Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Pszichiátriai sürgősség - sürgősségi pszichiátria

• Pszichiátriai Szakmai Kollégium •

Azonnali beavatkozást, sürgősségi ellátást igénylő pszichés zavar bármely életkorban és bármely testi vagy lelki (alap)betegség talaján, illetve mellett megjelenhet. Hasonló változatosságot mutat magának a problémakörnek a jelentkezése. Gyakran az otthoni környezetben, illetve kórházi körülmények között elviselhető viselkedésformák az utcán vagy más nyilvános helyen intoleranciát, esetleg felháborodást válthatnak ki, ami sürgősségi pszichiátriai ellátást, kezelést tesz szükségessé. Szintén gyakori a szomatikus osztályokon és rendeléseken (háziorvosi rendelő, belgyógyászat, sebészet, traumatológia stb.) észlelt sürgősségi állapot, amely gyakran a beteg pszichiátriai osztályra történő felvételét vagy áthelyezését teszi szükségessé. Mindezekkel együtt a pszichiátriai osztályos felvételek jelentős hányada sürgősségi felvétel.

A pszichiátriai sürgősség oka lehet tehát bármely, a gondolkodás, az érzések vagy a magatartás szintjén megjelenő zavar, vagyis minden a mentális és viselkedészavarok körébe sorolható, a BNO-10 szerint F kódokkal leírható pszichoszociális egyensúlyvesztés, amely az azonnali beavatkozás hiányában az állapotrosszabbodás növekvő kockázatával, esetlegesen megfordíthatatlan változás kialakulásával jár.

A sürgősségi pszichiátriai esetek megjelenési formái

Pszichiátriai betegség szomatikus sürgősség (vitális fenyegetettség) nélkül

Az elsődlegesen pszichés egyensúlyvesztés körébe sorolható, szomatikus állapotváltozás nélküli esetek: akut pszichózisok, lélektani értelemben vett krízishelyzetek, suicidalis veszélyeztetettség, intézeti ellátást igénylő közvetlen veszélyeztető pszichiátriai kórképek. Így sürgősségi állapotok kialakulhatnak még: depressziókban, szorongásos, legfőképpen pánikbetegségben. Ezek a betegek gyakran veszik igénybe a betegek a sürgősségi ellátás különböző formáit. A betegnek elsődlegesen és azt követően is pszichiátriai osztályos ellátásban kell részesülnie.

Pszichiátriai betegség következményes szomatikus sürgősséggel

A következményes szomatikus sürgősségi helyzet (önsértés, gyógyszermérgezés, gyógyszermellékhatás, NMS, koponyatrauma stb.) indokolja az adott esetben illetékes szakmák együttműködését. A beteget elsődlegesen az adott szomatikus állapotnak megfelelő sürgősségi ellátóhelyen - a medicinális modellben - kell kezelni, ezt követően a további pszichiátriai szakellátásnak a beteg pszichés állapotától függően kell folytatódnia.

Szomatikus sürgősséget kísérő pszichiátriai tünetegyüttes

A testi működések heveny vagy idült zavarával (anyagcsere-, keringési problémák, agyi oxigenizáció elégtelensége, hormonális diszfunkció, folyadék- és ionháztartás felborulása, fertőző és gyulladásos folyamatok, daganatos betegségek, sérülések) együtt járó pszichopatológiai eltérések (organikus okú pszichoszindrómák, delíriumok egyes formái, egyes tudatzavarok rövid és epizodikus jellegű, ismétlődő jelleggel stb.) tartoznak ebbe a csoportba. Ezekkel az esetekkel leggyakrabban a háziorvos vagy az alapbetegséget ellátó osztályon dolgozó orvos találkozik. A beteg szempontjából legfontosabb eldöntendő kérdés, hogy mi okozza a vitális sürgősséget. Leggyakrabban a szomatikus betegség súlyossága, illetve rosszabbodása miatt jönnek létre a pszichopatológiai tünetek, ezért oki terápiaként is annak elhárítására kell törekedni. Pszichiátriai konzílium igénybevételével elkerülhető a pszichiátriai osztályra történő áthelyezés. Típusos állapot a megvonásos tünetegyüttes (delírium) valamely formája. A pszichiátria szempontból leírható eltérések széles skálája: a tartóssá vált diszkomfort érzéseken, szorongáson, a hangulatzavarokon át a tudat, a figyelem, a gondolkodás, az ítéletalkotás, döntésképesség, realitáskontroll működésének megváltozásán keresztül sok formában és eltérő intenzitással nyilvánulhat meg. Különös kockázatot jelent, ha a „látványos” pszichopatológiai megnyilvánulás határozza meg a helyzetértékelést és az orvosi döntéseket, amelynek következtében az indokolt és szükséges szomatikus ellátás késedelmet szenved.

