Ajánlás az osteoporosis és más metabolikus csontbetegségek diagnosztikájára 2004-ben

Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság

A metabolikus osteopathiák fogalma és főbb formái

Az anyagcsere-csontbetegségek a csontrendszer szisztémás betegségei, amelyek hátterében kóros anyagcsere-folyamatok és/vagy a hormonrendszer egyes betegségei állnak. A leggyakoribb metabolikus osteopathiák: különféle osteoporosisok, osteomalaciák, primer és szekunder hyperparathyreosisok, továbbá számos ritkább csontbetegség.

Az osteoporosis (OP, csontritkulás) a csontváz generalizált, progresszív megbetegedése, amelyben a csonttömeg megfogyása, a mikroarchitektúra károsodása és a csontminőség romlása fokozott törékenységhez vezet. Az osteoporosisos csont eltörésének kockázata már kis erőbehatás esetén is fokozott. A legtöbbször involúciós (postmenopausás és szenilis) formáival találkozhatunk, de egyre nő a szekunder osteoporosisok előfordulása is, amelyeket más szervek betegségei vagy gyógyszerek okoznak.

Az osteomalacia (OM, csontlágyulás) a D-vitamin ossealis hatásának jelentős mértékű elégtelensége miatt kifejlődő generalizált, reverzíbilis csontbetegség, amelyben a csont ásványi tömege csökken, a szerves állomány részaránya nő. A malaciás csont statikus terheléstől deformálódik, de törékenysége is fokozódhat. A kórkép gyermekkori formája a rachitis (angolkór). Alapja elsősorban a D-vitamin elégtelen fogyasztása, amelyet tovább ront a bőrben történő aktiválódás elmaradása (napfényhiányos életmód) és a renalis aktiválódás elmaradása (időskor vagy vesebetegség), míg speciális genetikus formái jóval ritkábbak. A D-vitamin enyhébb hiánya osteomalaciát még nem okoz, viszont nagy fokban hozzájárul az osteoporosisos kórfolyamat romlásához.

A hyperparathyreosis (HPT) a mellékpajzsmirigy túlműködése e mirigyek autonóm túlműködése folytán (primer HPT), vagy a szérumkalciumszintet csökkentő más kórképek kompenzációjaként (szekunder HPT). Több más szerven is jelentkező tünetei mellett a csontállomány diffúz és/vagy gócos, részben reverzíbilis elvesztését okozza, ami a csontok fájdalmával, fokozott törékenységével és hypercalcaemiával jár.

A metabolikus osteopathiák csoportjába számos további, ritka betegség is tartozik, mint pl. az osteogenesis imperfecta, a Paget-kór vagy az osteosclerosis.

A metabolikus osteopathiák egyéni és társadalmi jelentősége

A metabolikus osteopathiák kezdetben panaszmentes kórfolyamatok, ami nem kedvez korai felismerésüknek, miközben a csontkárosodás progressziójával nő a mikro- és makroszkópos törések előfordulásának valószínűsége. E kórképek klinikai jelentősége a csonttörésben rejlik. A mikrotörések következménye a fájdalom, a mozgásképesség romlása, az önellátó képesség beszűkülése, az életminőség mérhető rosszabbodása és a várható élettartam rövidülése. A valódi csonttörések mindezeken túl szövődményekkel és mortalitással is járhatnak. Egyes kórformák más szerveken is okoznak tüneteket, pl. az osteomalaciát izomgyengeség, a primer hyperparathyreosist hypercalcaemia, vesekövesség és depresszió kíséri.

A metabolikus osteopathiák előfordulása népbetegség-gyakoriságú, következményeik súlyosak, gyakran életveszélyesek. Hazánkban 50 éves kor felett mintegy 600 000 nő és 300 000 férfi szenved osteoporosisban, közel hasonlóra becsült a D-vitamin-hiányos emberek száma, és évente 2000 új hyperparathyreosisos beteg fordul elő. E kórképek ossealis következményei évente kb. 30 000 csigolya- és 51 000 egyéb törést (15 000 csípő-, 27 000 csuklótáji és 9000 felkartörés) jelentenek. A csípőtáji töröttek 12-20%-a a fraktúra utáni első évben meghal, mintegy fele élete végéig ellátási segítségre szorul, s csupán minden ötödik beteg gyógyul teljesen. A csigolyatörések zöme fokozatosan keletkezik és sokáig rejtve marad, csupán az esetek 10%-át (akut kompresszió) észlelik időben.

Az anyagcsere-csontbetegségek társadalmi és financiális következményeit hazánkban ma még csak részben lehet felmérni. A végtagtörések traumatológiai ellátásának költsége évente 12 milliárd forint feletti, a csigolyatörésekről nincs hasonló adat. A munkaképesség-csökkenés (leszázalékolás) leggyakoribb okai hazánkban a mozgásszervi betegségek, s köztük az osteoporosis részaránya igen jelentős, de pontosan meg nem határozott. Hiányosak az adatok az osteoporosisból eredő fájdalom miatt elvégzett ambuláns ellátási események számáról is a reumatológiai rendeléseken. A társadalombiztosításnak a metabolikus osteopathiák felismerése kapcsán azonosítható költsége évente 3 milliárd forint körüli, míg a kezelésre kb. 9 milliárd forintot költ. A valódi társadalmi költségeket jelentősen növelik a lakosság további kiadásai a fájdalom és a törések ellátása, szövődményei, utókezelése, mortalitása, valamint a kórképek gyógyszeres, étrendi és mozgásterápiás kezelése kapcsán. A betegség miatt kiesett termelési értéket ma még lehetetlen megítélni. Összességében a metabolikus osteopathiák társadalmi költségei több tíz milliárd forintos nagyságrendűek, s ennek legfeljebb egynegyedét adják a kórképek diagnosztikájára és kezelésére fordított összegek.

Rizikófaktorok

Az osteoporosis multifaktoriális betegség, amelynek klinikai manifesztálódását belső és külső tényezők együttesen determinálják. Különbséget kell tenni a calcipeniás osteopathia kifejlődését elősegítő, azaz a csontanyagcsere kóros folyamatait okozó tényezők, ill. a csonttörés rizikófaktorai között (utóbbit lásd később). Egyes tényezők mindkét kockázatot növelik.

