Aranyérbetegség

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

A submucosa, illetve anoderma alatt elhelyezkedő vénás érgomolyagok kiürülési zavar okozta megnagyobbodása, a rögzítőelemek meglazulása miatti előesése a végbélnyíláson.

Belső aranyerek: a végbélnyálkahártya alatt, típusosan 3-7 és 11 óra irányban.

Külső aranyerek: az anoderma alatt, esetleges elrendeződésben.

Stádiumbeosztások (belső aranyér)

• Megnagyobbodott, vérzékeny csomó, de nincs előesés (I. stadium).
• Székeléskor előeső, spontán visszahúzódó csomó, vérzés, nyákürítés (II. stádium).
• Székeléskor vagy spontán előeső, de visszahelyezhető, ekzema „nedves anus”, vérzés (III. stádium).
• Állandóan előesett, nem visszahelyezhető aranyér = prolapsus ani (IV. stádium).

Gyakoriság

Különböző stádiumai a kor előrehaladtával mindkét nemet kb. egyenlő arányban érintik, 50 éves kor felett 25-35%-os gyakorisággal. Hazánkban évente kb. 7000 proktológiai műtét történik.

Etiológia

Vénás visszafolyás akadályoztatása:

• obstipáció;
• terhesség, szülés;
• elhízás;
• májbetegség;
• alkati, örökletes tényezők.

Az érgomolyagot rögzítő, helyben tartó kötőszövetes elemek ismételt feszítés miatti meggyengülése, megnyúlása.

Tünetek

Vérzés: piros vagy vénás alvadékos, a széklet kiürítése után vagy önállóan.

Nyákürítés: nedves anus, másodlagos perianalis ekzema.

Fájdalom: belső aranyérnél csak a III-IV. stádiumban.

Diagnosztika

• Anamnézisfelvétel;
• megtekintés;
• rectalis digitális vizsgálat;
• anoszkópia;
• rektoszkópia.

Differenciáldiagnosztika

Aranyeres anamnézis esetén is végbélvérzéskor elsődleges a szinkrón rectumtumor kizárása.

Rectumtumor

• Digitális vizsgálat;
• rektoszkópia;
• szövettan;
• kezelés: műtét.

Rectumprolapsus

Definíció: a végbél minden rétegének kesztyűujjszerű, akár több cm hosszú kifordulása analis incontinentiával.

Kezelés:

• gát felőli műtét (idős, elesett betegeken), vagy
• transabdominalis műtét a sphincter rekonstrukciójával és a kismedencefenék megerősítésével - speciális centrumban végzendő.

Előesett villosus adenoma, adenomatosus polip

Definíció: nyeles v. bársonyszerű lapos, nyálkát termelő, a típusos nodusirányokat nem követő, morzsalékony szövetszaporulat.

Szövettan.

Kezelés: műtét.

Condyloma acuminatum

Definíció: karfiolszerű, az anodermából indul ki, vírusfertőzés okozza.

Szövettan.

Kezelés:

• kisebbek: 25%-os podophyllinecseteléssel roncsolhatók;
• nagyobbak: leégetés, műtéti kimetszés - ha kell, több ülésben, lebenyes bőrplasztikával.

Analis fissura

Előőrs csomó, analis papilla - stádiumtól függően kezelése konzervatív vagy műtéti.

Heges végbélfüggölyök

Definíció: kemény, a linea dentata vonala alatt fekvő, laphámmal fedett képletek, leggyakrabban betrombotizált külső aranyeres csomók maradványa.

Kezelés: leégetés, kimetszés (ha a végbél tisztán tartását akadályozzák, gyulladást okozva).

Műtéti indikáció - rizikófelmérés

II-III-IV. stádium esetén szemiinvazív beavatkozások vagy műtét indikált.

Rizikó: vérzékenység, májcirrózis, az incontinentia romlása.

Az aranyérbetegség kezelése (stádiumfüggő)

Konzervatív (I. és II. stádium)

Kamillás ülőfürdő, érzéstelenítőt, adsztringens szereket tartalmazó kúpok és kenőcsök, székletrendezés (rövid távra napi 1 ek. paraffinolaj, hosszabb távra laxativumok, tejben áztatott 2x1 ek. étkezési korpa), diéta (a csípős, puffasztó ételek és a tömény italok kerülése).