Szomatikus sürgősség, a kórelőzményben pszichiátriai minősítéssel

Az előítéletes gondolkodásból vezethetők le azok a hibás orvosi döntések, amikor valamely pszichiátriai előtörténetre utaló adat ismeretében a valós szomatikus sürgősségi helyzet és a szükséges oki terápia elmarad (például „alkoholszagú” előtörténet és koponyaűri vérzés, idős, demens beteg hypo- vagy hyperglykaemiás tudatzavara vagy egy urémiás páciens agitáltsága, a skizofrén beteg szívinfarktusa stb.). Ilyenkor gyakori a valós sürgősségi állapot észlelése során a téves diagnózis felállítása vagy hibás beutalási indikáció, ami sérti a pszichiátriai beteg gyógykezeléshez fűződő jogát.

Beutalás

A pszichiátriai intézeti ellátást kezdeményező orvos a beutalót - mely segítheti a kezelés megkezdését, de nem kötelező kelléke a pszichiátriai szakellátás igénybevételének - csak a személyes észlelés tapasztalatai alapján írhatja meg.

A beutalóban az azonosításhoz szükséges alapadatok mellett fontos

  • az esemény, a jelenség, a legfontosabb megfigyelések rögzítése;
  • a további ellátást meghatározó szakmai vélemény összefoglalása;
  • a szakvizsgálat kezdeményezését alátámasztó gondolatmenet leírása;
  • utalás a harmadik személytől származó információkra;
  • esetleges távolabbi előzményi adatok, orvosi szempontból jelentős információk vázlata; ugyanakkor nincs diagnosztikus kényszer a beutaló megfogalmazásakor.

A beutalás önmagában csupán felhívás pszichiátriai szakvizsgálatra, maga a felvétel, a további szakellátás menedzselése a pszichiáter illetékessége és felelőssége.

A sürgősségi betegfelvétel főbb szempontjai

A beteggel való első találkozás mind az orvos, mind a páciens részéről meghatározó fontosságú. Lényeges, hogy a nyugodt, biztonságos körülmények biztosítva legyenek.

Különösen kényes kérdés a korábbi pszichiátriai előzmények mérlegelése, az előítélet-mentes döntés-előkészítő munka, aminek segítségével elkerülhető, hogy a látványos pszichiátriai kép késleltesse a megfelelő helyen, a megfelelő személyzettel történő szakszerű szomatikus beavatkozást.

A mindennapi ellátás során tapasztalható, hogy a sürgősségi eseteknek gyakran többféle oka van egyszerre, amelyek tisztázásában a beavatkozások sorrendjét a kockázatok mérlegelése, ezzel párhuzamosan az egyes szakterületek kompetenciája határozza meg. Az ellátásszervezési kérdések hierarchiájában az életet közvetlenül fenyegető tüneteket megcélzó beavatkozásoknak kell elsőbbséget adni, értelemszerűen a szomatikus fenyegetettség és kockázat megoldásában illetékes szakterületre való irányítással, beleértve utóbbiba a szállítás biztonságának mérlegelését is. Ezért a pszichiátriai sürgősség legfontosabb kérdése a medicinális sürgősség kizárása! Ellátásszervezési alapelv: az adott gyanú kivizsgálása is ott történjen, ahol maga az ellátás is történne, ha a gyanú nem gyanú, hanem bizonyosság volna…

A vizsgálati helyzetnek minden szempontból biztonságosnak kell lenni:

  • a vizsgáló lehetőleg ne maradjon egyedül a fenyegető magatartású beteggel;
  • elérhető segítség legyen a közelben (szakképzett ápolók);
  • a helyiség berendezése, tárgyai ne lehessenek veszélyforrások;
  • a sürgősségi pszichiátriai gyógyszerek elérhetők legyenek;
  • a beteg is érezze magát védett, nyugalmat biztosító környezetben (az orvos és a személyzet határozott, de megnyugtató magatartása mellett).

A leggyakoribb pszichiátriai kórképek sürgősségi vonatkozásai

Akut pszichotikus állapot

(Skizofrénia, bipoláris vagy unipoláris affektív zavar, skizoaffektív zavar stb. állapotrosszabbodása következtében, de előfordulhat, hogy „váratlanul", első alkalommal vagy más testi betegség - neurológiai betegségek, metabolikus zavarok, súlyos belszervi megbetegedés - mellett bontakozik ki.) Az első pszichotikus epizód esetén nem a pontos diagnózis megállapítása a cél, hanem a beteg állapotának gyors rendezése, a tünetek redukálása.

Ellátás: az ellátás alappillérei az antipszichotikumok (még ma is leggyakrabban hagyományos szereket alkalmazunk: 5-10 mg haloperidol, szükség szerint ismételve, holott újabb érvek szólnak az orálisan adható risperidonoldat akut pszichotikus fázisban, pszichiátriai sürgősségben történő adása mellett). Stratégiai kérdés az antipszichotikum megválasztása, a rövid és a hosszú távú előnyök mérlegelése, különös tekintettel az atípusos szerrel való indítás előnyeire.

