A reflux oesophagitis kezelési protokollja

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció (1)

Gastrooesophagitis reflux (GOR) betegségről beszélünk akkor, ha a cardia zárómechanizmusának (LES) nem megfelelő működése következtében savas vagy epével és pancreasnedvvel kevert gyomortartalom jut vissza a nyelőcsőbe.

Gyakoriság (2)

Előfordulási gyakorisága földrészenként és populációnként változó, Magyarország lakosságának 18-27%-át érinti.

A GOR-betegek 80%-ában hiatus hernia is található.

Az évi műtéti szám fokozatosan emelkedik. 1999-ben 333 műtét történt.

Etiológia (3)

Az alsó oesophagealis sphincter (LES) normális működésében több tényező játszik szerepet:

• intraabdominalis helyzet, pozitív hasűri nyomás, normális His-szög, billentyűfunkció, légzőmozgás okozta szívóhatás, sphinctertevékenység (sphincter hossza, intraabdominalis szakasz hossza, sphincter nyomása);
• rekeszszárak, phrenooesophagealis szalag stb.

A GOR betegség kialakulását a fenti tényezők különböző szintű megváltozása eredményezi. Természetesen szerepet játszik ebben a 80%-ban előforduló hiatus hernia is.

Tünetek (4)

• Epigastrialis, retrosternalis fájdalom (heartburn);
• savas felböfögés;
• pyrosis;
• waterbrush;
• dysphagia;
• odynophagia;
• krónikus asztma;
• éjszakai köhögési roham;
• nyelési kényszer;
• krónikus laryngitis stb.

Diagnosztika (5)

Általános vizsgálatok

(részletes laboratóriumi vizsgálat, mellkasröntgen, natív hasröntgen, EKG, hasi UH).

Endoszkópos vizsgálat

Megállapítható az oesophagus, illetve a gyomor makroszkóposan látható elváltozásai és biopsziát követő hisztológiai vizsgálat is elvégezhető. A refluxoesophagitistől elkülöníthetőek az egyéb kórképek. Amennyiben ez refluxoesophagitist igazol, a Savary-Miller beosztás szerint klasszifikálható:

1. stádium: hyperaemia;
2. stádium: lineáris eróziók;
3. stádium: confluens eróziók;
4. stádium: Barrett-oesophagus, strictura, fekély.

Manometria

• 24 órás pH-mérés;
• oesophagus-gyomorröntgenpasszázs;
• Tc-szcintigráfia;
• bilitec (epés reflux kimutatására szolgál).

A felsorolás fontossági sorrendet is jelent. Annyi vizsgálatot kell elvégezni, hogy a diagnózis felállítható legyen (endoszkópia, manometria és 24 órás pH-metria a műtéti indikáció felállításához elengedhetetlen).

Differenciáldiagnosztika (6)

• Egyéb eredetű oesophagitis;
• nyelőcsődaganat;
• ulcusbetegség;
• coronariabetegség;
• funkcionalis nyelőcsőbetegségek.

Műtéti indikáció (7)

Konzervatív kezelés

A belgyógyász-gasztroenterológus utasítása szerint.

Elvei

(a Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium 1. sz. módszertani levele alapján):

• Oesophagitissel nem járó, valamint Savary-Miller I-II. stádiumú, szövődménymentes oesophagitises esetekben korszerű H2-receptor-blokkoló standard dózisainak adása ajánlatos. Egyéni esetekben ezen a szinten is beépíthető a protonpumpagátló kezelés. A terápia hatékony prokinetikus szerrel, esetleg sucralfat szuszpenzióval is kiegészíthető.
• III-IV. stádiumú oesophagitises vagy szövődményes betegeknél elsősorban protonpumpagátló, illetve H2-blokkoló szerek emelt dózisai lehetnek hatékonyak.
• A folyamatos (fenntartó) kezelés elbírálása gasztroenterológus szakkonzílium feladata.
• A refluxoesophagitis szövődményeinek bizonyos eseteiben (peptikus strictura) hatékonyak lehetnek a tágító eljárások.

A műtéti indikáció felállítása sebész és gasztroenterológus szakkonzultáció eredménye legyen.

