Vastagbélileus

• Sebész Szakmai Kollégium •

Definíció

Az ileus - a köztudatban meghonosodott szóval bélelzáródás - tünetcsoportot jelent, amelynek jellemzője, hogy a béltartalom (gáz, folyadék, bélsár) továbbjutása, kiürülése akadályozott. Ennek következménye a sokszor néhány óra alatt kialakuló súlyos hasi katasztrófa.

Néhány évtizeddel ezelőtt az ileusos betegek műtéti mortalitása 50% körül mozgott, ez a szám az utóbbi években 3-15% alá csökkent. A halálozási arány csökkenésében szerepet játszik a korai diagnózis, a folyadék- és elektrolit-háztartás hatékony rendezése, preoperatív dekompresszió, korai sebészi beavatkozás, antibiotikumok alkalmazása.

Gyakoriság

Az akut vastagbél-elzáródás az utóbbi években jelentős mértékben megszaporodott, s jelenleg is növekvő tendenciát mutat. Magyarországon a vastagbélileusszal kezelt betegek száma becsült adatok alapján 1500-1800 esetet jelent évente. A colorectalis karcinómák 20-30%-ában alakul ki vastagbélileus, amely szám szerint 1200-1500 akut kórházi felvételt jelent. Ez utóbbiak száma jelentősen növekedett az egyéb hasi katasztrófát okozó kórképekhez képest. A benignus betegségek által okozott vastagbél-elzáródások száma ugyanakkor nem mutatott növekvő tendenciát, leggyakoribb a vastagbél-diverticulosis, illetve ennek talaján kialakult diverticulitises szűkület.

Etiológia

A vastagbélileus megoszlása etiológiája szerint a következő:

• colorectalis tumor 75-80%-ban;
• diverticulitis 7-10%-ban;
• incarceratio (inguinalis sérv, posztop. hasfali és egyéb sérv) 5-7%-ban;
• strangulatio 2-3%-ban;
• volvulus 0,5-1%-ban;
• a vastagbél egyéb gyulladásos betegségeinek szűkülete 3-5 ezrelékben;
• a colon akut pseudoobstructiója 1-2 ezrelékben;
• a megacolon gyakorisága szintén csak ezrelékben kifejezhető.

Mint az etiológia szerinti előfordulás jelzi, a leggyakoribb ok a mechanikus elzáródás. Az elzáródás magasságának helye jelentősen befolyásolja a tünetek súlyosságát, illetve a kórkép lefolyását. Az elzáródástól orálisan lévő bélszakaszon hiperperisztaltika indul meg, amely az egyidejű hiperszekréció révén megszaporodó béltartalmat újra és újra nagy erővel az akadálynak hajtja. Ennek következtében az orális bélszakasz, majd az orális vékonybélkacsok is tágulni kezdenek. A reszorpció csökkenése, majd megszűnése szintén jelentősen hozzájárul a distensio fokozásához, mely a bélfal keringését rohamosan rontja. A bél belnyomásának emelkedése elsősorban a tangenciálisan futó ereket komprimálja, így elsősorban az antimesenterialis oldalon bélfali hypoxia jön létre, mely felelős a kapilláris permeabilitás fokozódásáért, ennek révén jelentős fokú transudatio indul meg mint a bél lumenén, mint a serosán át a szabad hasüregbe. Ezen idő alatt az eleinte túlműködő bélfali izomzat kifárad, a bélfal elernyed, szekunder paralitikus ileus alakul ki. Ha a bél belső nyomásának fokozódása eléri a 40 Hgmm-t, az artériák elzáródása miatt bélfali nekrózist okozhat. Ezt elsősorban a caecumon, illetve a colon ascendensen figyelhetjük meg. 10-12 cm-es bélátmérőnél a serosasérülés, illetve a caecumperforáció már gyakoribb. A paralitikus vastagbélileus oka reflektorikus eredetű, innervációs zavar okozta, vagy mérgezések útján előidézett bélmotilitási zavar.

