Stomaképzés a vastagbélsebészetben

• Sebész Szakmai Kollégium •

A vastagbélen készített művi külső sipolyok megnevezése a sebészi szakirodalomban nem teljesen egységes. A nevezéktan zűrzavarainak forrása az, hogy a hagyományos, latin orvosi terminus technikusok alapján kialakított magyar terminológiára előbb a német, majd az angol-amerikai orvosi nyelvből átvett megjelölések hatottak. Az a fiatal sebész, aki angol vagy német nyelvű műtéttani könyvekből képezi magát, gyakran idegenül áll a magyar műtéttani nyelvezet néhány sajátossága előtt. A német és az angol nyelvű szakirodalomban a „colostomy” és a „Kolostomie” megjelölés egyaránt fedi a stomaképzés műveletét és a műtéti készítményt. Azonban ha csak a szájadékról van szó - „Stomapatient”, „Stomatherapie”, „stoma site”, „stoma creation” stb. -, ezek a nyelvek is stomát említenek, de a „colo-” vagy „ileo-” szóhoz csatolva mindig az -ie vagy -y végződésű megnevezést. A hagyományos magyar sebészi szóhasználatban (lásd: Littmann-műtéttan) az anus praeternaturalis azt a vastagbélszájadékot jelentette, amely a teljes béltartalmat kiüríti, míg a colostoma azt, amelyen keresztül a béltartalom csak részben ürül a külvilág felé. Ma ez a megkülönböztetés eltűnőben van. A magyar sebészi nyelv mindennapos terminológiája mindezek miatt nem egységes, intézményektől, sebészi iskoláktól függően változik, és a házi zsargonnal át- meg átszőtt. A továbbiakban javaslat születik egy logikus, rendezett nómenklatúrára.

Javasolt definíciók

A colostomia a vastagbélen történő művi szájadékképzés műveletét jelenti.

A colostoma a vastagbélen készített, a bőrre nyíló szájadék, amelyen keresztül a béltartalom a külvilágba ürül.

Az anus praeternaturalis (latin terminológia) olyan mesterséges vastagbélszájadék, amelyen keresztül a teljes béltartalom a külvilágra ürül.

Az „egycsövű” anus praeternaturalis felel meg a végcolostomának, a „kétcsövű” anus praeternaturalis pedig a (loop) kacscolostomának.

A végcolostoma (end-colostomy) olyan mesterséges vastagbélnyílás, amely az átvágott vastagbél orális csonkjának bőrre szájaztatását jelenti, és amelyen keresztül a béltartalom teljes egészében kiürül a bőrfelszínre.

A kacscolostoma (loop colostomy, Doppelflinte Kolostomie, Double barrell colostomy) mobilis vastagbélkacs kiemelését jelenti a hasfal elé, amelyen át a béltartalom a külvilágba ürül.

Az ileostoma a terminalis ileumon készített, a bőrre nyíló szájadék, amelyen keresztül a béltartalom a külvilágba ürül. A terminalis ileumon készített szájadék ugyan vékonybélstoma, de a vastagbél-sebészeti gyakorlat mindennapos művelete.

A colostoma célja:

1. hogy definitív mesterséges végbélnyílásként szolgáljon, ha az ettől aboralis colon- és/vagy rectumszakaszt eltávolítottuk;
2. hogy a széklet elterelésével egy distalisabban elkészített anasztomózist tehermentesítsen;
3. hogy szelepként működve, detenzionálja a tőle aboralis vastagbélszakaszt, ahol obstrukció áll fenn;
4. hogy átmenetileg elterelje a faecest bármely patológiás folyamattól, amely az aboralisabban fekvő vastagbélszakaszon van, és amelynek a végleges ellátása csak egy későbbi időpontban végezhető el biztonságosan.

A colostoma lehet végleges - definitív -, és átmeneti, ideiglenes - tranzitórius.

