Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Nosocomialis pneumoniák antimikrobás kezelése felnőtteknél

• Infektológiai Szakmai Kollégium, Pulmonológiai Szakmai Kollégium •

Nosocomialisnak tekinthető a pneumónia, ha a kórházi felvételt követő 48-72 órán túl alakul ki, és kizárható, hogy a beteg az inkubációs periódus alatt került a kórházba. A nosocomialis pneumonia a legveszélyesebb és a legnagyobb letalitással járó nosocomialis infekció. Az indokolja megkülönböztetését az otthon szerzett pneumóniától, hogy:

  • a kórokozó spektrumot Gram-negatív pálcák, Staphylococcus aureus, sokszor multirezisztens törzsek, gombák jelentik;
  • maga a kórházi környezet, illetve az alapbetegség kezelésére alkalmazott gyógymódok speciális rizikófaktorokat képeznek;
  • a nosocomialis pneumonia esetében az infekciónak tulajdonítható letalitás eléri a 30%-ot.

Epidemiológia és patogenezis

A nosocomialis pneumoniák előfordulása az összes hospitalizált betegre vetítve 0,5-1,0%. Ennél jóval magasabb, 15% körül fordul elő az intenzív osztályokon, és ennél még gyakoribb lélegeztetett betegek esetében. A lélegezetett betegeknél fellépő nosocomialis pneumonia letalitása 20-70% közötti.

A nosocomialis pneumonia többféle módon alakulhat ki.
A leggyakoribb patomechanizmus a kórházi bakteriális flórával is kolonizált oropharyngealis flóra mikroaspirációja. Alvás közben az egészséges emberek is mintegy 45%-ban aspirálnak, súlyos betegeknél ez rendszeresen előfordul. A kolonizáló flórát elsősorban bélbaktériumok (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. stb.), Staphylococcus aureus, esetleg gombák jelentik. Jó általános állapotú betegnél a kolonizáció kisebb mértékű, de 35% körüli mérsékelten súlyos és 75% kritikus állapotban lévő betegeknél. A kolonizáló flóra részben a beteg saját béltraktusából is származik, de meghatározó részben a kórházi környezetből az ápolószemélyzet vagy a beteg saját keze közvetítésével kerül az oropharynxba. Hányás, nagyobb aspiráció esetén a savas gyomorbennék direkt károsító hatása is számottevő.

Aeroszol formájában is kerülhetnek a légutakba kórokozók, pl. legionellák, vírusok, mycobacteriumok, gombák (Aspergillus spp.).

Hematogén disszemináció során a tüdőbe is kerülhetnek kórokozók távoli gócokból, intravasalis katéterekből.

Lélegeztetett betegek esetében a tubuson keresztül kerülhet a felső légutakat kolonizáló baktérium a tüdőbe, esetleg a környezetből, a hordozó személyzetről direkt a levegővel, előzetes oropharyngealis kolonizáció nélkül (MRSA, Pseudomonas aeruginosa).

A nosocomialis pneumonia kórokozóinak spektruma nagymértékben függ az adott helyre jellemző epidemiológiai helyzettől, az esetleg éppen zajló nosocomialis endemiától. A különböző felmérések szerint a kórokozók döntő hányada, mintegy 65-70%-a Gram-negatív pálca, sok a polimikrobás fertőzés. Az intenzív osztályon, különösen lélegeztetett betegekből izolált kórokozók nagyobb hányada tartozik az úgynevezett problémabaktériumok (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.) közé. Százalékos arány megjelölése nélkül a leggyakoribb kórokozók:

  • Baktériumok
    • Gram-negatívok:
      • Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.)
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Acinetobacter baumannii
      • Legionella pneumophila (ritkán)
      • Stenotrophomonas maltophilia (ritkán)
      • Haemophilus influenzae
    • Gram-pozitívok:
      • Staphylococcus aureus
      • Streptococcus pneumoniae (ritkán)
  • Gombák
    • Candida spp.

Ez a felsorolás összesített adatokat mutat, természetesen a kórokozó spektrum jelentősen változik osztályonként, klinikai szituációnként.

Speciális rizikófaktorok

A nosocomialis pneumonia kialakulásához különböző tényezők járulhatnak hozzá. Ezek egy része néhány patogén jellegzetes gyakoriságával is jár.

