A szorongásos betegségek diagnosztikája és terápiája

• Pszichiátriai Szakmai Kollégium •

A szorongásos betegségek közé a következők tartoznak:

• agorafóbia (pánikzavarral vagy a nélkül);
• szociális fóbia;
• specifikus (izolált) fóbiák;
• pánikbetegség (epizodikus paroxizmális szorongás);
• generalizált szorongás;
• kevert szorongásos és depressziós szindróma;
• kényszerbetegség (obsessiv-compulsiv szindróma);
• akut stressz reakció;
• poszttraumás stressz szindróma;
• alkalmazkodási zavar (szorongással vagy kevert szorongásos és depressziós szindrómával).

A szorongásos betegségek igen gyakoriak, élettartam-prevalenciájuk eléri vagy meg is haladja a 25%-ot. Az alapellátásban megjelenő betegek 40-60%-a szenved valamelyik szorongásos betegségben (is). A fel nem ismert és/vagy kezeletlen betegek jelentős részénél e kórképek fluktuáló, progresszív és krónikus lefolyást mutatnak. A kezeletlen szorongásos betegek 60-90%-ánál súlyos szövődmények is (gyakran több is egy betegnél) kialakulnak:

• alkoholizmus;
• gyógyszerabúzus, -dependencia;
• depresszió;
• öngyilkosság;
• a szorongásos betegségek gyakran szövődnek egymással is;
• átmeneti vagy tartós keresőképtelenség;
• rokkantság.

A szorongásos betegségek a fejlett országok közvetlen és közvetett egészségügyi költségeinek több mint egynegyedét emésztik fel, melynek túlnyomó részét a fel nem ismert és kezeletlen, illetve nem megfelelően kezelt betegek által okozott költségek teszik ki. A betegek panaszaik és tüneteik miatt sokszor keresik fel családorvosukat, a legkülönbözőbb szakorvosokat, és igen gyakran veszik igénybe az ügyeleti és/vagy a mentőszolgálat segítségét is.

Diagnosztika és differenciáldiagnosztika

A diagnózist orvosnak kell felállítania. Amennyiben pszichológus állapítja meg, orvosnak is meg kell erősítenie, mivel a differenciáldiagnosztikában számos szomatikus (belgyógyászati, neurológiai, nőgyógyászati, reumatológiai stb.) betegség is szerepel.

Bár e kórképek tünetei számos szomatikus betegségre (szív-, pajzsmirigy-, vestibularis rendszeri betegségek, irritábilis colon szindróma, epilepszia stb.) hasonlíthatnak, diagnosztikájuk a BNO-10-ben is összefoglalt, jól meghatározott kritériumok alapján nem nehéz. A kizárólag a számos szomatikus betegség kizárására épülő diagnosztika - ami gyakran hónapokig-évekig tartó felesleges kivizsgálásokkal jár - elfogadhatatlan. A betegnek, családjának és a társadalomnak egyaránt érdeke a korai diagnózis és kezelés, a felesleges vizsgálatok el nem fogadható kockázattal és költségekkel is járnak. Az e csoportba tartozó betegségek gyanúja esetén a hosszú és költséges szomatikus kivizsgálások előtt javasolt pszichiáter szakorvossal konzultálni.

Amennyiben nem pszichiáter szakorvos állapította meg a diagnózist, a kezelőorvos kérheti pszichiáter szakorvos véleményét, és pszichológus diagnosztikai segítségét.

A diagnosztikai folyamatban orvoson és pszichológuson kívül részt vehet szociális munkás és más, az adott munkára képzett dolgozó is.

Terápia

A szorongásos kórképek kezelésében a gyógyszeres kezelés és a pszichoterápiák indikáltak, gyakran kombináltan. Jól dokumentált, hogy kombinált pszichoterápiás és gyógyszeres kezeléssel lehet elérni a legjobb eredményeket.

E kórképek alapellátását családorvosok és pszichiáterek végzik, a szakellátást pedig pszichiáter szakorvosok és pszichoterapeuta szakorvosok, valamint klinikai szakpszichológusok és pszichoterapeuta-szakvizsgát tett pszichológusok. A kezelésben részt vehetnek a terápiás programtól függően: gyógytornász, szociális munkás és más közép- vagy felsőfokú végzettségű szakemberek, pl. gyógypedagógus, valamint rehabilitációval foglalkozó szakemberek. A terápiás tervet orvosnak kell jóváhagynia akkor is, ha azt más szakember(ek) készítette (készítették).

