|
Az akut és krónikus vírushepatitisek diagnosztikája és terápiája • Magyar Infektológiai Társaság • Akut hepatitis A Diagnosztikus kritériumok - Vírusszerológia: anti-HAV IgM-pozitivitás (már az icterus elején is);
- aminotranszferáz- (GOT, GPT) emelkedés, a normális érték 5-100-szorosa;
- protrombinindex, INR (nem diagnosztikus, de az index gyors csökkenése, ill. az INR jelentős megnyúlása rossz prognosztikus jel);
- prodromalis tünetek után icterus (elmaradhat); a konjugált és nem konjugált szérumbilirubin aránya jellemzően 1:1;
- epidemiológiai anamnézis (kontaktus hepatitises beteggel, endémiás területre utazás a lappangási időn belül).
Kezelés - Gyanú esetén is hospitalizáció;
- elkülönítés felnőttkorban csak mentális retardáció, elmebetegség esetén, az icterusos szak elején szükséges, fertőtlenítőszeres kézmosás a beteg, ápolói és látogatói számára biztosítandó;
- tüneti kezelés;
- antivirális gyógyszerek nem javasoltak;
- kortikoszteroid csak elhúzódó cholestasis esetén;
- gyorsan csökkenő protrombinindex és V. faktorszint (<20%) plusz tudatzavar: intenzív osztály (lásd hepatitis B-nél).
Gondozás Kórházi távozás után az icterus megszűntéig és a leletek normalizálódásáig. Icterusos recidíva esetén újra hospitalizálni. Általában egy hónap betegállomány elegendő, ha nincs recidíva. Normális laborleletek esetén gyógyultnak nyilvánítható. (Enyhe hyperbilirubinaemia normális enzimek mellett vagy normális bilirubin mellett mérsékelt, a normális felső határértékének kétszeresét meg nem haladó enzimszaporulat posthepatitises residuum lehet.) Akut hepatitis B Diagnosztikus kritériumok - vírusszerológia: HbsAg és anti-Hbc IgM-pozitivitás (negatív HbsAg mellett pozitív anti-Hbc IgM önmagában is);
- aminotranszferáz- (GOT, GPT) emelkedés;
- anamnézisben HbsAg-pozitivitás hiánya;
- protrombin (normális nem kizáró, csökkenő rossz prognosztikus jel).
Nem kell: májbiopszia, típusos klinikai tünetek megléte, HBV DNS-vizsgálat. Kezelés - Gyanú esetén is hospitalizáció;
- elkülönítés felnőttkorban csak mentális retardáció, elmebetegség esetén szükséges;
- tüneti kezelés;
- nem javasolt interferon és egyéb antivirális szer;
- tilos kortikoszteroid;
- 20% alatti protrombin és/vagy V. faktorszint, tudatzavar: intenzív osztály! EEG, légzés-keringés, elektrolitstatus, veseműködés, vércukorszint monitorozása, mannisol-furosemid, iv. protonpumpa-blokkoló, alvadási faktorok pótlása FFP-vel, plazmaferézis, konzílium májtranszplantáció lehetőségének elbírálására.
Gondozás - 6 hónapig 3 havonta, a 6. hónapban HbsAg-vizsgálat;
- ha a HbsAg negatív, gyógyult, anti-Hbs vizsgálata felesleges (megjelenése védettséget jelez, de sokszor csak 6-12 hónappal a betegség után jelenik meg), anti-Hbc IgG-pozitivitás: átvészeltség;
- ha a HbsAg pozitív és a GOT/GPT normális: 3-6 havonta kontroll, 2 évente ultrahangvizsgálat (echodenzitás, solidum?);
- ha a HbsAg pozitív és a GOT/GPT emelkedett: lásd krónikus hepatitis B.
Akut hepatitis C Diagnosztikus kritériumok - Vírusszerológia: negatív anti-HAV IgM, anti-Hbc IgM, akut CMV, EBV-markerek hiánya;
- negatív anti-HCV esetén rekonvaleszcens szakban seroconversio (pozitív anti-HCV);
- emelkedett aminotranszferáz (GOT, GPT).