  1. Betegtényezők. Alapbetegségek, illetve állapotok, amelyek a szervezet csökkent védekezőképességét is jelentik, mint pl. központi idegrendszeri eltérések, krónikus obstruktív tüdőmegbetegedések, diabetes mellitus, alkoholizmus, veseelégtelenség, kóma, hipotenzió, metabolikus acidózis, csökkent immunitású állapotok. Különösen jelentős tényező a hosszas kórházi tartózkodás, illetve az antibiotikum-kezelés. Rizikó a 70 év feletti életkor, az ősszel, illetve télen történt hospitalizáció.
  2. Számos diagnosztikus vagy terápiás beavatkozás fokozza az infekció valószínűségét: gyógyszerek, amelyek növelik az aspiráció veszélyét, csökkentik a mucociliaris védekezőfunkciót, (elsősorban) thoracoabdominalis műtétek, intravascularis katéterezések, intubáció, lélegeztetés, nasogastricus táplálás, gyomor pH-t emelő gyógyszerek stb. Ezek részben fokozzák az oropharyngealis kolonizációt, az aspiráció veszélyét, illetve a baktériumok levegővel vagy vérrel történő bejutását a tüdőbe. Növeli az infekció valószínűségét a reintubáció, az ARDS miatt szükségessé váló lélegeztetés és a gyakori légzőkörcsere.
  3. Infekciókontrollal összefüggő tényezők, mint a kézmosás vagy a kesztyűviselés hiánya, a betegek izolálásának hiánya, a különböző eszközök szabályosnál hosszabb ideig való alkalmazása, illetve nem sterilizálható eszközök újraalkalmazása. A fenti tényezők segítik elő a nosocomialis endemiák vagy epidémiák kialakulását, a multirezisztens törzsek jelenlétének állandósulását. Rizikót jelent, ha a beteget az intenzív osztályról vizsgálatra ki kell szállítani. Az infekciókontrollal összefüggő hiányosságokat semmiféle más eszközzel nem lehet pótolni, különösen nem antibiotikum-alkalmazással.

Diagnosztika

A nosocomialis pneumoniák diagnózisa és különösen etiológiai diagnózisa számos esetben komoly gondot jelent.

A mellkasröntgenen új árnyék megjelenése megerősítheti a pneumónia gyanúját, információt adhat a folyamat kiterjedtségéről, az esetleges progresszió mértékéről, de még a legfelkészültebb radiológiai háttérrel sem lehet pl. mindig elkülöníteni a pneumóniát az ARDS-től, atelectasiától vagy haemorrhagiától. Lélegeztetett betegeknél a radiológiai vizsgálat mintegy 30-50%-ban álpozitív eredményt ad. A CT igen nagy segítséget nyújthat a pneumónia, illetve szövődményei diagnosztizálásában.

A köpet és tracheaváladék tenyésztésének eredményét mindig fenntartással kell fogadni. Külön fel kell hívni a figyelmet arra, hogy intubált betegeknél a tracheaszívadék vagy tracheotomizált betegnél az aspirátum bakteriológiai vizsgálatának eredménye rendkívül félrevezető lehet, miután a kolonizáló flórából egy vagy két kitenyésztett baktérium nem feltétlenül azonos a pneumóniát okozó ágenssel. A minták kvantitatív elemzése javíthatja a módszer specificitását. A bronchoszkópon keresztül végzett, védett mintavételi eljárások (BAL és PBS) magas szenzitivitást és specificitást mutatnak. A szenzitivitást csökkenti, ha a beteg a vizsgálat előtt vagy azzal egy időben antibiotikum-kezelésben részesül. Szerepük a súlyos nosocomialis pneumoniák diagnosztikájában igen nagy, az infekció korai fázisában végzett vizsgálat a letalitást is csökkenti. A mintavétel indokolt akkor is, ha a beteg a kezdő terápiára nem reagál, vagy nyilvánvaló diagnosztikus probléma áll fenn. A hemokultúra nélkülözhetetlen diagnosztikus eszköz.

