Alacsonynövés

• Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium •

Az irányelvet összeállította: dr. Luczay Andrea, dr. Sallay Péter

Definíció

Alacsonynövésről akkor beszélünk, ha a gyermek magassága nem éri el az életkorának és nemének megfelelő hazai adatokon alapuló 3 percentilis értéket. (1-2. táblázat)

Okok:

• csontrendszeri betegségek (pl. achondroplasia, hypochondroplasia), ezek jellemzője a diszproporcionális alacsonynövés;
• genetikai szindrómák (Turner-, Silver-Russel-szindróma stb.);
• familiáris alacsonynövés (szülők is alacsonyak);
• krónikus betegség (szív-, vese-, májbetegség, felszívódási zavarok, anyagcsere-betegségek);
• endokrin eredetű alacsonynövés (hypothyreosis, növekedésihormon-hiány vagy a növekedésihormon-szekréció szabályozásának zavarai).

A növekedésihormon-hiány lehet veleszületett vagy szerzett. Ez utóbbi esetében prediszponáló faktor lehet a farfekvés a perinatalis anamnézisben, illetve az anamnézisben szereplő koponyaűri daganat műtéti és/vagy irradiációs kezelése.

Diagnózis

• Testmagasság hiteles stadiométerrel történő mérése.
• Szülők testmagasságának megállapítása, a célmagasság kiszámítása.
• Célmagasság kiszámítása:
• fiúk esetében: (szülők magasságának átlaga + 6,5 cm) ą 7,5 cm-es tartomány;
• lányok esetében ugyanez (szülők magasságának átlaga - 6,5 cm) ą 6,0 cm.
• Testarányok megítélése. Aránytalanság esetén speciális radiológiai vizsgálatok szükségesek a csontrendszeri betegségek azonosítására.
• Lányok esetében Turner-szindróma kizárására dysmorph jelek keresése.
• Dysmorph jelek, amelyek felvetik a Turner-szindróma gyanúját:
  nyaki redő, pajzs alakú mellkas, lenőtt hajszél, cubitus valgus, újszülöttkori anamnézisben lábháti ödéma stb.
  Ezek hiánya esetén is kötelező a karyotypus meghatározása, lehetőleg olyan laboratóriumban, ahol nemcsak perifériás vérmintát vizsgálnak, hanem olyan módszerek is rendelkezésre állnak (szájnyálkahártyasejtek vizsgálata, FISH-technika), amelyek nagyszámú sejt vizsgálatával a mozaicizmusok diagnosztizálásra is alkalmasak.
• Krónikus betegségek kizárása. Máj- és vesefunkciók vizsgálata. Felszívódási zavar kizárása. Az alacsonynövés a coeliakia nemritkán egyetlen prezentációs tünete lehet, ezért ilyen irányú célzott vizsgálat (antigliadin, antiendomysium stb. meghatározása) mindenképpen ajánlott.

Amennyiben a fenti vizsgálatok nem vezetnek diagnózishoz, az alábbi esetekben indokolt a vizsgálatok kiterjesztése növekedésihormon-hiány irányába:

• a beteg testmagassága -2 SDS alatt van;
• növekedési üteme (féléves saját mérési adatok alapján) nem éri el a korának megfelelő 10 percentilisértéket;
• és/vagy a növekedési elmaradás -3 SDS-nél nagyobb (csontkor elmaradása pedig mindkét esetben nagyobb, mint 1 év).

A növekedésihormon-hiány igazolása

A növekedési hormon (GH) szérumkoncentrációjának meghatározása provokációs próbák után ad felvilágosítást a hormonhiányról. A vizsgálat előfeltétele, hogy az alábbi két kritérium teljesüljön:

• A vizsgálatok euthyreosis igazolása után vagy hypothyreosis esetén a megfelelő beállítást követően végezhetők el.
• 11 évnél idősebb praepubertasos fiúk és 10 évnél idősebb praepubertasos lányok esetében nemihormon-előkezelés („priming”) szükséges. Fiúk esetében ez a vizsgálatok előtt 5-7 nappal im. beadott 50 mg tesztoszteron enanthate-ból (Testoviron-Depot 50), lányok esetében a vizsgálat előtti 3 napon per os adott 20-25 mg etinil-ösztradiolból (1/2 tabl. Mikrofollin) áll.

