Az emlő rosszindulatú megbetegedései

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

Az emlő rosszindulatú daganata: az emlő mirigyacinusaiból, kivezető csöveiből, vagy ritkán az emlőbimbóból kiinduló malignus elváltozás.

Gyakoriság

Az emlőrák a nők leggyakoribb rosszindulatú daganata, életük folyamán kb. 5-10%-ban várható kialakulása. Az összes karcinóma kb. 20%-a emlőrák. Az emlőrákos halálozás 23,2/100 000 lakos/év. A férfi/nő arány: 1/100.

Etiológia

Az emlőrák etiológiája lényegében ismeretlen. Több kísérleti és klinikai adat amellett szól, hogy az ösztrogének szerepet játszanak az emlőrák karcinogenezisében. Az emlőrákos megbetegedések mintegy 5%-ában mutatható ki familiáris öröklődés.

Tünetek

A leggyakoribb tünetek:

• tapintható csomó az emlőben;
• bőrbehúzódás a tumor felett;
• bőrfixáció (a bőr irharétegének infiltrációja);
• narancshéjtünet (tumor környéki lymphoedema);
• exulceratio;
• tapintható nyirokcsomó az axillaris régióban.

A daganat az esetek mintegy 85%-ában teljesen fájdalmatlan. Tipikus anamnesztikus adat a véletlen felfedezés, gyakori a kis traumás eseménnyel való összefüggés feltételezése.

Diagnosztika - differenciáldiagnosztika

Emlődaganatok vizsgálati algoritmusai

• Emlőrákszűrés: panaszmentes, 45-65 éves nők vizsgálata kétévente.
• Vizsgáló módszer: mammográfia és fizikális vizsgálat.
• Pozitív vagy kétes esetben a beteg visszahívása, és komplex diagnosztikai emlővizsgálat.

Panasszal rendelkező beteg 30 év felett:

• mammográfia+fizikális vizsgálat+UH;
• tapintható vagy nem tapintható elváltozásból egyaránt mintavétel képalkotó módszerrel vezérelve, ha terápiás konzekvenciája van és technikailag kivitelezhető, elsődlegesen citológiai mintavétel, ha indokolt, szövethenger-biopszia, szövettani feldolgozás, a leletnek megfelelő terápia, sebészi beavatkozás.

30 év alatt:

• fizikális és UH-vizsgálat, esetleg mammográfia (szült nőknél, nagyméretű emlőknél), tapintható vagy nem tapintható elváltozásból egyaránt mintavétel képalkotó módszerrel vezérelve, elsődlegesen citológiai mintavétel, ha indokolt, szövethenger-biopszia, szövettani feldolgozás, a leletnek megfelelő terápia, sebészi beavatkozás.

Megjegyzés: amennyiben mammográfiával és UH-vizsgálattal nem jutunk diagnózishoz, szóba jön a szcintimammográfia, lehetőség szerint MR-mammográfia és 30 év felett PET végzése.

TNM klinikai osztályozás

T - primer tumor

• T_x - A primer tumor nem ítélhető meg.
• T₀ - Nincs kimutatható primer tumor.
• T_is - Carcinoma in situ: intraductalis carcinoma vagy lobularis carcinoma in situ, vagy a mamilla Paget-kórja, tapintható elváltozás nélkül.

  Megjegyzés: tapintható tumorral észlelt Paget-kór esetében a besorolás a tumor nagysága alapján történik.

• T₁ - Legnagyobb kiterjedésében 2 cm-es vagy annál kisebb tumor.
• T_1a - 0,5 cm vagy annál kisebb tumor.
• T_1b - 0,5 és 1 cm között.
• T_1c - 1 és 2 cm között.
• T₂ - 2 és 5 cm között.
• T₃ - A tumor legnagyobb kiterjedésében meghaladja az 5 cm-t.
• T_! - Bármely méretű tumor, amely közvetlenül ráterjed a mellkasra vagy a bőrre.

N - regionális nyirokcsomó

• Nx - Regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg.
• N0 - Nincs regionális nyirokcsomóáttét.
• N1 - Mobilis nyirokcsomó-metasztázisok az azonos oldali axillaris nyirokcsomókban.
• N2 - Metasztázisok az ipsilateralis axillaris nyirokcsomókban, melyek egymással vagy a környező struktúrákkal összekapaszkodnak.
• N3 - Metasztázisok az a. mammaria interna menti azonos oldali nyirokcsomókban.

