Módszertani levél a delíriumok ellátásáról

• Pszichiátriai Szakmai Kollégium •

Meghatározás

Az akutan fellépő, okok sokféleségére visszavezethető (toxikus, megvonásos, szervi működészavar, metabolikus és endokrin, traumás, szisztémás fertőzéses, vascularis, neoplasztikus ok), régebben a reverzíbilis organikus pszichoszindrómák csoportjába sorolt, ma a DSM-IV nyomán a dementiák, az amnesticus kórképek és a más kognitív zavarokkal társult pszichiátriai betegségek mellett meghatározott jellegzetes klinikai megnyilvánulási forma (dezorientáció + agitáció + hallucináció, amihez az esetek jó részében vegetatív instabilitás, anyagcsere- és diurnalis ritmuszavar társul) alapján felismerhető tünetcsoport a delírium.

Indoklás

Ellátásának megszervezése a vitális fenyegetettség markáns kockázata miatt különös gondosságot, több orvosi szakterület (pl. intenzív terápia, belgyógyászat, neurológia, baleseti sebészet, labordiagnosztika, radiológia stb.) magas szintű együttműködését igényli.

Cél

A hagyományosan pszichiátriai sürgősségi problémaként kezelt delíriumok ellátásakor az ellátás szervezésekor a beteg biztonsága érdekében is ajánlott a következő szempontok mérlegelése:

• Legyenek meg a személyi és tárgyi feltételek az intenzív, illetve szubintenzív ellátáshoz, beleértve az állapotváltozás nem invazív műszeres monitorozását.
• Álljon rendelkezésre a differenciáldiagnosztikai kérdések tisztázásához fontos technológia és technika a pszichiátrián, és a hozzáférés a kórházban méltányos időn belül legyen megoldható.
• A delírium klinikai képe, a tüneti kép súlyossága és időbeli előrehaladottsága mellett tisztázandó, milyen szövődmények, illetve kísérő betegségek jelenthetnek fenyegetettséget, illetve életműködéseket veszélyeztető kockázatot.

Az optimális betegutak kialakítása, a biztonságos ellátás céljai megvalósítása érdekében elengedhetetlen a fenti tételek megválaszolása, mindenekfelett az ellátás helyének megválasztásakor.

A pszichiáternek - konziliáriusként és kezelőorvosként egyaránt - a végső döntést a konkrét eset kezeléséről a páciens klinikai adatai, valamint az elérhető diagnosztikus és terápiás lehetőségek ismeretében kell meghoznia.

A kockázatok gyanújakor is indokolt az ellátás helyét ott kijelölni, ahol a megfelelő ellátás feltételei a kockázatok bizonyossága esetén a megoldáshoz egyebekben rendelkezésre állnak.

Feladatok a delírium ellátása során

• A delíriumok etiológiájában meghatározó szerepet játszó nem pszichiátriai betegségek okán a kórelőzményi adatok (beleértve a korábbi egészségügyi dokumentációt is), a részletes szomatikus kivizsgálás eredményeinek, valamint a pszichés teljesítményeknek az értékelése megkerülhetetlen.
• Alapvető vizsgálatok:
• vérkémia (elektrolitek, glükóz, kalcium, albumin, karbamidnitrogén, kreatinin, SGOT, SGPT, bilirubin, alkalikus foszfatáz, magnézium, PO4);
• vérkép;
• EKG;
• mellkasröntgen;
• vérgázok vagy oxigénszaturáció;
• vizelet.
• Kiegészítő vizsgálatok (differenciáldiagnosztikai javallatok alapján):
• vizeletbakteriológia (+ rezisztencia);
• vizeletdrogteszt;
• VDRL, nehézfémsók, LE, ANA, vizeletporfirin, ammónia, HIV, ESR;
• vérbakteriológia;
• liquor;
• CT, MRI;
• EEG.

A lehetséges kórok(ok) tisztázása mellett, annak folyamán is indokolt az általános állapot szoros monitorozása (vitális funkciók, folyadékháztartás, oxigenizáció); a sürgősségi beavatkozás állandó készenlétével.

A készenlét fontos eleme az önmagára vagy másokra fenyegetést jelentő deliráló beteg ellátása, hasonlóképpen a percepciós zavarok hatása alatt cselekvő beteg biztonságának megoldása.

Ezen a szinten már feltétlenül indokolt a pszichiáter bevonása, az azonnali, ágy melletti pszichiátriai konzílium, melynek során eldöntendő:

• a pszichofarmakoterápia indikációja (gyógyszerválasztás, -adagolás módja);
• szükséges-e kényszerintézkedés;
• a további ellátás helye (az alapbetegség vagy pszichiátriai indikációk alapján).