Amennyiben az alkalmazott kezelés kb. hat héten belül nem eredményez javulást, annak újraértékelése szükséges, mely a kezelési terv módosításához vezethet. Két eredménytelen terápiás próbálkozás után kötelező pszichiáter szakorvosi véleményt kérni, ill. ha pszichiáter szakorvos folytatja a kezelést, köteles a második eredménytelen terápiás próbálkozás után egy másik pszichiáter szakorvostól - mely történhet esetmegbeszélő konferencián is - véleményt kérni. Amennyiben pszichoterápiás kezelés folyt, vagy a kezelés része volt a pszichoterápia is, a két sikertelen próbálkozás utáni további pszichoterápiás kezelés indikációját csak pszichoterápiás szakvizsgát is tett pszichiáter szakorvos állíthatja fel. E kórképek pszichofarmakonokkal folytatandó tartós kezelésének indikációját pszichiáter szakorvos állapíthatja meg. Ide sorolandó minden antidepresszív farmakoterápia és a 3 hónapot meghaladó gyógyszeres kezelés bármilyen más szerrel is, pl. benzodiazepin vagy nem benzodiazepin típusú anxiolyticummal és/vagy altatóval történő kezelés is.

Súlyosabb és/vagy komplikáltabb betegségek esetén indokoltnak tartjuk a rendszeres konzultációt (szupervíziót) az adott betegség kezelésében speciálisan járatos szakemberrel.

Krónikus betegek kezelése évekig-évtizedekig tarthat, ezért időszakos szakorvosi konzultációt tartunk szükségesnek, függetlenül attól, hogy ki végzi a kezelést (családorvos, pszichiáter vagy pszichoterapeuta szakorvos, klinikai szakpszichológus, pszichoterápiás szakvizsgával rendelkező pszichológus). A konzultáció gyakorisága a kezelést végző szakember képesítésétől és a kezelt betegségtől függően különböző lehet, pszichiáter vagy pszichológus esetében minimum évi 1, családorvos esetében legkevesebb évi 2 konzultációt javaslunk.

A szorongásos betegségek kezelése túlnyomóan a járóbeteg-ellátásban történik. Súlyos és/vagy szövődményes kórképek kórházi/klinikai fekvőbeteg-részlegen történő kezelése is szükséges lehet. A kórképtől és a beteg állapotától függően igen különböző ellátási formák igénybevétele javasolható, melyek közül a teljesség igénye nélkül felsorolunk néhányat: telefonos segélyszolgálat, pszichiáter konziliárius, pszichiátriai ambulancia és szakambulancia (pl. szorongásos betegek ellátására szervezett), pszichiátriai vagy pszichoterápiás magánrendelés, krízisintervenciós részleg, kórház/klinika pszichiátriai és pszichoterápiás osztályai, nappali, éjszakai szanatórium. Egyes betegségek (pl. kényszerbetegség) esetén komoly szerepe lehet a betegek önszerveződő, önsegélyező csoportjainak is. Más szakterületen csak akkor fogadható el a szorongásos kórképek ellátása, ha az ott dolgozó kolléga pszichiátriai és/vagy pszichoterápiás szakvizsgát is tett.

A pszichoterápiás kezelés üléseken zajlik, melyek időtartama és gyakorisága előre kötött. A pszichoterápiák élőmunka-igényes (szakemberigényes) eljárások, ahol a fő terápiás hatótényező a módszer specifikus hatásain kívül magának a terapeutának a személyisége. Ezért a pszichoterápiás kezelés a gyógyítót közvetlenül, személyében is igénybe veszi.

A terapeuta személyének a változását a pszichoterápiás kezelések során a lélektani kötődés miatt mindenképpen el kell kerülni, mert ilyenkor a terápia kényszerű megszakadása általában megrázkódtatással, tehát iatrogeniával jár.