M - távoli áttét

• M0 - Távoli áttét nincs.
• M1 - Távoli áttét kimutatható.

Emlőtumorok hisztopatológiai osztályozása

Ductalis carcinoma:

• intraductalis (in situ);
• invazív;
• comedo;
• gyulladásos;
• medullaris lymphocytás beszűrődéssel;
• mucinosus (colloid);
• scirrhosus;
• tubularis;
• egyéb.

Lobularis carcinoma:

• in situ;
• invazív.

Emlőbimbó:

• Paget-kór;
• Paget intraductalis carcinomával;
• Paget invazív ductalis carcinomával;
• egyéb.

Műtéti indikáció

Abszolút - biztos preoperatív malignitásra utaló lelet áll rendelkezésünkre.

Relatív - a malignitás kérdése nem biztos, de nem zárható ki.

A beteg kéri az emlőben lévő elváltozás eltávolítását.

Megjegyzés: a műtét idejének megválasztásához nem kell tekintettel lenni a még hormonálisan aktív korban lévők ciklusának idejére.

Műtéti előkészítés

Az általános és cardiopulmonalis állapot tisztázása szükséges hasonlóan más közepes megterhelést jelentő általános sebészeti műtétekhez.

Fokozott rizikójú betegek trombózisprofilaxisa javasolt.

Műtéti érzéstelenítés

Intratrachealis narkózis.

Terápia

Törekedni kell az egy lépésben végzett definitív műtétre.

Preoperatív patológiai lelet malignus: nem kell intraoperatív szövettani vizsgálat.

A nem tapintható elváltozásokat preoperatíve dróthurokkal célszerű jelölni, és az excindátumról - felvágás nélkül - specimen mammográfiát lehet készíteni. Intraoperatív fagyasztott szövettani vizsgálat ezekben az esetekben nem szükséges.

A fagyasztott metszet intraoperatív vizsgálatát a preoperatív kivizsgálás jelentősen visszaszorította. Indikációja váratlan műtéti lelet esetén, vagy bizonytalan kivizsgálási lelet kapcsán maradt meg.

Metszésvezetés

• Ablatiót haránt irányban Stewart szerint a leghelyesebb végezni;
• a daganat elhelyezkedésétől függően használható a Patey-féle ferde metszés is;
• emlőmegtartással végzett műtéteknél a mamilla síkja felett ívelt, a mamilla síkjában és attól distalisan elhelyezkedő tumoroknál radier metszést tanácsos végezni;
• emlőmegtartó műtétek esetén az axillaris blokkdissectio elvégzésére a legjobb kozmetikai eredményt az ívelt axillaris segédmetszés adja;
• külső-felső negyedben elhelyezkedő daganat esetén végzett emlőmegtartó műtétnél egy ívelt metszésből a negyed eltávolítása és a nyirokcsomó-dissectio egyaránt elvégezhető.

Az emlőműtétek típusai

Biopszia:

• incisionalis;
• excisionalis.

Emlőmegtartó műtétek:

• lumpectomia;
• segmentresectio;
• quadrantectomia;
• parciális reszekció.

Mastectomia:

• szubkután;
• skin sparing;
• szimplex;
• módosított radikális;
• radikális.

A nyirokcsomó-dissectio típusai

• Sentinel nyirokcsomó-biopszia: 1-2 nyirokcsomó;
• alacsony axillaris dissectio: 6-8 nyirokcsomó (I. szinttől n. intercostobrachialisig);
• komplett axillaris dissectio: 10-15 nyirokcsomó [I-II. (III.) szint];
• parasternalis (a. mammaria int.) nyirokcsomó-biopszia: medialis quadrans tumorainál;

Malignus emlőbetegségek, sebészeti indikáció

Invazív hámeredetű daganatok (invazív ductalis, invazív lobularis, medullaris, mucinosus carcinoma)

Emlőmegtartásos műtét+axillaris blokkdissectio akkor végezhető, ha:

• a tumor nem nagyobb 30 (40) mm-nél, unifocalis, perifériás;
• a tumort széles (1,5-2 cm) biztonsági zónával lehet eltávolítani;
• az emlő össztömegének és a tumor nagyságának viszonya megfelelő kozmetikai eredmény elérését teszi lehetővé;
• a tumor nem centrális elhelyezkedésű;
• korrekt posztoperatív radioterápiára van lehetőség, amelyet a beteg vállal.