Az osteoporosis kockázati tényezőinek egymáshoz való viszonya kevéssé tisztázott, számos, kockázatot okozó betegség a postmenopausás életszakaszban a leggyakoribb. A legfontosabb rizikófaktor kétségkívül az életkor, mindkét nemnél.

A nők osteoporosisának további rizikófaktorai:

• bizonyítottak: női nem, fehér rassz, hypogonadismus (ösztrogénhiány), kis testtömeg vagy 10%-nál több testtömeg elvesztése, osteoporosisra pozitív családi anamnézis, korábbi csonttörés, hyperthyreosis, glükokortikoid-túltermelés, alultápláltság/malabszorpció/maldigestio (kalcium-, fehérje- vitaminhiány), renalis hypercalciuria, krónikus vese- és májbetegségek, szervtranszplantáció utáni állapot, immobilizáció, súlytalanság, dohányzás, porogén gyógyszerek (tiroxin, glükokortikoidok, citosztatikumok, antikonvulzánsok) tartós szedése;
• feltételezettek: alkohol/koffein fogyasztás, csökkent fizikai aktivitás, késői menarche, korai menopauza, rheumatoid arthritis, egyes gyógyszerek (heparin, kumarinok, teofillinek, kacsdiuretikumok) tartós szedése.

A rizikótényezők alapvetően hasonlóak férfiaknál is, de körükben gyakoribb az alkoholizmus és a hypogonadismus kockázati szerepe, különösen a rejtett (részleges) hypogonadismusé.

A rizikófaktorok jelentkezése az életkorral változik. A felsorolt tényezők a postmenopausás életszakaszban a legjelentősebbek, míg a perimenopausában, ill. a férfiaknál a másodlagos osteoporosisok (lásd külön ajánlásban) a gyakoribbak. Időskorban egyre nő a nutrícionális faktorok, a szisztémás betegségek és a gyógyszerek jelentősége.

A gyermekkori osteoporosis rizikófaktorai kevésbé ismertek. Az idő előtti vagy kis súlyú születés, a tápláltság exogén vagy betegségekből (coeliakia, gyulladásos bélbetegségek) adódó elégtelensége, a hossznövekedést és a serdülést zavaró vagy késleltető állapotok, a csekély fizikai aktivitás, a cisztikus fibrosis és a glükokortikoidok szedése bizonyosan kockázatnövelő tényező. Újabban az anorexia és más pszichés stresszállapotok is gyanúba kerültek (részletesen lásd külön ajánlásban).

A primer hyperparathyreosis incidenciája a változókorban megnövekszik. A D-vitamin-hiány gyakorisága a korral folyamatos növekedést mutat, így pl. az 50 évesek negyedét, a 60 évesnél idősebbek közel harmadát érinti. A gondozóintézetben élő idősek kockázata különösen nagy mértékű.

A metabolikus osteopathiák diagnosztikája

A diagnosztika célja az osteoporosis és más anyagcsere-csontbetegségek felismerése olyan panaszok esetén, amelyek e kórképekben előfordulhatnak, bár nem specifikusan csak e kórképekre jellemzőek. A diagnózis általános betegvizsgálaton és ehhez csatlakozó egyéb vizsgálatokon nyugszik. A klinikai panaszok észlelésekor a következő kérdéseket kell megválaszolni:

1. Fennáll-e calcipeniás osteopathia?
2. Ha igen, úgy annak melyik formájáról van szó?

Az első kérdésre a denzitometria, a másodikra röntgen- és laboratóriumi vizsgálatok segítségével lehet választ kapni.

Metabolikus osteopathia gyanúját ébresztő klinikai panaszok

Metabolikus osteopathia gyanúját kelti, bár más betegség is okozhatja az alábbi panaszokat:

• krónikus mozgásszervi fájdalmak;
• a gerinc fokozódó meggörbülése;
• a testmagasság progresszív csökkenése;
• bármely csont törése kis trauma hatására;
• más okkal nem magyarázott csigolyatörés;
• más okkal nem magyarázott hasi panaszok;
• ismétlődő vesekövesség;
• végtagi izomgyengeség;
• más okkal nem magyarázott hypercalcaemia.

Fizikális vizsgálat

A calcipeniás osteopathia vizsgálatának elengedhetetlen része. A szokásos fizikális vizsgálat mellett törekedni kell az alábbi adatok megismerésére:

• aktuális testméretek (magasság és tömeg);
• korábbi legnagyobb testméretek (magasság és tömeg);
• kinyújtott karok fesztávolságának és a testmagasságnak a hányadosa;
• osteoporosis specifikus fizikális jelei (gerinc megrövidülése, törzsön harántredők, Michaelis-rombusz lelapulása).

Oszteodenzitometria

Valamennyi metabolikus osteopathia közös kórélettani történése a csont szilárdságáért elsősorban felelős ásványi tömeg megfogyása, amihez többnyire szerkezeti és minőségi károsodások társulnak. Az ásványicsont-tömeg denzitometriás módszerekkel pontosan megmérhető, és hozzáférhetővé váltak a csont szerkezeti és minőségi változásait tükröző ultrahangos és egyéb eljárások is. Utóbbiak közé tartoznak a nagy felbontású komputertomográfiás és mágneses magrezonanciás eljárások, amelyek még nem a rutindiagnosztika eszközei.

Az anyagcsere-csontbetegségek felismerése elsősorban az ásványicsont-tömeg denzitometriás meghatározásán alapul. A mért csontsűrűséget (BMD, bone mineral density, g/cm2) az egészséges fiatalok átlagértékéhez, a csúcscsonttömeghez (PBM, peak bone mass) kell hasonlítani és a különbséget a fiatal populáció normálértékének szórásában (SD) kifejezni: ez a t-score.

A WHO az alábbi diagnosztikus kategóriákat javasolta:

1. osteoporosisban a t-score értéke kisebb, mint -2,5;
2. osteopenia esetén a t-score értéke -2,5 és -1,0 közé esik;
3. egészséges csontozatú embernél a t-score értéke -1,0 felett van.