A mindennapi gyakorlatban a következő kritériumokat alkalmazhatjuk a nosocomialis pneumonia diagnózisában:

  • purulens köpet (25-nél több granulocyta és 10-nél kevesebb epithelsejt látóterenként);
  • szignifikáns légúti patogén a Gram-festéssel vizsgált kenetben;
  • leukocytosis;
  • láz;
  • új és perzisztáló infiltrátum a mellkasröntgenen romló gázcserére utaló lelettel.

A terápia alapelvei

A nosocomialis pneumonia, különösen az intenzív osztályon keletkező pneumónia magas letalitása - ami az alapbetegség kezeléséhez szükséges, de infekció szempontjából rizikófaktort jelentő beavatkozások és az infektív ágens virulenciájának és antibiotikum-rezisztenciájának következménye - a leghatékonyabb antimikrobás kezelést igényli. Az elmúlt évek klinikai vizsgálatainak az antibiotikum-kezelés stratégiáját leginkább befolyásoló eredménye szerint:

  • súlyos pneumóniában az adekvát és inadekvát antibiotikum-kezelésben részesülő betegek letalitásában 25-30% különbség van;
  • a letalitás mértékét a kezdő empirikus terápia hatékonysága, az első 48-72 órában alkalmazott antibiotikum-kezelés minősége határozza meg. Az adekvát antibiotikum-terápiához nemcsak az adott klinikai képben hatékony antibiotikum kiválasztása, hanem annak optimális dozírozása is hozzátartozik.

A nosocomialis pneumoniák csoportosítása, rizikófaktorok és antibiotikum-kezelésük

A nosocomialis pneumoniák kezelésében az antibiotikum-választásnál három fő szempont fontos:

  • A pneumónia keletkezésének ideje. Eszerint meg lehet különböztetni a felvételt követő 5 napon belül keletkező korai, illetve ezután fellépő késői pneumóniát. A jellegzetes Gram-negatív nosocomialis flóra kialakulásához, az oropharynx kolonizációjához idő szükséges, és ez még súlyos beteg esetében is legalább 48-72 óra, kevésbé súlyos esetben 5-7 nap. A korai pneumóniánál ennek megfelelően a kórokozók még - legalábbis részben - a beteg saját természetes kolonizáló flórájából kerülnek ki, kevésbé a kórházban szerzett frissen kolonizált törzsek közül. A korai nosocomialis pneumoniákban még előfordul S. pneumoniae, H. influenzae, illetve a nosocomialis törzsek a kevésbé veszélyes Gram-negatívok közül kerülnek ki, mint pl. E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., a Gram-pozitívok közül MSSA. Ezeket a kórokozókat „törzskórokozóknak” lehet tekinteni, és ezek okozzák a tartósan kórházban fekvő, de viszonylag jó állapotú, speciális rizikófaktorokkal nem rendelkező betegeknél kialakuló pneumóniát. Ebbe a körbe tartozik a nem intenzív osztályon fekvő betegek döntő többsége.
  • Speciális kórokozókra hajlamosító rizikófaktor jelenléte, aminek következtében a törzsbaktériumok köre kiegészül. A legnagyobb veszélyt jelentő nosocomialis patogének, mint a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., MRSA-törzsek, elsősorban az intenzív osztályon fekvőket, ezen belül a lélegeztetett betegeket fenyegetik. Bizonyos alapbetegségek, beavatkozások, kezelési körülmények önmagukban is infekcióra hajlamosító rizikófaktort jelentenek, ilyenek pl. a centrális kanülök, lélegeztetés, bizonyos műtétek stb. Ezeknek a rizikófaktoroknak a fontosságát és figyelembevételét az antibiotikum-választásnál is érvényesíteni kell.
  • A pneumónia súlyossága (kevéssé vagy mérsékelten súlyos, illetve súlyos). Empirikus terápiában a beteg nagyfokú veszélyeztetettsége miatt optimális antibiotikum-fedést kell biztosítani, hisz a tévedés, a hatástalan terápia a beteg életét veszélyezteti. A kórokozó izolálása később lehetővé teszi szűkebb spektrumú antibiotikum választását vagy a kombináció egyik tagjának elhagyását.