Megjegyzés: emlőmegtartásos műtét invazív lobularis carcinoma esetén is végezhető. A speciment orientálni kell a patológus számára. A tumorágyat célszerű klipekkel jelölni az irradiáció miatt. A marginális zóna megítélhetősége céljából a tumorra nem szabad rávágni.

Az emlőmegtartó műtét relatív kontraindikációi:

• 35 év alatti kor (gyakori lokalis recidíva miatt);
• rossz esztétikai eredmény várható (nagy emlő: irradiációs fibrosis; kis emlő: deformitás, centrális tumor);
• hisztológiai okok (extenzív intraductalis komponens, ér- és nyirokér-invázió, grade III.).

Az emlőmegtartó műtét kiterjesztésének indikációja:

• érintett marginális zóna;
• szűk marginális zóna high grade tumor esetén;
• extenzív intraductalis komponens jelenléte;
• kontroll-mammográfián mikrokalcifikáció;
• nyirokér-invázió;
• nem ismert műtéti szélek.

Műtéti lehetőségek: tumorágy reexcíziója, szimplex mastectomia, skin sparing mastectomia és azonnali pótlás.

Ablatio és axillaris blokkdissectio végzése javasolt, ha:

• az emlőmegtartásnak nincsenek meg a feltételei;
• a tumor multicentrikus;
• a daganat centrális, retromamillaris elhelyezkedésű.

Bilaterális emlődaganatok

Szinkron (egyidejű) daganat esetén:

• pre-, perimenopausában: bilaterális ablatio+axillaris blokkdissectio;
• postmenopausában: a tumor nagyságától függően lehet kétoldali emlőmegtartásos műtétet végezni.

Metakrón:

• pre- és perimenopausában az ellenoldalon végzett műtéthez igazodó műtét;
• postmenopausában: a tumor nagyságának megfelelő műtét.

Előrehaladott emlőrák esetén, amely még távoli áttétet nem képzett, helyesebb a kezelést kemo-, radio-, esetenként hormonkezeléssel indítani, és csak megfelelő regresszió után vállalkozni az ablatióra és axillaris blokkdissectióra.

Előrehaladott emlőrák, távoli áttétek, kifekélyesedéssel - palliatív jelleggel higiénés és szociális indokkal ablatio végezhető.

Noninvazív hámeredetű daganatok (DCIS: ductalis in situ carcinoma, LICS: lobularis in situ carcinoma).

DCIS (ductalis in situ carcinoma):

• nem tapintható elváltozásnál (csak mikrokalcifikáció) az első lépés a stereotaxiás biopszia (vékony tű, szövethenger);
• 3-10 év alatt körülbelül 28%-ban lokálisan invazív rákká alakul.

Javasolt műtéti megoldás:

• ha a DCIS 4 cm-nél nagyobb, vagy diffúz megjelenésű, vagy multicentrikus, csak ablatio, blokkdissectio nem;
• 2,5-4 cm közötti méret esetén széles excízió, esetleg mastectomia (a prognosztikai faktorok szerint), blokkdissectio nem;
• ha a DCIS 2,5 cm-nél kisebb, széles excízió ép margóval.

Recidív DCIS esetén

• magasabb malignitású formában (comedo típus):
• obszervált nem irradiált excíziót követően ablatio+irradiáció;
• excíziót+irradiációt követően ablatio.
• alacsonyabb malignitás esetén:
• reexcízió, majd radioterápia.

LISC (lobularis in situ carcinoma)

Általában véletlenül felfedezett elváltozás, amelyet a mammográfia nem mutat és tapintási leletet nem ad. Megnövekedett kockázatot jelent arra, hogy invazív rák alakul ki, de annak nem obligát prekurzora. Excízió végzése elégséges, ezt követően csak obszerváció szükséges.

Neoadjuváns kezelés indikációi:

• III/A és III/B stádium;
• mastitis carcinomatosa;
• 35 év alatti beteg, grade III., pozitív axilla.

Ritka előfordulású malignomák és előrehaladott stádiumban végzendő műtétek

Gyulladásos emlőrák

Nem képezi sebészi ellátás indikációját. Amennyiben neoadjuváns kezelésekkel (kemo-, radioterápia) kellő regresszió érhető el, palliatív ablatio és axillaris blokkdissectio végezhető.

Terhesség alatt, szoptatás idején megjelenő rák

A kezelési stratégiát a terhesség stádiuma, a rák kiterjedtsége és a beteg kívánsága szerint kell meghatározni.

