuminuriát, és mindegyik gyakran társul DM-mel. Ha a vizeletüledékben nagy tömegű urátkristály látható, akkor urátnephropathia lehetősége merül fel; a köszvény és a 2-es típusú DM gyakran társul az ún. metabolikus szindróma részeként. Ha a vizeletüledékben ép morfológiájú vörösvértesteket találunk, akkor nephrolithiasisra vagy húgyúti tumorra kell gondolnunk, melyek szintén okozhatnak enyhe microalbuminuriát. Ha a microalbuminuria mellett a vizeletüledékben baktériumot és fehérvérsejtet észlelünk, akkor uroinfekcióra kell gondolnunk. Kóros albuminürítés mellett a vizeletüledékben megjelenő dysmorph, glomerularis típusú haematuria glomerulonephritis jelenlétét valószínűsítheti; DM-ben leggyakrabban IgA-nephropathia és membrános glomerulonephritis fordul elő. Ha a proteinuria gyors progressziót mutat, tehát a DM kezdetét vagy feltételezhető kezdetét követő 5 éven belül nephrosis szindróma alakul ki, glomerularis haematuria nélkül vagy azzal együtt - különösen, ha nem kíséri diabéteszes retinopathia -, akkor nem diabéteszes nephrosisra vagy nephrosonephritisre kell gondolnunk. A DM-ben fellépő, microalbuminuria nélkül jelentkező vesefunkció-beszűkülést nem DNP-s eredetű vesebetegségnek kell tartanunk.

Uroinfekció és krónikus pyelonephritis esetén a vizelet bakteriológiai vizsgálata, illetve az anamnézis segíthet a diagnózis felállításában. Nephrolithiasis és tumor gyanúja esetén képalkotó eljárások végzése és urológiai konzílium válik szükségessé. A kiserekre lokalizált ischaemiás vesebetegség kizárására csak a vesebiopszia lehet alkalmas, de ha egyéb betegség kizárható, akkor ebből a célból biopsziát nem végzünk. A nem diabéteszes nephrosis és a nephritis gyanúja esetén vesebiopszia végzése szükséges.

A DNP megelőzése

Primer prevenció alatt a microalbuminuria megelőzését értjük. A szekunder prevenció segítségével a microalbuminuria macroalbuminuriába történő progresszióját igyekszünk megelőzni. Tercier prevenció során a kifejlett nephropathia progresszióját lassítjuk. A negyedleges prevenció lényege az, hogy a transzplantált vesében lassítjuk a DNP kialakulását.

A DNP kezelése

Ha dohányzik a beteg, akkor annak elhagyása feltétlenül szükséges. Az elérendő anyagcsere- és vérnyomásértékeket a 3. táblázat mutatja.

3. táblázat Anyagcsere- és vérnyomáscélértékek diabetes mellitusban

HbA1c	<7,0%
Praeprandialis plazmaglükóz	5,0-7,2 mM
Postprandialis plazmaglükóz	<10,0 mM
Vérnyomás (proteinuria <1 g/nap)	<130/80 Hgmm
Vérnyomás (proteinuria >1 g/nap)	<125/75 Hgmm
LDL-koleszterin	<2,6 mM
Triglicerid	<1,7 mM
HDL-koleszterin	>1,1 mM

Az anyagcsere kezelése DNP-ben

Nagy, 1-es és 2-es típusú cukorbeteg-populáción végzett vizsgálatok igazolták, hogy az euglykaemiára, azaz normális vércukor- és hemoglobin A1c (HbA1c)-értékre való törekvés csökkenti a DNP (microalbuminuria és macroalbuminuria) kialakulásának kockázatát (primer és szekunder prevenció). Ezekben a tanulmányokban nem volt kimutatható glykaemiás küszöb, ami alá csökkentve a vércukrot már nem mérséklődött volna tovább a microvascularis kockázat. A szénhidrátháztartás szoros beállításának a hypoglykaemiák kockázatának növekedése szab határt. A felnőtt, 1-es típusú cukorbetegek esetében az intenzív-konzervatív vagy a pumpával végzett inzulinkezelés, 2-es típusú cukorbetegeknél a diéta, fizikai aktivitás és orális antidiabetikum és/vagy inzulinkezelés javasolt.