E kategóriákat fehér nők csontritkulásának denzitometriás felismerésére dolgozták ki, de számos adat szerint a férfiak csontritkulásában is alkalmazhatók. Ma még kérdéses az érvényességük a többi metabolikus csontbetegség esetében, célzott adatok hiányában azonban a t-score alkalmazása egyelőre ezekben a kórképekben is elfogadott eljárás. Az ásványicsont-tömeg vizsgálatának újabb módszereit használva a diagnosztikus határértékek változhatnak.

A WHO által javasolt küszöbértékek kapcsán hangsúlyozzuk, hogy egymagában a kóros csontdenzitás nem osteoporosist, hanem valamilyen metabolikus csontbetegséget diagnosztizál, tükrözve abban a calcipenia mértékét és a csonttörés várható kockázatát. A háttérben álló konkrét betegség elkülönítő felismerése további vizsgálatokkal lehetséges.

Fotonabszorpciós oszteodenzitometria

Ide tartoznak az egyféle fotonenergiát alkalmazó jódizotópos (SPA, single photon absorptiometria) és röntgencsöves (SXA, single energy X-ray absorptiometria) metodikák, továbbá a kettős energiájú röntgenfotonos eljárások (DXA vagy DEXA, dual energy X-ray absorptiometria). A végtagcsontok (alkarcsontok diaphysise vagy distalis epifízise, sarokcsont) mindhárom módszerrel, míg az axiális csontrégiók (lumbális gerinc, csípő és proximalis femur), valamint a teljes csontváz csak DEXA-val mérhető. Az egyfotonos denzitometria fizikai pontossága meghaladja a kétfotonos rendszerekét, kiegyenlítve a perifériás csontok méréséből adódó kisebb biológiai érzékenységet. A végtagcsontok kétfotonos mérésének előnye a vizes közeg mellőzése (higiénés szempont). A kvantitatív komputertomográfiás mérést ld. később a Kvantitatív komputertomográfia alcím alatt.

A mérési eredmény a csont ásványianyag-tartalma (BMC, bone mineral content, gramm) vagy az ásványi csontsűrűség (BMD, bone mineral density, g/cm2). Ezek nemtől és kortól függenek, ezért a mért adatot az azonos korú és nemű populációs átlagértékhez kell hasonlítani és az ettől való eltérését a populációs érték standard deviációjában kell kifejezni: z-score (normális: ą2,0), ami kifejezi, hogy a mért BMD megfelel-e az egészségeseknél elvárhatónak. Az értékelésben fel kell tüntetni a törési kockázatot jobban tükröző és a nemzetközi ajánlással is összhangban lévő t-score értékét is (lásd előbb). Ez a mért értéknek a csúcscsonttömegtől való eltérését szórásban fejezi ki. Fiatal emberek esetében a z- és t-score értéke azonos, ezért 40 éves kor alatt csak a z-score alkalmazandó. Időskorban az egyébként életkori hasonlításban normális érték (normális z-score) is fokozott törési rizikót tükröz (a t-score ilyenkor szinte mindig kóros), ezért 70 éves kor felett az osteoporosis felismerésére a z-score alkalmasabb.

Az adatok megadásának pontossága az eredményt befolyásolhatja. Emiatt a BMC-t 2 tizedespontig (pl. 31,62 g), a BMD-t 3 tizedespontig (pl. 0,984 g/cm2) kell megadni, a z-score és t-score esetében 1 tizedespont (pl. -2,9) elegendő. A denzitometria leletére vonatkozóan a MOOT Densitometria Munkacsoportjának módosított ajánlására utalunk.

A denzitometria kritikus pontjai: a helyesen választott indikáció, a mérés helye és módszere, a megfelelő populációs értékekhez való hasonlítás és a szigorú minőség-ellenőrzés.

Indikáció

A mérés célja az osteoporosis kockázati tényezői vagy a betegségre utaló tünetek miatt a calcipeniás osteopathia felismerése vagy kizárása. Diagnosztikus célból denzitometria akkor indikált, ha attól a kezelésre vonatkozó döntés előmozdítása várható. A virtuálisan kis sugárterhelésű mérés mindig indokolt, ha a gyanú fennáll, az osteoporosis pedig még nincs igazolva. A felesleges vizsgálat kisebb kockázat, mint az elmaradt diagnózis! Ez a megállapítás nemcsak a beteg szempontjából, de a társadalmi költségek vonatkozásában is érvényes! A denzitometria általános javallatait és ellenjavallatait az 1. és 2. táblázat tartalmazza.

A mérés helye és módszere

A calcipeniás osteopathiák többsége generalizált betegség, ezért fennállása a csontváz bármely pontján végzett ásványicsonttömeg-mérésből megítélhető. A vizsgálat diagnosztikus hatékonyságát azonban növelheti a leginkább megbetegedő csontrégió mérése, pl. a panaszokkal egybeeső csont vizsgálatával. Hasznos lehet a feltételezett metabolikus osteopathia predilectiós helyének figyelembevétele is (postmenopausás OP esetén a gerinc, szenilis OP esetén a csípő, OM vagy HPT esetén az alkar stb.). A célszerű választást gyakran korlátozza a hozzáférhetőség.

Alapesetben a denzitometriás vizsgálat során a lumbális gerinc és a csípőtáj mérése javasolt. Bizonyos esetekben célszerű ezt kiegészíteni a végtagcsontok perifériás mérésével (3. táblázat). Több csont mérésekor a leginkább kóros értéket kell figyelembe venni. Az axiális és a perifériás csontok együttes vizsgálata nagyobb szenzitivitást és specificitást biztosít, s ezzel mind az osteoporosis felismerésének találati aránya, mind a betegséget kizáró eredmény biztonsága nagyban növelhető.

A gerincen az L1-4 csigolyák anteroposterior sugárirányú mérése indokolt, a négy csigolya átlagolt denzitásának megadásával. Valamely csigolya lokális szerkezeti elváltozása esetén ezt a csigolyát az értékelésből ki kell hagyni és az átlagos BMD-t a megmaradt három, de legalább két csigolya adatából kell számítani. Az oldalirányú sugárnyalábbal végzett mérés (lateral scan) diagnosztikus célra nem javasolt, monitorozásra azonban alkalmazható.

