Vékonybélileus

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

Az ileus olyan gyűjtőfogalom, melynek középpontjában a béltartalom továbbhaladásának, illetve kiürülésének zavara áll, hátterében mechanikus vagy funkcionális okok játszanak szerepet. Vékonybélileus esetében a béltartalom továbbhaladását zavaró, illetve gátló ok a vékonybéltraktus területén helyezkedik el.

Gyakoriság

A vékonybélileus az akut hasi kórképek egyik leggyakrabban előforduló reprezentánsa. Négyszer gyakrabban fordul elő, mint a vastagbélszakaszon történő elzáródás. A vékonybélileus az összes bélelzáródás mintegy 80%-át képezi.

Etiológia

A vékonybéltraktuson előforduló passzázszavart az alábbiakban csoportosítjuk. Az előidéző ok szerinti csoportosítás azért is rendkívül fontos, mivel az ileust előidéző akadály egyben műtéti indikációt is jelent, míg a funkcionális ok alapján kialakuló bélhűdés konzervatív kezelést igényel.

A vékonybélileust két alapvetően nagy csoportra oszthatjuk:

• Mechanikus ileus: a béltartalom továbbhaladását mechanikus akadály gátolja.
• Funkcionális ileus: mechanikus akadály nincs, azonban a béltraktus hiányzó propulziós tevékenysége miatt a béltartalom pang a bélben.

A mechanikus ileuson belül a következő csoportokat különíthetjük el

• Obstrukciós ileus: mechanikus akadály zárja el a béltartalom útját, de a bél életképessége a jó vérellátás miatt eleinte nem szenved zavart.
• Destrukciós ileus: a kialakult mechanikus akadály mellett a bélfal életképességének súlyos zavara alakul ki (bélfalelhalás).

Obstrukciós ileus a következő okok miatt alakulhat ki:

• Obturáció: a bél lumenét valami dugószerűen elzárja (epekő, narancsszeletek, ascaris, szőlőmag és -héj, kukorica). Viszonylag ritkán előforduló kórforma. Idős nőbetegek intermittálóan kialakuló vékonybélileusa mögött viszont gyakran epekő okozta elzáródásra kell gondolnunk.
• Konstrikció: a bélfal betegsége, hegesedése következtében alakul ki a részleges vagy teljes vékonybélszűkület (Crohn-betegség, zsugorodó daganat, tbc, sugárártalom congenitalis stenosis, atresia, polip).
• Kompresszió: külső kompresszió miatt szűkül, illetve záródik el a vékonybél lumene (külső és belső sérvek kizáródás nélkül, adhéziók, kismedencei v. vastagbéldaganatok).

Destrukciós ileus: a mechanikus akadály mellett a bélfal vérellátási zavara is kifejlődik.

• Strangulatiós ileus: a mechanikus ileus leggyakrabban előforduló formája. Hasi gyulladások, műtétek, congenitalis szalagok leszorítják a vékonybél vérellátását, és a bélfal teljes vagy részleges elhalását hozzák létre. Hasonlóképpen ide soroljuk az összes kizárt sérv (inguino-femoralis, köldök- és posztoperatív, belső és ritka sérvek) következtében kialakuló vékonybélileust.
• Invaginatio: a proximalis vékonybélszakasz mesenteriumával együtt teleszkópszerűen betüremkedik a tőle distalisan lévő bélszakaszba. E folyamat is a bél keringési zavarához, végső fokon a bélszakasz elhalásához vezet. Leggyakrabban polipok, benignus tumorok, Meckel-diverticulum hozzák létre az invaginatiót. Az összes invaginatio 75%-a egyéves kor alatt következik be. A felnőttkori invaginatióban mindig megtaláljuk a patológiai okot, amely az elzáródást előidézte.
• Volvulus: az érintett vékonybélszakasz és mesenterium hossztengelye mentén történő megcsavarodás következtében alakul ki. Szerzett vagy congenitalis kötegek körül történik a megcsavarodás.

Funkcionális ileus

A következő okok miatt alakulhat ki (mind a vékonybél, mind a vastagbél propulziós tevékenysége leáll, akadály nincs, azonban a perisztaltika hiánya miatt a béltartalom nem halad előre, pang):

Paralitikus ileus

• Reflektorikus: peritonitis, műtétek, pancreatitis, trauma, vérzés, koponyasérülés, retroperitonealis haematoma, epekő, vesekőkólika az előidéző okai.
• Toxikus: különböző gyógyszerek, urémia, pneumónia, botulizmus.
• Vascularis: mesenterialis erek elzáródása, portalis hypertensio.
• Metabolikus ok: diabétesz, hypokalaemia, hypothyreosis, hyponatraemia, hypoproteinaemia, hypothermia.

Spasticus

A vékonybél spasmusa okozza a funkcionális bélelzáródást. Leggyakrabban ólom, arzénmérgezés, illetve porphyria következtében alakulhat ki.

Tünetek

A vékonybél-elzáródás jellegzetes tünetei a következők:

hányás;

görcsös hasi fájdalom;

széklet, szelek nem távoznak;

meteorismus kifejlődése.

E tünetek intenzitását az elzáródást előidéző ok, illetve az elzáródás magassága jelentősen befolyásolja.

• Hányás:
• magas vékonybélileusban korán jelentkezik;
• distalis elzáródás esetén a későbbiek során fekulens hányás jelenik meg (miserere), amely a vékonybélileus patognosztikus jele.
• Görcsös hasi fájdalom:
• eleinte 5-10 percenként jelentkezik, később már akár 2-3 percenként is észlelhető.
• Széklet, szelek nem távoznak:
• az ileus klasszikus tünete; ugyanakkor szél, széklet távozása nem zárja ki az ileus lehetőségét (a distalisabb bélszakaszból történik az ürülés: terminális széklet).
• Meteorismus
• minél distalisabb szakaszon van az elzáródás, annál kifejezettebb a distensio.

Diagnosztika

Anamnézis

Korábbi műtétek, peritonitissel járó megbetegedések (diverticulitis, kismedencei gyulladás, pancreatitis), epekőbetegség, gyorsan v. hosszabb idő alatt kialakuló panaszok után érdeklődünk.

Fizikális vizsgálat

Általános állapot felmérése:

• milyen a beteg tudata, hogyan beszél;
• bőr, nyálkahártya szárazsága, nyelv bevontsága;
• facies hyppocratica jelei;
• légzés, pulzusszám, vérnyomás ellenőrzése.

Inspekció:

• műtéti hegek;
• izolált bélpuffadás, aszimmetrikus has (vékonybélvolvulus);
• kizárt sérv felfedezése;
• bélfalmerevedés, kígyószerűen mozgó belek;
• keretmeteorismus (vastagbélileusra jellemző).

Tapintás:

• sérvkapuk, műtéti hegek áttapintása;
• rectalis digitális vizsgálat;
• lokális vagy diffúz izomvédekezés bélelhalásra utal;
• tapintható terime: invaginatio, volvulus, strangulált bélszakasz-konglomerátum.

Kopogtatás:

• a meteorismus miatt dobos kopogtatási hang hallható;
• esetenként a bélkonglomerátum felett rövidült kopogtatási hang észlelhető.

Hallgatózás:

• hypersonans, metallikus jellegű bélhangok;
• crescendo típusú, fecskendező jellegű;
• loccsanás jelensége kiváltható;
• hypersonans bélhang, görcsös fájdalom, bélfalmerevedés mechanikus ileusra utal.

Rectalis digitális vizsgálat:

• üres, tátongó ampulla;
• a Douglasban néha a vékonybél-konglomerátum tapintható.

Radiológiai vizsgálatok

Mellkas- és natív hasi felvétel (fekve és állva). Vékonybélileusra jellemző:

• centrálisan elhelyezkedő tágult vékonybélkacsok,
• 5 cm-nél szélesebb nívók,
• Kerking-redők láthatók,
• kevés gáz a vastagbélben,
• izolált meteorismus és nívóképződés.