Tünetek

A közvetlen anamnézis három fő tényezője: a fájdalom, a hányás, a széklet és szelek távozásának megszűnése. Mechanikus ileusban a fájdalom görcsös jellegű, intermittálóan jelentkezik, fokozatosan erősödik. Két periódus közötti szünetben fájdalommentesség lehet a kezdeti időszakban.

Korai jel a széklet és a szelek megállása, néha ezen állapotot véres, nyákos székürítéssel járó tenesmusok előzik meg. Kórjelző tünet lehet a hányás, amely kezdetben gyomortartalom, később a hányadék miserere jellegűvé válik. A hőemelkedés és a láz kezdetben nem tartozik az általános tünetek közé, fellépte már áteresztéses jellegű peritonitisre utalhat.

Az ileus előrehaladtával a beteg általános állapota rohamosan romlik, a regurgitáló gyomortartalom hányásával jelentős fokú hypovolaemia, dehidráció alakul ki, mindez jelentős mértékű elektrolitegyensúly-eltolódáshoz vezethet metabolikus acidózissal, azotemiával, oliguriával, súlyosabb esetekben anuriával. A tünetek változatosak aszerint, hogy a béltraktus mely szakasza záródott el, részleges vagy teljes-e az elzáródás, hirtelen vagy fokozatosan alakult ki a folyamat, az ileust okozó alapbetegségen kívül milyen egyéb károsodás van még a hasüregben.

Diagnosztika

A diagnózis felállításában elengedhetetlen az anamnézis felvételét követő fizikális vizsgálat. A beteg megtekintésekor elsősorban az előrehaladott ileus jelei észlelhetők, így a dehidráció következtében kialakult, barnás lepedékkel fedett száraz nyelv, a beesett szem és arcbőr, kihegyeződött orr. A lehelet szaga korán jelentkező jellemző jel lehet. Hasonlóan bűzös lehet a hányadék is, melynek vizsgálata szintén hozzátartozik az ileus előrehaladtának megítéléséhez. Megítéljük a meteorismus fokát, a hasfalon áttűnő bélkacsok mozgását. A külső sérvkapuk áttapintása alapvető követelmény. A vizsgálat során figyelni kell a nyomásérzékenységre, annak mértékére, a fájdalom punktum maximumára, az esetlegesen tapintható rezisztenciára. Mechanikus ileusban a diffúz defensus peritonealis szövődményt, vagy az eset elhanyagolt voltát jelzi. Nagyon fontos a has auszkultációja, a puffadt, gázt és folyadékot egyidejűleg tartalmazó bélkacsok jellemző hangjelenséggel reagálnak mind a perkusszióra, mind az auszkultációra. A néma has mechanikus elzáródásban a kialakult bélparesis jele.

A rectalis vizsgálat minden esetben kötelező, a rectumdaganat vagy idegen test megítélésében diagnosztikus jellegű. Figyelni kell a kesztyűujjra tapadt széklet milyenségét is.

Diagnosztikus vizsgálatok

• Natív hasi röntgenvizsgálat, amely sok esetben a legtöbb információt adja, néha az elzáródás magasságának megítélésében is támpontot nyújt. A konzervatívan kezelt betegeknél a progresszió vagy regresszió megítélésében is segítséget nyújt.
• A hasi UH-vizsgálat az esetek egy részében a kiterjedt meteorismus miatt nem informatív. Kezdeti stádiumban néha lokalizálni képes az elzáródás helyét (patológias kokárdajel), és segít a szabad hasi folyadék megítélésében.
• Irrigoszkópia, amely a tumor vagy a más jellegű elzáródás helyének megítélésében alapvető vizsgálatnak tekinthető.
• Nagy segítség a sürgősséggel kivitelezett recto-sigmoideoscopia, lehetőség szerinti kolonoszkópia, mely nemcsak az elzáródás okáról, szintjéről ad felvilágosítást, de terapiás értékű is (detenzionálás, volvulus detorziója) lehet, szövettani mintavételre ad lehetőséget.