A csípőtájon a combnyak, a teljes proximalis femur vagy a nagy trochanter mérése javasolt, amennyiben ezek értékeléséhez referenciaérték rendelkezésre áll. A Ward-háromszög denzitásának diagnosztikus alkalmazhatósága még kérdéses. A csípőtáji mérés bármelyik vagy egyszerre mindkét oldalon is végezhető. Kétoldali mérés esetén diagnosztikus célra nem az átlagolt eredményt, hanem a rosszabbik értéket kell figyelembe venni. A kétoldali femurmérés átlaga a monitorozás során alkalmazandó.

Végtagcsonti mérésként az alkar distalis és középső harmadának határán végzett denzitometria javasolt, a radiuson vagy a radiuson és az ulnán. Sok adat valószínűsíti a distalis és/vagy ultradistalis alkarrégiók, továbbá a sarokcsont mérésének diagnosztikus értékét is, ezekre vonatkozóan azonban a nemzetközi konszenzus még formálódóban van. Amennyiben a perifériás denzitásmérés az első vizsgálat (ehhez van hozzáférés), a következő esetekben célszerű azt a törzscsontok mérésével kiegészíteni:

1. ha a perifériás BMD kis értékű és antiporoticus gyógykezelés kezdődik;
2. ha a perifériás BMD normális ugyan, de a kis traumás törés klinikai rizikófaktorai jelen vannak vagy a csontátépülés (turnover) markerei fokozottak.

Referenciaértékek

A denzitometria értékelése a mért adatnak a normális értékhez történő hasonlításával történik, ezért a hiteles referencia-adatbázis éppoly erősen befolyásolja a denzitásmérés kimenetelét, mint maguk a mérési körülmények. A ma használt készülékek többségében nemzetközi adatbázisok szerepelnek, pedig az eltérő életmód, éghajlat és talán genetikai tényezők még Európán belül is közel 20%-os eltérést okoznak a normális csontsűrűség vonatkozásában. Emiatt előnyben kell részesíteni a hazai normálérték használatát, és a mért adatot ehhez kell hasonlítani mindazon csontrégiókban, amelyekre vonatkozóan validált hazai referencia-adatbázis áll rendelkezésre. Amely csontrégiókban nincs hazai normálérték, ott lehetőleg európai referenciaértékekhez célszerű hasonlítani.

Minőségbiztosítás

Összetett feladat, amely magában foglalja a műszer teljesítőképességi paramétereinek felmérését új készülék beállításakor; nagyobb javítás (forrás vagy detektor cseréje) után; de évente egyszer mindenképpen. Lehetőleg naponta, de legalább heti két alkalommal el kell végezni a gyártó által előírt kalibrációt. Az így nyert adatok kalibrációs fájlban és diagramban ábrázolandók, és előre meg kell jelölni azt a határértéket, amelynek elérésekor a szerviz igénybevétele szükséges.

Ide tartoznak az adott készülékkel végzett mérés teljesítőképességi paraméterei is, amelyeket ismerni kell. Diagnosztikus szempontból az adott metodikával és műszerrel elérhető mérési pontosság (accuracy) a fontos, a monitorozásra is használt mérés esetében pedig a megbízhatósági hiba (precision error). Ez utóbbi határozza meg, hogy mekkora az a legkisebb biológiai változás, amely az adott denzitométerrel már észlelhető, s ettől függ az ismételt mérés idejének megválasztása is. Perifériás mérésnél 1%-nál, axiális mérésnél 1,5%-nál nem rosszabb in vivo reprodukálhatóság (megbízhatóság) elvárható követelmény, amelyet a denzitometriát végző összes személy átlagos teljesítményeként kell biztosítani.

Kvantitatív komputertomográfia

A lumbális csigolyák kvantitatív komputertomográfiája (QCT) volumetriás csonttömegmérést tesz lehetővé, a gyorsabban átépülő trabecularis állomány pedig a corticalistól izoláltan is vizsgálható. Hátránya a készülék magas ára, a fotonabszorpciós készülékeknél lényegesen nagyobb sugárterhelés és a hazai normálérték teljes hiánya. A mindennapi diagnosztikában ezért korlátozottan alkalmazzák.

A felsorolt hátrányoktól mentes a perifériás csonton (radiusepiphysis) alkalmazható pQCT. A mért adat (BMD, g/cm3) ugyanúgy minősítendő, mint a fotonabszorpcióval nyert. A megfelelő referenciaértékek rendelkezésre állnak, gyermekekre vonatkozóan is.

A pQCT speciális alkalmazási lehetősége a csöves csontok keresztmetszeti inerciájának (CSMI, cross-sectional modulus of inertia) meghatározása, amely az egyedüli in vivo metódus a csont eltöréséhez szükséges erő mérésére. A perifériás csontokon felvett CSMI a csípőtáji törések rizikóbecslésében igen jó prediktív értékűnek bizonyult.

A csontok kvantitatív ultrahangvizsgálata (QUS)

A csonton áthaladó ultrahang sebességét (SOS, speed of sound, m/s) és/vagy frekvenciafüggő gyengülését (BUA, broadband ultrasound attenuation, dB/MHz) méri. A két adatból számolható index a csont merevségét (stiffness) jellemzi. E paraméterek az ásványicsont-tömeggel szoros kapcsolatban vannak, de nem azonosak azzal: a BUA a csont szerkezetének, az SOS pedig a csont elasztikusságának megváltozásától is függ, az ultrahangos csontvizsgálat tehát a csont mennyisége mellett a minőséget is reprezentálja. Emiatt a QUS a denzitometriával azonos mértékben, de attól nagyrészt függetlenül jelez törési kockázatot.

Az ultrahangos mérést szokványosan olyan végtagcsontokon (sarokcsont, patella, kézujjak) végzik, ahol bőven van trabecularis állomány, a legújabb készülékek pedig már a csípőtáj és a csigolyák mérését is ígérik. A QUS megbízhatósága a fotonabszorpciós metódusokéval egyező, a minőségbiztosítás említett szempontjai érvényesek. A módszer előnye, hogy mentes az ionizáló sugárzástól, olcsóbb és mobilisabb.