Műtéti indikáció

• Igazolt gastrooesophagealis betegség konzervatív terápiára nem reagáló eseteiben, illetve a konzervatív kezelés után egy éven belül kialakult recidíva esetén;
• az endoszkóposan vizsgált betegen a II. stádium esetén is, ha emellett nagyfokú panaszok jelentkeznek, vagy egyéb sebészi kezelést indokló betegség is fennáll (cholelithiasis, ulcus duodeni, ulcus ventriculi stb.), illetve kifejezett extraoesophagealis manifesztációk is jelentkeznek;
• III-IV. stádium fennállása esetén;
• Barrett-oesophagus kezelésére (malignus transzformáció, stenosis veszélye);
• ha a reflux mellett hiatus hernia is kimutatható (nagyfokú hernia már önmagában is műtéti javallatot képez, refluxos panaszok fennállásakor kisebb fokú hiatus hernia a műtéti indikációt erősíti);
• továbbá ha a korrekt gyógyszeres kezelés nem tartható fenn, illetve ha a beteg nem kívánja azt folytatni, különösen a fiatal betegeknél, akiknél a „lifelong” terápia valószínűsége nagy.

Műtéti előkészítés (8)

• A műtét előtti napon délután enyhe hashajtás, éjféltől éhgyomor.
• Nasogastricus szonda, hólyagkatéter, valamint az aneszteziológus utasítása szerint a társuló egyéb betegségektől függő gyógyszeres előkészítés.

Műtéti érzéstelenítés (9)

I.T. narkózis.

Laparoszkópos beavatkozások (10)

Fundoplicatio

A gyomor fundusát a kipreparált, mobilizált oesophagus mögött áthúzzuk, és a fundust 360 fokos muff formában összeöltjük (Nissen). A muff hossza 2-2,5 cm. A gyomorfundus mobilizálása során a gyomorhoz futó kis ereket is átvágjuk. Az oesophagus perisztaltikájának gyengesége esetén Toupet-módosítást alkalmazunk: csak 270 fokos fundoplicatiót végzünk. A rekeszszárakat összeöltjük, a muffot hozzá leöltjük. Nyelőcsőben vastag Boas-szonda a fundoplicatio kalibrálására.

Egyéb antireflux műtétek

• laparoszkópos Hill-műtét;
• Nissen-műtét;
• Hill-műtét;
• Narbona-műtét.

Hiatus hernia esetén a hiatus oesophageus rekonstrukciója is szükséges.

Műtéti metodika

• rekeszszárak egyesítése öltésekkel;
• a pontos kalibráció betartása fontos;
• a rekonstrukciós varratsor tehermentesítése szövetbarát hálóval;
• nagy hiatus oesophageus esetén végzendő (3-nál több öltés, felrostozódott rekeszszárak, 8 cm-nél nagyobb sérvkapu);
• rekeszpótlás PTFE anyagú hálóval.

Nyitott műtét indikációi

• előzetes antireflux műtét(ek);
• gyomorreszekció után;
• tágítással nem kezelhető peptikus strictura.

Posztoperatív kezelés (11)

Néhány napig nasogastricus szonda, egy-két napig szájon át táplálékot nem fogyaszthat a beteg, azután folyékony étrend, ha nincs dysphagia, könnyű vegyes étrend.

Gondos székletrendezés. Megfelelő folyadék- és elektrolitterápia.

Szövődmények és kezelési elveik (12)

• Pneumothorax: gondos tüdőexpanzió, vagy mellkasi szívódrenázs.
• Lépsérülés, májsérülés, vagusátvágás veszélye: óvatos preparálás.
• Oesophagus, gyomorperforáció: sutura.

Utókezelés, gondozás (13)

4-6 hét múlva kontroll (fizikális vizsgálat), 3 hónap múlva endoszkópia, 6 hónap múlva manometria. Évente kontrollvizsgálat.

Panaszok esetén lehetőség szerint endoszkópia, passzázsvizsgálat.

A panaszok kiújulása esetén szóba jön az ismételt műtét egyéni elbírálás szerint (relaparoszkópia, illetve laparotomia).

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Hajdu Zoltán, főorvos
Kenézy Gyula Kórház, sebészeti osztály
4043 Debrecen, Bartók B. u. 2-26.
Tel.: 52-511-796
e-mail: altsebhajduz@mail.datanet.hu