Az epekövesség

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció (1)

Epekövesség: az epeelvezetési vagy -tárolási rendszerben kő vagy kövek megjelenése. Leggyakoribb helye az epehólyag.

Gyakoriság (2)

A cholelithiasis népbetegség. Előfordulási gyakorisága földrészenként és populációnként változó. Magyarországon szűrési és boncolási adatok alapján a lakosság 8-10%-át érinti. Az életkor előrehaladtával e százalékos arány emelkedik.

Hazánkban évente kb. 24 000 cholecystectomia történik. A nyitott és laparoszkópos műtétek aránya kb. 1:2,5.

Etiológia (3)

A kőképződés több tényező bonyolult kölcsönhatásának eredménye, amelyben leggyakrabban a túltelített epe, a cholecysta funkcionális zavara, az epeutakban létrejövő pangás, az epében meglévő baktériumok és az esetleges infekció játszanak szerepet.

Tünetek (4)

A tünetmentes epekövesség évtizedekig fennállhat.

Szimptomatikus cholelithiasis esetén a leggyakrabban előforduló tünetek:

• görcs - a jobb bordaív alatt, deréktájba és/vagy lapockák irányába sugárzó;
• hasi puffadás;
• teltségérzés;
• gyomorémelygés, gyomorégés;
• dyspepsiás panaszok.

Elvégzendő vizsgálatok (5)

• nagy labor;
• hasi UH;
• gasztrofiberoszkópia;
• kolonoszkópia az anamnézis erre utaló adatai esetén.

A hasi szervek betegségeinek kizárása panaszok alapján.

Differenciáldiagnosztika (6)

• Gastroduodenalis ulcus;
• pancreatitis;
• nephrolithiasis;
• appendicitis;
• angina pectoris;
• akut myocardialis infarktus (AMI);
• pleuritis diaphragmatica;
• alsólebeny-penumónia;
• herpes zoster.

Műtéti indikáció (7)

Általános műtéti elvek

• Szimptómás epekövesség relatív műtéti indikációt jelent.
• Törekedni kell a kisebb megterhelést jelentő, jó kozmetikai eredményt adó, betegcentrikus laparoszkópos beavatkozás végzésére.
• Drén alkalmazása minden műtéti típus esetén legalább 24 óráig ajánlatos.

Laparoszkópos cholecystectomia csak a kivizsgálási protokoll elvégzése után végezhető.

• A choledochus intakt állapotáról korrekt információval kell rendelkeznünk.
• Csak 3 hónapon belüli UH-lelet fogadható el.

Nyitott cholecystectomia végzendő, ha

• az epeútkövesség nem zárható ki;
• az epeútkövességet az EST nem oldotta meg;
• epehólyagtumor gyanúja áll fenn;
• laparoszkópos műtét nem végezhető;
• a laparoszkópos műtétbe a beteg nem egyezik bele.

Akut műtét végzendő:

• akut cholecystitis tünetei esetén urgens műtét végzendő;
• kiegészítő műtét a műtéti szituációtól függően.

Műtéti előkészítés (8)

A beteg a műtét előtti napon - tervezett műtét esetén - csak folyadékot fogyaszt, délután enyhe hashajtót kap, éjféltől éhgyomorra marad.

Az epekövesség kezelési protokollja

Műtéti megoldások

Akut műtét esetén a sebész (osztályvezető főorvos vagy ügyeletvezető) és az aneszteziológus közösen határozza meg a műtét időpontját.

A műtéti területet a fekvőbetegrészlegen dezinficiáljuk, gondos köldöktoalettet végzünk.

Érzéstelenítés (9)

Intratrachealis narkózis.

Terápia (10)

Lásd: műtéti indikáció és algoritmusok.

• Laparoszkópos cholecystectomia (L. C.);
• nyitott cholecystectomia (O. C.).

Posztoperatív kezelés (11)

Fájdalomcsillapító, antibiotikum, egyéb gyógyszerek adása és trombózisprofilaxis alkalmazása egyéni elbírálás alapján történik.

Szövődmények (12)

• Posztoperatív vérzés a hasüregből - sürgős reoperációt igényel.
• L. C. esetén relaparoszkópia, amely során eldönthető, hogy a vérzésforrás laparoszkópos úton megszüntethető-e (klipfelhelyezés, koagulálás).
• Relaparoszkópiát csak laparoszkópos műtétekben nagy gyakorlatot szerzett sebész végezhet.
• Nyitott műtét utáni vérzés esetén exploráció és haemostasis végzendő.

Posztoperatív epecsorgás

Diffúz hasi tünetek esetén sürgős explorációt igényel. Amennyiben epecsorgás során akut hasi tünetek nincsenek, szoros obszerváció szükséges. Figyelendő a drénen ürülő epe milyensége, mennyisége. Kevés mennyiség (100-200 ml), zavaros, törmelékes, zöldes szín residualis epére utal. Amennyiben azonban a drénen ürülő epe mennyisége 24-72 óra múltán nem csökken, esetleg növekszik és/vagy aranysárga színűvé válik, a reoperáció indikált lehet.

A betegellátó intézmény endoszkópos hátterétől függően tűkés-papillotomia és/vagy EST elvégzése eredményes lehet (stent behelyezése is szóba jön).

• L. C. után relaparoszkópia végzendő, diagnosztikus nehézség esetén konverzió szükséges. Relaparoszkópiát csak olyan gyakorlott sebész végezzen, aki bármilyen rekonstrukciós műtétet is el tud végezni.

Utókezelés, gondozás (13)

Egyszerű cholecystectomia (L. C. vagy O. C.) zavartalan posztoperatív szak után utókezelést nem igényel. Amennyiben a choledochuson is végeztek műtétet (Oddi-sphincter plasztikája, biliodigesztív anasztomózis), choledocholithiasis vagy intraoperatív laesio miatt 4-6 héten belül kontrollvizsgálat (fizikális, labor, UH) szükséges, amely az első évben félévenként, később évente megismétlendő.

A műtét utáni diétáról az operált beteget tájékoztatni kell.

Kivizsgálás epekövesség esetén

Az irányelvről további információk kérhetők: