Appendicitis

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

Az akut appendicitis a sürgős sebészeti ellátást - műtétet - igénylő megbetegedések közül a leggyakoribb, ezért valamennyi működő sebészeti osztálynak állandóan biztosítania kell azokat a minimális diagnosztikus és terápiás feltételeket, amelyekkel a legkisebb kockázattal elvégezhető a szükséges műtét.

Hazánkban évente átlagosan 11 000 appendectomia történik, ennek kb. 15-20%-ában szövettanilag gyulladásmentes appendix kerül eltávolításra. A szövődmények rátája kb. 20%-os, a halálozás még ma is 0,1 ezrelék. A szövődmények elhárítása, valamint a fölösleges appendectomiák számának csökkenése érdekében vázlatosan az alábbi alapvető szakmai irányelvek betartását javasoljuk.

Etiológia

Tulajdonképpen ismeretlen, de az esetek 85%-ában kimutatható a féregnyúlvány koprolit általi eltömeszelődése. Ismeretes még a hematogén, limfogén bakteriális vagy virális eredet is.

Diagnosztika

Kötelező vizsgálatok

• Fizikális vizsgálat: alapvető jelentőségű az ismert tünetek alapján; hónalji, esetleg rectalis hőmérséklet mérése.
• Laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, vizelet (ált.+üledék).
• Fakultatív - differenciáldiagnosztikai - vizsgálatok: mellkas- és natív hasröntgen, hasi, medencei UH-vizsgálat; kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok: ionok, vesefunkció, Se.+vizeletamiláz, vércukor-, véralvadási vizsgálatok, májfunkció stb.
• Konziliárius vizsgálatok: nőgyógyászat (fertilis korban minden esetben ajánlott, IUE esetén kötelező); urológia; belgyógyászat+EKG, gyermekgyógyászat.
• Speciális vizsgálatok: időskorban colontumor gyanúja esetén ún. „stop” irrigoszkópia, urgens endoszkópia, ritkán CT.

Elkülönítő kórisme

• Gyerekeknél: bakteriális és virális enteritis, lymphadenitis, bélférgesség, invaginatio, alsólebeny-pneumónia, meningitis serosa.
• Felnőtteknél: peptikus fekély, pancreatitis, caecumtumor, uréterkő, ileitis terminalis, epehólyag-gyulladás, pyelonephritis. Nőgyógyászati kórképek: adnexitis, extrauterinalis graviditas, kocsánycsavarodott ováriumciszta, sárgatestrepedés. Meckel-diverticulum betegségei, caecum mobile dolorosum, enterocolitis, a vastagbél stenotizáló megbetegedései, hernia obturatoria vagy más belső sérvek, alsólebeny-pneumóniák, gyermekkori fertőző betegségek, cseplesztorzió, csepleszinfarktus, az appendix epiploica infarktusai, artériás vagy/és vénás mesenteriumbetegségek, diabetes mellitust kísérő pseudoappendicitis.

A beteg felvétele, elhelyezése, műtéti előkészítés

14 éves korig gyermeksebészeti osztályon vagy részlegen - ahol ilyen van -, illetve a kórházak gyermekgyógyászati osztályain javasolt a felvétel, rendszeres sebészeti konzílium biztosításával. Kisgyermek lehetőség szerint csak a műtét és az ébredés időszakában tartózkodjon „felnőtt” sebészeti osztályon. Egyebekben akut appendicitis vagy annak gyanúja miatt valamennyi beteget sebészeti osztályra kell felvenni.

• A műtéti indikációt csak gyakorlott sebész szakorvos állíthatja fel az előbbiekben vázolt diagnosztikus vizsgálatok alapján.
• A műtéti beleegyezésre vonatkozóan a hatályos jogszabályok az irányadóak.
• A műtéti előkészítés során aneszteziológus orvosi vizsgálat szükséges. (Lásd az Aneszt. és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium állásfoglalását.)
• A trombózisprofilaxis az ismert kockázati csoportba tartozó betegeknél szükséges.
• Az antibiotikum-profilaxis tályogképződés, diffúz peritonitis esetén feltétlenül indokolt.
• A műtéti előkészítés a beteg állapotától, kísérő betegségeitől függően infúzió, cardioresp. támogatás stb.

A műtét

• A műtét személyi feltételei: két sebész (az egyik gyakorlott szakorvos), aneszteziológus orvos+asszisztens, műtős asszisztens, műtős segéd. Váratlan komplikáció, vagy a műtét kiterjesztése esetére biztosítani kell a főorvosi szintű intraoperatív konzílium lehetőségét.
• A műtét tárgyi feltételei: az „egyszerű” appendectomiához szükséges felszereltség valamennyi sebészeti osztályon rendelkezésre áll, ugyanakkor biztosítani kell a váratlan szövődmények elhárításához, vagy a műtét kiterjesztéséhez szükséges műszereket és anyagokat is.

Műtéti érzéstelenítés

Inhalációs anesztézia, endotrachealis intubációval. Kivételes esetekben subarachnoidealis (spinalis), vagy epiduralis érzéstelenítés is végezhető.

Alapvető műtéttechnikai irányelvek, ajánlások

Appendicitis acuta szimplex, phlegmonosa, peritonealis tünetek nélkül, valamint lymphadenitis mesenterialis, krónikus appendicitis: appendectomia ileocaecalis rácsmetszésből.

Akut appendicitis perforációval, körülírt peritonitissel, hasüregi folyadékkal, tályoggal: l. a. appendectomia, a pericaecalis tér és a Douglas-üreg öblítése fiziológiás sóoldattal, drenázs, laza hasfalzárás. Antibiotikum-profilaxis (single shot).