A már kialakult végállapotú veseelégtelenség nem jelenti azt, hogy a szigorú vércukor-beállítás fölöslegessé vált, mert a macrovascularis szövődmények progressziójának csökkentése érdekében továbbra is szükség van a jó szénhidrátháztartásra. Sajnos a veseelégtelenség egyben hypoglykaemiára való hajlamot is jelent, amit figyelembe kell venni ezeknél a betegeknél.

Újabb adatok szerint az atherogen lipidprofil növeli a DNP progresszióját. Elsősorban az albuminuria fokozódását figyelték meg dyslipoidaemiában.

Diétás kezelés DNP-ben

Gyakori a diabéteszes vegetatív neuropátia, ami gastrointestinalis motilitasi és felszívódási zavarokhoz vezethet. Diabetes mellitusban fokozódik a fehérjetermészetű glikációs végterméknek nevezett toxinok képződése, amelyek eliminációja csökken a veseelégtelenség miatt. Csökken a szérum HDL-koleszterin-szintje, nő az LDL-koleszterin- és a trigliceridszint.

A szénhidrát-anyagcsere változására jellemző az inzulinrezisztencia és a hypoglykaemiára való hajlam.

A diétás kezelés célja:

• a szénhidrátháztartás egyensúlyban tartása;
• az egyes tápanyag-összetevők mennyiségének és minőségének biztosítása;
• a DNP kialakulásának és progressziójának megakadályozása.

Az adekvát diéta feltételei:

• a beteg meggyőzése a diéta fontosságáról;
• egyéni diétás javaslat adása, diétás napló vezetése, ennek időközönkénti ellenőrzése;
• rendszeres dietetikai tanácsadás;
• együttműködő orvos-dietetikus kapcsolat.

Sóbevitel

Diabéteszes betegeknél és különösen DNP-ben gyakori a sóérzékenység (sóterhelés hatására a vérnyomás legalább 10%-kal emelkedik). Fontos a nátrium bevitelének napi 3 g-ra történő korlátozása, amit el lehet érni, ha a beteg kerüli az utánsózást, illetve az ismerten nagy sótartalmú ételek fogyasztását.

Energiaigény

A diabéteszes betegek napi energiaigénye normális testsúlyúak esetében 35 kcal/ttkg kell legyen, melyet az elhízottaknál az obesitassal arányosan csökkenteni kell. A veseelégtelenség progressziójával párhuzamosan az energiabevitelt gyakran növelni kell a katabolizmus megelőzése érdekében.

Szénhidrátbevitel

Arra kell törekednünk, hogy a napi szénhidrátbevitel az összenergia 55-60%-a legyen. A gyakran javasolt proteinbevitel-megszorítás esetén a kompenzációt nem zsír, hanem komplex szénhidrát formájában szükséges bevinni.

Fehérjebevitel

Fontos megértetni a beteggel, hogy míg a microalbuminuria észlelésétől kezdve csökkentett fehérjetartalmú diétát javasolunk (0,6-0,8 g/ttkg/nap, a stádiumtól függően), addig a vesepótló kezelés bevezetésétől kezdve az egészséges egyének adagja fölé (1,2-1,4 g/ttkg/nap) kell emelni a proteinbevitelt. Ha pedig vese- vagy pancreas-vese transzplantációban részesül, ismét csökkentenie kell a fehérjebevitelt (0,6-0,8 g/ttkg/nap).

Zsírbevitel

Tekintettel arra, hogy a DNP-ben szenvedő betegeknél a zsíranyagcsere egyértelműen atherogen irányba tolódott el, a beteg telítetlen zsírsavat tartalmazó ételeket fogyasszon.

Orális antidiabetikus kezelés DNP-ben

Orális antidiabetikus kezeléssel a szénhidrát-anyagcserét a következő módokon lehet befolyásolni:

• inzulinszekréciót serkentők: szulfanilureák, glinidek;
• inzulinrezisztenciát csökkentők: biguanidok, tiazolidindionok;
• glükózfelszívódást gátlók: a-glükozidáz gátlók.