A fenti feltételek biztosítása után a következő próbák végezhetők el:

DOPA-próba:
<15 kg:125 mg; 15-35 kg: 250 mg; >35 kg 500 mg L-3,4-dihidroxi-fenil-alanin (pl. Dopaflex tbl., 500 mg) beadása előtt és azt követően a 30. és a 60. percben történő szérum-GH meghatározása.

Argininteszt:
0,5 g/ttkg (5 ml/ttkg) 10% arginin-HCl 0-30 perc alatti iv. beadása előtt, majd a 30., 60., 90. percben történő szérum-GH meghatározása.

Inzulinhypoglykaemia-próba:
0,1 E/ttkg inzulin iv. bolusz beadása előtt, majd a 15., 30., 45., 60., 90. percben történő GH-meghatározás. (A próba akkor tekintendő értékelhetőnek, ha a vércukorszint a kiindulási érték fele vagy 2,2 mmol/l alá csökkent. Ennek elérése után a hypoglykaemia per os cukorbevitellel megszüntethető, de a vérvételeket a vizsgálat végéig folytatni kell. Súlyos, elhúzódó hypoglykaemia esetén iv. glükóz adandó.)

A növekedésihormon-hiány akkor tekintendő bizonyítottnak, ha a fent részletezett auxiológiai paraméterek mellett a növekedésihormon-szint csúcsértéke a felsoroltak közül két próbán nem éri el a 30 mE/l, azaz 10 ng/ml értéket. A két próbából az egyiknek az inzulinhypoglykaemia-tesztnek kell lennie!

Ha a két teszt igazolta a GH-hiányt, az rhGH-kezelés megkezdése előtt koponya- és hipofízis-MRI végzendő a fejlődési rendellenesség, ill. az intracranialis tumor kizárása céljából.

(Az utóbbi években derült fény arra, hogy a provokációs tesztekben mért megfelelő GH-csúcsok ellenére is kialakulhat GH-dependens alacsonynövés abban az esetben, ha a spontán növekedésihormon-szekréció csúcsértékei vagy a csúcsok száma nem megfelelő. Ezt nevezik ma neurosecretoros diszfunkciónak. A diagnózis felállításához folyamatos (12-24 órán át óránként 3-4) mintavételre van szükség. Az eredmények értékelésére jelenleg még nem állnak rendelkezésre megfelelő standardok, így ez rutin-vizsgálóeljárásként még nem áll rendelkezésre.)

Terápia

Igazolt növekedésihormon-hiány esetén:

rhGH adása (0,5-1 NE/kg/hét, a hét minden napjára elosztva). Az adagolás egyéni, függ a beteg életkorától, pubertásstádiumától és a növekedésihormon-kezelésre adott választól is.
A kezelés leállítandó, ha az éves növekedési ütem <2 cm, az epifízisfugák záródtak, illetve ha a beteg magassága elérte a 10 percentilisértéket (fiúknál 167, lányoknál 155 cm) vagy a szülői korrigált középmagasságot.

Jelenleg Magyarországon nem GH-hiány talaján kialakult alacsonynövés miatt rhGH-kezelésben részesülnek még:

Turner-szindrómás lányok

Az rhGH adását 2 éves kor után kell megkezdeni, ha a testmagasság a 3-as percentilisvonal alá kerül (általában 4-5 éves kor körül). Az adag valamivel magasabb, mint a növekedési hormon hiánya esetén, 0,8-1,3 NE/kg/hét. A kezelést a későbbiekben, amennyiben spontán serdülés nem indul, kezdetben oxandrolon adásával, majd ösztrogén és progeszteron adásával kell kiegészíteni.
(Sajnos a Turner-szindrómás lányok nagyobbik részénél csak serdülőkor táján igazolódik a diagnózis, és így a növekedésihormon-kezelés csak korlátozott értékű lehet.)