A pszichoterápiák között elkülönítünk alap- és szakpszichoterápiákat. Az alappszichoterápiához pszichiáter szakorvosi vagy klinikai pszichológusi szakképzettség, a szakpszichoterápiához pszichoterápiás szakképzettség és módszerspecifikus jártasság szükséges. A pszichoterápiának zajmentes környezetben, arra alkalmas helyiségben kell folynia. Egy pszichoterápiás ülés időigénye 1 óra, ebből 45-50 perc a beteggel. Az ülések száma a diagnózistól, a betegség fázisától és a módszertől függően néhánytól több száz óráig terjedhet. Bizonyos eljárások során alkalmazhatnak speciális kellékeket (pl. videó, számítógép), némely eljárásoknál egyszerre több beteg is részt vehet a terápián (csoportpszichoterápia), másoknál több terapeuta (koterapeuta) jelenléte is szükséges lehet.

Az alappszichoterápiák közé tartoznak:

• pszichoterápiás krízisintervenció;
• pszichoterápiás konzultáció;
• szupportív terápia - pszichoterápiás betegvezetés;
• autogén tréning.

A szakpszichoterápiák közé tartoznak:

• analitikus terápiák (standard pszichoanalízis; pszichoanalitikusan orientált pszichoterápia, pszichodinamikus terápia; pszichoanalitikus rövid terápia);
• viselkedés- és kognitív terápiák (viselkedésterápia/magatartás-terápia, kognitív terápia; integratív pszichoterápia);
• humanisztikus pszichoterápiák (személyközpontú terápia);
• egyéb mélylélektani pszichoterápiák (jungi analitikus pszichoterápia; aktív analitikus pszichoterápia; szimbólumterápia; dinamikus rövid pszichoterápia);
• egyéb pszichoterápiák (hipnoterápia);
• gyermekpszichoterápiák (gyermekterápia);
• csoportpszichoterápiák (dinamikus csoportpszichoterápia; pszichodráma-csoportterápia);
• család- és párterápia.

A szorongásos betegségek gyógyszeres kezelésében az anxiolyticumok és az antidepresszív szerek indikáltak.

A szorongásos betegségek kezelésében a benzodiazepin-származékoknak, a szerotonerg szorongásoldóknak és az antidepresszív szereknek van szerepe (valamint kizárólag a szociális fóbia körülírt formájában a béta-blokkolóknak is).

Benzodiazepin szorongásoldók

Nagy potenciálú benzodiazepinek: alprazolam, clonazepam.

Alprazolamgenerikumok

Apo-Alpraz	0,25 mg tabletta 30x, 100x 0,5 mg tabletta 30x, 100x
Alprox	0,25 mg tabletta 30x, 100x 0,5 mg tabletta 30x, 100x 1 mg tabletta 30x, 100x
Frontin	0,25 mg tabletta 30x, 100x 0,5 mg tabletta 30x, 100x 1 mg tabletta 30x, 100x
Huma-Alprazol	0,25 mg tabletta 30x, 100x 0,5 mg tabletta 30x, 100x
Xanax	0,25 mg tabletta 30x 100x 0,5 mg tabletta 30x 100x 1,0 mg tabletta 30x 100x
Xanax retard	0,5 mg tabletta 30x 1,0 mg tabletta 30x 2,0 mg tabletta 30x

Clonazepamgenerikumok

Clonazepanum Tarchomin	0,5 mg tabletta 30x 2 mg tabletta 30x
Clonogal	0,5 mg tabletta 60x 1 mg tabletta 60x 2 mg tabletta 60x
Rivotril	0,5 mg tabletta 50 x 2 mg tabletta 30x, 100x
Rivotril inj.	5 poramp. + 5x1 ml oldószer (FB)

A szorongásos betegségekben mind elméleti, mind gyakorlati megfontolások alapján előnyösebb a nagy potenciálú szerek alkalmazása. E szereket kell egyértelműen előnyben részesíteni kombinált kezeléseknél, pl. antidepresszív vagy antipszichotikus hatású szerekkel való együttadása esetén. A nagy potenciálú szerek - ellentétben a kis potenciálúakkal - hatékonyak pánikbetegségben is.

Kis potenciálú benzodiazepinek: ide tartozik az összes többi, ma a hazai forgalomban lévő benzodiazepin-származékok chlordiazepoxid, clobazam, diazepam, medazepam, nitrazepam stb.