Differenciáldiagnosztika

A vastagbélileus gyűjtőfogalom alatt a bél különböző fokú és eredetű passzázszavarát értjük. Tudunk kell, hogy az ileus mechanikus vagy funkcionális (dinamikus) jellegű-e, avagy éppen az úgynevezett vegyes formáról van szó. Ez utóbbi esetekben ugyanis nem a vastagbél primer betegsége, hanem más kórképekkel járó tünetegyüttes okoz vagy utánoz vastagbélileust.

A funkcionális ileus leggyakrabban gyulladások (peritonitis, pneumónia, enteritis, perforáció, pancreatitis), hasi műtét, illetve hasi trauma után, metabolikus változások (hypokalaemia, hyponatraemia, diabetes mellitus, urémia, hypothyreosis, pheochromocytoma), centrális zavar (tumor, trauma, apoplexia, nyaki, mellkasi gerincelváltozások), vascularis okként (mesenterialis elzáródás különböző formái, szívelégtelenség), valamint mérgezésekben (porphyria, ólom) fordulhat elő. A spasticus ritkább formát figyelhetjük meg tabes dorsalisban, parazitafertőzésekben.

Műtéti indikáció

Az időveszteség elkerülésére a diagnosztikával egyidejűleg megkezdjük a beteg előkészítését az esetleg várható műtétre. Azonnali operáció ritkán szükséges. A műtét sürgősségét a fenyegető bélfalnekrózis határozza meg. Ennek alapján két csoportot különböztethetünk meg:

Azonnali, de legfeljebb egy-két órán belüli laparotomia szükséges, ha a vérellátás közvetlen veszélye áll fenn: strangulatio, volvulus, incarceratio, invaginatio.

Ha a vérellátási zavar közvetett és fokozatosan lép fel, elegendő idő áll rendelkezésre a kórok pontosabb tisztázására és a terápia meghatározására. Ezen időszak alatt megkísérelhetjük az ileus konzervatív megoldását.

A beteg kora, állapota, a vizsgálati eredmények birtokában, a műtéti terv ismeretében a sebésznek és az aneszteziológusnak fel kell mérni a beteg teherbíró képességét. Mindezek figyelembevételével esetleg a műtéti terven is változtatni kell.

Műtéti előkészítés

Az ok és a következmény súlyosságának mérlegelése alapján nehéz döntést igényel a műtét, vagy a műtéti előkészítés prioritásának meghatározása. A következő kórképekben a műtét sürgősségétől függő ideig hatékony műtéti előkészítés szükséges:

• hypovolaemia;
• kardiális dekompenzáció;
• diabéteszes ketoacidosis;
• veszélyes mértékű ioneltérések a szérumban;
• kezeletlen hipertónia;
• ingervezetési zavarok;
• akut veseelégtelenség.

Az előkészítés az aneszteziológus és a sebész közös feladata.

Műtét előtt ajánlott teendők

• Gyomorszonda levezetése (az aspiráció veszélyének kiküszöbölése, valamint a gyomor tehermentesítése);
• állandó vizeletkatéter bevezetése;
• diabetes mellitus esetén megfelelő gyógyszeres beállítás;
• trombózisprofilaxis;
• antibiotikum-profilaxis.

Érzéstelenítés

Narkózis

A leggyakrabban alkalmazott érzéstelenítési forma a narkózis.

Periduralis anesztézia

Az akut has sebészetében ritkábban alkalmazott, de kitűnő eljárás. Elsősorban akkor célszerű, ha a beteg kardiális vagy respiratorikus rendszere fokozott kíméletet igényel.

Terápia

Konzervatív kezelés

A vastagbélileusok kezelése, majd az esetek kis százalékában végleges megoldása történhet konzervatív úton. A konzervatív kezelés minden esetben magában foglalja a nasogastricus szonda levezetését, a gyomortartalom rendszeres leszívását, folyadék- és elektrolitpótlást, beöntéseket, esetleges bélmozgatást. A konzervatív kezelés célja mindig a detenzionálás, amely végleges megoldást is adhat invaginatio, skybalaileus, megacolon pseudoobstructiója esetében. Mély rectumtumoros betegeknél a tumor fölé jutva Boas-szondával átmeneti megoldást jelent. Ez anoszkóp, illetve rektoszkóp segítségével 10-15 cm magasságig sikerrel alkalmazható. A tartós detenzionálás, az ileusos állapot megszüntetése lehetőséget ad a műtéti beavatkozás halasztására, későbbi elektív, előkészített műtét elvégzésére. Idős, elesett állapotú, szellemileg leépült betegeknél az elzáródást gyakran skybala okozza. Ezen bélsárrögöket részben a rectalis vizsgálattal, részben bőséges paraffinos beöntések adásával lehet eltávolítani.

Akut megacolon pseudoobstructióját endoszkópos úton lehet megoldani, a folyamat recidívára hajlamos, így végleges megoldást néha csak 4-5 kolonoszkópos levegőleszívás adhat.

A szintén nagyon ritka vastagbél-invaginatio korai esetében a kolonográfiás, hidrosztatikus desinvaginatio főleg fiatalabb korban eredményes lehet.

Műtéti kezelés

A mechanikus vastagbélileus műtéti megoldását több tényező, úgymint az ileusos bél állapota, az elzáródás helye, valamint a beteg általános állapota határozza meg. A jobb colonfél daganatos elzáródása esetén általánosan elfogadott gyakorlat az egy ülésben végzett műtét, a primer jobb oldali hemicolectomia ileo-transversostomiával, radikalitást nem igénylő esetekben a caecum vagy colon ascendens reszekciója, vagy a palliatív célú, megkerülő belső bypass ileo-transversostomia formájában. A caecostomia a lehetőséghez mérten kerülendő. A bal colonfél daganatos elzáródása esetén az egyszakaszos primer reszekció+anasztomózis csak válogatott esetben (enyhe fokú prestenoticus béltágulat esetén eredményes pre- vagy intraoperatív bélátmosással) végezhető el. A kétüléses, Hartmann típusú műtét az esetek nagyobb részében elvégezhető, malignitas esetén megfelelő radikalitást eredményezhet, az előzőnél kisebb kockázatot, kisebb megterhelést jelent. Ez világszerte háttérbe szorította a háromszakaszos műtétet, amely a detenzionálást, a szűkület reszekcióját és a rekonstrukciót külön-külön oldja meg. Lehetőség van a kiterjesztett jobb hemicolectomiára, amely a bal colonfél magas elzáródásáig terjedően együléses megoldást tesz lehetővé nagyobb vastagbélszakasz eltávolításával. Ha az elzáródás oka nem szüntethető meg, vagy a beteg általános állapota nem teszi lehetővé, palliatív célú megkerülő bypass, vagy detensionáló anus praeternaturalis készítése szükséges.

A vastagbél nem daganatos eredetű mechanikus ileusában az adott szituációhoz igazodva takarékos reszekció, colotomia, bypass, adhaesiolysis végezhető.

Posztoperatív kezelés

A vastagbélileus műtéte után szükséges általános tennivalók (keringési paraméterek ellenőrzése, laborvizsgálatok, vizeletkatéterrel kapcsolatos teendők, pneumónia és trombózisprofilaxis, fájdalomcsillapítás stb.) mellett fokozott figyelmet kell fordítani a beteg folyadék- és elektrolitháztartására, szükség szerint annak korrekciójára. A műtét előtt elkezdett antibiotikum-kezelést egyedi elbírálás szerint folytatjuk. Passzázs megindításának ideje és formája a műtéti típushoz igazodik. A váladékozás csökkenése után célszerű a műtét útján behelyezett dréneket mihamarabb eltávolítani.