Kiemelkedő fontosságúak lehetnek akut pszichózisban az anxiolyticumok (hagyományosan a diazepam, illetve egyre inkább a nagy potenciálú szerek: a clonazepam vagy az alprazolam), akár meg is előzve (24-72 órával) az antipszichotikum beállítását.

Az első pszichiátriai bekerülés ténye igen nehezen feldolgozható a páciens számára, a vele való kommunikáció és bánásmód meghatározó jelentőségű lehet.

Szorongás

Igen gyakran előforduló panasz, illetve tünet, sokféle formában megnyilvánulhat és okozhat sürgősségi ellátást igénylő állapotot mind a pszichiátriai, mind pedig az általános orvosi gyakorlatban. A differenciáldiagnosztikának széles körűnek kell lennie, hiszen szorongás kísérhet számos, az életet is veszélyeztető állapotot (például hypoglykaemia, hypocalcaemia, szívinfarktus stb.), ugyanakkor szorongásos betegségek jelentkezhetnek súlyos, akut ellátást követelő testi tünetek formájában (például pánikrohamok). A primer szorongásos kórképek bármelyike járhat akut ellátást, hospitalizációt igénylő állapottal, dekompenzációval.

Ellátás: Sürgősségi helyzetben leggyakrabban szorongásoldókat, elsősorban nagy potenciálú benzodiazepineket (alprazolam, clonazepam) alkalmazunk a beteg verbális nyugtatása mellett. Parenteralis alkalmazásra gyakran van szükség: tekintettel kell lennünk a beteg állapotának súlyosságára, együttműködési készségére és a meglévő gyógyszerelésére. Az ellátást követően eldöntendő, szükség van-e pszichiátriai vagy más osztályos hospitalizációra (például myocardialis infarktus), illetve a beteg pszichiátriai kezelésének megkezdése vagy változtatása indokolt-e.

Depresszió

Hangulati nyomottság mellett a cardiovascularis, hipertóniás morbiditás és mortalitás magasabb az átlagpopulációénál. Érthető tehát, hogy az ilyen betegek gyakrabban kerülnek sürgősségi helyzetbe, akár ismert, akár nem pszichiátriai betegségük. Ugyancsak e betegcsoportból kerül ki a legtöbb, öngyilkosság miatt sürgősségi ellátásra szoruló beteg.

Ellátás: leggyakrabban a súlyos szorongásos állapotot kell oldani, a suicidalis krízist ellátni, ugyanakkor a depressziót kísérő pszichotikus tünetek kontrolljára antipszichotikum átmeneti alkalmazása is indokolt lehet (lásd pszichózisok sürgősségi terápiája). Az antidepresszív kezelés stratégiai jelentősége hosszú távon értelmezhető, a kezelés korai szakaszában (sürgősségi fázisban antidepresszív hatás nem várható). Az osztályos felvétel leggyakrabban elkerülhetetlen.

Mánia

Szinte mindig hospitalizációval jár. Meghatározó a beteg akarata ellenére történő, ún. sürgősségi felvétel. Legtöbb esetben nincs betegségbelátás, ugyanakkor a veszélyeztető állapot okán kényszerintézkedésekre is sor kerülhet. Gyakori lehet az agresszív viselkedés, az ellenállás a kezelésbe vétellel szemben. Az akut mániás epizód differenciáldiagnózisakor kérdés a drog (legtöbb esetben amfetaminszármazékok) indukálta pszichés állapotváltozás lehetősége. Az események dokumentálása ez esetben is alapvető feladata az ellátó orvosnak, mind a beteg, mind pedig a saját érdekében.

Ellátás: akut mániában leggyakrabban nagy potenciálú benzodiazepinek, főként clonazepam alkalmazása ajánlott, de jó hatású az alprazolam is nagyobb dózisban (3-6 mg). Mérlegelhető a lítium beállítása, bár antimániás hatása csak pár nap latenciával jelentkezik. Időnként elengedhetetlen az antipszichotikumok (atípusos antipszichotikumok: clozapin, risperidon vagy ritkábban hagyományos szerek, pl. haloperidol) átmeneti alkalmazása. A nemkívánatos mellékhatások (túlszedálás, mozgászavarok stb.) elkerülése érdekében - figyelemmel a farmakokinetikai jellemzőkre is - inkább naponta többször adjunk gyógyszert a kezelés elején akár 30-60 percenként, a beteg állapotától függően, megtartva az együttműködés lehetőségét.

Akut memóriazavarok

Ezek többsége sokszor szervi eredetű (organikus pszichoszindróma része), de előfordulhatnak disszociatív zavar, identifikációs zavar, ködös, hisztériás formakör, demonstratív viselkedés részeként is.

Ellátásuk során leglényegesebb a verbális megnyugtatás, szükség szerint adagolt anxiolyticumokkal kiegészítve.