Ezeket a szempontokat figyelembe véve a nosocomialis pneumoniában szenvedő betegek is több kategóriába oszthatók. Az 1. csoportba tartoznak a korai pneumóniák és a későbbiek közül azok, melyeknél a betegnek nincs különösebb rizikófaktora. Többnyire jól kezelhetők, monoterápiára, akár per os kezelésre is jól gyógyulnak (1. táblázat). A 2. csoport pneumóniáját a törzskórokozókon kívül már a speciális rizikófaktorok következtében nagyobb valószínűséggel előforduló, nehezebben kezelhető kórokozók is okozhatják. Az antibiotikum-választásnál a rizikófaktort figyelembe kell venni (2. táblázat). A 3. csoport a súlyos, adott esetben lélegeztetett betegnél fellépő pneumónia. Ebben a csoportban az empirikus antibiotikum-terápiának feltétlenül hatékonynak kell lennie a Pseudomonasokkal, Acinetobacterekkel szemben (3. táblázat).

Az antibiotikum-kezelést a tenyésztések megérkezésekor felül kell vizsgálni: amennyiben a kórokozó most már bizonyítottan Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., célszerű a kezelést kombinációval folytatni a rezisztencia kialakulásának megelőzése érdekében. Más kórokozók esetében hatékony monoterápiával lehet folytatni a kezelést, a kombináció nem jelent előnyt. Ugyanakkor lélegeztetett betegek mintegy 30-40%-ánál polimikrobás infekció áll fenn, pl. anaerobok előfordulása is valószínű, amit a tenyésztések nem mindig mutatnak ki, ezt a kombinációról való döntéskor azonban figyelembe kell venni.

A kezelés időtartama nosocomialis pneumoniák esetében hosszabb, mint az otthon szerzett pneumóniáknál, mérsékelten súlyos esetekben 10-14, súlyos estekben 14-21 nap javasolt. Rövidebb antibiotikum-terápia alkalmazása esetén relapsus nagyobb valószínűséggel lép fel. Amennyiben a beteg javuló állapota lehetővé teszi, a szekvenciális terápia megfelelően hatékony, és jelentősen alacsonyabb költségű terápiaformát biztosít.

1. Bármikor fellépő mérsékelten súlyos pneumónia rizikófaktor nélkül, illetve korán fellépő súlyos pneumónia

Kórokozók

  • Gram-negatív bélbaktériumok (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.; Serratia marcescens, Proteus spp. stb.)
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Staphylococcus aureus (meticillinérzékeny)

Ebben a betegcsoportban nem találhatók a legnehezebben kezelhető patogének (pl. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. vagy meticillinrezisztens Staphylococcus).

Javasolható antibiotikumok

  • 2. generációs cephalosporinok, vagy
  • nem Pseudomonas-ellenes 3. generációs cephalosporinok, vagy
  • béta-laktamáz-stabil aminopenicillinek, vagy
  • 2-3. generációs fluorokinolonok.

Antibiotikum-kombinációra általában nincs szükség.

2. Mérsékelten súlyos pneumónia rizikófaktorokkal

A terápia megválasztásakor a rizikófaktorokat figyelembe kell venni, mégpedig úgy, hogy az előző csoportban előforduló "törzsbaktériumok" elleni kezelést megfelelő, pluszaktivitással rendelkező antibiotikummal egészítjük ki. Több rizikófaktor együttes fennállásakor további terápiamódosítás lehet szükséges.

Javasolható antibiotikumok

  • mint az 1-es csoportban +/vagy
  • a rizikófaktornak megfelelően hozzáadott vagy aszerint választott antibiotikum az alábbiak figyelembevételével.

Anaerobok

Jelenlétükkel elsősorban aspiráció, illetve thoracoabdominalis műtét után kell számolni. Ha az egyébként választott antibiotikumnak nincs kielégítő anaerobellenes aktivitása (cephalosporinok, fluorokinolonok), akkor ezek mellé clindamycint célszerű adni. Az esetek egy részében a béta-laktamáz-stabil aminopenicillin, moxifloxacin elegendő lehet, súlyosabb esetekben inkább az említett kombináció alkalmazása ajánlott.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus nagyobb arányú előfordulásával lehet számolni a következő szituációkban: kóma, fejsérülés, krónikus veseelégtelenség, diabetes mellitus, előzetes influenza, iv. kábítószer-élvezők esetében.