Rekombinált humán növekedési hormon (rhGH)-kezelési protokoll gyermekkori nefrológiai betegségekben

1. Betegcsoportok:
1. krónikus veseelégtelenség konzervatív kezelési (predialízis) stádiumban (ECC<60 ml/perc/1,73 m2 testfelszín);
2. krónikus dialíziskezelés alatt álló (hemodialízis, peritonealis dialízis) betegek;
3. vesetranszplantáció után, működő transzplantátummal élő betegek;
4. krónikus renalis (tubularis) kalcium- és foszforanyagcsere-zavar.
2. A kezelés indikációja és feltétele:
• a testmagasság 2 SDS-értékkel az életkornak megfelelő alatt van, és/vagy
• a testhossz növekedési sebessége 0,5-del az átlagos SDS alatt van, vagy a növekedési sebesség 25 percentilnél kisebb;
• a beteg életkora 2 év fölött van;
• ha a beteg transzplantált, legalább 12 hónappal a transzplantáció után van és a graft funkciója stabil.
3. A kezelést kizáró okok:
• diabetes mellitus;
• felszívódási zavarral járó súlyos tápláltsági hiány;
• kezeletlen hypothyreosis;
• bármilyen malignus tumor;
• a gyógyszerrel szembeni ismert allergia vagy hiperszenzitivitás.
4. Javasolt dózis és kezelési séma
   A kezelés első két évében
• 28 U/m2 testfelszín/hét, a hét minden napjára elosztva; vagy
• 1 U/ttkg/hét, a hét minden napjára elosztva.

A kezelés a továbbiakban, amennyiben a növekedési sebesség a kezelés első két évében 0,5 SDS-értékkel az átlag alatt van, és/vagy a 25 percentilnél kevesebb:

• a fenti dózis 130-150%-a.
5. A kezeléssel kapcsolatban javasolt vizsgálatok a kezelés megkezdése előtt és alatt 3-6 havonta:
• testhossz, testsúly, csontkor, pubertásstatus;
• vérkép, orális glükózterhelés, ill. éhezési vércukor, szérumbikarbonát, -kreatinin, endogén kreatininclearance (ECC), se. CN, elektrolit, alkalikus foszfatáz, T3, T4, TSH, koleszterin, triglicerid, HbA1c, PTH.
6. A kezelés felfüggesztése, ill. befejezése indokolt:
• a növekedési sebesség 2cm/év alatt van;
• a csontkor alapján további növekedés nem várható;
• a testmagasság elérte az 50 percentilt vagy a korrigált szülői középmagasságot;
• ha a betegnél vesetranszplantáció történik;
• a kezeléssel kapcsolatba hozható szénhidrátanyagcsere-zavar lép fel;
• az rhGH-val szembeni allergiás reakció vagy hiperszenzitivitás jelentkezik;
• benignus intracranialis hipertenzió (ún. pseudotumor cerebri) esetén;
• a betegnél és/vagy a családnál a kezeléssel kapcsolatos együttműködés (compliance) nem megfelelő, vagy nem igénylik tovább a kezelést.

A következő oldalakon megtalálható táblázatok forrása: Joubert K. - Darvay S. - Ágfalvi R.: A testtömeg és a testhossz fejlődése születéstől 14 éves korig az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat adatai alapján - Anthropologiai Közlemények 41; 165-180. (2000)

Fiúk

1. táblázat A testmagasság (testhossz) referenciaátlagai és percentilisei születéstől 14 éves korig © Dr. Joubert Kálmán - dr. Darvay Sarolta - dr. Ágfalvi Rózsa

Leányok

2. táblázat A testmagasság (testhossz) referenciaátlagai és percentilisei születéstől 14 éves korig © Dr. Joubert Kálmán - dr. Darvay Sarolta - dr. Ágfalvi Rózsa