Szedatívumokkal, kábítószerekkel és alkohollal való visszaélés vagy mérgezés

Sürgősségi állapot kialakulásához vezethet a szerek véletlen vagy szándékos túladagolása, megvonása, illetve az abúzusszerű fogyasztás következtében kialakuló szövődmények súlyossá válása. Ez utóbbi állapotok alapvetően medicinális sürgősségként jelentkeznek. Speciális felkészültséget és ellátási kereteket kíván a gyógyszermérgezések, illetve azok szövődményeinek kezelése: ezek közé tartozik az intenzív ellátás lehetősége, speciális diagnosztika, antidotumok elérhetősége. A belgyógyászati balesetek ellátása az orvosi elsősegélyen és a biztonságos szállítás előkészítésén túl kívül esik a pszichiátria illetékességén.

Ellátás: intoxikált állapotok, illetve mérgezések esetén a pszichiátriai ellátóhelyen megkezdett orvosi elsősegély során legfontosabb a szer mielőbbi eltávolítása a szervezetből, illetve hatásának felfüggesztése (hánytatás, gyomormosás, infúzió, speciális antidotumok alkalmazása). A központi idegrendszeri tüneteken túl észlelni kell a keringési és légzési elváltozásokat, amelyek azonnali ellátást kívánnak. Alapvető a stabil oldalfekvés, a légutak szabaddá tétele, az oxigén elérhetősége, a vénabiztosítás stb. A befejezett ellátás érdekében a megfelelő szakellátási szintre kell tovább irányítani a mérgezettet is.

Megvonásos tünetek

Az állapot súlyosságától függően a prodroma, a predelírium és a delírium tüneteit különböztetjük meg. A járulékos tünetek függenek a dependenciát okozó szertől (alkohol, drogok stb.).

Differenciáldiagnózis: anyagcserezavarok (diabétesz, thyreotoxicus állapot, májelégtelenség, anémia stb.), koponya- és egyéb sérülések (főleg alkoholbetegeknél), továbbá esetleges fertőző betegségek (meningitis, HIV, hepatitis stb.) lehetőségét kell kizárni. A tisztázás érdekében kiegészítő vizsgálatokra (képalkotó, labor) is szükség lehet. Nem ritka a megvonáskor jelentkező alkalmi görcsroham, amely további szövődményekhez vezethet.

Ellátás: általános vagy tüneti kezelés (életfunkciók kontrollja, monitorozása, nyugtalanság, alvászavar), oki terápia (típustól függően), valamint környezeti tényezők (védelem, biztonság, ingergazdag környezet) biztosítása; összességében a nyugtatás, szedálás, a folyadékháztartás és a keringés rendezése mellett vitaminadagolás (B- és C-vitamin), szükség esetén pedig antipszichotikumok és antikonvulzív szerek is adandók. A szövődményes esetekben célszerű a beteg áthelyezése intenzív terápiás vagy belgyógyászati osztályra.

Pszichotrop szerek által okozott akut pszichiátriai állapotok, amelyek a pszichiátriai kezelés során alakulhatnak ki:

  • az antipszichotikumok, illetve neuroleptikumok alkalmazása során kialakuló, sokszor igen heveny és súlyos mellékhatások, a neuroleptikus malignus szindróma, clozapin okozta granulocytopenia/agranulocytosis akut szövődményei stb.;
  • az antidepresszívumok mellékhatásai (szerotoninszindróma, MAO-bénítók mellékhatásai, a tri- és tetraciklusos vegyületek centrális és perifériás mellékhatásai, szerek kombinálása esetén kialakuló sürgősségi állapotok);
  • a lítiumkezelés során előforduló intoxikáció;
  • egyes gyógyszerek együttadásakor előforduló veszélyes állapotok (például clozapin együttadása benzodiazepinekkel fokozza a tüdőödéma veszélyét, clozapin és carbamazepin kombináció csontvelő-károsító hatásából adódó komplikációk);
  • megvonásos, visszacsapásos és paradox reakciók (benzodiazepinek, neuroleptikumok, antiparkinson vagy antidepresszív szerek, barbiturátok, béta-blokkolók, drogok, nikotin).

A kialakult elváltozások súlyosságától, illetve adott pszichopatológiától függően kerülhet sor ellátásra a „medicinális modellben” vagy a „pszichiátriai modellben”.

Sürgősségi ellátást, illetve felvételt leggyakrabban igénylő állapotok

„Zavart” beteg

A zavartság a kognitív funkciók zavarát jelenti. Leggyakrabban az orientációs zavarokat (tájékozatlanság), továbbá a gondolkodás formai és tartalmi zavaraival járó állapotokat sorolják ide. Tágabb értelemben véve e kategóriába sorolhatók a tudat, a figyelem, az észrevevés, az orientáció, a gondolkodás és az emlékezés patológiás elváltozásaival járó tünetegyüttesek. A „tudatzavar" kifejezés használata kerülendő, mert homályos és nem informatív, helyette inkább a megfelelő funkció zavarának megjelölését alkalmazzuk (például dezorientált, hallucináló stb.). Tájékozatlanság okaként leggyakrabban a delírium, a dementia, a drog-/alkoholabúzus és -megvonás eseteivel találkozunk. Okozhatja még számos anyagcserezavar (hypoglykaemia, urémia, hyperammonaemia stb.), súlyos megrázkódtatás - poszttraumás stressz - és néhány ritka pszichés rendellenesség is (például disszociatív zavarok, multiplex személyiség).