Chlordiazepoxid

Chlordiazepoxid L.F.M.	5 mg tabletta20x
Elenium	5 mg drazsé 20x, 500x
Librium	5 mg drazsé 20x

Clobazam

Frisium	10 tabletta 100x

Diazepam

Diazepam Dezitin	10 mg injekció 5x 10 mg rectalis oldat 5x 5 mg rectalis oldat 5x
Seduxen injekció	5x2 ml
Seduxen injekció	50x2 ml
Seduxen	5 mg tabletta 20x
Stesolid	10 mg rectalis oldat 4 tubus 5 mg rectalis oldat 4 tubus

Medazepam

Medazepam Q	10 mg tabletta 50x
Medazepam L.F.M.	10 mg 50x
Nobrium	10 mg kapszula 50x
Rudotel tabletta	50x
Rusedal tabletta	50x

Nitrazepam

Eunoctin	5 mg tabletta10x 10 mg tabletta 10x

A benzodiazepinszármazékokkal folytatott kezelés ajánlott időtartama

• Kis potenciálú benzodiazepinek elsősorban alkalmilag használható „tűzoltó szerek”, ezért alkalmazásuk az esetek többségében csak átmeneti ideig (legfeljebb egy hónapig) javasolható.
• Tartósabb kezelésre csak a nagy potenciálú szerek ajánlhatók, ezeket viszont az előbbiekkel szemben általában 3-6 hónapig folyamatosan, kúraszerűen indokolt rendelni.
• Hat hónapon túl benzodiazepin-kezelést csak nagy potenciálú szerekkel javasolt végezni, de ezekben az esetekben is szükséges a további kezelés rendszeres és dokumentált újraértékelése (legalább 3 havonta).

Adagolás

• A nagy potenciálú benzodiazepin-származékok aluldozírozása ugyanúgy szakszerűtlen, mint bármely más pszichotrop gyógyszeré.
• A szorongások kezelésére legalább az illető gyógyszer alkalmazási előiratában feltüntetett legkisebb hatékony napi adagot kell alkalmazni.
• A legmagasabb javasolt dózisok túllépésére csak kivételes, alaposan dokumentált indokkal és csak kórházban, rövid ideig kerülhet sor.

A függőség kérdése

• Megfelelő indikáció, adagolás és ellenőrzés mellett a tiszta benzodiazepinfüggőség igen ritka: Európában kb. ötmillió receptre jut egy ilyen eset. Sok félreértés adódik viszont abból, hogy összetévesztik a gyógyszerfüggőséget (adagemelés a terápiás határ fölé + tolerancia + funkciókárosodás + megvonási tünetek) a gyógyszer hirtelen elhagyása okozta „rebound effektussal” és/vagy az alapbetegség relapsusával. A pánik- vagy kényszerbetegek stabil, terápiás dózistartományba eső, nem emelkedő adagú gyógyszerrel fenntartott tünetmentessége akkor sem „függőség”, ha a gyógyszer elhagyására a tünetek kiújulnak (!).
• A benzodiazepin-származékokat mindig lassan, fokozatosan csökkentve szabad csak elhagyni!
• Emelkedik a függőség kockázata a terápiás dózisok feletti adagok tartós alkalmazása esetén.
• Kerüljük a benzodiazepinek adását függőségre hajlamos személyeknek, akiknek az anamnézisében már szerepel más pszichoaktív szer abúzusa!

A benzodiazepinek ellenjavallatait és az alkalmazás egyéb részleteit illetően fontos az adott szer alkalmazási előiratának ismerete!

Szerotonerg szorongásoldók (5 HT1A parciális agonisták)

Közülük jelenleg egyetlen készítmény (buspiron) van hazai forgalomban, melynek fő indikációja a generalizált szorongások kezelése. A buspiron pánik- és kényszerbetegségben hatástalan. Kizárólag kúraszerű alkalmazásának van értelme - hatásosság esetén gyakran éveken át! -, mert hatása az antidepresszívumokhoz hasonlóan csupán 2-4 hét elteltével jelentkezik. A benzodiazepinektől eltérően gyakorlatilag nincs szedatív (a figyelmet vagy a pszichomotoros készséget befolyásoló) hatása.