A colostoma elkészítése

Művi, külső bélsársipoly elvileg a vastagbél bármely pontján készíthető, azonban erre annak mobilis, a hasfal elé feszülésmentesen kiemelhető szakaszai a legalkalmasabbak. A gyakorlatban erre a célra leginkább a colon transversumot és a szigmát használjuk fel. A stoma helyét válasszuk meg úgy, hogy feladatát teljesíteni tudja, és a gondozás, kezelés feltételei biztosítottak legyenek. Ne akadályozzák anatómiai tényezők a széklettartály felhelyezését, a beteg lássa a stomát, és könnyedén hozzáférjen. A kiemelt vastagbelet célszerű a rectushüvelyen keresztül a hasfalon átvezetni. A pararectalisan elhelyezett stomák mellett gyakoribbak a parastomalis herniák. A colostoma akkor lesz technikailag jól elkészített, feszülésmentes, ha a bél előemelt helyzetében a varratok nélkül, azok behelyezését megelőzően is megmarad. A bélkacs előkészítésének - mobilizálásának - ezt a feltételt úgy kell biztosítania, hogy eközben a vérellátása kifogástalan maradjon. Kétséges helyzettel ne egyezzünk ki, mert a későbbi szövődmények nagy árat fizettetnek minden kompromisszumért. A végcolostoma kivarrása történhet két rétegben, külön varratsorokkal. A peritoneum-fascia és a bőr varratsorai közt pontosan annyi távolság legyen, amennyi a szubkután zsírréteg vastagsága. A kéményszerűen kiemelt bél falának a hasfali kürtő rétegeihez simuló széles mandzsettája a gyógyulást és rögzülést segíti elő. Sokan ajánlják a bél nyitott kezelését a stomakészítéskor, és a bőrhöz való kiszegést mukokután vagy musculokután öltésekkel végzik, esetleg a mucosa kifordításával mandzsettát készítenek a Brooke-ileostomák metodikájának megfelelően. A kacscolostomák készítésére hasonló szabályok érvényesek. A kiemelt bélkacsot néhány öltéssel indokolt a fali peritoneumhoz szegni, így az itt keletkező nyílást lezárva egy potenciális belső sérvkaput szüntetünk meg. A kiszegésnek is lehetnek szövődményei, így vérellátási zavar vagy az öltés kiszakadása esetén fisztulaképződés. Sokak által kedvelt módszer, hogy fascia-bőr hidat képeznek az előemelt bélkacs árkádja alatt, amely megfelelő kiemelést biztosít, ilyenkor elhagyhatóak a belet a hasfal rétegeihez rögzítő öltések.

Az évtizedeken keresztül megszokott módszer, amely a rétegeket - peritoneum, fascia, bőr - egy közös varrattal a bélfalhoz rögzítette, korszerűtlen, ma már nem használatos. Ennek az volt az „eredménye”, hogy egy tölcsérszerű bemélyedés alakult ki a bélkacs körül, amelyben a széklet meggyűlt. Így megnőtt a szövődmény esélye, és nehézkesebbé vált a széklettartályok felhelyezése. Korszerűtlen és hibás gyakorlat az is, ha a stoma a műtéti behatolás sebvonalában készül. Ez a módszer a régebbi műtéttankönyvekben ugyan még ábrákon is szerepel, azonban ma egyértelműen hibának minősül, mert következménye sebszepszis, sebszétválás, majd reoperáció igen rossz feltételek mellett. Ezek a szövődmények a beteg elvesztéséhez vezethetnek. A vastagbél bármely szakaszán készüljön is a stoma, azt helyezzük legalább 5 cm távolságra a primer műtéti behatolás sebvonalától. A jól elkészített colostoma a környező bőrfelszín síkjába szintkülönbség nélkül, folytatólagosan illeszkedik, és a mucosagyűrű kiemelkedik.

A stomák fajtái

Az ileostoma lehet végileostoma (Brooke szerint), kacsileostoma (egyik oldalon lezárt szárral - „loop-end ileostomy” -, vagy mindkét szár nyitásával - „double-barrel ileostomy”). A végleges ileostoma indikációja lehet colitis ulcerosa vagy familiaris polyposis miatt végzett teljes proctocolectomia után passzázs biztosítása. Az ideiglenes ileostomát általában mély coloanalis vagy colorectalis anasztomózis tehermentesítésére végezzük - egyre gyakrabban - a széklet elterelésének (deviáció) céljából. A maradéktalan deviáció, a - mind a stomaképzés, mind a zárás szempontjából - technikailag könnyebb beavatkozás és az alacsonyabb szövődményráta egyaránt magyarázza a módszer elterjedését. Az ileostomának mindig a bőr szintje fölé kell nyúlnia 1-2 cm-rel, a mucosát kifordítjuk, és körkörösen a bőr szintjében levő serosához és a bőrhöz szegjük. Az előemelt ileumot a hátsó rectushüvelyhez kirögzítjük. Vastag hasfal esetén az ileum mesenteriuma is behúzható a hasfalba. Gyulladt, vaskos, merev mesenterium esetén end-loop ileostomiát ajánlott készíteni. Mindig laza, könnyen kiemelhető kacsot használunk. Az ideiglenes ileostoma soha ne kerüljön közel (10 cm-nél közelebb) az ileocaecalis átmenethez, mert a zárás után az anasztomózis és a Bauhin-billentyű közelsége nem kedvező körülmény.