A gondolkodás tartalmi zavarai (téveseszmék, percepciós zavarok) elsősorban pszichotikus betegeken figyelhetők meg. Ilyenkor legtöbbször nincs tudatzavar. Hallucinációk megjelenhetnek számos pszichiátriai és nem pszichiátriai betegségben, gyógyszer és drog hatására, megvonásoknál, neurológiai kórképekben (például epilepszia), anyagcsere-betegségekben stb. A fenti kategóriák szinte mindegyike „besorolható” a zavartság címszó alá, mégis a terápia első lépései szempontjából nem mindegy annak jellege és feltételezett oka.

Agresszivitás

Az agresszió szabályozásának zavara az impulzusok feletti kontroll elvesztése mellett megjelenhet autoagresszió és heteroagresszió formájában. Az előbbi kategória gyakorlatilag az önpusztító magatartás formáit jelenti, leginkább az öngyilkosság, önsértés problematikája tartozik ide. Heteroagresszivitásról leggyakrabban akkor beszélünk, amikor a beteg magatartása ellenséges, támadó, irritábilis, illetve fennáll a fizikai tettlegesség veszélye. A kifejezetten violens viselkedés sürgősségi eseteknél gyakrabban fordul elő. Az ilyen betegek közvetlen veszélyt jelentenek környezetükre. Az „agresszív beteg” vizsgálatánál igen fontos, hogy biztonságos környezetben (veszélyt jelentő tárgyak, berendezések kiküszöbölésével) történjék, továbbá, ha mód van rá, harmadik személy is legyen jelen. Az orvos magatartása legyen higgadt, empatikus, de határozott. A beteget tájékoztatni kell a kényszerintézkedések lehetőségéről is, amit - ha lehet - csak szakképzett személyzet foganatosítson. Lényeges az esetleges kényszerintézkedés okainak pontos dokumentálása.

Ajánlások a fenyegető, támadó magatartású beteggel szemben:

  • Tudatni kell: az erőszakos viselkedés semmiképp sem fogadható el a gyógyítás keretei között!
  • Közelíts a pácienshez megnyugtatóan, kerülve a fenyegető fellépést!
  • Ismételten erősítsd meg, segítőkész vagy, és szeretnéd megérteni, hogy megnyugodhasson ő is!
  • Ajánlj gyógyszert - csökkenti a rossz érzéseit, félelmeit, feszültségeit -, ami után könnyebb lesz!
  • De tájékoztasd a pácienst: határozottan megfékezik, ha kell, és érdekében nem riadnak vissza a keményebb lépésektől sem (bár szeretnék elkerülni).
  • A csapat felvonultathat erőt is az eltökéltség alátámasztására.
  • Végső megoldás: kényszerítés (rögzítés + felügyelet).

Agresszív viselkedés leggyakrabban organikus zavarokban, szerfüggőségben, pszichotikus állapotban, gyermek- és serdülőkori zavarokban, mentális retardációban, személyiségzavarok talaján jelentkezik, de más pszichiátriai és nem pszichiátriai betegségben is előfordulhat (például impulzuskontroll-zavarok, epilepszia, anyagcserezavarok: hypoglykaemia stb.).

Negativizmus

E széles kategória magában foglalhatja a negativizmust, az elutasítást, az együttműködés zavarát (non-compliance), és meghatározható egy igen tág és egy szűkebb értelmezésben. Ez utóbbi értelmében idesorolhatók a pszichotikus állapotok negatív tünetei, az apátia, anhedonia, abulia, mutismus, stupor és - tágítva a kört - a gyakrabban megjelenő indítékszegénység is. Sürgősségi ellátásra gyakran a következményes vitális fenyegetettség miatt kerül sor. Az okok közül a pszichózisok (skizofrénia, skizoaffektív zavar, depresszió pszichotikus formája), toxikus állapotok (gyógyszerek, mérgek, drogok), beleértve a neuroleptikumok (antipszichotikumok) által okozott esetleges mellékhatások és a nem pszichiátriai betegségek (neurológiai zavarok, endokrinológiai betegségek, tumorok stb.) emelendők ki. A kép tisztázásában igen fontos a részletes kórelőzmény és heteroanamnézis, amely támpontot nyújt az okok felderítéséhez, a beavatkozást vezérlő értékeléshez.