Buspiron

Anxiron	5 mg tabletta 100x 10 mg tabletta 50x
Spitomin	5 mg tabletta 60x 10 mg tabletta 60x

Antidepresszívumok

Egyes szorongásos szindrómák kezelésében az antidepresszív szerek hatékonyabbak lehetnek a szorongásoldóknál. Ezek a zavarok a következők:

• pánikbetegség;
• kényszerbetegség;
• poszttraumás stressz szindróma;
• szociális fóbia.

Antidepresszív kezelést kizárólag akkor indokolt kezdeni, ha minimálisan hat hónapos kúrát tervezünk, és ezzel a beteg egyetért (!). Szorongásos zavarok kezelésére a szelektív szerotonin-visszavételt gátló (SSRI) és a MAO-A-t reverzíbilesen bénító (RIMA) antidepresszív szerek javasoltak. E szerek alkalmazási előiratai folyamatosan bővülnek (l. táblázat). Az orvos ellenőrizze, hogy az adott szer javallatai között szerepel-e az a kórkép, melynek kezelésére azt rendeli! Fontos, hogy a szorongásos betegségek kezelésében e szerek hatásos terápiás adagja megegyezik - vagy nagyobb (!) - a depressziós betegek kezelésében hatékony adagokkal. Hagyományos (tri- és tetraciklusos) antidepresszívumokat a mellékhatások miatt még alacsony adagban sem ajánlatos használni e kórképek kezelésében.

Citalopram

Seropram	20 mg filmtabletta 28x
Seropram	20 mg/0,5 ml koncentrátum infúzióhoz 5x0,5 ml (FB)

Fluoxetin

Apo-Fluoxetin	20 mg kapszula 10x, 20x,30x, 100x
Deprexin kapszula	28x
Felfluzin kapszula	14x, 28x
Prozac	20 mg kapszula 14x, 28x
Floxet	10 mg kapszula 14x, 28x 20 mg kapszula 14x, 28x
Fluoxetin-Chinoin	20 mg kapszula 14x, 28x
Huma-Fluoxetin	20 mg kapszula 14x, 28x
Portal	20 mg kapszula 14x, 28x
Praxin	20 mg kapszula 14x, 28x
Prozac	20 mg kapszula 14x, 28x
Prozac	20 mg/5 ml oldat 70 ml

Fluvoxamin

Fevarin	50 mg filmtabletta 60x 100 mg filmtabletta 30x

Paroxetin

Seroxat	20 mg tabletta 30x 30 mg tabletta 30x
Rexetin	20 mg filmtabletta 30x

Sertralin

Stimuloton	50 mg filmtabletta 30x
Zoloft	100 mg filmtabletta 28x 50 mg filmtabletta 28x

MAO-A gátlók:

Moclobemid

Aurorix	150 mg filmtabletta 30x, 100x 300 mg filmtabletta

Béta-blokkolók

Szorongásoldóként kizárólag a szociális fóbia körülírt formájában (a „lámpalázban”), továbbá az antipszichotikus gyógyszerek okozta acathisia szorongásos tüneteinek kezelésében hatásosak. Más szorongásos betegségben nem hatásosak, tartós szedésük depressziót okozhat az ismert cardiovascularis mellékhatásokon kívül.

Szorongásoldásra nem ajánlott és kontraindikált szerek

Itt olyan szereket sorolunk fel, melyek még használatosak hazánkban, azonban a korszerű szorongásoldók mellett mellékhatásaik miatt már nem javasolhatók:

• Meprobamat - pszichiátriai zavarokban egyáltalán nem indokolt a használata (alkoholmegvonás kezelésére sem!).
• Barbiturátok és rokon hatású szerek (glutetimid): elavult, nagy dependenciaveszélyű, megbízhatatlan, túladagolva fatális mérgezést okozó szerek, pszichiátriai zavarokban használatuk egyértelműen ellenjavallt.
• Antihisztaminok (Pipolphen): szedatív mellékhatású, de nem szorongásoldó szerek. Mellékhatásaik viszont zavaróak és veszélyesek lehetnek.
• Clomethiazol (Heminevrin): delíriumok kiváló gyógyszere, de nagy a dependencia veszélye. Kizárólag fekvőbeteg-intézetben delíriumok rövid távú (max. 2 hét) kezelésére ajánlott.
• Antipszichotikumok (Melleril, Tisercinetta): nem anxiolyticumok, tartós szedésük kedvezőtlen (szedáció, keringési zavarok, tardív dyskinesia veszélye), szorongásoldásra való alkalmazásuk szakszerűtlen és kockázatos, ezért ellenjavallt.

