Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Az akut és krónikus vírushepatitisek diagnosztikája és terápiája

• Magyar Infektológiai Társaság •

Akut hepatitis A

Diagnosztikus kritériumok

  • Vírusszerológia: anti-HAV IgM-pozitivitás (már az icterus elején is);
  • aminotranszferáz- (GOT, GPT) emelkedés, a normális érték 5-100-szorosa;
  • protrombinindex, INR (nem diagnosztikus, de az index gyors csökkenése, ill. az INR jelentős megnyúlása rossz prognosztikus jel);
  • prodromalis tünetek után icterus (elmaradhat); a konjugált és nem konjugált szérumbilirubin aránya jellemzően 1:1;
  • epidemiológiai anamnézis (kontaktus hepatitises beteggel, endémiás területre utazás a lappangási időn belül).

Kezelés

  • Gyanú esetén is hospitalizáció;
  • elkülönítés felnőttkorban csak mentális retardáció, elmebetegség esetén, az icterusos szak elején szükséges, fertőtlenítőszeres kézmosás a beteg, ápolói és látogatói számára biztosítandó;
  • tüneti kezelés;
  • antivirális gyógyszerek nem javasoltak;
  • kortikoszteroid csak elhúzódó cholestasis esetén;
  • gyorsan csökkenő protrombinindex és V. faktorszint (<20%) plusz tudatzavar: intenzív osztály (lásd hepatitis B-nél).

Gondozás

Kórházi távozás után az icterus megszűntéig és a leletek normalizálódásáig. Icterusos recidíva esetén újra hospitalizálni. Általában egy hónap betegállomány elegendő, ha nincs recidíva. Normális laborleletek esetén gyógyultnak nyilvánítható. (Enyhe hyperbilirubinaemia normális enzimek mellett vagy normális bilirubin mellett mérsékelt, a normális felső határértékének kétszeresét meg nem haladó enzimszaporulat posthepatitises residuum lehet.)

Akut hepatitis B

Diagnosztikus kritériumok

  • vírusszerológia: HbsAg és anti-Hbc IgM-pozitivitás (negatív HbsAg mellett pozitív anti-Hbc IgM önmagában is);
  • aminotranszferáz- (GOT, GPT) emelkedés;
  • anamnézisben HbsAg-pozitivitás hiánya;
  • protrombin (normális nem kizáró, csökkenő rossz prognosztikus jel).

Nem kell: májbiopszia, típusos klinikai tünetek megléte, HBV DNS-vizsgálat.

Kezelés

  • Gyanú esetén is hospitalizáció;
  • elkülönítés felnőttkorban csak mentális retardáció, elmebetegség esetén szükséges;
  • tüneti kezelés;
  • nem javasolt interferon és egyéb antivirális szer;
  • tilos kortikoszteroid;
  • 20% alatti protrombin és/vagy V. faktorszint, tudatzavar: intenzív osztály! EEG, légzés-keringés, elektrolitstatus, veseműködés, vércukorszint monitorozása, mannisol-furosemid, iv. protonpumpa-blokkoló, alvadási faktorok pótlása FFP-vel, plazmaferézis, konzílium májtranszplantáció lehetőségének elbírálására.

Gondozás

  • 6 hónapig 3 havonta, a 6. hónapban HbsAg-vizsgálat;
  • ha a HbsAg negatív, gyógyult, anti-Hbs vizsgálata felesleges (megjelenése védettséget jelez, de sokszor csak 6-12 hónappal a betegség után jelenik meg), anti-Hbc IgG-pozitivitás: átvészeltség;
  • ha a HbsAg pozitív és a GOT/GPT normális: 3-6 havonta kontroll, 2 évente ultrahangvizsgálat (echodenzitás, solidum?);
  • ha a HbsAg pozitív és a GOT/GPT emelkedett: lásd krónikus hepatitis B.

Akut hepatitis C

Diagnosztikus kritériumok

  • Vírusszerológia: negatív anti-HAV IgM, anti-Hbc IgM, akut CMV, EBV-markerek hiánya;
  • negatív anti-HCV esetén rekonvaleszcens szakban seroconversio (pozitív anti-HCV);
  • emelkedett aminotranszferáz (GOT, GPT).

Nem kell: májbiopszia, HCV-PCR, típusos klinikai tünetek megléte.

