Choledocholithiasis

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció, gyakoriság, etiológia

A choledocholithiasis az extrahepaticus epeutak kövességét jelenti. A közös epevezetékben és a ductus hepaticusban levô kövek túlnyomórészt a cholecystából származnak, így leggyakoribb oka a cholelithiasis. A cholelithiasisos betegek kb. 10-15%-ában alakul ki choledocholithiasis.

Elsôdleges choledocholithiasis epehólyagkô nélkül ritka. A kövek a közös epevezetékben általában szűkület felett képzôdnek, pangás és bakteriális tényezôk hatására. Ezek nagy része lágy konzisztenciájú, sima felszínű, és az epeút alakjának megfelelôen henger alakúak.

Cholecystectomia után esetleg évekkel észlelt epeúti kô nagy valószínűséggel a műtét alatt fel nem ismert, visszamaradt kô, becslések szerint 5%-ban fordul elô.

Hepaticholithiasisról akkor beszélünk, ha az epekô az intrahepaticus epeutakban képzôdik. Ázsiai országokban gyakori, parazitás fertôzések talaján alakulhat ki. Distal felé passzálódva a ductus choledochusba juthatnak.

Tünetek

Az epeúti kövek hosszú ideig tünetmentesek maradhatnak. A 2-3 mm-es kövek a Vater-papillán át passzálódhatnak, az esetek egy részében mérsékelt görcsös fájdalommal vagy spontán szűnô enyhe sárgaság kíséretében.

Jellemzô tünetek: epigastrialis vagy jobb bordaív alatti, hátba sugárzó, görcsös hasi fájdalom, amit a ductus choledochus distensiója okoz, icterus és láz

kísérheti. Icterus az esetek kb. 50%-ában, láz 30-40%-ban fordul elô. Az icterus intermittáló is lehet.

Progresszív, mélyülô sárgaság inkább daganatos elzáródás mellett szól. A jellemzô tünetek mellé étvágytalanság, hányinger, hányás társulhat.

Diagnosztika

Hasi ultrahangvizsgálattal megállapítható:

• az epehólyagkövesség;
• az extra- és intrahepaticus epeutak átmérôje (epeúttágulat) - tágulat esetén felvetôdik a choledocholithiasis gyanúja;
• ritkán, nagyobb kô esetén az epeútkövesség is kimutatható.

ERC(P)-vizsgálat:

• az epeutak kontrasztanyaggal történô feltöltése során a kövek árnyékkiesést okozva ábrázolódnak - a choledocholithiasis megbízható diagnosztikus módszere.

A hasi UH- és ERCP-vizsgálat choledocholithiasis gyanúja esetén mindig elvégzendô.

Az ERCP EST-vel kiegészítve egyben terápiás megoldás is.

Intravénás cholangiographia:

• Ma már ritkán végzik, sárgaságot nem okozó choledocholithiasis kimutatására alkalmas, icterusban eredményesen nem végezhetô.

PTC-vizsgálat:

• Tág intrahepaticus epeutak esetén javasolt akkor, ha az elzáródás oka és helye ERCP-vizsgálattal nem tisztázható (pl. Billroth II. típusú gyomorreszekció után).

Tc-HIDA vizsgálat:

• Akkor javasolt, ha az icterus mechanikus eredete nem igazolható egyértelműen.

Laboratóriumi vizsgálatok:

• Szérumbilirubin (az esetek kb. 50%-ában emelkedett), májfunkciós vizsgálatok, amelyek mechanikus típusú icterust igazolnak.

Differenciáldiagnosztika

A rutin laboratóriumi vizsgálatok (májfunkció, SGOT, SGPT, GGT, LDH, alkalikus foszfatáz, Se. bi. vizelet, ubg, bilirubin) az esetek többségében segítségünkre vannak a praehepaticus, hepaticus, illetve posthepatiticus eredetű icterusok elkülönítésében. Sebészi szempontból az obstructiós icterus okának igazolása jelenthet problémát. Az obstructiós icterus fogalma helyett célszerű a cholestasis fogalmát használni, hiszen az obstructiós icterus eseteiben nem minden esetben igazolható a mechanikus ok. (Cholestasis alatt az epeelfolyás akadályozottságát értjük a májsejtek közötti tértôl a Vater-papilláig.)