Az agorafóbia kezelése

A kombinált pszicho- és farmakoterápiás kezeléstől várható a legjobb eredmény. 3-6 hónapon belül a kezelt betegek kb. háromnegyede jelentősen javul, kisebb százalékban teljesen gyógyul, azonban az évek során gyakoriak a relapsusok, amikor ismételt kezelésre van szükség. A betegek kb. negyedénél krónikus a betegség lefolyása, ők állandó kezelésre szorulhatnak.

Az alkalmazandó pszichoterápiát illetően konzultáljunk pszichoterápiás szakvizsgát tett orvossal vagy pszichológussal. Gyógyszeresen a nagy potenciálú benzodiazepinek, alprazolam vagy clonazepam (napi 1,5-4 mg, lassan emelve az adagot; nagyobb dózist csak a szer adagolásában járatos orvos rendeljen) és antidepresszív szerek javasolhatók. Az antidepresszív szerek közül a legkevésbé toxikus szelektív szerotonin-visszavételt gátló szerek javasolhatók bevezető benzodiazepin-kezelés után, átmenetileg kombinált kezelésként, majd a benzodiazepin fokozatos elhagyása után monoterápiaként. Tekintettel arra, hogy a szelektív szerotonin-visszavételt gátló szerek a terápia első napjaiban fokozhatják a szorongást, és hatásuk csak 2-6 hét múlva jelentkezik (s a teljes hatáshoz még hosszabb időre lehet szükség), benzodiazepin bevezető terápia nélkül csak nagy gyakorlattal rendelkezők alkalmazzák e szereket szorongó betegek kezelésekor! További problémát szoktak jelenteni a gastrointestinalis mellékhatások (hányinger, hasmenés), melyek sokkal ritkábban fordulnak elő, ha:

• 1. benzodiazepinekkel együtt rendeljük a szelektív szerotonin-visszavételt gátló szereket;
• 2. lassan növeljük az adagot;
• 3. közvetlenül étkezés után vagy étkezés közben veszi be a gyógyszert a beteg.

Hányinger jelentkezése esetén előfordul, hogy 1-2 napig kisebb adagokkal folytatjuk a kezelést, s utána már tolerálja a páciens a korábbi, nagyobb adagot is. Korlátozhatják e szerek tartós adagolását a szexuális mellékhatások (anorgazmus, retardált ejakuláció).

Alprazolam (lásd fentebb)

Xanax	0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg
Xanax retard	0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

Clonazepam

• antidepresszívumok (ld. fentebb)
  SSRI-gátlók és RIMA

A szociális fóbiák kezelése

Különböző pszichoterápiás technikák hatékonyak, különösen az egyszerű szociális fóbia kezelésében. Az egyes és ritkán előforduló helyzetekre korlátozódó szociális fóbia kezelésére alkalmazhatók béta-blokkolók vagy nagy potenciálú, rövid ideig ható benzodiazepin (alprazolam): 40-60 perccel a félelmet okozó helyzet előtt veheti be a beteg. A béta-blokkolóknak mint anxiolyticumoknak ma ez a szorongásos kórkép képezi az egyetlen indikációját, más kórképekben nem indikált. (Tartós adása szociális fóbiáknál sem javasolt!)

Generalizált szociális fóbiák esetén kombinált farmako- (moclobemid vagy SSRI antidepresszívum) és pszichoterápiás kezelés javasolt.

A specifikus (izolált) fóbiák kezelése

A pszichoterápiás kezelések részesítendők előnyben, bár egyes, rövid időre korlátozódó formáiban, mint pl. repülési fóbia, a rövid ideig tartó nagy potenciálú benzodiazepin- (alprazolam- vagy clonazepam-) kezelés javasolható.