Szövődmények és kezelési elveik

Vérzés

Legtöbbször közvetlenül a műtét után fellépő szövődmény. Folyamatosan ellenőrizendő paraméterek: Hgb, Htk, vérnyomás, pulzusszám, dréneken ürülő mennyiség. Konzervatív kezeléssel nem csillapítható vérzés esetén a beteget reoperálni kell.

Szeptikus szövődmények

• Húgyúti szövődmények. A cystitis kialakulását aszeptikus katéterezési technikával, illetve a katéter időnkénti cseréjével lehet megelőzni. Kialakult fertőzés esetén célzott antibiotikum-kezelés.
• Anasztomózis-elégtelenség. Legtöbb esetben 5-9 nappal a műtét után alakul ki. A beteg általános állapota romlik, esetleg hasi érzékenység, szeptikus tünetegyüttes jelentkezik, az indikátordrénen, a drén helyén vagy a hasi seben váladék, genny, esetleg széklet ürül. Azonnal meg kell kezdeni a kombinált antibiotikum-kezelést. Legtöbbször ismételt műtétet igényel, válogatott esetekben megkísérelhető a konzervatív kezelés (relatíve későn - 8-9 nap után - jelentkező insufficientia bélsipollyá alakulhat át).
• Intraabdominalis abscessus. Kezelése műtéti (feltárás, drenázs), vagy intervenciós radiológiai eljárások segítsé-gével diagnosztikus punkció, mintavétel (tenyésztés), drenázs, öblítés, célzott antibiotikum-kezelés.
• Sebgennyedés. Sebfeltárás, gondos sebkezelés.
• Pneumónia. Célzott, vagy az osztály nosocomialis infekciójának ismerete alapján empirikus antibiotikum-kezelés.

Anus praeternaturalis korai retrakciója

Akut teendőt, ismételt műtétet csak akkor igényel, ha a retrakció vagy a nekrózis a peritoneum nívója alá terjed.

Posztoperatív ileus

Leggyakrabban adhéziós, angulatiós vékonybélileus. Ellátása az adott betegcsoport protokolljának megfelelően.

Késői posztoperatív szövődmények

• Az anus praeternaturalissal összefüggő szövődmények - strictura, prolapsus, parastomalis sérv - megfelelő korrekciós műtétet igényelnek.
• Hasfali sérv: sérvkötők viselése mérsékelheti a panaszokat, csökkentheti a progressziót. Definitív megoldás hasfali rekonstrukciót igényel.
• Perinealis sipoly: a folyamat szanálhatósága a kiváltó ok műtét előtti vagy ezzel egyidejű megszüntetésének feltétele.
• Anasztomózisszűkület: mértékétől függően műtét indikált (reszekció, megkerülés, tehermentesítő stoma), a rectumban elhelyezkedő szűkületek esetenként tágíthatók.

Utókezelés, gondozás

A vastagbélileus miatt operált betegeknél utókezelés csak malignus daganatos, illetve kevés esetben a vastagbél gyulladásos szűkületei miatti műtétek után szükséges. Ezek folyamatleírását a megfelelő protokoll tartalmazza.

Beteggondozás

A vastagbélileus miatt operált betegek több mint háromnegyed részénél kerül sor enterostoma felhelyezésére.

Szükséges a stomaterápias ambulanciák kialakítása, hogy a coloproktológiával foglalkozó sebész és stomaterapeuta együttesen dolgozva elérhetővé váljon, hogy a betegek folytathassák eredeti munkájukat, és jó életminőségről számolhassanak be.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Vattay Péter, főorvos, egyetemi magántanár
Zala Megyei Kórház, sebészeti osztály
8900 Zalaegerszeg, Zrínyi M. u. 1.
Tel.: 92/311-410