Agitáltság

Az agitált állapot mindennapos oka a sürgősségi pszichiátriai ellátás igénybevételének. Idesorolható a számos pszichiátriai zavarban megjelenő motoros nyugtalanság, amelynek értékelésekor ki kell zárni az esetleges szomatikus okot (például thyreotoxicus krízis, szívinfarktus, hipertónia). Agitációként szokás említeni a mániás állapotokban jelentkező hiperaktivitást, a katatóniák bizonyos formáit, az organikus pszichoszindrómákban jelentkező nyugtalanságot, de a depressziós formakörben is ismert az agitáció. Ilyen állapotokban nem ritka az irritábilis, agresszív magatartás társulása.

Krízishelyzet - öngyilkossági kockázatok

A kritikus lélektani állapot változatos megjelenési formáival gyakran jelent kihívást a pszichiátriai sürgősségi ellátásban. Megoldása részben interjútechnikai jártasságot, a problémamegoldó konzultáció ismeretét kívánja, másrészt a pszichoszociális válsághelyzet szakmai értelmezésével azonosuló beállítódást feltételez. A szakszerű intervenció egyaránt képes gyors sikerhez juttatni akár a kezdő szakembert is, ugyanakkor az eredménytelen beavatkozás után mérhetetlenül nagy a kudarc, a páciens elvesztésének kockázata.

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszeres kezeléssel elsősorban a gyors tüneti tehermentesülést kell megcélozni (fakultatív alvástámogatással: ultrarövid, rövid hatású szerek; átmeneti szorongásoldással: nagy potenciálú szerek; tartós hangulatjavítással: SNRI, SSRI, újabb generációs AD-k). Törekedve a lehetőség szerinti monoterápiára olyan korszerű gyógyszereket célszerű alkalmazni a krízisek farmakoterápiájában is, amelyek mellékhatásprofilja kedvező, csekély a túladagolás kockázata, és az alacsony szociális toxicitás, valamint a kedvező adagolási séma a betegszerep kialakulása ellen hat. Itt is érvényes az általános szabály, hogy a megfelelő gyógyszert is csak a kellő formában és adagban, továbbá a megfelelő ideig szabad adni - figyelemmel a pszichofarmakoterápia lélektani vonatkozásaira is, megalapozva mindezekkel a sikeres együttműködést!

Sürgősségi ellátás gyermek- és serdülőkorban

Súlyosan veszélyeztető állapot esetén a 18 év alatti életkorban megfelelő mérlegelés mellett a beteg felvehető a felnőttpszichiátriai osztályra. Fontos mielőbb gyermekpszichiáter-konzíliumot kérni a veszélyeztető állapot rendezését követő gyermekpszichiátriai szakellátás céljából.

Terápiás szempontok a pszichiátriai sürgősségi ellátásban

A sürgősségi ellátás során alkalmazott biológiai és/vagy pszichológiai kezelések célja a sürgősségi helyzet (a közvetlen veszélyeztetés) és a sürgősségi állapotot kialakító tünet vagy tünetegyüttes megszüntetése, a további állapotrosszabbodás megelőzése, a beteg állapotának stabilizálása és a szükség szerinti terápiák számára a beteg előkészítése, alkalmassá tétele és - amennyiben a sürgősségi helyzet során lehetőség van rá - egy esetleges terápiás kapcsolat megalapozása. A terápiás stratégiák csak néhány ponton térnek el a mindennapi pszichiátriai ellátás lépéseitől, ezt mindig az adott eset határozza meg. A biológiai (gyógyszeres) terápiák leggyakrabban nélkülözhetetlenek és elsőbbséget élveznek, de igen fontos a megnyugtató verbális odafordulás is.

Biológiai terápiák

A pszichofarmakonok alkalmazásának általános szempontjai a sürgősségi ellátás során megegyeznek az egyes kórképeknél ismertetett szempontokkal. A sürgősségi ellátásban leggyakrabban alkalmazott szerek a benzodiazepinek (például alprazolam, clonazepam, diazepam) és az antipszichotikumok (például haloperidol, dehidrobenzperidol, risperidon, tiaprid), illetve e csoportok kombinációi. Az első ellátás során - legtöbbször a háziorvos - ezek valamelyikét alkalmazzák. Természetesen nem szűkíthetjük le e két gyógyszercsoportra a lehetőségeket, de a tapasztalat azt mutatja, hogy biztonsággal használhatjuk őket. Gyakran lehet szükség a gyógyszerek parenteralis beadására (nyugtalan, nem kooperáló beteg) és a szokásosnál gyakoribb vagy nagyobb dózisú adagolási módra. Nem eléggé köztudott, hogy a parenteralis bevitel nem kizárólagos feltétele a gyors hatásnak, másrészt egy határon túl farmakokinetikai megfontolások miatt is elégtelen lehet „az ugyanabból többet" típusú beavatkozás.

Óvatosság ajánlott a tartós hatású szerekkel kapcsolatban: depókészítményeket, elnyújtott (72 órás) hatású szereket csak a már ismert pácienseknél alkalmazzunk.

Az elavult szedatohipnotikumoknak (barbiturátok, meprobamat), antihisztaminoknak (például prometazin) már nincs létjogosultsága.