Alprazolam

Xanax	0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg

Clonazepam

Rivotril	0,5 mg, 2 mg

A pánikszindróma kezelése

A kombinált pszichoterápiás és gyógyszeres kezeléstől várhatjuk a legjobb eredményt. A korán kezdett gyógyszeres kezelésnek kitüntetett a jelentősége ebben a szorongásos betegségben. Az agorafóbiához hasonlóan nagy potenciálú benzodiazepinek javasolhatók (alprazolam, melyet a gyógyszerhatóságok világszerte, köztük hazánkban is, pánik elleni szerként is regisztrálták; valamint clonazepam, mely hatékony, azonban erre az indikációra nincs regisztrálva), önmagukban vagy szelektív szerotonin-visszavételt gátlókkal kombinálva. Pánikszindróma akut szakaszában a benzodiazepinek adagja nagyobb, mint agorafóbiában, alprazolamból általában napi 4-6 mg hatékony, amit az adag lassú növelésével érünk el. Nagyobb adagok csak pszichiáter szakorvos ellenőrzése mellett javasolhatók. Fontos, hogy a benzodiazepineket nagyon lassan csökkentve hagyjuk el (alprazolamot és clonazepamot is mintegy 1/8 mg-mal csökkentsük kb. 5 naponta).

Amennyiben gyorsabban csökkentjük a benzodiazepineket, gyakran jelentkeznek ún. rebound tünetek (szorongás, alvászavar), esetleg valódi benzodiazepin-elvonási szindróma is, valamint gyakoribbak a korai relapsusok. Súlyos, benzodiazepin-kezelésre jól reagáló pánikszindróma gyakran kivételt képez az alól a szabály alól, hogy ne rendeljünk három hónapnál hosszabb ideig benzodiazepin-származékokat. Az egyébként ritka benzodiazepin-dependencia kockázata a kezelés időtartamával pozitívan korrelál, ugyanakkor egyes betegek gyógyszeres terápia nélkül keresőképtelenek lesznek, súlyosabb esetben esetleg a lakást sem tudják egyedül elhagyni, így az önálló életvitelre teljesen képtelenné válnak. Pánikszindrómában szenvedő beteg kezelését aktív tünetek mellett nem szabad megszakítani még átmenetileg sem, többek között az öngyilkossági kockázat miatt! Az SSRI szerek adagolásakor vegyük figyelembe, hogy hatásuk csak 2-6 hét múlva jelentkezik, s mivel a terápia elején provokálhatják a pánikrohamokat és súlyosbíthatják a pánikrohamok közötti állapotot is, csak óvatosan alkalmazzuk monoterápiaként benzodiazepinek nélkül ezeket a szereket.

Depresszióval, alkohol-, gyógyszerabúzussal, -dependenciával és/vagy öngyilkossági veszéllyel is komplikált pánikbetegség kezelését bízzuk az ilyen betegek kezelésében járatos pszichiáter szakorvosra!

A generalizált szorongás szindróma kezelése

A betegség jellegzetesen krónikus, fluktuáló lefolyása miatt kezelése évekig tarthat, idővel gyakran válik szükségessé a korábban megszakított kezelés folytatása.

A gyógyszerek közül a benzodiazepinek hatékonyak, de alkalmazásukat korlátozza, hogy rendszerint hosszú időn keresztül szükség van a kezelésre (dependencia veszélye). Súlyos panaszok esetén átmenetileg a klasszikus benzodiazepineket érdemes rendelni, mivel azok szedatív hatásukkal az alvást is elősegítik (pl. diazepam naponta 3x5 mg vagy éjszakára 10 mg), egyébként a kevésbé szedáló nagy potenciálú benzodiazepineket részesítsük előnyben (alprazolam, clonazepam 1,5-4 mg/nap).

Alternatívát jelent a generalizált szorongás kezelésében a buspiron, amely nem benzodiazepin-származék, hatása azonban az SSRI szerekhez hasonlóan csak néhány heti adagolás után jelentkezik, s gyakran nem hatékony azoknál a betegeknél, akik korábban benzodiazepin-kezelésben részesültek. Szedatív, memóriát rontó hatása nincs, és hozzászokás sem alakul ki.