Akut appendicitis szabad hasüregi perforációval, diffúz peritonitissel: lehetőleg ajánlott az alsó median laparotomia+appendectomia, a hasüreg gondos, többszöri átmosása sóoldattal (10%-ra hígított polyvidon, jód alkalmazása megengedett, ha ennek kontraindikációja - jódérzékenység, hyperthyreosis stb. - nem áll fenn). Hasűri drenázs, szükség esetén többszörösen. Antibiotikum-profilaxis, indokoltság esetén antibiotikum-terápia folytatása a posztoperatív szakban is.

Periappendicularis tályog: lehetőleg extraperitonealis behatolásból oncotomia+drenázs, majd 8 hét múlva „à froid” appendectomia.

Periappendicularis infiltrátum: tapintható érzékeny rezisztencia, leukocytosis - UH-vizsgálattal a tályog kizárása után - sebészeti obszerváció, lokálisan jegelés, antibiotikum, rendszeres UH- és laboratóriumi kontroll. Tályogos beolvadás esetén oncotomia. Az infiltrátum felszívódása után 8 héttel „à froid” appendectomia. Az akut, gyulladásos tünetek megszűnése után, 50 év feletti korban, illetve colontumor gyanúja esetén irrigoszkópia, esetleg kolonoszkópia elvégzése szükséges.

Intraoperatív differenciáldiagnosztikai eljárások és teendők

• A terminális ileum átvizsgálása elsősorban akkor szükséges, ha az appendix patológiai állapota a tüneteket nem magyarázza. Ennek során a mesenterialis nyirokcsomók megtekintése és az esetleg talált Meckel-diverticulum reszekciója történjen meg.
• Nőknél az elérhető vagy látótérbe hozható genitaliák megtapintása, megtekintése ajánlott.
• Nőgyógyászati megbetegedés (pyosalpinx, tuboovarialis abscessus, adnexitis stb.) esetén intraoperatív nőgyógyászati konzílium javasolt.
• Caecum- vagy colon ascendens tumor: reszekabilitás esetén lehetőleg primer definitív ellátás, jobb oldali hemicolectomia, inoperábilis esetben megkerülő anasztomózis.
• Epiploica vagy cseplesztorzió: az elhalt rész reszekciója+appendectomia.
• A fentieken kívül bármely hasi megbetegedés utánozhatja az appendicitis klinikai képét, így a műtét során ennek diagnosztizálására és ellátására fel kell készülni.

Ha az appendectomia más hasüregi megbetegedés miatt laparotomiával folytatódik és ileocaecalis metszés is történt, a későbbi diagnosztikus problémák miatt az appendectomiát el kell végezni. Csatolt műtétként a gyulladásmentes appendix mindenáron való eltávolítása nem ajánlott, ez egyedi megítélést igényel.

Általános elvek

• Valamennyi eltávolított appendix kórszövettani vizsgálata kötelező.
• A műtéti jegyzőkönyvben szerepeljen az appendix részletes patomorfológiai leírása.
• Az alkalmazott drének zárt rendszerűek, steril műanyag zsákkal vagy szívópalackkal összekötöttek legyenek. Tamponcsík csak kivételes esetben, rövid időre alkalmazható.
• Bakteriológiai vizsgálat és antibiotikum-érzékenység meghatározása a hasűri váladékból, gennyből, gyors vizsgálati módszerrel jelenleg csak kevés sebészeti osztályon biztosított, általában más intézetbe kell küldeni az anyagot, az eredmény csak több nap múlva érkezik meg. Ezért a korábban ismertetett esetekben az empirikus antibiotikum-profilaxis, illetve -terápia az ismert aerob és anaerob kórokozókra hatóan azonnal javasolt. Amennyiben a hasűri váladék jellege differenciáldiagnosztikai problémát vet fel (pneumococcus peritonitis stb.), a tenyésztést feltétlenül el kell végeztetni. Kétes esetekben segítséget nyújthat a gyors, tájékozódó jellegű natív kenetvizsgálat, amelyre csaknem valamennyi kórházban lehetőség van.

Laparoszkópos appendectomia

Válogatott esetekben, endoszkópos sebészeti tapasztalattal rendelkező osztályokon végezhető, megfelelő indikáció és szakmai kautélák között.

Az appendix egyéb betegségei

• Karcinoid, karcinóma stb.: elsősorban mint szövettani lelet kerül felismerésre, részletes gasztroenterológia, endokrin, izotóp- stb. kivizsgálás, majd a szükséges műtét.
• Mucokele proc. vermiformis: l. a. appendectomia.

Posztoperatív kezelés

Hasonlóan valamennyi műtét utáni szakhoz, csak általános szempontok adhatók meg:

• a zavartalan sebgyógyulás biztosítása;
• gyomor-, bélműködés beindítása;
• thromboemboliás szövődmények megelőzése, kivédése;
• posztoperatív szövődmények időben történő felismerése, ellátása;
• diéta felépítése, étkezési utasítások;
• kísérő betegségek kezelése.

Szövődmények

• Műtét utáni vérzés: masszív vérzés esetén reoperáció.
• Sebgennyedés: mielőbbi széles feltárás.
• Posztoperatív bélelzáródás: egyértelmű mechanikus ileus esetén reoperáció, adhaesiolysis.
• Hasüregi tályog: az elhelyezkedéstől függően oncotomia+drén.
• Diffúz peritonitis: relaparotomia+hasüregi lavage.
• Stercoralis sipoly: a környezeti gyulladás megszűnése után a fisztulográfiával igazolt „ajakos” sipoly műtéti zárása.

Az irányelvről további információk kérhetők: