Gastroenterocolitis acuta infectiosa

• Infektológiai Szakmai Kollégium •

A statisztikai adatok azt mutatják, hogy az orvosi rendelőkben a heveny légúti megbetegedések után a második leggyakoribb fertőző betegség a gastroenterocolitis acuta infectiosa vagy más néven infektív gastroenteritis (IG). A világon naponta közel 200 millió embernek van IG-je. Addig, amíg az iparilag fejlett országokban az IG elsősorban jelentős gazdasági-pénzügyi veszteséget jelent, addig a fejlődő országokban emiatt mindennap kb. 12 600-an - főleg gyermekek - halnak meg. A fejlett országokban nem lebecsülendő az IG kórházi kezelési költsége sem. Az Egyesült Államokban például a kilencvenes évek elején a gyermekek kórházi felvételének indikációja 10%-ban IG volt. Angliában és Walesben 1989-ben

32 000 campylobacteriosist diagnosztizáltak. Csupán ez a fertőző betegség a népgazdaságnak 9 millió angol fontjába került. Az Egyesült Királyságban egy 1482 személyt érintő salmonellosis gastroenteritica járvány átlagban 13 napos munkakiesést jelentett (500 000 font), az egészségügyi szerveknek is jelentős kiadásai voltak (400 000 font), az egyes családoknak a járvány 70 font többletköltséget okozott.

Mindezek alátámasztják azt a jogos igényt, hogy kórházi és háziorvosok hazánkban is korszerű ismeretekkel rendelkezzenek az IG-ről.

Definíció

Gastroenteritis acuta infectiosa: hevenyen fellépő hasmenés (3 vagy több laza konzisztenciájú széklet/24 óra) + az alábbi panaszok és tünetek közül egy vagy több jelenléte (hasi fájdalom, hányinger, hányás, láz, véres székürítés, fájdalmas székelés vagy tenesmus).

Utazók hasmenése: iparilag fejlett országokból kevésbé fejlettekbe látogatóknál hevenyen kialakuló IG.

Nosocomialis hasmenés: 3 vagy ennél több napos kórházi tartózkodás után kezdődő IG.

Nem gyulladásos és gyulladásos infektív gastroenteritis

Patogenezis alapján a gastroenteritis acuta infectiosa két fő típusa különíthető el (1. táblázat): a) nem gyulladásos (döntően toxinhatás); b) gyulladásos eredetű (invázió). Előbbit a vizes hasmenés és a székletben a leukocyták hiánya jellemzi. Az utóbbira jellemző a „dizentériaszindróma” (láz, hasi görcs, tenesmus, nyálkás-gennyes vagy véres-nyálkás-gennyes széklet), a székletben a majdnem mindig megtalálható granulocyták is utalnak a vastagbél falában zajló gyulladásra. A nem gyulladásos eredetű típus lényegesen gyakrabban fordul elő (9:1).

1. táblázat Gastroenterocolitis acuta infectiosa klinikai jellemzői

Infekció helye	Vékonybél	Vastagbél
Patogének (példák)	ETEC, EPEC, Vibrio cholerae Salmonella, Cryptosporidium Giardia lamblia, Rotavírus, calicivírus	Shigella, EIEC, EHEC Salmonella, Campylobacter jejuni Entamoeba histolytica
Nyomási érzékenység	Has közepe	Alhas, rectum
Székletvolumen	Nagy	Kevés
Széklet típusa	Vizes jellegű	Mukoid-gennyes
Vér a székletben	Nincs	Gyakran
PMN, laktoferrin	Igen ritkán (Entamoeba hist. 0)	Gyakran
Proktoszkópia	Normál	Fekély, vérzés

Általában a gyulladásos patomechanizmussal kialakult IG súlyosabb megbetegedést jelent, mint a nem gyulladásos eredetű, és rendszerint az orvos részéről gondosabb odafigyelést, valamint más kezelési stratégiát igényel. Bár a nem gyulladásos patomechanizmusú IG rendszerint enyhe lefolyású fertőző betegség, de egyeseknél nagyon súlyos dehidrációt is okozhat.