Szulfanilureák

A hazánkban forgalomban lévő készítmények: glibenclamid (Gilemal®, Glibenclamid®, Glucobene®), glipizid (Minidiab®), gliquidon (Glurenorm®), gliclazid (Diaprel®, Gluctam®), glimepirid (Amaryl®).

Annak ellenére, hogy az irodalmi adatok rendkívül ellentmondóak, az ebbe a csoportba tartozó szerek vesén keresztüli kiválasztódásuk szerinti sorba állíthatók (a túlnyomórészt vesében kiválasztódók felől): glipizid > gliclazid > glibenclamid > glimepirid > gliquidon. Sokak álláspontja szerint a szulfanilureák adása kontraindikált veseelégtelenségben (egyes vélemények 180 mmol/l-es, mások 250 mmol/l-es szérumkreatinin-szint esetén tiltanák meg a szulfanilureák adását), mert szerintük akkumulálódnak és súlyos hypoglykaemiát okozhatnak. Ez a merev álláspont változóban van. Számos helyen szövődménymentesen és eredményesen alkalmazzák a legkevésbé a vesén át kiválasztódó gliquidont vesepótló kezelésben részesülők esetében is. Esetleg a tartós hatású glimepirid is adható, de óvatossággal és dózisredukcióval. A gliclazid, a glipizid és a glibenclamid adása nem javasolt urémiás 2-es típusú diabéteszes betegek esetében.

Glinidek

A nálunk forgalomban lévő készítmények: repaglinid (Novonorm®), nateglinid (Starlix®).

A repaglinid esetében kevés az adat ahhoz, hogy végleges véleményt alkothassunk. Akkumulációt figyeltek meg súlyos veseelégtelenségben, ezért vesepótló kezelésben részesülőknél csak alacsony dózisban és óvatossággal adható. A nateglinidet szedő dializáltaknál nem találtak akkumulációs tendenciát, ezért vesepótló kezelésben részesülőknek adható. Ezek a gyógyszerek nagyon újak, ezért további tapasztalatok gyűjtése szükséges veseelégtelenek kezelése során.

Biguanidok

A hazánkban forgalomban lévő készítmények: metformin (Adimet®, Maformin®, Meforal®, Merckformin®, Metrivin®), buformin (Adebit®).

Veseelégtelenségben, a laktátacidózis kockázata miatt, le kell állítani ezek adását (férfiaknál 135, nőknél 110 mmol/l-es szérumkreatinint meghaladó érték esetén). Különös figyelmet érdemel, hogy microalbuminuriás, normális GFR-rel rendelkező betegek esetében is egy exsiccosissal járó hyperglykaemiás periódus olyan mértékben ronthatja a biguanidok eliminációját, hogy a laktátacidózis kockázata jelentősen megnő. Ezért progresszív microalbuminuriás DNP-beteg fokozott ellenőrzést igényel normál vesefunkció esetén is, ha biguanidkezelést kap.

Tiazolidindionok

A Magyarországon forgalomban lévő készítmény: rosiglitazon (Avandia®).

Hemodializált betegeknél gyakorlatilag változatlan volt a klinikofarmakológiai profilja, de a metabolitjairól kevés információnk van, ezért vesepótló kezelésben részesülőknek egyelőre nem javasolt adni.

a-glükozidáz gátlók

A hazánkban forgalomban lévő készítmény: acarbose (Glucobay®).

Az acarbose-nak ugyan csak a 0,4-1,7%-a szívódik fel, de veseelégtelenségben akkumulálódik és májfunkciós eltérést okoz, ezért 25 ml/perc alatti GFR esetén nem alkalmazható.

Zsírcsökkentő szerek használata DNP-ben

Előzetes tanulmányok arra utalnak, hogy a sztatinok csökkenthetik az albuminuriát. További vizsgálatok szükségesek ennek megerősítésére. A már kialakult veseelégtelenség esetén csak májon keresztül kiválasztódó sztatinokat használjunk, és kerüljük a vesén keresztül kiválasztódó fibrátokat is.

Antihipertenzív kezelés DNP-ben

A nem gyógyszeres kezelés mellett, a kitűzött vérnyomáscélok elérése érdekében általában antihipertenzív szerek többszörös kombinációjára szorulunk (2-es típusú cukorbetegeknél általában 2-4-féle szert kell adnunk).