A leletek értékelése z-score és t-score formájában történik, a határértékek azonban mások, mint a BMD fotonabszorpciós mérése esetén. Mára nemzetközi adatok is igazolják azt a korábbi ajánlásunkban évekkel ezelőtt megfogalmazott nézetet, hogy a különféle csontrégiókban és különféle technikai felépítésű műszerrel elvégzett ultrahangos mérések esetén a normális és a kóros tartomány határai nem ugyanott húzódnak. A QUS alkalmazásakor tehát régió- és módszerfüggő határértékeket kell alkalmazni, amelynek néhány, hazai készülékekre érvényes példáját a 4. táblázat tartalmazza.

Az ultrahang egyedüli alkalmazása nem kifogásolható a csontritkulás diagnosztikájában, egymagában mégis inkább a törési rizikó becslésének eszköze. Nem invazív jellege miatt egyesek szűrésre is használják, így válogatva ki a fotonabszorpciós mérésre küldött betegeket. A QUS azonban olyan szerkezeti és minőségi csonttulajdonságoktól is függ, amelyek a denzitással nem feltétlenül változnak párhuzamosan: így nem meglepő, hogy egyazon betegnél a QUS értékei és a BMD olykor eltérő viselkedést tükröz. Az ultrahangos módszer előnye azonban éppen ez: a pontos tömegmérés (BMD) mellé egy minőségi információt is csatlakoztat, megnövelve a törésikockázat-becslés érzékenységét.

Más anyagcsere-csontbetegségekben a QUS-paraméterek viselkedése eltérhet az osteoporosisban tapasztaltakétól, ez irányú diagnosztikus alkalmazása egyelőre csak egyidejű DEXA-mérés mellett ajánlható.

Röntgenvizsgálatok a metabolikus osteopathiák diagnosztikájában

Klasszikus röntgendiagnosztika

A röntgenvizsgálat szerepe nem a calcipenia felismerésében van, hanem annak elkülönítő diagnosztikájában, valamint a betegség súlyosságának és progressziójának a meghatározásában, vagyis a törések felismerésében. A csontok radiológiai vizsgálata ezért nélkülözhetetlen a metabolikus csontbetegség diagnosztikájában. Segítségével ítélhető meg a csontok alakja, az osteopathia diffúz vagy gócos jellege, a metabolikus osteopathiákat elkülönítő morfológiai jellegzetességek sora és a hasonló panaszokat okozó más betegségek; továbbá számba vehetők és lokalizálhatók az osteoporosis szövődményei. Az osteoporosisos törések felismerése szempontjából igen fontos, hogy a más célból készített röntgenfelvételeken látható csontokra is kiterjedjen a diagnosztikus figyelem: ez különösen az összeroppant csigolyák minél korábbi felismerését mozdíthatná elő.

Az osteoporosis szempontjából a legfontosabb az oldalirányú gerinc és a kéz vizsgálata, míg a differenciáldiagnosztikát a kétirányú DL-gerinc-, medence-, koponya- és csövescsont-felvételek szolgálják. Az osteoporosis klasszikus röntgentünete az áttűnő csigolyatest finom, hosszanti csíkozottsággal, szklerotikus zárólemezekkel. A legfontosabb elváltozás a csigolyák alakjának megváltozása (bikonkáv, zárólemezek beroppanása, teljes összeroppanás), ami főleg a háti és ágyéki szakaszon gyakori, különösen a dorsolumbalis átmenet közelében. A kompressziók nemritkán többszörösek. Az osteoporosis a csöves csontokon a corticalis réteg elvékonyodásában mutatkozik meg.

A csigolyák összeroppanását okozó betegségek elkülönítésében a röntgenvizsgálat ugyancsak nélkülözhetetlen. A kompresszió leggyakoribb okai minden esetben kizárandók:

1. Traumás eredetű - megjelenésében nem különbözik az osteoporosisos töréstől, régi törés mellett reaktív osteophyták jelennek meg.
2. Scheuermann-betegség - ékcsigolya gyakori, ráadásul ez porosisos is lehet. Egyéb röntgenjelek (pl. Schmorl-hernia) segítenek a felismerésben.
3. Súlyos szkoliózis, kyphoscoliosis - a csigolyatestek összenyomódnak. Az ilyen gerincben többnyire csontritkulás is van.
4. Malignus csontfolyamatok - osteolyticus metasztázis gyakran okoz kompressziót. Myeloma multiplexben körülírt kerek felritkulás vagy diffúz osteoporosis egyaránt előfordul, s mindkettő kompresszióra vezethet. Primer tumor vagy lymphoma a felnőttcsontban ritka. Malignus csontbetegség gyanúja esetén mindig kétirányú felvétel készítendő.

A gerinc röntgenvizsgálata az osteoporosishoz hasonló panaszokat okozó más betegségek felismerésével is segíti a metabolikus osteopathiák diagnózisát. Ilyenek a különféle degeneratív gerincbetegségek (intervertebralis osteochondrosis/discopathia, spondylosis deformans, spondylosis hyperostotica, spondylarthrosis, amelyek ráadásul társulhatnak is osteoporosissal, de maguk is vezethetnek csigolyadeformitáshoz.

Más anyagcsere-csontbetegségek jellegzetességei is felismerhetők a gerinc, medence, koponya és egyes hosszú csöves csontok röntgenvizsgálatakor. A gyakorlatban is fontosabb esetek a következők:

1. primer hyperparathyreosisban - ha van egyáltalán röntgeneltérés, akkor - a csöves csontok corticalisának nagyfokú elvékonyodása, a metacarpusokon subperiostealis reszorpció (felrostozódás), az ujjvégek osteolysise, a csöves csontokat felfújó Recklinghausen-tumor látható, de gyakran csupán diffúz calcipenia mutatkozik;
2. osteomalaciában a csontszerkezet elmosódott, Looser-féle pseudofracturák észlelhetők a végtagövek gyakran elgörbült, deformálódott csontjain;
3. Paget-kórban;
4. osteogenesis imperfectában (kardhüvelytibia);
5. egyes szekunder osteoporosisokban, pl. szteroidporosisban marginális csigolyakondenzáció, plasmocytomában élesen lyukasztott osteolysis jellemző.