Ha MRSA előfordulása reálisan várható, az alkalmazott antibiotikumhoz vancomycint kell adni, és ezt folytatni kell, ha nem bizonyosodik be, hogy a Staphylococcus meticillinérzékeny. A meticillinérzékeny Staphylococcusok ellen a korábban felsorolt antibiotikumok megfelelő aktivitást mutatnak.

Legionella spp.

Nagy dózisú szteroidterápia hajlamosít legionellosisra, az infekcióra elsősorban intenzív osztályos betegek (légkondicionálás) esetében kell gondolni. Ebben az esetben nagy dózisú makroliddel (iv.) vagy iv. levofloxacinnal, moxifloxacinnal kell kiegészíteni a terápiát.

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Candida spp.

Tartós kórházi kezelés, intenzív osztályos elhelyezés, ismételt antibiotikum-adagolás következtében megnő a fenti kórokozók előfordulásának lehetősége.

3. Súlyos nosocomialis pneumonia

Súlyos nosocomialis pneumoniáról akkor beszélünk, ha a következő faktorok közül legalább egy fennáll:

  • intenzív osztályos elhelyezés (bármilyen okból);
  • légzési elégtelenség (35%-nál nagyobb oxigénszükséglet 90%-nál magasabb oxigénszaturáció fenntartásához);
  • gyors radiológiai progresszió, több lebenyt érintő elváltozás, tályogűr kialakulása;
  • súlyos szepszis (hipotenzió, vagy/és szerv elégtelenség);
  • sokk (diasztolés nyomás 60 Hgmm, szisztolés nyomás 91 Hgmm alatt);
  • vazopresszorterápia igénye legalább 4 órán át;
  • 80 ml-nél kevesebb vizelet 4 óra alatt;
  • heveny veseelégtelenség.

Kórokozók

  • Gram-negatív bélbaktériumok
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Acinetobacter spp.
  • Staphylococcus aureus (meticillinérzékeny, illetve -rezisztens egyaránt)
  • gombák (Candida)
  • Legionella spp.

Javasolt antibiotikumok

  • Pseudomonas-ellenes 3., illetve 4. generációs cephalosporinok, vagy
  • carbapenemek, vagy
  • piperacillin + tazobactam +
  • aminoglikozid (vagy ciprofloxacin)
  • Staphylococcus-gyanú esetén + vancomycin (teicoplanin)
  • Candida-gyanú esetén + flukonazol (amphotericin)
  • Legionella-gyanú esetén + makrolid vagy respirációs fluorokinolon

A nosocomialis pneumonia megelőzése

Elsőrendű fontosságú mindazoknak a szituációknak a megelőzése, illetve kivédése, melyek rizikófaktorként hajlamosítanak pneumóniára:

  • az infekciókontroll szabályainak betartása (kézmosás, kesztyűcsere, a katéterek, tubusok megfelelő kezelése, epidemiológiai szempontból különösen veszélyes kórokozóval fertőzött beteg izolált ellátása stb.);
  • a hospitalizáció időtartamának lehetőség szerinti csökkentése;
  • az antibiotikum-alkalmazás racionalizálása;
  • az aspiráció megelőzése;
  • a beteg fél ülő helyzetben tartása;
  • a lélegeztetett betegek esetében a higiénés rendszabályok betartása, a subglotticus váladék rendszeres eltávolítása;
  • az enteralis táplálás bevezetése;
  • gastrointestinalis vérzés profilaxisra sucralfát alkalmazása.

A nosocomialis pneumoniák megelőzésében sem a szisztémás antibiotikumok, sem a helyileg, illetve aeroszol formájában adott antibiotikumok, sem a szelektív dekontamináció céljára adott antibiotikum-kombinációk nem bizonyultak hatékonynak, rendkívül költségesek, ezért rutinszerű alkalmazásuk nem javasolt.

Az irányelvről további információk kérhetők:

dr. Ludwig Endre
Szent László Kórház, 1096 Budapest, Gyáli út 5-7.
Tel./fax.: 06-1-455-8147

Az Infektológiai és Pulmonológiai Kollégium módszertani levele
Szerkesztette: dr. Ludwig Endre



Fejlesztés alatt!