Ez a felosztás az esetek döntő többségében a klinikust segíti a gondolkodásban. Meg kell azonban jegyezni, hogy nemegyszer a gyulladásos típusú IG (pl. shigellosis, salmonellosis gastroenteritica, EHEC fertőzés) kezdetén a hasmenés vizes jellegű, és csak később jelentkezik a „dizentériaszindróma”, vagyis ekkor okoz a kórokozó a vastagbélben inváziót.

A gastroenteritis acuta infectiosa diagnosztikája

A kórelőzmény és a fizikális vizsgálat alapján az esetek egy részében vissza lehet következtetni a kórokozóra.

Kórelőzmény

Epidemiológiai anamnézis

Legfontosabb kérdések: milyen ételt vagy italt fogyasztottak, hol és mikor fogyasztották, mások is megbetegedtek-e, jár-e a beteg csecsemő- és gyermekgondozási közösségekbe, utazás (hol, mikor) - utazók hasmenése (ETEC), előzetes antibiotikum-terápia vagy kórházi ápolás - Clostridium difficile, uszodalátogatás - cryptosporidiosis és giardiasis, rákérdezés a szexuális életre - STD, kecsketejből készült sajt fogyasztása - listeriosis, kontaktus háziállatokkal - cryptosporidiosis, hamburgerfogyasztás - EHEC.

Immunológiai anamnézis

A csökkent védekezőképességűek IG szempontjából esendőbbek, a morbiditás és a letalitás kifejezettebb, esetleg más mikroorganizmusok is IG-t idézhetnek elő, összehasonlítva az egészségesekkel.

Legfontosabb példák: cirrhosis hepatis - salmonellosis gastroenteritica; IgA-hiány -giardiasis; achlorhydria - salmonellosis gastroenteritica; transzplantáltak - CMV colitis; sarlósejtes anémia - salmonellosis gastroenteritica; neutropenia - typhlitis; öregek ápolási otthonai - Clostridium difficile infekció; immunszuppresszió - intestinalis candidiasis; koraszülöttek és öregek - súlyos salmonellosis gastroenteritica; AIDS - cryptosporidiosis.

Súlyos IG-re hajlamosító tényezők és betegségek

• Kora- és újszülöttek, 60 éven felüli életkor.
• Betegségek: immundeficiencia, hypo- és achlorhydria (vagotomia, gyomoroperáció, anaemia perniciosa), idült gyulladásos bélbetegségek, szívbillentyű-betegségek és műbillentyű, aorta- és szívaneurizma, diabetes mellitus, veseelégtelenség, autoimmun betegségek (reumatoid arthritis, SLE).
• Gyógyszerek: immunszuppresszív vagy szisztémás szteroiddal való kezelés, protonpumpa-inhibitorok vagy H₂-receptor blokkolók, ACE-gátlók, diuretikumok.

Fizikális vizsgálat

Néhány jellegzetes eltérés: szigma tájéki nyomásérzékenység - salmonellosis gastroenteritica és shigellosis; köldök körüli nyomásérzékenység - salmonellosis gastroenteritica; appendix tájékának érzékenysége - yersiniosis és campylobacteriosis; peritonealis izgalmi jelek - Clostridium difficile és EHEC infekció, campylobacteriosis; Reiter-szindróma - yersiniosis, campylobacteriosis, salmonellosis, shigellosis; haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) - EHEC infekció, shigellosis.

Kémiai laboratóriumi vizsgálatok

Az ún. laboratóriumi rutinvizsgálatok az IG súlyosságára utalhatnak, de nem mutatnak rá az etiológiára. Nem segítenek a differenciáldiagnosztikában (nem gyulladásos vagy gyulladásos típusú IG).

Mikrobiológiai vizsgálatok

Magyarországon 1996-ban a járványügyi bakteriológiai hálózat laboratóriumaiban 1 459 398 vizsgálat történt, s ebből 674 399 esetben enteralis kórokozók tenyésztését kísérelték meg. Beteganyagból feldolgozott székletminták 10,67%-ban, egyszerű szűrővizsgálatok során 0,49%-ban voltak pozitívak. Célzott szűrővizsgálatok kapcsán 7,64%-ban bizonyultak pozitívnak. Kiegészítésként érdemes megemlíteni, hogy a csecsemővizsgálatok során végzett székletminták (60 072) csupán 8,7%-ban adtak pozitivitást. Joggal merül fel a kérdés, IG-ben költség/haszon alapon szakmai szempontból kinél és mikor érdemes végezni - kivéve a járványügyi érdekből elrendelteket - széklet-mikrobiológiai vizsgálatot.