Röntgenmorfometria

Hagyományos, rutindiagnosztikai felvételeken alapuló kvantitatív módszer a csont ásványianyag-tartalmának megítélésére és követésére. Két alapvető formája a csigolyák, ill. a csöves csontok vizsgálata, amelyek a döntően trabecularis, ill. a túlnyomóan corticalis csontszövet megfogyatkozásának a felismerését célozzák. Az előbbinek a csigolyatörés felismerésében van mind nagyobb jelentősége, diagnosztikus adatként inkább kiegészítő információt jelent a denzitometria mellett.

A morfometria speciális előnye, hogy objektív és egységes megítélést tesz lehetővé. Alkalmazását ma már számítógépes eljárások is segítik, ennek ellenére hazánkban alig használt eljárás. Javasoljuk minél kiterjedtebb alkalmazását a csigolyatörések felismerésében.

A metabolikus osteopathiák laboratóriumi diagnosztikája

A denzitometriával kimutatott calcipeniás osteopathia egyes formáinak elkülönítő felismerése elsősorban laboratóriumi eljárásokkal történik, a már említett röntgenvizsgálatok mellett.

Alapvizsgálatok

Az elkülönítés alapja a szérum kalcium-, foszfor-, kreatininkoncentrációjának és alkalikusfoszfatáz-aktivitásának mérése, valamint a vizelettel ürített kalcium mennyiségének meghatározása. A szérumkalciumszintet lehetőség szerint atomabszorpciós spektrofotometriával kívánatos meghatározni, különösen ajánlott az ionizált kalciumfrakció mérése. A hypercalcaemia (2,60 mmol/l felett) észlelése a hyperparathyreosis felismerésének kulcskérdése. A calciuria megítélése lehetőleg 24 órán át gyűjtött vizeletből történjen, amelyből az ürített kalcium mennyiségét (nem koncentrációját!) kell kiszámítani: kórosnak a 0,1 mmol/kg/nap feletti érték tekintendő. Gyakorlati kompromisszumként a reggeli második vizeletből kalcium/kreatinin hányados számolható (étkezni csak a második vizelés után szabad). Az anyagcsere-csontbetegségek diagnosztikájában alapmódszerként használt laborvizsgálatok alakulását az egyes betegségekben az 5. táblázat foglalja össze.

Hormonvizsgálatok

A csontanyagcserét speciálisan befolyásoló egyes hormonok vérszintjének meghatározása ugyancsak indokolt:

1. Szérum TSH - az időskori hyperthyreosis nagy gyakorisága és tünetszegénysége miatt a TSH-szint mérése minden esetben indokolt, ha calcipeniás osteopathia derült ki.
2. Szérumparathormon-szint - RIA és ELISA módszerekkel egyaránt mérhető, de csak az intakt molekulára érzékeny módszerek fogadhatók el. Indikációja a hyperparathyreosis valamennyi formája és ezek gyanúja is, különösen ideértve a szérumkalcium 2,60 mmol/l-t meghaladó értékét.
3. Szérum FSH-szint - a menopauzális status megállapítására.
4. Szérumtesztoszteron-szint - a férfiak osteoporosisában kötelező alapvizsgálat, lehetőleg a kötőfehérje (SHBG) egyidejű mérésével vagy az összes hormon helyett a szabad tesztoszteront mérve.
5. Szérum-dehidroepiandroszteron-szulfát (DHEAS) - mellékvese-eredetű androgén, amelynek kórosan kis vérszintje az involúciós női osteoporosis kialakulását valószínűsíti, ezért nőknél főleg a BMD alsó határértéke kapcsán hasznos vizsgálat. Férfiaknál akkor végzendő, ha az osteoporosis hátterében mért szérumtesztoszteron-szint normális eredményt adott.

A D-vitamin-anyagcsere vizsgálata

A calcipenia hátterében 60 éves kor felett mindkét nemnél az emberek negyedénél/harmadánál D-vitamin-hiány (is) tapasztalható, a korral egyre gyakrabban. A D-vitamin-hiány osteoporosis mellett vagy egymagában is előfordul, és felismerése elsőrendű fontosságú, mivel:

• kezelése egyszerű és többnyire sikeres;
• viszont a kezeletlenül hagyott D-vitamin-hiányállapotban az antiporoticumok hatásossága csökken;
• ennek a vitaminhiánynak a kezelésére nem elegendő az a D-vitamin-mennyiség, amelyet a legtöbb antiporoticum mellé adjuváns szerként javasolnak.

A D-vitamin-ellátottság nagy érzékenységű eszköze a szérum 25-OH-D3-koncentrációjának mérése, amennyiben nem áll fenn jelentősebb májkárosodás. E módszer minél szélesebb körben történő alkalmazása javasolt. Korszerű metodikával végzett meghatározás esetén nem csupán a kórosan kis értékek, hanem a normálzóna alsó harmadába eső értékek esetén is indokolt a D-vitamin-pótlás, különösen idősebb korban és akkor, ha mellette szekunder hyperparathyreosis is kimutatható.

A csontátépülés markereinek vizsgálata

A csont folyamatos átépülése (turnover) kapcsán az osteoblastok és az osteoclastok által termelt, valamint a csontállomány elbomlásából származó anyagok kerülnek a vérbe és a vizeletbe. Ezek mennyisége megmérhető, és ebből a turnover adott fázisának aktivitására lehet következtetni.

A csontépítés markerei között a szérumban a teljes és a csontspecifikus alkalikus foszfatáz, továbbá az oszteokalcin hozzáférhető a napi gyakorlat számára. Diagnosztikus alkalmazásuk involúciós osteoporosisban nem vált be, ezért rutinszerűen nem ajánlható. A szekunder osteoporosis némely eseteiben (szteroidporosis, urémiás csontbetegség) azonban mérésük indokolt.

A csontbontás markerei. a leginkább elfogadott a kollagén-keresztkötések, ill. keresztkötés-tartalmú peptidek mennyiségének mérése a vérben vagy a vizeletben (HPLC, ELISA vagy RIA). A fokozott csontbontás jeleinek észlelése nagyobb törési kockázatot jelent, különösen akkor, ha a BMD is csekély. Gyakorlati szempontból elsősorban a szérum â-crosslaps meghatározás javasolt, már csak a módszer viszonylagos egyszerűsége miatt is (nem kell vizeletet gyűjteni), azonban a vizelet kollagénkeresztkötés-tartalma is használható. Mindezen módszerek esetében törekedni kell a hazai, lehetőleg saját normálértékek alkalmazására.

