Módszertani levél az 1997. évi CLIV. törvényhez az egészségügyről és módosításához

• Pszichiátriai Szakmai Kollégium •

Az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet a Pszichiátriai Szakmai Kollégiummal és a Magyar Pszichiátriai Társasággal egyetértésben módszertani levélben foglalkozott az l998. július 1-jén életbe lépett, az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről (eü. tv.) személyi szabadságot korlátozó intézkedéseivel, és ebben ajánlásokat fogalmazott meg (lásd Psychiatria Hungarica 1998;13[4]:473-476). Az eltelt idő tapasztalataival, valamint az Alkotmánybíróság határozata (36/2000.) értelmében előkészített törvénymódosítással (konkrétan a 192. §-éval) vált indokolttá ennek kiegészítése.

• Az eü. tv. 10. §-a rendelkezik az emberi méltósághoz való jogról, a személyi szabadság korlátozásának feltételeiről általában.
• A 189. § (2) a pszichiátriai betegek vonatkozásában deklarálja, hogy az emberi méltósághoz való jog veszélyeztető vagy közvetlenül veszélyeztető magatartás esetén sem korlátozható.
• A l90. § (c) megfogalmazza, hogy a pszichiátriai gyógykezelés során korlátozó vagy kényszerítő intézkedés alkalmazására, valamint korlátozó feltételek közötti elhelyezésre csak feltétlenül indokolt esetben kerülhet sor.
• A 192. § rendelkezik arról a veszélyhelyzetről, amelyben a betegség tünetei következtében szükségessé válhat a személyi szabadság korlátozásának az a módja, mely érintheti az emberi méltóság kérdését is. A jogszabály meghatározza a korlátozás módjait, lehetséges időtartamát és indokait.

Hangsúlyozni kell, hogy a pszichiátriai beteg jogai az egészségügyi ellátás során minden más beteg jogaival azonosak (6-25. §), és azok csak a feltétlenül szükséges mértékben és ideig korlátozhatók.

A pszichiátriai betegek gyógykezelését, gondozását a törvény speciális X. fejezetében rögzítették, és a 189. §-tól a 201. §-ig terjed. E rendelkezések néhány pontja ismételten kiemelést érdemel, tovább segítvén ezzel egységes értelmezésüket.

Az önkéntes gyógykezelés

Az önkéntes felvétel legfőbb ismérve, hogy a gyógykezelést önként vállaló betegnek döntésképesnek (cselekvőképesnek) kell lennie a felvételét kérő (beleegyező) nyilatkozat aláírásakor (az eddig erre használt nyomtatvány kisebb változtatással ajánlott - lásd 1. melléklet). Lényeges, hogy az önkéntes nyilatkozat aláírása még az osztályos felvétel előtt történjék a felvevő orvossal folytatott tájékoztató megbeszélést követően. A döntésképességet1 (cselekvőképességet) a felvevő orvos aláírásával igazolja, mert a nyilatkozat csak mindkét aláírás meglétével válik hitelessé. Ez egyben a döntésképesség igazolását is jelenti, melyért az aláíró orvos felelősséggel tartozik. Az okiratnak számító beleegyező nyilatkozatot az osztályvezető főorvosnak is alá kell írnia, és az a kórrajzi dokumentáció része.

A l95. § (2) szerint a gyógykezelését önként kérő beteg bírósági felülvizsgálatára csak akkor kerülhet sor, ha az ellen „a beteg nem tiltakozik”. A felvételkor a beteget erről a jogáról fel kell világosítani, a jelentését meg is kell magyarázni (a betegnek nyilatkoznia kell, hogy e kérdésben mi az állásfoglalása, amit ugyancsak a beleegyező nyilatkozat tartalmaz). Amennyiben a beteg a felülvizsgálat ellen tiltakozik, a felvételéről a bíróságot nem lehet értesíteni. Így a bíróság felé csak azokat a betegeket kell jelenteni, akik cselekvőképtelenek vagy korlátozottan cselekvőképesek (akkor is, ha hozzátartozójuk kérésére történik a felvételük), illetve akik a felülvizsgálat ellen nem tiltakoznak. Az önkéntes beteget kérésére el kell bocsátani, azonban ha állapota oly mértékben rosszabbodik, hogy kérése nem teljesíthető, a közvetlenül veszélyeztető állapotra vonatkozó szabályok, a „sürgősségi gyógykezelés” intézkedései lépnek életbe. Ilyen esetben a bíróságot 24 órán belül értesíteni kell a „kötelező pszichiátriai kezelés elrendelésének” kérésével. Ennek elmaradása mulasztást jelent, és az osztályvezető felelősségi körébe tartozik.

