Visszatérés a főoldalraHírekIsmertetőKereső
 

Pulmonológiai rehabilitáció

• Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium, Rehabilitációs Szakmai Kollégium •

A pulmonológiai rehabilitáció (PR) gyökerei a 19. század végéig nyúlnak vissza, és a múlt század közepéig terjedő első időszakban főleg a tbc miatt légzésrokkanttá váltak számára készült gyakorlatokat foglalták össze. Ezt követően, a COPD-vel kapcsolatos ismeretek és terápiás eljárások bővülésével előbb Észak-Amerikában, majd számos európai országban a krónikus légúti obstrukcióban szenvedők kezelésének és gondozásának szerves részévé vált (1).

Hazánkban Újpesten az 1930-as években kezdtek foglalkozni tbc-s betegek rehabilitációjával, az ötvenes években a Tüdőgyógyász Társaságnak külön rehabilitációs szekciója is működött, és a 70-es évektől kezdve több könyv, könyvfejezet és közlemény foglalkozott a légzésrehabilitációval és a légzőtornával (2-7).

Definíció

Általános megközelítésben Charles G. Eustace a rehabilitációt mások életét teljessé tevő törekvésként határozza meg (8). Ennek a folyamatnak a legfontosabb komponense az önsegítés, vagyis a függőségérzet megszüntetése az önellátás képességének kiteljesítésével.

A legnagyobb hátrány a rokkant számára ugyanis nem feltétlenül a keresőképesség elvesztése, hanem az unalom, az apátia és a kétségbeesés, melyben az önbecsülés és a személyes méltóság tudata elvész.

1974-ben az American College of Chest Physicians fogalmazta meg a ma is érvényes modern szemléletű definíciót, amit az American Thoracic Society (ATS) is átvett (9): a PR „olyan szuverén orvosi gyakorlat, melyben egyedileg alkalmazott multidiszciplináris programot alkalmaznak, ami a pontos diagnózis, terápia, érzelmi támogatás és ismeretátadás együttesén keresztül stabilizálja vagy megfordítja a tüdőbetegségek patofiziológiai és patopszichológiai manifesztációit, és megkísérli a beteg visszatérését az elérhető legjobb funkcionális állapotba”. Az ATS két szempontot emel ki: a) a légzéskárosodás tüneteinek és kórélettani komplikációinak javítása, b) megtanítani a beteget saját mindennapi életének optimális kivitelezésére.

Mindezek az alábbi logikai sorrend szerint valósíthatók meg:

  1. beteg kiválasztása,
  2. szükségleteinek meghatározása,
  3. célok megjelölése,
  4. alkalmazandó módszerek,
  5. javulás mértékének felmérése,
  6. nyomon követés.

További két alapelvet érdemes még kiemelni az ATS állásfoglalásából (10):

  • A PR első lépéseként a tüdőbetegségekben jártas orvos feladata a komplex állapotfelmérés és a kezelési stratégia körvonalazása.
  • A speciális programok akár helyszínenként is eltérhetnek egymástól. Ahová sok beteget utalnak, ott a nagy, multidiszciplináris team a megfelelő, míg más helyeken hasonló szolgáltatást nyújthat kevesebb szakember is, ha azok magasan kvalifikáltak és gyakorlottak a beteg észlelésében és kezelésében.

A WHO 1980-ban foglalta össze a krónikus betegségek következményeit (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - ICIDH), majd 1999-ben új megközelítésekkel egészítette ki (10, 11). E szerint a megromlott egészségi állapotnak három fontos összetevője van: a károsodás - csökkent vagy kóros anatómiai, élettani, illetve pszichés szerkezet vagy funkció (pl. kóros légzésfunkciós érték); a tevékenység csökkenése (korábbi nevén: fogyatékosság) - az aktivitási szint csökkenésére utal, melyet terheléses vizsgálatokkal vagy a napi tevékenységet felmérő kérdőívekkel vizsgálhatunk; a részvétel korlátozottsága (korábbi nevén: rokkantság) - ennek megítélése, legalább is részben, életminőségi tesztekkel történik. Ez a megközelítés már tartalmazza azt a szemléletváltozást, ami az értékelésben az elmúlt évtizedben bekövetkezett: a légzésélettan aranykorában, az 1960-70-es években (A. Cournand, P. Macklem, J. Comroe és mások) a funkcionális paraméterek nyomon követése állt előtérben, míg napjainkban az életminőségi tesztek térnyerése figyelhető meg.