I-es és II-es stádiumban műtétet végzünk a klasszikus emlőrák-indikációk alapján. Érett magzat esetén császármetszéssel vagy előre hozott szüléssel kell a terhességet lezárni, majd mielőbbi ablaktáció után a szükséges kezeléseket megindítani.

Előrehaladott emlőrákban csak az anyai szempontokat kell figyelembe venni, és a kemo-, ill. radioterápiát - tekintet nélkül a magzatra - mielőbb meg kell kezdeni. Ilyen esetben a magzat elhalhat, így a terhesség megszakítható.

Szoptatás idején felfedezett emlőrákot mielőbbi ablaktáció után a stádiumnak megfelelően kezeljük.

Okkult emlőrák hónalji nyirokcsomóáttéttel

Amennyiben az azonos oldali emlőben semmilyen képalkotó vizsgálattal nem tudunk tumort igazolni, két lehetőség között lehet választani:

• Axillaris blokkdissectiót végzünk, majd kemo-, hormon-, radioterápia és obszerváció következik. Az esetek 20-30%-ában a tumor véglegesen rejtett marad, a fennmaradó százalékban bizonyos idő elteltével detektálható lesz, és akkor sebészi eltávolítása szükségessé válik.
• Axillaris blokkdissectio+emlőablatio és adjuváns kezelés.

A blokkdissectio (ablatio nélkül) + adjuváns kezelés a választandó.

Férfiak emlőrákja

Nem különbözik a női emlőrák kezelésétől. A sebészeti megoldást az ablatio és blokkdissectio jelenti.

Paget-karcinóma

Invazív komponens nélküli emlőbimbó-érintettség esetén mamillectomia javasolt kúpexcízióval (a mögöttes tejutak széles excíziója).

Invazív komponenssel társulva ablatio és axillaris blokkdissectio javasolt.

Hám- és kötőszöveti kevert daganat (cystosarcoma phyllodes)

A gyorsan nagyra növekedő, nagy recidívakészségű tumor biztonsággal az épben való eltávolítása, axillaris blokkdissectio nélkül elégséges.

Kötőszöveti tumorok (szarkóma, haemangio-pericytoma)

Nincs kellően hatékony adjuváns kezelési lehetőség. Nyirokúti terjedésük nem valószínű, ezért a szimplex ablatio javasolt.

Prognosztikus faktorok az emlőrák kezelésében:

• N status;
• T status;
• hisztológiai szubtípus;
• grading;
• ösztrogén- és progeszteronreceptor kimutatása (negatív rossz prognózis);
• ér-, nyirokér-invázió;
• onkogének expressziója (pl. Her2);
• tumor szuppresszor gének csökkent expressziója (p53).

Leggyakrabban használt prognosztikus index a nottinghami progn. index, amely a következő képlettel számítható ki:

I=0,2xT méret (cm)+N stádium+grading

• jó <3,4;
• közepes 3,4-5,4;
• rossz >5,4.

Recidívák

Lokális recidíva

Emlőmegtartó műtét után az emlőben:

• ha a recidíva az excízió bőrhegében van, a reexcízió elégséges;
• ha a recidíva az emlőállományban van, leghelyesebb az ablatio.

Emlőablatio után kialakult lokális (cutan heg) recidíva:

• ha egy vagy több gócban van és sebészileg eltávolítható, excízió javasolt;
• ha számos gócban fordul elő, sebészileg nem oldható meg;
• ha a csontos mellkasfallal összefügg és szoliter elváltozás, a mellkasfali reszekciót is érdemes vállalni.

Axillaris recidíva

Amennyiben technikailag lehetséges, axillaris reblokkdissectiót kell végezni.

Áttétek

Patológiás törések szükséges szintézise, vagy csigolyametasztázisok miatt meggyengült gerinc fixációja olykor kényszerű kötelesség.

Máj- és tüdőáttétek esetén az első lépés a szisztémás adjuváns kezelések alkalmazása. Amennyiben 8-10 hónap után nincs progresszió, a műtét az alábbi feltételek mellett mérlegelhető:

• áttét csak az operálandó szervben legyen;
• a kiinduló tumor lokálisan recidívamentes legyen;
• az áttét technikailag eltávolítható legyen;
• a beteg legyen a műtétre alkalmas állapotban;
• egyéb effektív kezelési lehetőség nincs.