A cholestasis oka lehet intrahepaticus (különbözô eredetű hepatitisek, alkoholos eredetű májbetegség, primer biliaris cirrhosis, gyógyszerártalom, a májban lévô áttétek), extrahepaticus (choledochuskô, hasnyálmirigy-daganat, a ductus choledochus daganata, cisztája, a choledochus műtét után kialakult szűkülete, hasnyálmirigy-gyulladás, pszeudociszta szklerotizáló cholangitis). Az intra- és extrahepaticus cholestasis elkülönítése igen fontos, mivel az extrahepaticus formák rendszerint valamilyen műtéti megoldást igényelnek (vagyis az epeelfolyást valamilyen módszerrel biztosítani kell), míg intrahepaticus cholestasisban a műtét ellenjavallt. Az intra- és extrahepaticus cholestasis elkülönítésében a laboratóriumi vizsgálatok diagnosztikus értéke korlátozott. Az alkalikus foszfatáz mindkét típusban emelkedett lehet. A szérumbilirubin szintje, illetve frakcióinak meghatározása sem segít a két típus megkülönböztetésében, többnyire csak a folyamat elôrehaladottságát jelzi. A májenzim-emelkedés (SGOT, SGPT) inkább intrahepaticus okra utalhat, de megfigyelhetô extrahepaticus formában is. A K-vitamin adása után fellépô protrombinidô rövidülése extrahepaticus ok mellett szólhat.

A laboratóriumi vizsgálatok bizonytalanságát a képalkotó eljárások küszöbölhetik ki. Az UH-val és CT-vel igazolt epeúttágulat, illetve a PTC-vel, ERCP-vel közvetlenül ábrázolt elzáródásszint igazolja az extrahepaticus okot.

Az intrahepaticus cholestasis okának igazolását a májbiopsziától várhatjuk.

Az elzáródásos sárgaságot okozó elváltozások és gyakoriságuk:

• Choledocholithiasis: 40%;
• malignus tumorok: 35% (Vater-papilla-tumor, pancreas-fej tumor, proximalis epeúttumor, májkaputumorok);
• jóindulatú szűkületek: 20%;
• veleszületett és/vagy gyulladásos tényezôk: 5%.

Az elváltozások a leírt diagnosztikus módszerekkel tisztázhatók.

A choledocholithiasis okozta görcsös fájdalom más akut hasi katasztrófától gondos fizikális vizsgálattal, UH- és röntgenvizsgálattal, obszervációval elkülöníthetô.

Szövôdmények

A choledocholithiasis szövôdményei:

• cholangitis, májtályog;
• szekunder biliaris cirrhosis;
• pancreatitis.

A choledocholithiasis szövôdményeinek elkerülése, illetve a már kialakult szövôdmények progressziójának megelôzése céljából törekedni kell a mielôbbi diagnózisra, és a terápiás beavatkozást nem szabad halogatni. Az epeútkövesség mielôbbi megoldása elôsegíti a szövôdmények megelôzését.

Kezelés

Az ERCP-vizsgálattal egyidejűleg, vagy (ha az endoszkópos laboratórium erre nem volt felkészülve) a vizsgálatot követôen choledocholithiasis esetén EST-t kell végezni, a kô endoszkópos úton történô eltávolításával. Kisebb kövek EST után spontán is távozhatnak. Ezután a köves epehólyag laparoszkópos eltávolítása szükséges.

Ha az endoszkópos beavatkozás sikertelen, illetve a kô nem távolítható el, sebészi beavatkozást kell végezni.