Általános elvek

Kizárólag infektológiai szempontból mondható, hogy csak annál a betegnél végezzenek széklet-mikrobiológiai vizsgálatot, akinél a vizsgálat eredménye befolyásolhatja a betegség kezelését és kimenetelét.

Napjainkban az iparilag fejlett országokban - függetlenül a kórokozóktól - a legtöbb IG önmagától gyógyuló fertőző megbetegedés. Egy angol felmérés azt mutatta, hogy felnőtteknél egy IG-epizód átlagban nem tartott 36,2 óránál, gyermekeknél 4-6 napnál tovább. Ez azt a jól ismert tényt bizonyítja, hogy a székletbakteriológiai vizsgálat elkészültekor a betegek döntő többsége már tünet- és panaszmentes.

Az IG patomechanizmusát figyelembe véve szinte kizárólag a gyulladásos típus esetén ajánlottak a mikrobiológiai vizsgálatok. Itt is csak akkor, ha a beteg közepesen súlyos (6-10 székürítés/nap + egyéb tünetek) vagy súlyos (>10 hasmenés/nap + egyéb tünetek) „dizentériaszindrómában” betegedett meg. Elfogadható azon érv is, hogy a 3 napon túl elhúzódó diarrhoea az átlagosnál súlyosabb és valószínűleg spontán nem gyógyuló formát jelent. Súlyos lefolyásra hajlamosító tényezőket és betegségeket szintén tekintetbe kell venni az ajánlások megfogalmazásakor.

Mikor és hány mikrobiológiai vizsgálat történjen?

Amennyiben a klinikus a széklet mikrobiológiai vizsgálata mellett dönt, lehetőleg a betegség minél korábbi szakaszában végeztesse azt el, mert az ún. enteralis kórokozók az IG első három napján sokkal nagyobb csíraszámban vannak jelen. Törekedni kell a laboratóriumokban a minél gyorsabb leoltásra (lehetőleg <1 óra), ill. transzporttáptalajok szükség szerinti kiterjedt alkalmazására.

Két székletbakteriológiai vizsgálatnál többet nem érdemes kérni (ezzel kiküszöbölhető az a jól ismert tény, hogy a baktériumok intermittálólag ürülnek), ill. 3 féreg- és parazitavizsgálatot tartanak optimálisnak a diagnózis megállapítására. További mikrobiológiai vizsgálatokra csak ezek elkészülte után kell gondolni (költséghatékonyság). A kereskedelmi forgalomban lévő Latex-agglutináción alapuló tesztek szenzitivitása 70-80%-os, specificitása 85-95%-os. Negativitás és további klinikai gyanú jelei esetén újabb vizsgálatot kb. 1 hét múlva érdemes végeztetni. Nosocomialis hasmenés keletkezésekor - kivéve a járványokat - szinte kizárólagosan csak Clostridium difficile toxinmeghatározás indikált. A rotavírus-infekció a fertőzött csecsemőkkel érintkezett felnőtteknél is jelentkezhet. A vírus-RNS a székletből immunoassay segítségével mutatható ki.

Mi legyen a „rutin” székletbakteriológiai tenyésztés?

Annak ellenére, hogy az elmúlt 20 évben számos IG-t okozó mikroorganizmust ismertünk meg (2. táblázat), az ún. rutinvizsgálatok csupán néhány kórokozóra terjednek ki. Mindenütt a világon, előzetes kérés nélkül, a laboratóriumban tenyésztenek Salmonellát, Shigellát, Campylobacter jejunit. Magyarországon nagyon sok helyen a Yersinia enterocolitica keresése is rutinvizsgálat. A nagyon alacsony pozitivitás miatt egyesek ezt csak a téli, kora tavaszi hónapokban ajánlják.

Leginkább az látszik elfogadható nézetnek, hogy a laboratóriumi szakembereknek és klinikusoknak együtt kell állást foglalni ebben a kérdésben. Az állásfoglalásnak azt kell tükröznie, hogy az adott országban melyek a leggyakrabban előforduló enteralis patogének. Amennyiben a klinikusnak a mikrobiológiai rutinvizsgálatokon kívül van elképzelése, azt a laboratóriumoktól „kórokozó-orientáltan” célszerű kérni.