Pszichiátriai sürgősségben a heves pszichomotoros nyugtalanság kontrollálására a parenteralisan (elsősorban iv.) adható szerek vagy solutio jöhetnek szóba, a már említett benzodiazepinek mellett választható a clonazepam, risperidon, haloperidol, tiaprid adása (a javallatok és ellenjavallatok gondos mérlegelésével). Újabb vizsgálatok eredményei alapján hangsúlyosan ajánlható a pszichotikus agitáció gyógyszeres kezelésére a risperidonsolutio - feltételezve az eredményre (együttműködésre) vezető meggyőző kommunikáció sikerét az ügyeleti szituációban.

A szorongásos állapotok tüneti kezelésében a nagy potenciálú benzodiazepinek, az alprazolam és a clonazepam váltották fel a korábban alkalmazott kis potenciálúakat. Szorongó betegnek elsőként választandó 1-2 mg clonazepam vagy 2-4 mg alprazolam adása (sz. sz. ismételve), ennek hiányában 10-20 mg diazepam, megjegyezve, hogy előnyben részesítendő az iv. adagolás az im. adagolással szemben. Más hatástani csoportba tartozó, de szedáló mellékhatású (például antihisztaminok, antipszichotikumok) szorongásoldóként való alkalmazása nem javasolt - kivételt azok a szakmailag még indokolható esetek képeznek, amelyeknél az anxiolyticum adásának valamilyen kontraindikációja állapítható meg (például terhesség, egyes gyógyszerek együttszedése stb.).

Antipszichotikumok/neuroleptikumok adása csupán szorongásoldás céljából sürgősségben is szigorúan kerülendő! Indokolt esetben viszont előnyösen kombinálhatók anxiolyticumokkal (nagy potenciálú szerekkel), hatásuk gyors és biztonságos.

A neuroleptikus malignus szindróma ellátása: amennyiben lehetőség van rá, a beteget intenzív osztályos feltételek mellett kell kezelni: folyadék- és ionháztartás rendezése, infúziós kezelés, kardiális észlelés és támogatás, hőháztartás zavarának rendezése, hűtés (lázcsillapítás, vizes borogatás), bromokriptin adása (esetleg amantadin, dantrolen). Az egyéb „biológiai” terápiáknak (ECT, fényterápia, alvásmegvonás stb.) a sürgősségi ellátásban nincs létjogosultsága.

A sürgősségi gyógyszeres terápia során is kerülni kell a polypragmasiát, az indokolatlanul együtt adott gyógyszerek hatása ronthatja a terápiás effektust és a beteg együttműködését is.

Pszichoterápiás jellegű megközelítés; pszichológiai intervenció

A pszichiátriai sürgősségben a per definitionem pszichoterápia nem alkalmazható, mindenekelőtt a páciens korlátozott kontraktusképessége miatt. A pszichiátriai sürgősségben érvényesülő regresszív vonások, a döntésképesség-érintettség, a többnyire jelen lévő szuggesztibilitás ab ovo kizárja a pszichoterápiás szerződésben megkerülhetetlen önálló döntést, az autonóm érdekeket megjelenítő szerződéskötést.

Természetesen a pszichoterápiás elemek és technikák - ha korlátozott célkitűzésekkel is, de - alkalmazhatók, így például meghatározó jelentősége lehet a Rogers által leírt feltétel nélküli elfogadásnak, az empátiás megközelítésnek, a hiteles terapeutai viselkedésnek. Ugyanakkor, bár kívánatos lehet maga a non-direktivitás, de kritikus helyzetben inkább a határozottan kontrolláló, szakértői szerepet megvalósító, direktív elemeket felvonultató terapeutai viselkedés ad biztonságot.

Nem specifikus elemek - a nyugodt és megnyugtató, a reményt fenntartó, az együttműködést felkínáló orvosi megnyilvánulások - általános használata előnyös, de a példában megjelöltekkel együtt is csak pszichoterápiás jellegű beavatkozást takarnak.

Etikai és jogi szempontok

A sürgősségi ellátás keretein belül különös hangsúlyt kell fektetni a beteg jogainak tiszteletben tartására - emberi jogi, illetve az alkotmányban és az egészségügyről szóló törvényben biztosított általános és speciális betegjogok tekintetében egyaránt.

Amilyen mértékben lehetséges, a beteget tájékoztatni kell állapotáról, a szükséges beavatkozásokról, az alternatív kezelési lehetőségekről és a kezelés elmaradásával járó kockázatokról. Nyilatkozatképesség (a döntési képességek kielégítő működése) esetén beleegyezését kell kérni. Ez nem elsősorban jogi szempontból fontos, hanem hozzájárulhat a jó együttműködéshez, a bizalom elnyeréséhez is. A beteget soha nem szabad arra rábírni, hogy a tájékoztatás jogáról lemondjon!