Sürgősségi gyógykezelés

Ismételten fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a közvetlen veszélyeztető magatartás nemcsak arra vonatkozik, ha a beteg saját vagy mások életét, testi épségét veszélyezteti, hanem arra is, ha az észlelt állapota egészségére jelent súlyos közvetlen veszélyt. Fontos, hogy a sürgősséget megállapító és beutaló orvos ne csak jelezze a közvetlen veszélyeztető állapot fennállását, hanem írja is le, hogy ez miben állt (másnapra megszűnhet, a beteg disszimulálhat, holott a sürgős gyógykezelésbe vétele indokolt volt). A sürgősségi felvétel esetén köteles az intézet a bíróságot 24 órán belül értesíteni, és ezt követően a bíróságnak 72 órán belül intézkednie kell. A beteget, amint azt állapota lehetővé teszi, szóban és írásban tájékoztatni kell jogairól, különös tekintettel a bírósági eljárás mibenlétére2.

Kötelező gyógykezelés

A bíróságnak a hatályos törvény értelmében a kötelező gyógykezelés elrendelését kérő értesítés átvétele után mely rögzíti a veszélyeztető magatartást , két hét alatt meg kell hoznia a döntését. (Ez a gyógykezelési forma a gyakorlatban ritkán érvényesül.) Amennyiben a szakorvos úgy véli, hogy a bírósági eljárás időtartama a beteg állapotára nézve hátrányos halasztást jelent a gyógykezelés megkezdésében, az állapotot közvetlenül veszélyeztetőnek minősítheti.

A korlátozó intézkedések alkalmazásának feltételei és módja

A törvénymódosítás céljából az alábbi javaslatok fogalmazhatók meg:

Kiknél rendelhető el a személyi szabadság korlátozása?

• Önmaga és mások testi épségét, környezetét közvetlenül veszélyeztető, támadó magatartású betegnél.
• A beteg gyógykezelésének elsőrendű követelménye, hogy lehetőség szerint ne kerüljön sor olyan szituációra, mely korlátozó intézkedést tesz szükségessé. Ennek érdekében meg kell teremteni az adott szervezeti egységen belül a megfelelő ápolási körülményeket, valamint szervezéssel és képzéssel a személyi feltételeket3. Az elkerülhetetlen kényszerintézkedésre elsősorban pszichiátriai sürgősség esetén kerülhet sor, amikor önmagát vagy másokat veszélyeztető állapot alakult ki. Általában nem alkalmazható olyan helyeken és helyzetekben, ahol a beteg a keretek és feltételek megismerése után, önként vállalta a gyógykezelést.
• A korlátozó intézkedés soha nem lehet megtorló vagy büntető jellegű.

A korlátozás formái

• A „fizikai korlátozás” a beteg mozgási szabadságának korlátozásából vagy elkülönítéséből áll.
• Kémiai „korlátozásnak” kizárólag az tekinthető, ha a korlátozáshoz szükséges gyógyszerelés a beteg akarata ellenére történik.
• A korlátozás bármely formájának alkalmazása különös gondoskodást tesz szükségessé.

A felügyelet módja

• A felügyelet módját és az ellenőrzés gyakoriságát orvos határozza meg; e döntését az ápolási naplónak is tartalmaznia kell.
• A beteg állapotának ellenőrzése magába foglalja fizikai, higiénés és egyéb szükségleteinek felmérését és az állapotnak megfelelő kielégítését, az ápolását, felügyeletét, a róla való gondoskodást és az időszakos orvosi ellenőrzést.
• A korlátozás a törvényben szabályozott időhatárokon belül is csak a szükségesnek megfelelő ideig tartható fenn. Amennyiben a korlátozás fenntartásának szükségessége a 24 órát meghaladná, a korlátozást orvosnak kell ismét elrendelnie és indoklással együtt dokumentálnia.