Profilaktikus emlőeltávolítás

Genetikai vizsgálatokkal igazolt BRCA-1- vagy BRCA-2-pozitív betegeknél

Az emlőkarcinóma-kockázat 90% feletti, és az utódoknál a manifesztáció egy-egy dekáddal előbb várható. Fiatal beteg esetén a családtervezés „mielőbbi” lezárása után bilaterális mastectomia és azonnali helyreállítás javasolt.

Kontralaterális emlőeltávolítás indikációi:

• familiáris halmozódás;
• lobularis in situ carcinoma, multicentricitás;
• atípusos hyperplasia;
• 40 év alatti kor, kozmetikai szempontok.

Kiegészítés

Az axillaris blokkdissectio mellőzésének, illetve helyettesíthetőségének kérdése

Az axillaris status mint prognosztikai faktor tisztázása megbízható markerek hiányában elengedhetetlen. Ezenkívül az axillaris blokkdissectio egyes esetekben a locoregionális tumor jobb kontrolljára ad lehetőséget.

A megoldást a hónalji blokkdissectio elkerülésében az őrszem (sentinel) nyirokcsomó, az emlőben elhelyezkedő tumorból elvezető nyirokcsomólánc első tagjának felkutatása, eltávolítása és annak vizsgálata jelentheti. A legbiztonságosabb módszer a festéssel és intraoperatív gammapróbával végzett technika.

Alkalmazási indikáció

• T1 és T2 tumoroknál, 30 mm nagyságig.
• Negatív fizikális vagy axillaris preoperatív nyirokcsomóstatus esetén.

Axillaris dissectio:

• amennyiben a sentinel nyirokcsomó pozitív: kell;
• amennyiben a sentinel nyirokcsomó negatív: nem kell.

A tanulási fázisban javasolt 30-50 esetben a korrekt axillaris dissectiót is elvégezni, és ha a team (izotópdiagnoszta, sebész, patológus) 90% feletti találati biztonságot ér el, a módszer a klinikai gyakorlatba bevezethető, s a lelet értéke az axillaris blokkdissectio értékével azonos.

Az emlő plasztikai helyreállításának indikációs köre:

• primer rekonstrukció: a daganat eltávolítása során a rekonstrukcióra is sor kerül;
• végezhető: jó prognózisú, recidívára nem hajlamos tumorok esetén;
• a prognosztikai tényezők adekvát értékelése csak a tumor eltávolításával és annak vizsgálataival érhető el, így az elsődleges rekonstrukció nem javasolt, kivéve a profilaktikus indikáció alapján végzett műtét BRCA-ban, vagy magas rizikójú mastopathia miatt végzett műtét esetén;
• halasztott primer rekonstrukció: a prognosztikai tényezők értékelése után második lépésben történik a rekonstrukció;
• halasztott rekonstrukció: a definitív műtét és adjuváns kezelések után hosszabb idővel (egy-két év) kerül sor a rekonstrukcióra.

Szövődmények és kezelési elveik

A leggyakoribb sebészeti szövődmények, az utóvérzés, bőrnekrózis és az elhúzódó seromaképződés igényelhetnek kezelést. Az axillaris dissectio során esetleg fellép a n. thoracodorsalis és a n. thoracicus longus sérülése, amely felső végtagi mozgáskorlátozottságot okoz, ez gyógytornakezelést igényelhet. A felső végtagon jelentkező lymphoedema kezelését lymphoterapeutára kell bízni.

Posztoperatív kezelés, utókezelés, gondozás

Az emlőrák miatt operált betegek posztoperatív adjuváns kezelése és a kontrollvizsgálatok végzése onkológus szakorvosi feladat.

Hol végezzenek emlőrákműtétet (javaslat):

• a diagnosztikai lehetőségek a műtétet végző osztállyal egy intézetben vannak (pl. jelölés esetén specimen mammográfia);
• megfelelő patológiai háttér legyen (fagyasztás, tűbiopszia, szövethenger-biopszia, prognosztikai faktorok meghatározása, receptormeghatározás);
• az emlőműtétek száma évente 70-100 között van;
• legideálisabb, ha az adjuváns kezelési lehetőségekkel is egyazon intézet rendelkezik és a betegkövetés is ott történik.

Az emlőrák kezelése sebészi feladat, ezért célszerű sebészeti osztályon, sebészeknek végezni.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Márkus Béla, főorvos
Markusovszky Kórház, sebészeti osztály
9701 Szombathely, Markusovszky u. 3.
Tel.: 94/515-521
e-mail: szheseb1@elender.hu