Nem kell: májbiopszia, HCV-PCR, típusos klinikai tünetek megléte. Kezelés - Gyanú esetén is hospitalizáció, ha a klinikai állapot indokolja;
- elkülönítés nem szükséges;
- tüneti kezelés;
- nem javasolt interferon és egyéb antivirális szer;
- kortikoszteroid megkísérelhető a súlyos cholestasissal járó, progresszív, spontán javulást nem mutató (ritka) kórlefolyás esetén;
- 20% alatti protrombin és/vagy V. faktorszint, tudatzavar: intenzív osztály! EEG, légzés-keringés, elektrolitstatus, veseműködés, vércukorszint monitorozása, mannisol-furosemid, iv. protonpumpa-blokkoló, alvadási faktorok pótlása FFP-vel, plazmaferézis, konzílium májtranszplantáció lehetőségének elbírálására.
Gondozás - 6 hónapig havonta - kéthavonta GOT, GPT;
- ha az enzimek a 6. hónap után is kórosak, krónikus átmenet valószínű, teendőket lásd a krónikus hepatitis C-nél.
Krónikus hepatitis B Diagnosztikus kritériumok - Vírusszerológia: HbsAg pozitív, HbeAg pozitív/negatív, anti-Hbe negatív/pozitív, anti-Hbc IgM pozitív, ha e-Ag és/vagy anti-Hbc IgM negatív: HBV DNS pozitív (HbsAg pozitív + e-Ag negatív + HBV DNS pozitív: pre-core mutáns, rosszabb prognózis, gyakorisága kb. 40%);
- GPT-emelkedés, 6 hónap alatt legalább 3 ízben;
- májbiopszia: krónikus hepatitis (hisztológiai aktivitási index);
- nem szükséges: klinikai tünetek megléte.
Kezelés Interferon-alfa (IFN) Kontraindikációk: - dekompenzált cirrózis;
- autoimmun betegség (1:300 feletti ANA, anti-DNA, LE-sejt, SMA, AMA-pozitivitás);
- cytopenia (leukopenia 3000 alatt, thrombopenia 100 000 alatt);
- kezeletlen hyperthyreosis;
- inzulindependens diabetes mellitus;
- cardiorespiratoricus elégtelenség;
- veseelégtelenség;
- pszichiátriai betegség (depresszió, konvulziók, drogdependencia, alkoholizmus);
- 65 év feletti életkor: egyedi elbírálás;
- terhesség, laktáció;
- interferonallergia;
- az együttműködés (compliance) hiánya.
Kezelésmód Az első két hétben naponta 3 ME/m2 (5-6 ME), majd hetente 3x5-6 ME/m2 (9-10 ME) IFN, összesen 6 hónapon át. Kontroll - Az első hónapban 2 hetente, majd havonta: vérkép, vércukor, se. bi., májenzimek, CN, kreatinin;
- háromhavonta: TSH, sz. sz. pajzsmirigyhormonszint;
- a kezelés végén, majd fél év múlva: HbsAg, HbeAg/anti-Hbe, ill. HBV DNS, GPT.
Lamivudin Indikáció - 6 hónapos IFN-kezelésre nem reagáló;
- IFN-kezelésre reagáló, de relapsust mutató krónikus hepatitis B;
- IFN ellenjavallata esetén;
- pre-core mutáns (e-Ag negatív) vírusfertőzés.
Ellenjavallat - Allergia a készítményre, terhesség, laktáció, veseelégtelenség.
- a lamivudin embryotoxicus lehet, kezelés alatt és után fél évig biztonságos antikoncepció szükséges, férfibeteg női partnerénél is.
Kezelésmód Napi 1x100 mg Zeffix tbl, minimum 1 évig, a seroconversiótól függően maximum 2 évig. Kontroll - Havonta, majd - jó effektus esetén legalább 2 havonta - vérkép, se. bi., májenzimek, CN, kreatinin, húgysav;
- a kezelés végén, majd fél év múlva: HbsAg, HbeAg/anti-Hbe, HBV DNS;
- a kezelés abbahagyásakor GPT-emelkedés, hepatitis klinikai tünetei jelentkezhetnek a HBV DNS újbóli megjelenésével, ez előrehaladottabb májbetegség esetén veszélyes lehet; fokozott ellenőrzés, szükség esetén hospitalizáció is szükséges; már kialakult cirrózis esetén a kezelés abbahagyása fulmináns májelégtelenséget okozhat, tartós HBV DNS-negativitás esetén is a beteg élete végéig kezelendő.
Krónikus hepatitis C Diagnosztikus kritériumok - Vírusszerológia: III., IV. generációs anti-HCV + HCV PCR-pozitivitás;
- HCV-genotípus meghatározása;
- májbiopszia: krónikus hepatitis, HCV-re jellemző szövettani markerek (hisztológiai aktivitási index), egyéb májbetegség hiánya;
- 6 hónapon túl emelkedett aminotranszferázaktivitás.