Generalizált szorongás kezelésében hatékonyak az SSRI antidepresszívumok is, melyek közül a paroxetin regisztrált ebben az indikációban. Generalizált szorongás szindróma kezelésére regisztrált szer továbbá a hidroxizin (Atarax), mely hatástanilag antihisztamin.

A kevert szorongásos és depressziós szindróma terápiája

Mivel új betegségkategóriáról van szó, kevés kontrollált adat áll rendelkezésre. A szorongás és a depresszió tünetei szintén a pszichoterápiák klasszikus indikációját képezik. A gyógyszeres kezelésben a benzodiazepinek közül az alprazolam vagy clonazepam javasolható, mivel ezek azok a hazánkban is forgalomban lévő benzodiazepin-származékok, amelyeknél vizsgálati eredmények igazolták, hogy hatékonyak a kevert szorongásos és depresszív állapotokban (de nem indikáltak az ún. primer vagy major depresszióban!). SSRI antidepresszívumok szintén hatékonyak.

Az obsessiv-compulsiv szindróma (kényszerbetegség) kezelése

Vonjunk be a kezelésbe a kényszerbetegség terápiájában járatos szakembert. A kombinált pszichoterápiás és gyógyszeres kezelés a leghatékonyabb. A triciklikus antidepresszív szerek közé tartozó clomipramint (relatíve specifikus szerotonin-visszavételt gátló) és a szelektív szerotonin-visszavételt gátló szereket alkalmazzák a leggyakrabban. Kényszerbetegségben nagyobb adagokat kell alkalmazni, mint depresszióban, és javulás gyakran csak hónapok múlva jelentkezik. A betegek néha nehezen viselik el, hogy hónapokig eredmény nélkül szednek - esetleg mellékhatásokat okozó - gyógyszereket, ezért sem javasolható e betegség pszichoterápia nélkül folyó gyógyszeres kezelése.

Az akut stressz reakció kezelése

Pszichoterápia indikált. Az egyébként egészséges egyén, aki a súlyos stressz miatt csak saját megszokott szintje alatt tud teljesíteni és a környezetéhez alkalmazkodni, alapvetően a jövőre orientált. Bízik a krízis megoldódásában, és a megoldásban maga is részt vesz. A pszichoterápia mint tanulási folyamat arra ad lehetőséget a betegnek, hogy gondolatait megfogalmazva elkerülhesse a hibás döntéseket, tünetei enyhüljenek és megszűnjenek.

Súlyos szorongás, akut nyugtalanság esetén átmenetileg benzodiazepinszármazékok adagolása javasolt, pl. diazepam, szükség esetén iv. Lehetőleg nagy potenciálú benzodiazepint alkalmazzunk (alprazolam, clonazepam).

Amennyiben öngyilkossági veszélyt észlelünk, vagy a viselkedés dezintegrálttá válik, utaljuk a beteget kórházba.

A poszttraumás stressz szindróma kezelése

Vonjunk be e kórkép kezelésében járatos szakembert. Fontos a trauma után közvetlenül nyújtott pszichoterápia. Csoportterápiával is vannak kedvező tapasztalatok. A krónikus esetekben a pszichofarmakonok szinte minden csoportjával történtek próbálkozások, sajnos nem túl jó eredménnyel. SSRI antidepresszívumok adása jelentős tünetredukciót eredményezhet.

A szorongással járó alkalmazkodási zavarok kezelése

Nem állnak rendelkezésre kontrollált adatok. Egyéni pszichoterápia segíthet a páciensnek a stresszt okozó helyzet értékelésében és a helyes alkalmazkodásban. Csoportterápia, szupportív önsegítő csoportokban való részvétel javasolható, ha több embert érintő problémáról van szó (pl. azonos betegség, mint asthma bronchiale vagy diabetes mellitus). Gyógyszeres terápia - valamely benzodiazepin-származék - csak rövid ideig és akkor javasolt, ha a tünetek intenzívvé válnak és/vagy alvászavar jelentkezik.

Az azonos hatástani csoporton belül - a szakmailag szükséges összes körülményre, így különösen a beteg életkorára, kísérő betegségeire, az általa szedett egyéb gyógyszerekre és a várható mellékhatásokra is tekintettel - a legmagasabb költséghatékonysággal járó gyógyszer alkalmazására kell törekedni.