Műtét során choledochotomiát, choledocholithectomiát kell végezni. Az epeúti kô néha a tág ductus cysticuson keresztül is eltávolítható. Az epeúti nyílást megelôzôen végzett EST után, vagy cisztikus drén védelme mellett zárhatjuk primeren, vagy zárhatjuk Kehr-drén behelyezése mellett. A subhepaticus regióban mindkét esetben drént kell visszahagyni. A hasüreg zárása elôtt intraoperatív cholangiographiás vizsgálattal (a Kehr-csövön vagy a cisztikus drénen keresztül) gyôzôdünk meg az epeutak kômentességérôl és a Vater-papillán át történô szabad passzázsról. Lassult ürülés esetén szóba jön a papilla óvatos tágítása vagy posztoperatív EST. Papillába beékelt kô esetén (sikertelen műtét elôtti EST után) transduodenalis sphincterotomia vagy sphincterplasztika az ajánlható módszer. Műtéti megoldásként szóba jön a laparoszkópos choledochotomia is, a fenti kautélák megtartásával. A laparoszkópos choledochus exploráció kifejezetten műszerigényes (choledochoscop, litotriper, tágítóeszközök stb.) és nagy gyakorlatot igénylô technika.

Műtéti elôkészítés

Endoszkópos beavatkozás (EST) elôtt haemostasisvizsgálatot kell végezni vérzéses szövôdmény elkerülése érdekében. A vizsgálat éhgyomori állapotban történik.

A laparoszkópos, illetve laparotomiából végzett choledochotomia speciális műtéti elôkészítést nem igényel. Icterusos beteg vérzékenységének csökkentésére műtét elôtt C-vitamin, K-vitamin adása javasolt.

Műtéti érzéstelenítés

Mind a laparoszkópos, mind a hagyományos epeútműtét a szokásos kombinált narkózisban történik.

Posztoperatív kezelés

EST-t követôen szükséges a beteg megfigyelése az esetleges vérzéses szövôdmény és pancreatitis miatt.

Néhány nap után a laparoszkópos cholecystectomia elvégezhetô, ha még van epehólyagja a betegnek. Egyéb speciális posztoperatív kezelés nem szükséges.

Laparotomiából vagy laparoszkópos úton végzett choledochotomiát követôen a Kehr-drén vagy cisztikus drén fokozatos lezárása után retrográd cholangiographiát kell végezni.

Átjárható, kômentes epeutak és szabad elfolyás esetén a Kehr-drén eltávolítható (általában a posztoperatív 10-14. napon). Közvetlenül a műtét utáni néhány napban a Kehr-csövön át történô epeveszteség miatt figyelmes folyadék- és elektrolitterápia szükséges.

Szövôdmények és kezelési elveik

A Kehr-drén vagy cisztikus drén korai posztoperatív szakban történô kicsúszása esetén relaparotomiát kell végezni, és a drént a ductus choledochusba vissza kell helyezni.

Az ellenôrzô cholangiographia során észlelt residualis kô esetén

• endoszkópos kôeltávolítás szükséges;
• a Kehr-drénen röntgenkontroll alatt bevezetett Dormia-katéterrel a kô eltávolítása sikeres lehet;
• sikertelenség esetén relaparotomia szükséges.

Egyéb műtéti szövôdmények ellátása (vérzés, epecsorgás, tályog) megegyezik más laparoszkópos, illetve nyílt műtétek szövôdményeinek ellátásával.

Posztoperatív pancreatitis kezelése azonos más akut pancreatitisek terápiájával.

Légúti, húgyúti, kardiális szövôdmények ellátása valamennyi műtét után azonos.

Peritonitis esetén az ok és a gyulladás megszüntetésére kell törekedni (műtéti+gyógyszeres kezelés).

A sebgennyedés kezelése hasonló, mint más műtéteknél.

Utókezelés, gondozás

Choledocholithiasis miatti endoszkópos kôeltávolítás és laparoszkópos cholecystectomia után, vagy laparotomia és choledochotomia után a szérumbilirubin-szintet és a májfunkciós értéket kell kontrollálni. Normális értékek esetén átmeneti könnyű diéta betartása mellett további speciális utókezelés nem szükséges. Emelkedett májfunkciós értékek, biliaris cirrhosis esetén hepatológiai gondozás szükséges.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Sápy Péter, egyetemi tanár
DEOEC II. Sz. Sebészeti Klinika
4004 Debrecen, Móricz Zs. krt. 22.
Tel.: 52/422-868
e-mail: psapy@jaguar.dote.hu