Szklerotizáció (I-II. stádium)

Cél a plexus és a hozzá vezető erek elzárása, a plexus aljzatához rögzítése.

• Injekció: 1-2%-os Aethoxysclerol, v. 5% fenol-mandulaolaj a plexus köré.
• Infravörös koaguláció (szabályozott, ún. „heat probe”-bal). Nem ajánlott a kriokezelés és a lézer-fotokoaguláció az ellenőrizhetetlen nekrózismélység és másodlagos szövődmények miatt.

Gumiligáció (II-III. stádium)

Speciális eszközzel az aranyér tövére pattintott, az odavezető artériát és az elvezető vénát leszorító gumigyűrű. Kombinálható szklerotizációval. Több csomó esetén a kezelés több ülésben végzendő. Csak belső aranyerekre!

Műtéti előkészítés:

• hashajtás;
• beöntések.

Sze. per os antianaerob hatású antibiotikum vagy kemoterapeutikum.

Érzéstelenítés módja

• lokálanesztézia;
• spinalis anesztézia;
• intratrachealis narkózis.

Sebészi (II-IV. stádium)

• Nyitott (felülfertőződés esetén) vagy zárt műtét.
• Ajánlható eljárások: Milligan Morgan, Parks.
• Kevésbé ajánlott: Fergusson.
• Nem ajánlott: Langenbeck, Whitehead. Eredménytelen vagy szűkületet, nyálkahártya-ectropiumot okozhat.

Új eljárás

Longo-műtét. Az előesett és megnyúlt nyálkahártya körkörös gépi kimetszésével az előesett aranyereknek eredeti helyükre történő visszaemelése és rögzítése (II-IV. stádiumban).

Posztoperatív kezelés

Fájdalomcsillapítás, a széklet csuszamlóssá tétele (hashajtás vagy opiátok nem ajánlottak!), kamillás, ill. fertőtlenítő ülőfürdők.

Korai posztoperatív szövődmények

Vérzés, fertőzés (figyelni kell az anaerob kórokozókra).

Késői szövődmények

• Recidíva;
• anus strictura;
• incontinentia.

Szövődmények

Trombotizált külső aranyér

Lilásszürke, cseresznyényi, fájdalmas csomó az anoderma alatt. Hasmenés, erőlködés utáni vénafal-berepedés okozza.

Aranyeres krízis

A belső aranyér előesését kísérő fájdalom okozta záróizomgörcs miatt az aranyér kizáródik. Az artéria még tölti a plexust, de a vér nem tud elfolyni. Az érgomolyag túltelítődik, trombotizál, a feszülés miatt felszíne nekrotizál, felülfertőződik, generalizált szepszist is okozhat (anaerob kórokozók!).

Szövődmények kezelése

Trombotizált külső csomó

Helyi érzéstelenítésben felmetszés és thrombuskiürítés. Nekrózis nélküli, többnapos esetben konzervatív kezelés is szóba jöhet. A kiürítetlen thrombus helyén kemény csomó maradhat vissza.

Aranyeres krízis

• Sürgős haemorrhoidectomia: nekrózis, szeptikus tünetek esetén feltétlenül anaerobokra is ható antibiotikum védelmében.
• Repozíció (helyi érzéstelenítésben), konzervatív kezelés, a kúpok kerülésével. Anaerobok ellen is hatékony per os antibiotikum. A nodus újbóli előesése esetén sürgős műtét.

Utókezelés, gondozás

A széklet rendben tartása. A műtét után 4-6 héttel egy ellenőrzés javasolt (strictura?, incontinentia?), a későbbiekben csak panaszok esetén.

A beteg csak recidíva, illetve késői szövődmény esetén igényel gondozást.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Nagy Attila, főorvos, c. egyetemi magántanár
Csolnoky Ferenc Kórház, sebészeti osztály
8200 Veszprém, Kórház u. 1.
Tel.: 88/420-211; e-mail: vipati@mail.uti.hu