A korlátozó intézkedés dokumentálása

• Az egységes gyakorlat érdekében indokolt az eddig is ajánlott adatlap használata (2. melléklet), mely az egységes kontrollt is lehetővé teszi.
• Az adatlap része a kórrajzi dokumentációnak. Két példányban készül: a kórrajzi dokumentáció, illetve a betegjogi képviselő részére.

A korlátozó intézkedés felülvizsgálata

• Amennyiben a korlátozó intézkedést nem orvos rendelte el, két órán belül értesíteni kell az orvost, aki az intézkedést jóváhagyja vagy megszünteti.
• A korlátozó intézkedés miatt a beteg vagy hozzátartozója panasszal fordulhat:
• az osztályvezető főorvoshoz;
• a kórház orvos igazgatójához;
• a betegjogi képviselőhöz.

A korlátozás nem vonatkozik:

• a magatehetetlen és/vagy zavart beteg balesetet megelőző célú, óvintézkedésnek minősülő mozgáskorlátozására;
• a beteg felügyeletét azonban ekkor is a fentiekben részletezett módon kell biztosítani. 1. melléklet

1. melléklet

Adatlap

A pszichiátriai ellátás során történt kényszerintézkedés-korlátozás dokumentálásához

A páciens neve vagy nevének kezdőbetűi: ...............

Taj-szám:.............................

Az esemény időpontja: ..............év ..............hó ..............nap ..............óra ..............perc

A korlátozó intézkedés formája és leírása:

1. Fizikai: szabad mozgás korlátozása - fokozott ellenőrzés - bezárás - rögzítés
2. A beteg akarata ellenére beadott gyógyszer:....................

Az elrendelő neve:.......................................beosztása:........................

Ha nem orvos, akkor az orvosi jóváhagyás időpontja:

..............év ..............hó ..............nap ..............óra ..............perc

Az elrendelés rövid indoklása:

A beavatkozás során szolgálatot teljesítő egészségügyi dolgozó(k)

Neve: ...............................................beosztása: ...............................................

Neve: ...............................................beosztása: ...............................................

Neve: ...............................................beosztása: ...............................................

Neve: ...............................................beosztása: ...............................................

A kényszerintézkedés feloldása, pontos időpontja:

..............év ..............hó ..............nap ..............óra ..............perc

Az osztályvezető főorvos tájékoztatása megtörtént

..............év ..............hó ..............nap ..............óra ..............perc

További intézkedés: szükséges - nem szükséges

Szükségesség esetén annak indoklása:

oszt. vez. főorvos

2. mellélet

Az önkéntes felvétel kérelme

Aláírásommal is megerősítem, hogy beleegyezésemmel, saját kérelmemre önkéntes alapon nyertem felvételt a ......................................................................................

Tanúsítom, hogy engem dr. ..................... kellő mértékben tájékoztatott a betegségemről, a javasolt gyógymódokról, azok ismert következményeiről, valamint az ajánlott és más szoba jövő kezelések előnyeiről és hátrányairól. A javasolt gyógymód lehetséges és várható következményeiről szóban feltett kérdéseimre is megfelelő választ kaptam.

Elvárom, hogy a gyógykezelés során kezelőorvosom folyamatosan tájékoztasson betegségem alakulásáról, gyógykezelésem esetleges változtatásáról.

Tudomásul veszem, hogy jogom van a felajánlott kezelések bármelyikének az elutasítására. Az emiatt létrejövő következményekért a felelősséget vállalom.

Tudomásul veszem, hogy kezelőorvosom és az osztály vezetője tesz javaslatot az osztályról való elbocsátásom időpontjára vonatkozóan, amelyet azonban ettől függetlenül bármikor kérhetek. Az emiatt esetleg létrejövő következményekért a felelősséget vállalom.

Igazolom, hogy a fentiek aláírásakor az aláíró döntésképes (cselekvőképes) állapotban volt.

...................................... A felvevő orvos aláírása

...................................... a beteg aláírása, személyi adatai és lakcíme

Dátum:

Felvilágosítást kaptam arról, hogy a törvény adta lehetőségem tiltakozni az ellen, hogy intézeti gyógykezelésem szükségességét a bíróság felülvizsgálja.

Tiltakozom a felülvizsgálat ellen

Nem tiltakozom (a kívánt rész aláhúzandó)

......................................
a beteg aláírása