Legyengült állapotú betegen oldalfekvésben készítsük a felvételt.

Natív hasi felvételen levegő látható az epeutakban epekőileus esetén.

Gasztrografinos bélpasszázsvizsgálat

Posztoperatív szakban a mechanikus vagy paralitikus ileus elkülönítésére.

UH-vizsgálat

Bélkonglomerátum v. folyadék kimutatására alkalmas.

Laboratóriumi vizsgálatok

Az ileus diagnosztikájában nincs szerepe, de a beteg állapotának felméréséhez elengedhetetlenül szükséges. Szérumelektrolit, májfunkció, UN, Htk, fvs.-szám, vércsoport meghatározása szükséges.

Differenciáldiagnosztika

Akut hasi kórképek (appendicitis, cholecystitis, pancreatitis, diverticulitis, gyomorperforáció);

vékonybél-, illetve vastagbélileus (anamnézis, fizikális vizsgálat, radiológiai vizsgálat);

obstrukciós vagy destrukciós ileus (izomvédekezés, láz, magas fvs.-szám, tachycardia);

destrukciós ileus: sürgős műtét.

Vékony- és vastagbélileus elkülönítése az anamnézis alapján

Vékonybél-elzáródás

Tartam	Hányás	Hányadék, lehelet	Fájdalom	Távolabbi előzmény
Rövid, órák	Korai	Korán, jellemző bűzű	Korai, görcsös	Hasi műtét

Vastagbél-elzáródás

Tartam	Hányás	Hányadék, lehelet	Fájdalom	Távolabbi előzmény
Hosszabb, napok is	Késői	Későn, fekulens bűzű	Lassan fokozódó	Rendellenes bélműködés

Műtéti indikáció, rizikófelmérés

A vékonybélileus műtéte sürgős - „a nap felkelte, illetve napnyugta előtt” meg kell operálni a beteget.

Azonnali műtétre ritkán van szükség, legtöbbször néhány óra áll rendelkezésre a diagnózis felállítására és a homeostasis helyreállítására. Adott szituációban azonban ennél hosszabb várakozás is lehetséges, amikor az ileus kardinális tünetei sokkal enyhébb, elmosódottabb formában jelentkeznek (pl. Crohn-betegség).

Rizikófelmérés

A műtét sürgősségét a leszorított bélszakasz vérellátási zavarának súlyossága határozza meg:

azonnali (vagy néhány órán belüli) műtét: destrukciós ileusban (kizárt sérv, invaginatio, volvulus);

sürgős műtét: obstrukciós vékonybélileus (obturáció, adhézió, kompresszió stb.).

Konzervatív kezelés

Bár a mechanikus ileus kezelése egyenlő a műtéttel, mégis bizonyos esetekben (parciális obstrukció gyanúja) megkísérelhető a konzervatív kezelés:

beöntések adása, szonda levezetése, infúzió;

parciális obstrukció esetén: gasztrografin adása;

bélmozgatás differenciáldiagnosztikai probléma esetén (paralitikus ileustól való elkülönítés).

Műtéti előkészítés

A beteg általános állapotától függ.

Jó állapotban lévő fiatal vagy középkorú beteg esetén:

• szonda, infúzió, esetleg hólyagkatéter.

Rossz állapotban lévő fiatal vagy idős beteg:

• szonda, infúzió, centrális kanül, folyadékháztartás rendezése, katéter, esetleg Swan-Ganz-katéter, multiparaméteres monitorizálás (EKG, pulzus, RR, pulzoximéter, bőrhőmérséklet-mérés).

Érzéstelenítés

Intratrachealis általános anesztézia az aspiráció elkerülése céljából.

Terápia

Alapvető cél: megszüntetni a bélelzáródás okát, lehetőleg bélmegnyitás nélkül. Bélelhalás esetén reszekció és a bél folytonosságának helyreállítása.

A vékonybélileus különböző formáiban a következő műtéti megoldások ajánlhatók.

Mivel a vékonybélileus minden esetében számítani lehet a pangás miatt kialakuló bakteriális transzlokációra, ezért aerob és anaerob kórokozókra ható antibiotikum-kezelésben kell részesíteni a beteget.