Caecostoma: a caecumfal felhasználásával készített művi sipoly, amely a taenia libera vonalára épül. Ma már csak egészen kivételes indikációval végezhető műtét. Vastagbélileus esetén a gyakran extrém módon tágult caecum kivarrása szövődményekkel terhelt, kockázatos művelet. Indikációja lehet igen elesett állapotban levő, idős beteg ileusa, akin csak életmentő műtét - „operatio minima” - végezhető, esetleg lokális anesztéziában. Hátránya, hogy nyomáscsökkentő szelepként működik, de nem deviálja a székletet az aboralis colonszakasztól, zárása szövődményekkel terhelt újabb - harmadik - műtétet jelent. Egyesek gyakorlatában bevált a bal colonfél vagy a rectum anasztomózisainak tehermentesítésére szolgáló katéter-caecostoma. Előnye az, hogy spontán záródik.

Kacscolostoma (loop colostomy, Doppelflinte Kolostomie, double barrel colostomy), amelynek két típusa lehetséges:

1. Dekompressziós (detenzionáló) colostoma, amikor a kiemelt kacs oda- és elvezető szárai közt nincs megszakítva a kapcsolat, és a széklet egy része a külvilágba ürülhet, más része azonban tovahaladhat a lumenben.
2. Deviáló colostoma: amikor az odavezető ág a tartalmát a külvilágba üríti, de az előemelt kacs teljesen át van vágva, hogy megakadályozzuk a széklet átjutását („átbukását”) az elvezető ágba. A cél az, hogy a székletet teljesen eltereljük. Ezt gyakran csak úgy tudjuk elérni, ha az elvezető kacsot egy lineáris stapler kapocssorával elzárjuk. Elkészíthetjük a colon transversumon - transversostomia -, vagy a szigmán - sigmoidostomia.

Végezhető operatio minimaként is ileus megoldására rossz általános állapotú, idős betegen, vagy inoperábilis tumoros folyamat okozta passzázszavar palliatív sebészi ellátására, pl. CT-vel igazolt többszörös távoli metasztázis vagy carcinosis esetén.

Transversostoma: többnyire a jobb oldalon, a hypochondriumban készítjük. A transversum bal oldalán ritkábban készítünk colostomát, legfeljebb akkor, ha a jobb oldalon ez technikailag nem kivihető. Ideiglenes célja lehet a széklet deviációja, anasztomóziselégtelenség, colonperforáció, rectovaginalis sipoly, kezeléssel dacoló, szövődményes végbélsipoly, nyársalásos sérülés, iatrogén rectum, szigmasérülés esetén, továbbá veszélyeztetett anasztomózis tehermentesítése, és ileus palliatív megoldása. Végleges alkalmazására obturáló, carcinosissal társuló bal colonfél tumor, vagy inoperábilis kismedencei folyamat esetén kerülhet sor.

Kis nyíláson át helyi érzéstelenítésben is előemelhetjük a mobilis colon transversumot. Hátránya, hogy gyakran túl tömeges az előemelt bélkacs, és így a stomatartály alkalmazása problematikus. Könnyen alakul ki a környezetében parastomalis sérv, és gyakran prolabál az előemelt vastagbél nyálkahártyája. Emiatt újabban a széklet tranziens elterelésének céljára inkább az ileostomiát ajánlják.

Sigmoidostoma a mobilis szigmakacs felhasználásával készített end- vagy kacscolostoma. Tranziens jelleggel általában nem alkalmazzuk. Végleges megoldásként azonban viszonylag gyakran végezzük inoperábilis kismedencei tumorok esetén, a passzázs biztosítására.

Végcolostoma (egycsövű anus praeternaturalis, end-colostomy), ami legtöbbször a szigmán, ritkábban a colon descendensen képzett szájadék. Feladata:

1. Végleges művi végbélnyílás a tőle aboralis sigmorectalis szakasz kiirtása (Miles-műtét) után, és
2. átmeneti, a Hartmann-műtét - kétszakaszos akut beavatkozás - elemeként, amikor helyét a reszekált colonszakasz orális csonkjának szintje szabja meg. Ezt a műtétet olyankor végezzük, ha tumoros ileus, diverticulitis, tumoros vagy traumás perforáció, sérülés, vasculariskárosodás, iatrogen noxa stb. miatt a bal colonfélen akut reszekcióra kényszerülünk, és a beteg nem részesült műtéti előkészítésben, vagy bármely más oknál fogva primer reszekció és egyidejű anasztomózis nem készíthető.