A PR csökkenti a krónikus tüdőbetegek tüneteit, javítja a funkcionális állapotot és az életminőséget olyan esetekben is, amelyeknél a tüdő szerkezete irreverzíbilisen károsodott. A PR hatékonysága azon alapul, hogy a légzésrokkantak csökkent teljesítménye többnyire nem csupán a tüdőbetegségből, hanem a társbántalmakból is adódik, melyeket ha felismerünk, sikeresen kezelhetők (1. táblázat). Például COPD-ben a légúti obstrukció és hiperinfláció mértéke nem változik jelentősen a PR során, de a dekondicionáltság megfordulása és a jobb mozgáskoordináció eredményeként a beteg többet tud sétálni kevesebb fulladásérzettel.

Betegek kiválasztása és állapotfelmérés

Bár számos, evidencián alapuló vizsgálat és metaanalízis igazolta a PR hatékonyságát (12-16), továbbra sem eldöntött, hogyan tudjuk a legeredményesebben kiválasztani azokat, akik számára előnyös a PR.

Mivel a betegek igénye egymástól eltérő, a komplex programoknak ehhez rugalmasan alkalmazkodniuk kell. Az ATS legújabb összefoglalója szerint (17) a PR azoknak a súlyos légzéskárosodottaknak indikált, akik az optimális gyógyszeres kezelés ellenére fulladnak, csökkent a terhelési toleranciájuk, vagy aktivitásukban korlátozottak. Az ideális jelölt az a mérsékelt vagy súlyos tüdőbetegség miatt funkcionálisan limitált egyén, aki a standard gyógyszeres terápia mellett egyensúlyban van, nincs más súlyos betegsége, képes és hajlandó is tanulni a betegségéről, valamint kellően motivált, hogy időt és fáradságot szenteljen a komplex programban való részvételre (18).

1. táblázat A tüdőbetegségek következményei

TársbántalomPatológia
Perifériás izomdiszfunkcióDekondicionálódás, szteroid myopathia, malnutritio, csökkent izomtömeg, hypoxaemia, sav-bázis és elektroliteltérések
Légzőizom-diszfunkcióHiperinfláció mechanikai következményei, rekeszfáradás, malnutritio, hypoxaemia, sav-bázis és elektrolitzavarok
Táplálkozási zavarokObesitas, kahexia, csökkent zsírmentes testtömeg
Cardiovascularis diszfunkcióDekondicionálódás, cor pulmonale
Csontrendszeri bántalmakOsteoporosis, kyphoscoliosis
Érzékszervi zavarokGyógyszermellékhatások (szteroid, vízhajtó, antibiotikum)
Pszichoszociális zavarokFélelem, depresszió, pánik, függőség, kognitív funkció csökkenése, alvászavar, szexuális diszfunkció

A PR elsődlegesen a súlyos légzéskárosodottak domináns hányadát képező COPD-sek számára készült. Az itt szerzett tapasztalatok azonban más betegségekben is alkalmazhatók:

  • asthma bronchiale (jelentős irreverzíbilis komponenssel);
  • cisztás fibrosis;
  • interszticiális tüdőbetegség;
  • mellkasfali betegség (pl. kyphoscoliosis, Bechterew);
  • neuromuscularis betegségek válogatott esetei (pl. n. phrenicus paralysis);
  • perioperatív állapotok (mellkasi, hasi);
  • tüdőtranszplantáció előtt és után;
  • volumenredukciós műtét előtt és után.

Hazánkban jelentős indikációs terület még a restriktív ventilációs zavart okozó „post-tbc-s sy” (heges residuumokkal rendelkezők, a légmellkezelés, a thoracoplastica és a mellhártyagyulladás kárvallottjai). Interszticiális tüdőbetegségben a terhelésindukált hypoxaemia és pulmonalis hipertónia gyakoribb előfordulására gondolni kell.

A kontraindikációk - dementia, dekompenzált cor pulmonale, súlyos szívelégtelenség, súlyos mozgásszervi betegség - lényegesen ritkábbak, és több esetben egyéni mérlegelés tárgya lehet (pl. szuboptimálisan kezelt ISZB, kardiális dekompenzáció, ízületi betegség, gyenge motiváció). A motiváció hiánya mögött eltérő okok lehetnek (pl. félelem, aggodalom, depresszió), és sokszor maga a PR szünteti meg vagy csökkenti.

A betegválogatás első lépése a funkcióvesztés mértékének - enyhe, mérséklet, súlyos - megállapítása és az indikáció-kontraindikáció mérlegelése. A spirometria nemcsak a COPD diagnózisához és súlyossági fokozatának megállapításához nélkülözhetetlen, hanem a potenciálisan veszélyeztetettek korai szűrésére is alkalmas. A Lung Health Study (19) kimutatta, hogy a középkorú (átlag 48,4 év), több mint 10 éve dohányzó (napi 1,5 doboz), javarészt még tünetmentes betegeknél már enyhe légúti obstrukció igazolható (FEV1/FVC: 63,5%).