Az anyagcsere-csontbetegségeknek nem a felismerésében, hanem a kezelés elhatározásában hasznos eszköz a csontátépülés sebességének meghatározása, mivel a kórosan kis csontdenzitás vagy a röntgenfelvételen látott csigolyakompresszió régebbi betegség következménye éppúgy lehet, mint a vizsgálat idején is aktívan zajló csontvesztésé: míg az előbbi esetben az antiporoticus kezeléstől eredmény nem várható, addig az utóbbiban a terápia biztosan indikálható.

Az intervenciós küszöb meghatározása osteoporosis esetén (a törési rizikó meghatározása)

Az osteoporosis klinikai jelentősége a csonttörés rizikójának megnövekedése. Epidemiológiai adatok szerint nem minden csontritkulásos beteg szenved csonttörést, azaz nem minden osteoporosisos beteg igényel kezelést. Ennek az a magyarázata, hogy az osteoporosis diagnózisa elsősorban a denzitás mérésén alapul, a porosisos csonttörés rizikótényezői között viszont a csökkent csonttömeg csupán az egyik, bár kétségtelenül a legjelentősebb tényező. A diagnosztikus és az intervenciós küszöb tehát nem feltétlenül esik egybe. Az intervenciós küszöb céljára az osteoporosis nemzetközi szakmai szervezetei a 10 éves abszolút törési valószínűséget javasolják, ami lassanként elér a gyakorlati alkalmazhatóság fázisába.

Az osteoporosisos csonttörés kockázati tényezői

A legfontosabb törési rizikótényező az életkor és a csökkent ásványicsont-tömeg. Bizonyított törési rizikófaktorok még: a kis testtömeg, a korábban előfordult csonttörés, a meggyorsult csontátépülés, a glükokortikoidok tartós szedése, az ismerten oszteoporogén betegségek fennállása, továbbá az elesés kockázatát növelő állapotok (elsősorban a kognitív funkciók megromlása). Valószínűsített rizikótényezők: a családban - különösen anyai ágon - előfordult csonttörés, a korai menopauza és a dohányzás. Bizonyítottan csökkenti a törés kockázatát a tartós ösztrogénszedés.

A rizikótényezők közül egyesek a denzitástól függetlenek (életkor, anyai csonttörés), mások összefüggenek vele (kis testtömeg). Az életkor kockázati szerepe kiemelkedő, adott mértékű denzitáscsökkenésből a korral előrehaladva exponenciálisan növekvő törési valószínűség fakad. Más tényezők az életkorral eltérő összefüggést mutatnak, így a korai menopauza az ezt követő évtizedben növeli a törési kockázatot, a családban előfordult csípőtáji törés pedig inkább az időskori rizikót fokozza.

A genetikai vizsgálatok közül egyre több adat támasztja alá a kollagén-1A1 gén Sp1 mutációjának vizsgálatát, mivel az "s" allél jelenléte 50-80%-kal növeli a törési rizikót, a csontsűrűségtől függetlenül.

A törési kockázat megítélése denzitometriával

Az osteoporosis prognózisának (a törési kockázatnak) a megállapítására valamennyi kvantitatív csonttömegmérő eljárás alkalmas. A BMD egyszórásnyi csökkenése a törési rizikót általában kétszeresére növeli, csípőtáji törésre vonatkozóan azonban a csípőcsonton mért egyszórásnyi denzitáscsökkenés háromszoros törési kockázatot jelez. Az axiális csontokon végzett mérés elsődlegességének fenntartása mellett hangsúlyozandó, hogy perifériás denzitometria kapcsán is igazolták a rövid távú (egy éven belüli) törési rizikó növekedését, igen nagy beteganyagon támasztva alá e mérési mód napjainkban is jogos alkalmazását. 

A betegség felismerésekor már nagyon alacsonynak mért BMD a törésprognosztika szempontjából rossz előjel. A normális vagy határérték BMD mérését 1-1,5 évente érdemes ismételni. A mérési helytől és a módszertől függően 2-4 mérési adatból ítélhető meg a csontvesztés üteme, amely normálisan a menopauza előtt 1%, a menopauza után 2% körüli évente. Az eleve kis BMD-érték mellett megvalósuló gyors csontvesztés aktív osteoporosist bizonyít, míg a kis BMD mellett mért csekély csontvesztés inkább a csúcscsonttömeg elégtelen kialakulását jelzi.

A törési kockázat becslésére mindinkább használatosak az ultrahangos csontparaméterek is, amelyek közül különösen az SOS romlása utalhat a denzitástól függetlenül is törésveszélyre. A BMD és a QUS egyidejűleg kis értéke a törési kockázatra vonatkozóan összeadódik, azaz pl. mindkettő egyszórásnyi kórossága a törékenység négyszeres fokozódására utal. A denzitométerrel meghatározható anatómiai tulajdonságok közül a combnyak tengelyének hossza (HAL, hip axis length) esetében bizonyították, hogy az átlagosnál nagyobb értéke fokozott törésveszéllyel jár, szintén a BMD-től függetlenül.

A terápiás intervenció szükségességét a denzitás mellett más adatok is segíthetik. Egyes biokémiai markerek egyidejű meghatározása a döntést nagyban segíti: a kis denzitás melletti fokozott csontreszorpció jelentős csontvesztést jósol, és mielőbbi kezelést indokol.