A DNP-ben észlelt albuminuria kezelésére mind angiotenzin-konvertáló enzim (ACE-) gátlót, mind angiotenzin receptor blokkolót (ARB) használhatunk. Hipertóniás és nem hipertóniás, micro- vagy macroalbuminuriás, 1-es típusú diabéteszes beteg nephropathiájának progresszióját lassítja az ACE-gátló. Ugyanez igaz 2-es típusú diabéteszben az ARB-re. Az ACE-gátló hatás csoporthatásnak tűnik ebben a betegségben, ezért gyakorlatilag mindegy, hogy a hosszú hatású készítmények közül melyiket választjuk. Ha a két említett gyógyszercsoport közül valamelyiket a beteg nem tudja szedni, akkor a másikkal helyettesíthető. Újabb, előzetes vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy az ACE-gátló + ARB együttes adása további előnyöket jelenthet a vesebetegség progressziójának megelőzése szempontjából macroalbuminuriás 1-es és 2-es típusú cukorbetegeknél.

Az ACE-gátló vagy az ARB adásának megkezdése után egy héttel szérumkálium- és -kreatinin-ellenőrzés javasolt. Ha a szérumkálium koncentrációja a kóros tartományba emelkedik, vagy ha a szérumkreatinin szintje több mint 30%-kal növekszik, akkor arteria renalis stenosis gyanú miatt kivizsgálás és az ACE-gátló elhagyása javasolt. Az, hogy az ARB-kezeléssel mit kell tenni arteria renalis stenosis esetén, kevésbé világos. Az óvatosabb megközelítés szerint addig, amíg megbízható adatok gyűlnek össze erről, célszerűbb ezt is elhagyni.

Az ACE-gátló és az ARB-kezelést a veseelégtelenség progressziójakor nem szükséges (véleményünk szerint nem is javasolt) elhagyni. Szorosan kell kontrollálni a szérumkálium szintet, és a megfelelő korrekciós módszerek alkalmazása javasolt (diuretikum, ioncserélő gyanta), esetleg az ACE-gátló és az ARB dózisának csökkentését kell megfontolni. ACE-gátló és/vagy ARB-kezelés mellett, különösen beszűkült GFR mellett, káliumspóroló diuretikum csak nagy óvatossággal adható.

Ha ACE-gátló és/vagy ARB-terápia mellett nem tudjuk elérni a célvérnyomásértéket, akkor kalciumcsatorna-blokkoló, tiazid vagy tiazidszerű diuretikum és béta-blokkoló hozzáadása jön elsősorban szóba.

Kompetenciaszintek DNP esetén

Sajnos jelenleg nincs egyetértés a kompetenciaszinteket illetően, mégis meg lehet fogalmazni néhány ajánlást. A 2-es típusú cukorbeteg gondozása a háziorvos feladata, az 1-es típusú diabéteszest diabetológiai szakellátónak kell gondoznia. Urémiás dializált cukorbetegek esetében a rendszeres nefrológiai ellenőrzés mellett diabetológiai kontroll is javasolt. Ha a GFR 60 ml/perc alá csökken, akkor a beteget célszerű DNP kezelésben járatos specialistához küldeni. A DNP differenciáldiagnózisához mindenképpen nefrológiai konzílium javasolt, főleg 2-es típusú diabéteszben. Azokat a betegeket, akik háromszoros antihipertenzív kombináció mellett sem érik el a célvérnyomást, diabéteszes hipertónia kezelésében járatos specialistához javasolt küldeni. A DNP kezelése csak nefrológusból, diabetológusból, hipertónia- és transzplantációs specialistából, dietetikusból álló munkacsoport együttműködése eredményeként lehet hatékony.

Szerkesztette:

dr. Nagy Judit
dr. Valikovics Ferenc
dr. Vörös Péter
dr. Wittmann István

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Nagy Judit

Pécsi Tudományegyetem, II. Belklinika és Nephrologiai Központ
7624 Pécs, Pacsirta út 1.
Tel.: 06-72-536-050; fax: 06-72-536-051