Az ellátás általános technikai-technológiai feltételein túl a delírium kezelésében meghatározó szerepe van a környezeti (ápolás-lélektani) feltételeknek:

• kerülendő az ingerszegény és az ingerekben gazdag környezet is;
• támogató, elfogadó interakciók az ápolószemélyzet és/vagy a család részéről;
• pszichoedukatív elemek a beteg és hozzátartozói támogatásában.

Pszichofarmakoterápia

A kezelőorvos az alkalmazási előiratokat is figyelembe véve több gyógyszercsaládból választhat.

Antipszichotikum adása

• Haloperidol:
• orálisan és parenteralisan is adható;
• kezdő adag: 1-2 mg minden 2-4 órában (0,25-0,50 mg minden 4 órában idősebb pácienseknek);
• szóba jöhet infúzióban való adása is, ha többszöri „bolusz” szükséges;
• EKG-monitorozás indokolt, kardiológus bevonásával, ha a QTc meghaladja a 450 ms-ot, vagy 25%-kal nő (szükségessé válhat a terápia megszakítása is).
• Droperidol:
• agitáció, pszichomotoros nyugtalanság esetén - a gyors hatáskezdet miatt;
• intravénásan is adható, a hatás eléréséig 5-10-20 ml is;
• Új atípusos szerek: risperidon, olanzapin, quetiapin.
• Tiaprid (parenteralisan is adható) napi 1200-1600 mg, legalább 4 részletben, esetlegesen esti túlsúllyal.

Benzodiazepinek:

• monoterápiában (konvulziók vagy alkohol vagy gyógyszermegvonás okozta delírium, elsősorban pszichomotoros nyugtalanság esetén);
• antipszichotikummal együtt is adhatók szorongás és agitáció jelenlétekor;
• ajánlott szerek: clonazepam (3-16 mg/nap), chlordiazepoxid (50-100 mg/4 óra), esetleg alprazolam (3-12 mg/nap).

Más gyógyszeres beavatkozások:

• carbamazepinek (megvonást kísérő konvulziók esetén előnyös, 600-1400 mg/nap);
• clomethiazol (szoros monitorozás mellett);
• alcover;
• kolinerg szerek, ha antikolinerg szer okozta a delíriumot;
• A légzési és keringési rendszert súlyosan károsító megbetegedések, valamint a delíriumot kísérő agitáltság esetén az altatás és gépi lélegeztetés is szükséges lehet;
• B-vitamin-komplexek adása indokolt a hiányhoz vezető kórokok esetén.

A meprobamat elterjedt alkalmazásával szemben álló érvek: (1) igen erőteljesen igénybe veszi a citokróm enzimeket, és ezek alkoholistáknál elégtelenek, (2) nagy adagokban májkárosító, ami szintén nem előnyös a májkárosodott betegeknél, (3) kémiai addikcióban szenvedő betegeknek addiktív szert adni nem tűnik túl logikusnak, (4) a hatása nem BZD-szerű (GABA-potenciálás), hanem barbiturátszerű (GABA direkt aktiválás), ez magyarázza lényegesen nagyobb toxicitását. Kerülendő szer a szorongásoldásban, az alkohol okozta delírium kezelésében is!

Betegjogi szempontok

Kényszerintézkedés alkalmazása (szabadságkorlátozás, megfékezés, kényszerítés, rögzítés, akarata ellen történt gyógyszeradás) nem pszichiátriai és pszichiátriai osztályokon is csak azonos módon:

• az emberi méltóság tiszteletben tartásával;
• a kiváltó ok által meghatározott ideig;
• orvos elrendelésével;
• ápolási felügyelet biztosításával;
• valamint kellő dokumentáltság mellett történhet.

Összefoglalás

• Az életet fenyegető kockázatok magas szintje miatt a delíriumok kezelésében indokolt a nem pszichiátriai (medicinális) sürgősségi ellátásnak elsőbbséget adni, és a szomatikus állapot stabilizálását követően a delíriumhoz vezető kórfolyamat oki kezelését - ha az meghatározóan pszichiátriai tényezőkre vezethető vissza - a pszichiátriai osztályon az elsődleges ellátást követően megtervezni és kivitelezni.
• Tekintettel arra, hogy ma Magyarországon (is) eltérő személyi és tárgyi feltételek között működnek pszichiátriai osztályok, indokolt a helyi adottságok figyelembevételével, egyeztetést követően megtervezni a deliráló betegek szakszerű ellátását, kitüntetett figyelemmel az optimális betegutak kialakítására, az ellátás helyének biztonságos megválasztására.