2. táblázat A gastroenterocolitis acuta infectiosa gyakoribb kórokozói

	Gyulladásos	Nem gyulladásos
Baktériumok	EIEC, EHEC, EaggEC Aeromonas hydrophila, Campylobacter spp. Yersinia enterocolitica Salmonella spp., Shigella spp. Clostridium difficile Plesiomonas shigelloides	ETEC, EPEC Vibrio parahaemolyticus Vibrio cholerae Campylobacter spp. Salmonella spp., Bacillus cereus Clostridium perfringens Staphylococcus aureus
Protozoonok	Entamoeba histolytica Giardia lamblia, Isospora belli Cyclospora cayetanensis Balantidium coli, Blastocystis hominis Enterocytozoon bieneusi	Cryptosporidium parvum
Vírusok	Rotavírus, Adenovírus Astrovírus, Norwalk-ágens Calicivírus, Coronavírus, Bredavírus

A gastroenterocolitis acuta terápiája

Étrend

Az utóbbi évtizedben tisztázódott, hogy az IG nem tesz szükségessé koplalást. Mindazon ételek és folyadékok fogyasztása, amelyek fokozzák a bélmotilitast és a hasi görcsöket (tej, alkohol, koffein, üdítőitalok), kerülendők. Újszülöttek és csecsemők szoptatását azonnal meg kell kezdeni, amikor már az orális táplálás lehetővé válik. A tej fogyasztását gyermekkorban hasmenés esetén nem szükséges korlátozni.

Rehidráció

Jelenleg a WHO által ajánlott, módosított orális rehidráló folyadékok (összetételük: glükóz, NaCl, KCl, Na-citricum, víz) képezik a bázisterápiát mind gyermekeknél, mind felnőttkorban. Amennyiben IG esetén a beteg nem hány - az enyhe és a közepesen súlyos esetekben -, csak az orális rehidráló kezelés ajánlott. Súlyos esetekben, amelyek már jelentős exsiccosissal is járnak (kb. a testsúly 10%-a már a folyadékveszteség), általában kezdetben iv. pótlást, majd a javulással párhuzamosan orális rehidráló terápiát adnak. Hányás esetén a betegség súlyosságától függetlenül csak a parenteralis terápia jön szóba.

Nem specifikus kezelés

A belek motilitasát csökkentő szerek adása a gyulladásos eredetű IG-nél kontraindikált, mert a bélmozgások csökkentése kedvez az inváziónak, ill. a gyulladásos folyamat mélyebben a bélfalba terjedhet, és esetleg a kórokozók a véráramba (pl. salmonellosis gastroenteritica) is bejuthatnak.

Antimikrobás terápia

Empirikus antibakteriális kezelés

Az IG empirikus antibakteriális kezelésében nincs egységes álláspont. Abban azonban egyetértés van, hogy csak a gyulladásos patomechanizmussal kialakult IG-nél van indikációja (kivételt képez a kolera és az utazók súlyos hasmenése, amelyet messze leggyakrabban az ETEC idéz elő) az ilyen terápiának. Egyesek már a közepesen súlyos IG-ket, mások csak a súlyosakat kezelik empirikusan. Megfontolandó azon betegek empirikus antibakteriális kezelése is, akiknél hajlamosító tényezők és betegségek talaján súlyos IG várható.

Az in vitro végzett antibiotikum-érzékenység, valamint az in vivo történt összehasonlító vizsgálatok alapján jelenleg a fluorokinolonokat (ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin) tartják a legjobbnak felnőttkorban. A legtöbb tapasztalat a ciprofloxacinnal van. A 2x500 mg/nap 5 napos (utóbbi időben már csak 3 napos) ciprofloxacinterápia 24-48 órával lerövidíti az esetek jelentős részében a betegség lefolyását, és shigellosisban, valamint campylobacteriosisban lerövidíti a kórokozó ürítésének időtartamát. Magyarországon 1996-ban - szemben a számos más országban észlelt érzékenységcsökkenéssel - a Campylobacter sp. ciprofloxacin-rezisztenciája 10,66% volt. A fejlődő országokban gyermekkori súlyos IG-nél használnak fluorokinolonokat, Európában egyelőre ez még kontraindikált. Korábban trimethoprim + sulfamethoxazol, ampicillin volt ebben a korban az empirikus bázisterápia, de Magyarországon a Shigellák nagyfokú rezisztenciája miatt ez ma már korszerűtlen kezelés, emiatt shigellosisban a kitenyésztett kórokozó antibiotikum-érzékenységének megfelelő kezelés ajánlott. Súlyos IG preemptív kezelésére gyermekkorban a III. generációs cephalosporinkészítmények is szóba jönnek.