Kezelés

  • Gyanú esetén is hospitalizáció, ha a klinikai állapot indokolja;
  • elkülönítés nem szükséges;
  • tüneti kezelés;
  • nem javasolt interferon és egyéb antivirális szer;
  • kortikoszteroid megkísérelhető a súlyos cholestasissal járó, progresszív, spontán javulást nem mutató (ritka) kórlefolyás esetén;
  • 20% alatti protrombin és/vagy V. faktorszint, tudatzavar: intenzív osztály! EEG, légzés-keringés, elektrolitstatus, veseműködés, vércukorszint monitorozása, mannisol-furosemid, iv. protonpumpa-blokkoló, alvadási faktorok pótlása FFP-vel, plazmaferézis, konzílium májtranszplantáció lehetőségének elbírálására.

Gondozás

  • 6 hónapig havonta - kéthavonta GOT, GPT;
  • ha az enzimek a 6. hónap után is kórosak, krónikus átmenet valószínű, teendőket lásd a krónikus hepatitis C-nél.

Krónikus hepatitis B

Diagnosztikus kritériumok

  • Vírusszerológia: HbsAg pozitív, HbeAg pozitív/negatív, anti-Hbe negatív/pozitív, anti-Hbc IgM pozitív, ha e-Ag és/vagy anti-Hbc IgM negatív: HBV DNS pozitív (HbsAg pozitív + e-Ag negatív + HBV DNS pozitív: pre-core mutáns, rosszabb prognózis, gyakorisága kb. 40%);
  • GPT-emelkedés, 6 hónap alatt legalább 3 ízben;
  • májbiopszia: krónikus hepatitis (hisztológiai aktivitási index);
  • nem szükséges: klinikai tünetek megléte.

Kezelés

Interferon-alfa (IFN)

Kontraindikációk:

  • dekompenzált cirrózis;
  • autoimmun betegség (1:300 feletti ANA, anti-DNA, LE-sejt, SMA, AMA-pozitivitás);
  • cytopenia (leukopenia 3000 alatt, thrombopenia 100 000 alatt);
  • kezeletlen hyperthyreosis;
  • inzulindependens diabetes mellitus;
  • cardiorespiratoricus elégtelenség;
  • veseelégtelenség;
  • pszichiátriai betegség (depresszió, konvulziók, drogdependencia, alkoholizmus);
  • 65 év feletti életkor: egyedi elbírálás;
  • terhesség, laktáció;
  • interferonallergia;
  • az együttműködés (compliance) hiánya.

Kezelésmód

Az első két hétben naponta 3 ME/m2 (5-6 ME), majd hetente 3x5-6 ME/m2 (9-10 ME) IFN, összesen 6 hónapon át.

Kontroll

  • Az első hónapban 2 hetente, majd havonta: vérkép, vércukor, se. bi., májenzimek, CN, kreatinin;
  • háromhavonta: TSH, sz. sz. pajzsmirigyhormonszint;
  • a kezelés végén, majd fél év múlva: HbsAg, HbeAg/anti-Hbe, ill. HBV DNS, GPT.

Lamivudin

Indikáció

  • 6 hónapos IFN-kezelésre nem reagáló;
  • IFN-kezelésre reagáló, de relapsust mutató krónikus hepatitis B;
  • IFN ellenjavallata esetén;
  • pre-core mutáns (e-Ag negatív) vírusfertőzés.

Ellenjavallat

  • Allergia a készítményre, terhesség, laktáció, veseelégtelenség.
  • a lamivudin embryotoxicus lehet, kezelés alatt és után fél évig biztonságos antikoncepció szükséges, férfibeteg női partnerénél is.

Kezelésmód

Napi 1x100 mg Zeffix tbl, minimum 1 évig, a seroconversiótól függően maximum 2 évig.

Kontroll

  • Havonta, majd - jó effektus esetén legalább 2 havonta - vérkép, se. bi., májenzimek, CN, kreatinin, húgysav;
  • a kezelés végén, majd fél év múlva: HbsAg, HbeAg/anti-Hbe, HBV DNS;
  • a kezelés abbahagyásakor GPT-emelkedés, hepatitis klinikai tünetei jelentkezhetnek a HBV DNS újbóli megjelenésével, ez előrehaladottabb májbetegség esetén veszélyes lehet; fokozott ellenőrzés, szükség esetén hospitalizáció is szükséges; már kialakult cirrózis esetén a kezelés abbahagyása fulmináns májelégtelenséget okozhat, tartós HBV DNS-negativitás esetén is a beteg élete végéig kezelendő.