A colostomiák szövődményei

Korai szövődmények

• Peristomalis bőrfelmaródás: kezelése jól szabott alaplap és bőrvédő paszták. Szintben fekvő stoma és szakszerű stomakezelés mellett nem fordul elő.
• Peristomalis tályog: oka a bőr-nyálkahártya rossz illeszkedése. Kezelése feltárás.
• Vérzés a mesocolonból: oka az előemelt kacs elégtelen preparatív előkészítése. Kezelése koagulálás, vagy aláöltés.
• Colostomaretrakció: súlyos, hashártyagyulladással fenyegető szövődmény, ami azonnali reoperációt igényel. Oka a bélkacs feszüléses helyzetben történt kivarrása. Kezelése relaparotomia, a bél megfelelő mobilizálása, feszülésmentes előemelése, és ismételt rögzítése.
• Para- és peristomalis bélelőesés: oka az elégtelen kiszegés. Kezelése az azonnali reoperáció, hiszen kizárt sérvről van szó (lehet késői szövődmény is).

Késői szövődmények

• Belső sérvkizáródás: helye a bélkacs és a hasfal közötti rés. Oka a bélkacs elégtelen kiszegése a hasfalhoz, kezelése azonnali reoperáció.
• Stenosis: késői szövődmény, amely a hegesedés következménye. Kezelése a szájadék plasztikája.
• A bélfal prolapsusa: sajnos reoperációt, a bélkacs reszekcióját és új stoma készítését teheti szükségessé.
• Peristomalis hasfali sérv: oka a rosszul megválasztott hasfali kapu vagy a beteg jelentős testsúlyváltozása. Megoldása a hasfali rekonstrukció, esetleg a stoma áthelyezése is szükségessé válhat.

A stomák gondozása

A betegekkel meg kell értetnünk, hogy a colostoma nem betegség és nem tragédia, hanem egy új állapot, amivel meg kell tanulniuk együtt élni. A colostoma nem akadályozhatja a normális életvezetést, és nem változtathatja meg hordozójának családi és társadalmi helyzetét.

Ennek feltétele a megfelelő életmódi, diétás és stomakezelési szabályok elsajátítása és szisztematikus betartása. A beteg ebben nincs magára hagyva. Segíti orvosa, a stomaterápiában járatos ápolónő („stomaterápiás nővér”), és sorstársai, akik a legtöbb helyen az úgynevezett ILCO klubokba szerveződve segítik egymást tanácsokkal, tapasztalatátadással, és lelki, erkölcsi támogatással.

A stomakezelés fontosabb szempontjai: a székletürítés ritmusának szabályozása

Ennek módja a rendszeres étkezés, a szélsőségeket elkerülő étrend, amelynek révén a szabályos, azonos időben történő és azonos konzisztenciájú széklet ürítése elérhető. A jó eredmény érdekében a stomaviselőnek reggelente fél órát a székletrendezésre tanácsos fordítania. Ilyenkor a fürdőszobába elvonulva beöntéseket ad stomájába, serkentve a bélmozgásokat. A könnyű irrigációval fellazítva a bélsarat, kiöblítve a beleket, a stomaviselő szerencsés esetben egész napra elvetheti a székűrítés gondját. Az emésztés helyes szabályozása és a reggeli irrigálás révén később sokaknak még a széklettartályt sem kell állandóan viselniük. Az optimális életritmust, a megfelelő diétát, a gondozás fogásait, és a kellemetlenségek elkerülésének módjait a beteg legjobban saját tapasztalatai alapján alakíthatja ki.

A colostoma zárása

Vastagbél-sebészeti tapasztalatot igénylő, felelősségteljes beavatkozás. Feltételrendszere és előkészítési igénye megegyezik az elektív vastagbélműtétekével. Időpontjának megválasztása fontos kérdés. A túl korán történő zárás magasabb szövődményrátája statisztikailag bizonyított. A tapasztalt vastagbélsebészek véleménye szerint érdemes kivárni a felhelyezés után a bűvös száz napot. A sebgyógyulási szövődmények viszonylag gyakoriak. A transversum és a bal colonfél colostomáinak zárásakor a műtétet mindig előzze meg az aboralis szakasz irrigoszkópiás és endoszkópos vizsgálata. Győződjünk meg arról, hogy a passzázs visszaterelésének feltételei adottak-e. A műtét előtti mechanikus béltisztítás az orális szakasz hashajtással vagy átmosással történő kiürítését jelenti, a distalis részt pedig, kétnyílású stoma esetén, a végbélen és az aboralis stomaszájadékon át oda-vissza végzett beöntésekkel készítjük elő. Hartmann-műtét után a distalis, felül vakon zárt csonkot az anus felől irrigáljuk, s tisztaságáról és daganatmentességéről rektoszkópiával (biopsziával) győződünk meg. Az antibiotikum-profilaxis kötelező.

Az irányelvről további információk kérhetők: