Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Végbélrák

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

A rectum malignus daganatos megbetegedéseit nevezzük végbélráknak. Szövettanilag adenocarcinoma, amely lehet anaplasztikus, vagy alacsonyan, közepesen, ill. jól differenciált forma. Anatómiailag az anus csatorna linea dentatájától a rectosigmoidealis átmenetig helyezkedik el, melyet a colon teaniájinak eltűnése jelez. A hátsó peritoneumáthajlás felett elhelyezkedő rész a rectum proximalis vagy felső harmada, az elülső és hátsó peritoneumáthajlás közötti rész a rectum középső harmada, az elülső peritoneumáthajlás alatti rész a rectum distalis vagy alsó harmada. Kissé önkényes és csak átlag testméretű beteg esetén használható a cm-ben megadott beosztás, mely szerint:

  • anuscsatorna (anokután átmenettől az anorectalis átmenetig): 4 cm;
  • alsó harmad (az anorectumátmenettől): 4-8 cm;
  • középső harmad: 8-12 cm;
  • felső harmad: 12-15 cm.

Gyakoriság

A végbélrák magyarországi incidenciája kb. 25 eset/100 000 lakos/év.

Etiológia

A végbélrák a nyugati civilizációk betegsége. A betegség a legmagasabb incidenciát a legfejlettebb ipari államokban mutatja.

A de novo képződés nem kizárható, de a jelenleg legvalószínűbb teória szerint a vastagbélrák a korábban meglévő adenomatosus polipokból alakul ki (adenoma-karcinóma szekvencia).

Kialakulásában a következő tényezők játszhatnak szerepet:

  • alacsony rosttartalmú diéta;
  • magas zsírtartalmú, főleg telített zsírsavakat tartalmazó étrend;
  • alkoholfogyasztás;
  • füstölt és sült húsok, ételek;
  • kismedencei sugárterhelés;
  • öröklődés.

A rectumkarcinómák túlnyomó többsége sporadikus előfordulású, de a családi anamnézisben előforduló betegség többszörösére növeli a vastagbélrák kialakulásának valószínűségét.

  • Gyulladásos vastagbélbetegségek.
  • Tíz évnél tovább fennálló colitis ulcerosában a colorectalis karcinóma gyakorisága 10-15%, amely húsz év után 25%-ra emelkedik.

Diagnosztika

Panaszok:

Véres, nyákos széklet, székrekedés vagy hasmenés, tenesmus, gyakori székelési ingerek, végbél körüli fájdalmak. Fogyás, fáradékonyság, étvágytalanság. Hasi görcsök, puffadás, felhasi fájdalmak. Lehet teljesen tünetmentes is. Gyakran együtt jár az aranyerességgel!

Klinikai vizsgálat:

A daganat általában ujjal elérhető magasságban van (kivéve magas középső és felső harmadi), ezért a rectalis digitális vizsgálat során jól kitapintható, felmérhető. Ilyenkor vizsgálandó: a daganat elhelyezkedése, kiterjedése, felszíne, állaga, mobilitása, a recto-analis átmenethez (puborectalis izomhoz) való távolsága.

Eszközös vizsgálat:

Rektoszkópia: leírandó a daganat elhelyezkedése, a daganat alsó és nem lumenszűkítő esetben felső szélének anusszéltől mért távolsága.

A preoperatív staging megállapítása miatt szükség van a lokális és a távoli status rögzítésére.

A betegség stádiumait az AJCC/UICC jelenleg érvényben lévő TNM beosztása szerint soroljuk be. Ennek megfelelően:

T - primer daganat

  • Tx - primer daganat nem fellelhető
  • T0 - daganat nem igazolható
  • Tis - intraepithelialis carcinoma
  • T1 - a daganat eléri a submucosát
  • T2 - a daganat eléri a muscularis propriát
  • T3 - a daganat eléri a subserosát, vagy a nem serosai felszíneken a perirectalis zsírba tör
  • T4 - a daganat környező szerveket vagy képleteket infiltrál, vagy áttör a visceralis peritoneumon

N - nyirokcsomóstatus

  • Nx - regionális nyirokcsomóstatus nem felmérhető
  • N0 - regionális nyirokcsomó-metasztázis nincs
  • N1 - 1-3 regionális nyirokcsomó-metasztázis van
  • N2 - 3-nál több regionális nyirokcsomó-metasztázis van

M - távoli áttét

  • Mx - távoli áttét nem felmérhető
  • M0 - távoli áttét nincs
  • M1 - távoli áttét igazolható

Lokális status

Kismedencei CT:

A leggyakrabban használt, mindenhol hozzáférhető diagnosztikum. Leírja a daganat kiterjedését, esetleg a környezet érintettségét, a lokális nyirokcsomó-érintettséget. Amennyiben transrectalis ultrahangvizsgálat valamilyen okból nem végezhető, a lokális status meghatározásának kötelezően választandó eszköze.

MRI:

Környezetébe törő tumor esetében ad finomabb differenciálási lehetőséget.

Transrectalis UH:

A lokális status megítélésének talán legpontosabb eszköze, a CT-vel ellentétben preoperatív T stádiumot is jó eredménnyel ad. Kevés centrumban érhető el, ezért standard eljárásként nem ajánlható.

Stádium beosztás

StádiumTNMDukesAstler-Coller
0. st.TisN0M0
I. st.T1N0M0AA
T2
II. st.T3N0M0BB1
T4B2
III. st.Bármely TN1M0CC1
N2C2
IV. st.Bármely TBármely NM1 D

Távoli status

Hasi UH:

Májmetasztázisok, retroperitonealis, megnagyobbodott nyirokcsomók kimutatására alkalmas.

Hasi CT:

A hasi UH-nál pontosabb vizsgálat, a távoli status rögzítésének választandó módszere.

Kolonográfia vagy kolonoszkópia:

A colorectalis daganatok szinkrón előfordulásának lehetősége miatt a felismert végbélrák esetében a két kolondiagnosztika közül az egyik elvégzendő.

Mellkasröntgen:

Tüdőmetasztázisok keresésére.

Szövettani vizsgálat:

Biopszia végzendő az első felismerés alkalmával a kezelési stratégia meghatározásához.

Differenciáldiagnózis

A betegség elkülönítendő:

  • a rectum jóindulatú daganataitól;
  • az anuskarcinómától;
  • a rectum mesothel eredetű daganataitól;
  • a rectum gyulladásos betegségeitől;
  • egyéb kismedencei szervek jó- és rosszindulatú daganataitól.

Műtéti indikáció

A rectumkarcinóma csak műtéttel gyógyítható. A preoperatív diagnosztika szerepe a stádiummeghatározás.

A rectumdaganat TNM-függő kezelési stratégiája

  • I. stádium: műtét.
  • II. stádium: preoperatív neoadjuváns-kezelés, majd műtét.
  • III. stádium: preoperatív neoadjuváns-kezelés, majd műtét, majd posztoperatív kemoterápia.
  • IV. stádium: T1-2, N0 esetben műtét, majd posztoperatív kemoterápia, esetleg metasztázisműtét.

T3-4, N1-3 stádiumban megegyezik a II-III. stádiummal, kiegészítve lehetőség szerinti metasztázissebészettel.

Klinikai tanulmányok igazolják, hogy a preoperatív radioterápia csökkenti a lokális recidívák számát, és növeli a túlélési arányt. A posztoperatív kemoterápia szintén növeli az ötéves túlélést. A preoperatív radioterápia kombinálása kemoterápiával szintén csökkenti a lokális recidívák számát, és növeli az ötéves túlélést.

A távoli metasztázis jelenléte nem jelent onkológiai inoperabilitást. A daganat lokálisan úgy látandó el, mintha távoli metasztázis nem lenne. A műtéti és perioperatív technikák változásával egyre több metasztázis távolítható el sebészileg. Ez alól kivételt jelent, ha nagyszámú, a máj minden szegmensét érintő metasztázisok találhatók, amelyek ép májszövetet alig hagynak, és/vagy a beteg elesett és a megterhelő lokális műtétet nem tolerálná. Ilyen esetekben az anus pre készítése megfontolandó a passzázsakadály elhárítására.

A rectum műtétei nagy megterheléssel járnak, az esetleg fellépő szövődmények pedig életveszélyes állapotok. Ezért a műtéti teherbíró képességet nagy alapossággal kell felmérni.

Műtéti előkészítés

  • Célja a beteg optimális állapotba hozása a műtéthez.
  • A társbetegségek stabilizálása, lehetőség szerinti gyógyítása.
  • Folyadék-, elektrolit-, szénhidrátháztartás, oxigenizáció optimalizálása.
  • Bélelőkészítés mechanikus béltisztítással. (Obstrukciót okozó tumor esetében nem javasolt.)
  • Trombózisprofilaxis.
  • Perioperatív antibiotikus védelem.

Műtéti érzéstelenítés

Intratrachealis narkózis.

Az epiduralis kanülön keresztüli intra- és posztoperatív fájdalomcsillapítás igazoltan csökkenti az egyéb fájdalomcsillapító igényt, a szövődmények számát és a lábadozási időt.

Terápia

Műtét

Amennyiben a tumor eléri a recto-analis átmenetet (4 cm-en belül helyezkedik el), vagy az alsó harmadi tumor agresszív szövettani képet mutat (anaplasztikus, alacsonyan differenciált) úgy abdominoperinealis rectumexstirpáció végzendő.

A rectum alsó harmadi tumorainak esetében teljes mesorectalis excízió javasolt, mert igazoltan csökkenti a lokális recidívák számát. Ebben az esetben az anasztomózis szükségszerűen a recto-analis átmenet területére kerül, tehát a rectumból mint rezervoárból nem marad lényeges mennyiség. A rekonstrukció történhet egyenes anasztomózissal, vagy rezervoárképzéssel. Az első posztoperatív évben a betegek bizonyított funkcionális előnyöket élveznek, amennyiben a rekonstrukciót colon J pouchcsal, vagy coloplasty típusú pouchcsal végzik. Egy év után az egyszerű egyenes anasztomózisok is hasonló funkcionális eredményt adnak.

A rectum középső harmadi tumorainak esetében szintén javasolt a teljes mesorectalis excízió, de a daganat helyzetétől függően az anélkül elvégzett rectumreszekció is elfogadható, legalább 1 cm-es longitudinális reszekciós szél hátrahagyásával. 5 cm-nél nagyobb szél hagyása nem jár onkológiai előnyökkel.

Minden esetben különös figyelmet kell szentelni a körkörös reszekciós szél érintettségének, hiszen a lokális recidívák szempontjából ez kiemelt jelentőségű. Megfelelő hosszúságú rectum meghagyása esetén (4-6 cm) rezervoárképzésre nincs szükség.

A rectum felső harmadi tumorainak esetében az előbb említett mértékű longitudinális reszekciós szél tartandó, és még így is elegendő rectum marad a funkcionalitás biztosításához. Ebben az esetben rezervoárképzésre nincs szükség.

Nincs bizonyíték arra, hogy a retroperitonealis vagy kismedencei lymphadenectomia a túlélést javítaná, vagy a lokális recidívák arányát csökkentené. Ennek megfelelően az artéria mesenterica inferior mind az aortán lévő eredésénél, mind pedig az artéria colica sinistra leadása után leköthető.

A kézi, illetve gépi anasztomózisok különböző formái között nem lehet szignifikáns különbséget kimutatni. A colo-analis anasztomózisok, az alsó harmadba eső anasztomózisok, illetve a preoperatív neoadjuváns kezelésen átesett betegek különösen ki vannak téve az anasztomózisinsufficientia veszélyének, ezért tehermentesítő ileostoma (esetleg colostoma) képzése javasolt. Mérlegelendő az ileostoma (colostoma) képzése minden olyan esetben is, amikor a műtét közben technikai nehézségek léptek fel. Az ileostomát (colostomát) 6 hét elteltével, kontrasztanyagos kontrollvizsgálatot követően lehet zárni.

A kismedencében drén hátrahagyása javasolt, amelynek ideális kivezetési útja a gát.

Tis-1, N0, M0 esetben - illetve elesett betegnél más stádiumban is - arra alkalmas centrumokban elvégezhető a transanalis feltárásból, vagy transanalis endoszkópos mikrosebészeti beavatkozással történő daganateltávolítás is. Tis esetben mucosectomia, T1 esetben teljes falvastagságú kimetszés javasolt.

Akut esetben végzett műtét során többségében előrehaladott lokális folyamatról van szó, amely az észlelés pillanatában lokálisan inoperábilis. Ekkor kétmenetű sigmoidostoma képzése javasolt, melyet staging vizsgálatok követnek, majd ennek megfelelő kezelés. Amennyiben a daganat lokálisan reszekeábilis, úgy gyakorlottabb colorectalis sebész kezében reszekció, intraoperatív bélátmosás (on-table-lavage), majd primer anasztomózis ileostomával vagy anélkül, kevésbé gyakorlott sebész kezeiben Hartmann-műtét javasolt. A műtétek közötti választást természetesen egyéb tényezők is befolyásolhatják, pl. beteg általános állapota, intenzív háttér, műtői háttér, asszisztencia stb.

Posztoperatív kezelés

Trombózisprofilaxis, illetve a megfelelő per os folyadékbevitelig intravénás folyadékpótlás. Akut műtét, vagy intraoperatív kontamináció esetén antibiotikum-terápia javasolt.

A per os táplálkozás korai megkezdése (2. posztoperatív nap, a széklettől függetlenül) nem jár a szövődmények számának emelkedésével, és javítja a beteg komfortérzetét.

A korai mobilizáció, illetve mellkasi fiziotherápia csökkenti a cardiopulmonalis szövődmények számát.

Hisztológiailag igazolt III., illetve IV. stádium esetében a mindenkor elfogadott protokoll szerinti kemoterápiás kezelés indokolt. A nyirokcsomóstatus felmérésének alapjául a szövettani vizsgálat szolgál. Tapasztalatok szerint 12 vizsgált nyirokcsomónál kevesebből nem lehet pontos stádiummeghatározást végezni.

Szövődmények és kezelési elveik

Az általános szövődmények - mint pl. sebsuppuratio, pneumónia vagy vérzés - kezelése megegyezik az általános sebészeti alapelvekkel.

Korai, speciális szövődmény

Anasztomózisinsufficientia:

Fellépése a 3-8. posztoperatív napon várható, de ismert korábbi, illetve későbbi megjelenés is. Felismerését követően kezelése a klinikai képtől és az insufficientia nagyságától függ. Teljes anasztomózis-szétválás esetében Hartmann-műtét végzése javasolt. Részleges szétváláskor ileostomával védett esetben a drenáláson kívül további teendő nincs, az anasztomózis gyógyulása után a stoma zárható. Ileostomával nem védett esetben a perianasztomotikus régió öblítődrenázsa, illetve elterelő ileostoma képzése javasolt. Amennyiben a beteg állapota tovább romlik, úgy az anasztomózis lebontása és a proximalis bél stomaként való kivarrása javasolt. A rectumcsonkot ilyen esetben nyitva lehet hagyni.

Anasztomózisvérzés:

Leggyakrabban anasztomózisinsufficientiát jelez. A vérzés konzervatív kezelésre általában szűnik, a teendőket az insufficentia mérete és a klinikai kép szabja meg (lásd az előző bekezdést).

Stomanekrózis:

Ellátása függ a nekrotikus szakasz hosszától. Rövid, gyűrűszerű nekrózis konzervatíve kezelhető. Hosszú szakaszú nekrózis a stoma műtéti korrekcióját igényli.

Késői, speciális szövődmény

Lokális recidíva:

Staging vizsgálatok végzendőek. Amennyiben reszekábilis, úgy a rereszekció a választandó eljárás.

Anasztomózisszűkület:

Enyhébb esetben panaszmentes, súlyosabb esetben tágítható, ritkán rereszekciót kell végezni.

Parastomalis sérv:

Hasfali rekonstrukció, amely megfelelő technikával hálóbeültetéssel is elképzelhető, vagy a stoma áthelyezése.

Utókezelés, gondozás

A betegek utókezelése során célszerű az alábbiakat elvégezni:

  • Egy éven belül kolonoszkópia a szinkrón vagy a kialakulóban levő metakrón elváltozás kiszűrésére. Ezt követően 1-3 évente ismételt vizsgálat.
  • A 3., 6., 12., 18., 24., 36., 48. és 60. hónapban kontrollvizsgálat, amely máj-, illetve kismedencei, valamint mellkasi képalkotó diagnosztikával egybeköthető a lokális recidíva, illetve a távoli áttét megítélésére. Ugyanezen alkalmakkor a CEA-szint megállapítása is indokolt lehet, bár diagnosztikus jelentőséggel csak akkor bír, ha preoperatív érték is rendelkezésre áll.
  • A gondozott betegek nyilvántartása lehetőséget ad az eredményesség megállapítására (lokális recidíva aránya, túlélési mutatók stb.).

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Horváth Örs Péter, egyetemi tanár,
dr. Kassai Miklós, egyetemi adjunktus
PTE ÁOK Sebészeti Klinika
7624 Pécs, Ifjúság útja 13.
Tel.: 72/324-083
e-mail: ophorvath@iseb.pote.hu


Fejlesztés alatt!