Krónikus hepatitis C

Diagnosztikus kritériumok

  • Vírusszerológia: III., IV. generációs anti-HCV + HCV PCR-pozitivitás;
  • HCV-genotípus meghatározása;
  • májbiopszia: krónikus hepatitis, HCV-re jellemző szövettani markerek (hisztológiai aktivitási index), egyéb májbetegség hiánya;
  • 6 hónapon túl emelkedett aminotranszferázaktivitás.

Kezelés

IFN + ribavirin

Indikáció

  • Aminotranszferázemelkedés 6 hónapon belül legalább 3 alkalommal;
  • vírusszerológia: anti-HCV, HCV PCR-pozitivitás;
  • májbiopszia: 1-nél nagyobb hisztológiai aktivitási index;
  • ellenjavallat hiánya.

Kontraindikáció

  • IFN: mint a HBV esetén;
  • ribavirin: anémia (120 g/l alatti Hgb) v. anémiára hajlamosító betegségek;
  • coronariabetegség;
  • cerebrovascularis betegség (anamnézisben szereplő attak is);
  • köszvény, hyperurikaemia;
  • idős kor;
  • terhesség, laktáció;
  • ribavirinkezelés előtt fogamzásképes korú nőknél terhességi próba végzendő, a kezelés alatt és utána fél évig mindkét nemnél adekvát fogamzásgátló rendszabályok alkalmazása szükséges, férfinál és nőnél egyaránt.

Kezelésmód

  • Hetente 3x3 ME IFN sc. inj. + napi 800-1000 mg (70 kg alatt, ill. felett) ribavirin, napi kétszeri elosztásban, bő folyadékkal. A kezelés optimális tartama 1 év.

Kontroll

  • A vérkép, májenzimek kontrollja, mint a hepatitis B IFN-kezelése alatt + se. húgysav;
  • 3000 alatti fvs. és/vagy 75 000 alatti thrombocytaszám alatt az IFN, 100 g/l alatti Hgb esetén a ribavirin adagja csökkentendő v. 1 hét szünet után, ha az eltérés rendeződött, csökkentett adagban folytatandó;
  • ha a ribavirin anémiát okozott, és 800 mg/nap alatt sem rendeződik: át kell térni az IFN-monoterápia protokollra.

A kombinált terápia folytatásáról a 3. hónapban döntünk:

  • Teljes remisszió (GPT normális, HCV PCR negatív): folytatás ajánlott 1 évig. Nem 1b genotípus, a májbiopszia leletében magas gyulladásos aktivitás (grading score) mellett fibrosis hiánya (alacsony staging score), 50 év alatti beteg: virológiai remisszió (negatív HCV PCR) esetén 6 hónap elegendő.
  • Hatástalanság esetén abbahagyható (a tapasztalatok szerint ekkor is van szövettani aktivitáscsökkenés).

IFN-monoterápia (ribavirin ellenjavallata esetén)

Az első hónapban naponta 5-6 ME, majd heti 3x5-6 ME IFN, 12 hónapig.

Kontroll

  • Az első hónapban 2 hetente, majd havonta vérkép, májenzimek, vércukor, se. bi., CN, kreatinin, húgysav;
  • 3 havonta TSH, sz. sz. pajzsmirigyhormonszint-meghatározás;
  • a 3., a 6. hónapban, a kezelés végén, a kezelés után 6 hónappal HCV PCR.

PEG-interferon (polietilénglikolhoz kötött IFN)

Heti egyszeri 1,5 μg/kg vagy 135-180 μg, nagyobb hatásfok, kevesebb mellékhatás, jobb compliance. Monoterápiában és ribavirinnel kombináltan egyaránt alkalmazható. Még nem kezelt beteg kezelésére első választásként a PEG-interferon + ribavirin (70 kg testsúly alatt napi 800-1000 mg, e felett napi 1200 mg) az ajánlott választás, a kezelés várhatóan magasabb hatásfoka (60% feletti tartós virológiai remisszió) miatt.

Az IFN-monoterápia folytatásáról a 3. hónapban döntünk: ha a GPT kóros és a HCV PCR pozitív: nonresponder, a folytatástól nem várható eredmény.

Ha a kezelés közben teljes remisszió van, és még a terápia ideje alatt lép fel relapsus (breakthrough): lehetőleg természetes interferonnal folytatandó a kezelés.

Az említett gyógyszereket az OEP által elfogadott hepatológiai szakrendelések rendelhetik különkeret terhére. A különkeret felhasználását kijelölt szakmai bizottság ellenőrzi.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Telegdy László
Szent László Kórház, 1097 Budapest, Gyáli út 5-7.
Tel./fax.: 06-1-455-8147


Fejlesztés alatt!