Kezelés IFN + ribavirin Indikáció - Aminotranszferázemelkedés 6 hónapon belül legalább 3 alkalommal;
- vírusszerológia: anti-HCV, HCV PCR-pozitivitás;
- májbiopszia: 1-nél nagyobb hisztológiai aktivitási index;
- ellenjavallat hiánya.
Kontraindikáció - IFN: mint a HBV esetén;
- ribavirin: anémia (120 g/l alatti Hgb) v. anémiára hajlamosító betegségek;
- coronariabetegség;
- cerebrovascularis betegség (anamnézisben szereplő attak is);
- köszvény, hyperurikaemia;
- idős kor;
- terhesség, laktáció;
- ribavirinkezelés előtt fogamzásképes korú nőknél terhességi próba végzendő, a kezelés alatt és utána fél évig mindkét nemnél adekvát fogamzásgátló rendszabályok alkalmazása szükséges, férfinál és nőnél egyaránt.
Kezelésmód - Hetente 3x3 ME IFN sc. inj. + napi 800-1000 mg (70 kg alatt, ill. felett) ribavirin, napi kétszeri elosztásban, bő folyadékkal. A kezelés optimális tartama 1 év.
Kontroll - A vérkép, májenzimek kontrollja, mint a hepatitis B IFN-kezelése alatt + se. húgysav;
- 3000 alatti fvs. és/vagy 75 000 alatti thrombocytaszám alatt az IFN, 100 g/l alatti Hgb esetén a ribavirin adagja csökkentendő v. 1 hét szünet után, ha az eltérés rendeződött, csökkentett adagban folytatandó;
- ha a ribavirin anémiát okozott, és 800 mg/nap alatt sem rendeződik: át kell térni az IFN-monoterápia protokollra.
A kombinált terápia folytatásáról a 3. hónapban döntünk: - Teljes remisszió (GPT normális, HCV PCR negatív): folytatás ajánlott 1 évig. Nem 1b genotípus, a májbiopszia leletében magas gyulladásos aktivitás (grading score) mellett fibrosis hiánya (alacsony staging score), 50 év alatti beteg: virológiai remisszió (negatív HCV PCR) esetén 6 hónap elegendő.
- Hatástalanság esetén abbahagyható (a tapasztalatok szerint ekkor is van szövettani aktivitáscsökkenés).
IFN-monoterápia (ribavirin ellenjavallata esetén) Az első hónapban naponta 5-6 ME, majd heti 3x5-6 ME IFN, 12 hónapig. Kontroll - Az első hónapban 2 hetente, majd havonta vérkép, májenzimek, vércukor, se. bi., CN, kreatinin, húgysav;
- 3 havonta TSH, sz. sz. pajzsmirigyhormonszint-meghatározás;
- a 3., a 6. hónapban, a kezelés végén, a kezelés után 6 hónappal HCV PCR.
PEG-interferon (polietilénglikolhoz kötött IFN) Heti egyszeri 1,5 μg/kg vagy 135-180 μg, nagyobb hatásfok, kevesebb mellékhatás, jobb compliance. Monoterápiában és ribavirinnel kombináltan egyaránt alkalmazható. Még nem kezelt beteg kezelésére első választásként a PEG-interferon + ribavirin (70 kg testsúly alatt napi 800-1000 mg, e felett napi 1200 mg) az ajánlott választás, a kezelés várhatóan magasabb hatásfoka (60% feletti tartós virológiai remisszió) miatt. Az IFN-monoterápia folytatásáról a 3. hónapban döntünk: ha a GPT kóros és a HCV PCR pozitív: nonresponder, a folytatástól nem várható eredmény. Ha a kezelés közben teljes remisszió van, és még a terápia ideje alatt lép fel relapsus (breakthrough): lehetőleg természetes interferonnal folytatandó a kezelés. Az említett gyógyszereket az OEP által elfogadott hepatológiai szakrendelések rendelhetik különkeret terhére. A különkeret felhasználását kijelölt szakmai bizottság ellenőrzi. Az irányelvről további információk kérhetők: dr. Telegdy László Szent László Kórház, 1097 Budapest, Gyáli út 5-7. Tel./fax.: 06-1-455-8147
|
|
|
|
|