A jelenleg hatályos törvény értelmében a pszichiátriai beteg intézeti gyógykezelése lehet önkéntes, sürgős és kötelező. Az önkéntességről szóló nyilatkozatot - minden egyéb feltétel megléte esetén - a felvétellel kapcsolatos döntés megszületése (az első interjú vége) előtt lehet aláíratni. Ennek elmaradása a felvételt követően nem pótolható. A törvény alapján sürgősnek minősül az eset, ha a „pszichés állapot és szenvedélybetegség” okán keletkezett közvetlen veszélyeztető magatartás következményeinek elhárítására intézeten belüli körülményeket kell biztosítani.

A pszichiátriai szakmai szempontból „sürgősségi ellátásnak” ítélt esetek jelentős részében a döntésképesség azonban nem érintett olyan mértékben, hogy ne lenne megengedhető az önkéntességi nyilatkozat elfogadása, lásd például az öngyilkossági krízis esetét.

A belátási képességet illetően támpontot jelent a következő kérdések tisztázása:

  1. Képes-e felismerni a választás lehetőségét?
  2. Képes-e felismerni választásának ésszerű következményét?
  3. Választása ésszerű indokokon alapul-e?
  4. Valóban megértette-e a kapott információkat?

A sürgősségi eset kötelező - 24 órán belüli - bírósági értesítését követően a független igazságügyi elmeszakértővel, jogi képviselővel megerősített bíróság 72 órán belül helyben, a pszichiátriai osztályon (nem peres eljárásban) meghallgatja a bejelentett pácienst, és végzésében határoz a beszállítás, illetve a további kezelés indokoltságáról és jogszerűségéről. A beteg a határozat meghozataláig ideiglenesen az intézményben tartható. Ez idő alatt csak olyan kezelést szabad alkalmazni, amely a heveny veszélyeztető állapotot megszünteti, illetve megakadályozza a további állapotromlást, és nem akadályozza a bíróság általi meghallgatást. Eltérő esetekben az okokat, szakmai indoklást (az állapot és változásai leírásával) pontosan dokumentálni kell.

A sürgősséggel felvett betegnél a bírósági eljárást akkor is le kell folytatni, ha a beteg a határozat meghozatala előtt beleegyezett a kezelésbe.

Az emberi méltóság tiszteletben tartása érdekében kerülni kell a kényszerítő és megalázó eszközök és helyzetek alkalmazását. A beteg érdekében életbe léptetett korlátozások csak a legszükségesebb mértékűek (a veszélyeztetéssel arányosak, és soha nem megtorló jellegűek) és a legrövidebb idejűek legyenek (amíg a kényszerintézkedés indoka fennáll, és ezt a korlátozás feloldásával ellenőrizni is kell). A rögzítés természetesen nem helyettesíti az ápolói felügyeletet. A fájdalmat, sérülést okozó módszerek alkalmazása megengedhetetlen.

Az ellátás során alkalmazott kényszerintézkedés-korlátozás dokumentálásához legcélszerűbb az erre a célra létrehozott, előre megszerkesztett formanyomtatvány kitöltése (sürgősségi helyzetben automatikusan tölthető ki), amelyen minden lényeges, a beteggel, állapotával és a megtörtént intézkedésekkel kapcsolatos információt fel kell tüntetni: legalább négypéldányos adatlap (kórrajz, beteg, kórház, betegjogi képviselő számára). Ajánlott adatok: a beteg neve, (azonosító) személyi adatai, az esemény időpontja és helye, a korlátozó intézkedés formája és leírása, az elrendelő neve, a jóváhagyás ideje, az elrendelés indoklása, az intézkedés feloldásának ideje és indoka, a beavatkozás során szolgálatot teljesítő egészségügyi dolgozók megnevezése, a beteg további sorsa. A dokumentáción minden esetben rajta kell legyen az osztályvezető főorvos láttamozása.

Az alkalmazott korlátozó intézkedések miértjeiről feltétlenül tájékoztatni kell a hozzátartozókat is. A pszichiátriai sürgősségben is a legteljesebb figyelemmel kell lenni a beteg személyiségéhez fűződő jogai tiszteletben tartására, az adatkezelés és -védelem szabályozására.

Jelen körülmények között megoldatlan akár az ellátószemélyzetet, akár a betegtársakat (életet, vagyont) fenyegető veszélyhelyzetben a védelmet jelentő biztonsági személyzet jelenléte vagy elérhetősége. A biztonsági kérdések megoldása e tekintetben kívül esik a gyógyító személyzet feladatkörén, ugyanakkor kényes kérdést jelent a bizalmon alapuló kapcsolat további sorsát illetően is a helyzet megoldatlansága, ebből adódóan a segítő és korlátozó szerepek egybemosódása… Feltétlenül megoldandó és az intézményirányítás kompetenciája körébe tartozó biztonságtechnikai feladatról van szó. Kivételesen a testi épséget, életet fenyegető helyzetben rendőri segítség is igénybe vehető.



Fejlesztés alatt!