Célzott kezelés

A „kórokozó-orientált” kezelést illetőleg 3 nagy csoport különíthető el. Az elsőben az antibiotikum-kezelés előnyös lehet, a másodikban erősen megfontolás tárgyát képezi a specifikus terápia, a harmadikban nincs megfelelő antimikrobás hatású gyógyszer (3. táblázat).

Salmonellosis gastroenteritica esetén kezelni kell az újszülötteket és a fiatal csecsemőket, az öregeket, az immunológiailag károsodottakat, a malignus kórképben megbetegedetteket. Továbbá kezelésben kell részesíteni mindazokat, akiknél szívbillentyűhiba, műbillentyű, ér- vagy ortopédiai protézisek találhatók, haemoglobinopathiában vagy haemolyticus anaemiában szenvednek. Minden súlyos lefolyású esetben - elsősorban a szepszis veszélye miatt - indokolt lehet az antibiotikum-kezelés. Felnőtteknél a ciprofloxacin (alternatíva a trimethoprim + sulfamethoxazol), csecsemő- és gyermekkorban a trimethoprim + sulfamethoxazol vagy az ampicillin adásával érdemes kezdeni a terápiát.

3. táblázat A gastroenterocolitis acuta infectiosa antimikrobás kezelése

Kezelés	Kórokozó	Első terápia	Alternatíva
Előnyös	Shigella + EIEC	fluorokinolonok (ciprofloxacin, norfloxacin)	TMP + SMX; ampicillin, azithromycin
	V. cholerae	fluorokinolonok (ciprofloxacin, norfloxacin)	doxycyclin; TMP + SMX*; erythromycin*
	G. lamblia	metronidazol
	E. histolytica	metronidazol
Megfontolandó	Salmonella	fluorokinolonok (ciprofloxacin, norfloxacin)	TMP + SMX; ampicillin
	C. jejuni	erythromycin	fluorokinolonok (ciprofloxacin, norfloxacin)
	ETEC	fluorokinolonok (ciprofloxacin, norfloxacin)	TMP + SMX
	EPEC	neomycin; colistin	TMP + SMX
	C. difficile	metronidazol	vancomycin
Nem megoldott	EHEC
	Aeromonas sp.
	V. species
	Y. enterocolitica
	P. shigelloides
	Egyes paraziták
	Vírusok

* Terheseknek és 8 évesnél fiatalabb gyermekeknek.

Giardiasisban metronidazol adandó, és helyes kezelni a környezetben élő tünetmentes ürítőket is. Amoebiasis kezelésénél (kórelőzményben trópusi, szubtrópusi utazás) intraluminalisan ható szert kell kombinálni extraluminalisan is ható (pl. metronidazol) készítménnyel. Általában a „hazai” amoebiasis kezelésére a csak intraluminalisan ható gyógyszer is elégséges. A metronidazol adása mellett egyéb készítmények (dehidroemetin, tetraciklin) is szükségesek lehetnek. Ezen esetek azonban intézeti ellátást igényelnek. A tünetmentes Entamoeba histolytica ürítőket is kezelni kell epidemiológiai megfontolások miatt.

Felesleges az antibiotikum adása

Az alábbi esetekben biztosan felesleges az antibiotikum-kezelés:

• vírusenteritisek;
• salmonellosis gastroenteritica (a korábban felsoroltak kivételével);
• bármely bakteriális kórokozó esetében, ha a kórlefolyás enyhe, függetlenül a bakteriológiai pozitivitástól;
• ételmérgezések, -fertőzések (legtöbbször Staphylococcus aureus az előidéző) többségénél;
• átmeneti tünetmentes ürítés megszüntetésére;
• profilaxis céljából (kivéve utazók hasmenése, ha az utazás időtartama 2 hétnél rövidebb).

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Szalka András
Szent László Kórház, 1097 Budapest, Gyáli út 5-7.
Tel./fax.:06-1-455-8147