Obturáció: enterotomia, az obturáló idegen test (epekő, ascarisok stb.) eltávolítása, a proximalis tágult bélszakasz leszívása, enterotomia zárása (az enterotomia lehetőleg a nem tágult bélszakaszon történjen).

Konstrikció: az érintett bélszakasz reszekciója side to side, vagy end to end anasztomózissal.

Kompresszió: ha inoperábilis stádiumú daganat okozza az ileust, belső sönt javasolt. Kizáródás nélküli külső-belső sérvek okozta kompressziós ileusban a komprimált bélkacs felszabadítása, a sérvkapu zárása javasolt.

Strangulatiós ileus

Strangulatiós köteg átvágása;

bélelhalás esetén reszekció;

amennyiben kizárt sérv okozta: hernioplastica.

Invaginatio

Óvatos desinvaginatio megkísérelhető, ha a bél még életképesnek látszik;

legtöbbször: reszekció.

Volvulus: hasonlóképpen megkísérelhető a visszaforgatás, de legtöbbször reszekciót kell végezni.

Funkcionális vékonybélileus: leggyakrabban a posztoperatív paralitikus ileussal találkozunk.

Kezelése: sympatholyticum, parasympathomimeticum, beöntés, folyadék-, ill. elektrolit-háztartás rendezése (kálium).

Posztoperatív kezelés

A posztoperatív kezelésre nehéz olyan sémát megadni, amely minden vékonybélileussal operált beteg gyógyítására alkalmas lenne.

A posztoperatív időszakban a beteg kezelésében két fő irányvonalat kell szem előtt tartani, amelyek egymástól csak didaktikus szempontból választhatók el.

Minden vékonybélileussal operált beteg esetében az első 4-5 napon a posztoperatív időszakban kialakult paralitikus ileus kezelésére kell gondot fordítani. A paralitikus ileus súlyossága általában a végzett műtéttel, a beteg műtét előtti állapotával egyenesen arányos.

Súlyos esetekben, amikor a beteg vitális paraméterei megváltoztak és a homeosztázis felborult, a kezelés fő irányvonala a kóros paraméterek korrigálása. Nevezetesen: a folyadék-elektrolit háztartás rendezése infúzió adásával (K-szint-rendezés), valamint nasogastricus szonda levezetése. A beteg gondos obszerválása, monitorozása szükséges. A bélhangok megjelenése, szelek távozása után a szonda eltávolítható, per os folyadékbevitel megkezdhető.

Vékonybélileusszal operált beteg esetében, különösképpen ott, ahol bélmegnyitás történt, számítani lehet varratelégtelenség és az ebből következő peritonitis kialakulására. E szövődmény kialakulására a 4-5. posztoperatív nap után számíthatunk. A varratelégtelenség lokális vagy diffúz peritonitishez vezethet, melyre utal, hogy a paralitikus ileus nem oldódik, a beteg lázas lesz, leukocytosis alakul ki, hasa feszessé válik, izomvédekezés észlelhető, vizeletürítése lecsökken. Ezen tünetek esetén a beteget reoperálni kell: az insufficiens anasztomózis vagy az elhalt bélszakasz reszekciójára kerül sor, majd újabb anasztomózissal kell helyreállítani a tápcsatorna kontinuitását.

Utókezelés, gondozás

A vékonybélileus egyszerű esetei (kizárt sérvek, kötegleszorításos ileus) utógondozást nem igényelnek. Amennyiben malignus vékonybéldaganat, Crohn-betegség, epekőileus miatt operáltuk a beteget, gondos utánkövetése indokolt. A malignus tumorok esetén citosztatikus terápia javasolt, míg Crohn-betegségben a gasztroenterológussal közösen alakítjuk ki a terápiás protokollt.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Baltás Béla, egyetemi magántanár, főorvos
Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, sebészeti osztály
6000 Kecskemét, Nyíri u. 38.
Tel.: 76/516-700
e-mail: baltasb@kmk.hu