Az osteoporosis szűrővizsgálata panaszmentes embereknél

1. táblázat: A denzitometria általános indikációi (mindkét nemnél)

2. táblázat: A denzitometria ellenjavallatai

3. táblázat: A perifériás csontok denzitometriájának javallatai

4. táblázat: A kvantitatív csontultrahang határértékei az osteoporosis diagnózisához

5. táblázat: Calcipeniás osteopathiák elkülönítése kémiai vizsgálatokkal

Az osteoporosis vizsgálatának és kezelésének algoritmusa

Az osteoporosis szűrésének olcsó, érzékeny, viszonylag specifikus és biztonságos módszere a denzitometria, elsősorban fotonabszorpciós vagy ultrahangos módszerrel. A fejezetben eddig említett szempontokat és a publikált költség-haszon elemzéseket figyelembe véve az osteoporosis lakossági szintű szűrővizsgálata nem javasolható. Nemzetközi ajánlásokat követve 65 éves kor felett minden nőnél, 70 éves kor felett minden férfinál indokolt a denzitometria elvégzése, a szűrést tehát elsősorban e korosztályokra érdemes koncentrálni. Az 50-65 évesek szűrése akkor ígér jelentős találati eredményt, ha legalább egy jelen van a bizonyított rizikótényezők közül.

Minél több rizikófaktor halmozódik, annál korábbi életkorban célszerű a vizsgálat. Mindebből az következik, hogy az osteoporosisszűrést célszerű a rizikófaktorokra irányuló kérdésekkel kezdeni, majd főleg azokat vizsgálni denzitométerrel, akik ezen az "előválogatáson" fennakadtak. A hazai viszonyokról pontos adatokat szolgáltató vizsgálataink folyamatban vannak.

Az antiporoticus kezelés monitorozása

Az osteoporosis kezelésének célja a jövőbeni törések megelőzése és a fájdalom csökkentése. A törési ráta megítélése csak 3-5 évi követés után lehetséges, módszere a csigolyák röntgenmorfometriája és a gerincen kívüli csonttörések számbavétele. A terápia monitorozható a csontdenzitás változásával és egyes esetekben a turnover változását jelző markerek segítségével.

Csigolyadeformitási indexek

A csontszövet megfogyása következtében létrejött csigolyaelváltozások (deformitások és kompressziók) a csigolyatest különböző helyein mért magasságok csökkenésére vezetnek, ami dorsolumbalis irányú, a D5-től az L4-ig terjedő típusos gerincfelvételen jól követhető.

A szokványos mérési paraméterek:

1. az elülső magasság: a csigolya elülső-felső és -alsó peremét összekötő egyenes hossza mm-ben, az elülső fal érintővonalában mérve;
2. a hátsó magasság: a hátsó fal felső és alsó peremét összekötő egyenes hossza mm-ben, a hátsó fal érintővonalában mérve;
3. a középső magasság: a csigolyatest középső vonalában a felső és az alsó zárólemezt összekötő egyenes hossza mm-ben.

A mért paraméterekből többféle képlettel is lehetséges a VDI kiszámítása, amelyek tekintetében kézikönyvekre utalunk. Már az első vizsgálatkor meglévő kompresszióra utal, ha bármelyik index eléri vagy meghaladja a 20%-ot. A követés során az index legalább 10%-os változása értékelhető progresszióként.

A csigolya-összeroppanás mértéke szemikvantitatív módon is vizsgálható. Ennél sokkal korszerűbb eljárás a digitális radiográfia, önálló morfometriás készülékben vagy a legújabb DEXA-műszerek részeként. Bevezetése hazánkban is kívánatos, a magyar normálértékek kidolgozásával egyetemben.

A terápia követése denzitometriával

A törési ráta csökkenését csak évek múltán lehet észlelni. Ennél hamarabb (1-2 év) nyerhető adat a csontok állapotáról a fotonabszorpciós denzitometria alkalmazásával, elsősorban az axiális csontokon (gerinc, femur).

A fotonabszorpciós eljárások elvárt reprodukálhatósága (CV, variációs koefficiens) in vivo körülmények között 0,3-1,5% között van. Ezt a paramétert minden denzitometriás mérőműszernél meg kell határozni és a CV alapján kiszámítani a legkisebb változást, amit a készülék valóban biológiai változásként képes kimutatni (least significant change, LSC = 1,8*CV). Monitorozásra használt denzitométereknél az elvárható LSC a gerincen 3-4%, a combnyakon 4-6%, az alkaron 2-3%. Az LSC-t elosztva az adott csonton várható éves denzitásváltozással kiszámítható a monitorozáshoz szükséges időtartam (MTI, monitoring time interval). Az említett teljesítőképességi mutatók meghatározása és a napi gyakorlatban való alkalmazása a terápia monitorozásának alapfeltétele és az egyedüli lehetőség a denzitometria költséghatékony alkalmazására e téren. A CV, az LSC és az MTI meghatározása minden denzitométer esetében javasolt és szükséges.

Újabban mind több adat bizonyítja, hogy az antiporoticus kezelés a csontok mennyiségi gyarapítása mellett azok szerkezetét és minőségét is javíthatja. Ezek a változások részben kvantitatív ultrahangos eljárásokkal, részben nagy felbontású mágneses rezonancia- (high resolution, MR) vizsgálattal követhetők - az előbbi módszer hazánkban is széles körben elérhető.

A terápia követése a turnover markereinek mérésével

Az osteoporosis ma használatos gyógyszerei általában a reszorpció gátlásával hatnak, és várható hatásuk jól megítélhető abból, hogy a kezelés előtti reszorpciós ütem 2-3 havi gyógyszerelés után hogyan változik. A metodikák varianciáját is figyelembe véve pozitív válasznak a legalább 30-50%-os csökkenés tekinthető. A hosszú távú kezelés során a reszorpciós markerek tartósan ezen a csökkent szinten maradnak, ezért újbóli meghatározásuk nem indikált.

Néhány kezelési eljárás speciális monitorozási szempontokat igényel. Így D-vitamin-kezelés mellett nemcsak a szérumkalciumszint, de a vizeletkalcium is ellenőrizendő. Hypercalciuria megjelenése a dózis csökkentését vagy a szer elhagyását indokolhatja. A szérum 25-OH-D3-szintje viszont nem tükrözi a terápia hatékonyságát, ellenőrzése ezért felesleges.

Biszfoszfonátkezelés esetén időszakos 25-OH-D3- és PTH-mérés javasolt az esetleges D-vitamin-hiány és következményes szekunder hyperparathyreosis felismerésére, aminek terápiás következménye (D-vitamin-kiegészítés) van. Az ellenőrzés 1-2 évente elvégzendő, a biszfoszfonátterápia hatástalansága esetén korábban is.