A PR egyik fontos komponense, a dohányzásról leszoktatás eredményesebbé tehető, ha még a korai stádiumban a dohányfüstre érzékenyek (a dohányzók kb. 15%-a) szembesülnek a kezdődő irreverzíbilis funkcióromlás tényével. Jelenleg a hazai alapellátásban spirometriás vizsgálat csak elvétve történik, így a tüdőgondozókban könnyen megvalósítható szűrés fontos szerepet játszhatna a kb. félmillió hazai COPD-s korai identifikálásában.

A spirometria mellett az állapotfelmérés fontos része a fizikális vizsgálat, a mellkasröntgen és a vérgázanalízis, továbbá a több területet érintő anamnézisfelvétel, amivel az otthoni és munkahelyi napi aktivitásigény rögzíthető. Célszerű, hogy a beteg élettársa vagy családtagja is jelen legyen legalább a beszélgetés egy részén.

Mivel a dinamikus tréning a PR alapeleme, felmérő terheléses vizsgálat okvetlen szükséges. Kerékpár- vagy futószőnyeg-ergometriával tisztázható a terhelésindukált hypoxaemia, ISZB és ritmuszavar, ami a program összeállításakor figyelembe veendő. Ergometria hiányában a hatperces sétateszttel is tájékozódhatunk a terhelési toleranciáról és a terhelési alatti respirációról pulzoximéterrel.

Terápiás lehetőségek

Csak a bizonyítottan hatékony, a terhelhetőséget és az életminőséget mérhetően javító, a relapsusok gyakoriságát csökkentő beavatkozásokat említjük itt. A PR keretében történő betegoktatásnak a COPD gyógyszeres kezelése, az inhalációs technikák, a dohányzásról való leszoktatás és a tartós oxigénkezelés is szerves részét képezi, de ezek részletezésétől itt eltekintünk.

Légzőtorna és mellkasi fizioterápia

A PR multidiszciplináris megközelítésének két alapvető eleme. A légzőgyakorlatok célja a helyes légzési technika elsajátításával a légzőizmok és a légzési segédizmok működésének koordinálása és optimalizálása, hatékonyságuk növelése, ezáltal a dyspnoe csökkentése. A fizioterápia a váladékürítést és a mellkasi mobilitást segíti.

Kontrollált lélegeztetési technikák

Az 1950-es évek derekán közölte A. Barrach és W. F. Miller (20, 21) a ma is használt három alapvető légzőgyakorlatot: az ajakcsücsörítéssel történő kilégzést, az előrehajló testhelyzetben végzett és a kontrollált hasi légzést. Eredményesen alkalmazható COPD mellett krónikus asztma, bronchiectasia és cisztás fibrosis esetén is.

A légzőtorna célja a rekeszizom helyzetének és működésének javítása, a légcsapdák csökkentésével a légzésszám redukálása és a légzési ciklus (Ti/Ttot) optimalizálása, a légzési munka csökkentése, ezeken keresztül a fulladás és szorongás csökkentése.

1. Kilégzés ajakfékkel (PLB)
Belégzés orron át néhány másodperc alatt, majd lassú, 4-6 másodperces kilégzés csücsörített ajakkal. A PLB során nincs orron át történő kilégzés, mivel a lágy szájpad megemelkedik, és elzárja a nasopharynx bemenetét. Bármely dyspnoéval és tachypnoéval járó állapotban alkalmazható, terhelés alatt és után is, néhány beteg ösztönösen is végzi. Kedvező hatása részben a lassúbb, mélyebb légzéssel, részben a megnövekedett kilégzési légúti nyomással magyarázható. Csökken a percventiláció, a kilégzési áramlási ellenállás és a dinamikus légúti kollapszus. Oesophagealis szondával mért szimultán hasi és pleuralis nyomásváltozások vizsgálata során igazolták, hogy a PLB alkalmazásakor a rekeszizom tehermentesítődik, munkáját a bordaközi izmok veszik át (22). A kedvező hatások nemcsak a fulladás mérséklődésében, hanem a javuló gázcserében is (PaO2 nő, PaCO2 csökken) is megmutatkoznak.

2. Előredőlés
Ülő és álló helyzetben vagy séta közben a felsőtest előredől 20-45°-kal a függőleges tengelytől. Hasonló hatású a Trendelenburg-helyzetben, háton fekve történő légzés. Javul a rekeszizom mechanikája, mivel a lelapult helyzetből feljebb kerül, és főleg a hátsó izomrostok nyugalmi hossza megnő, ezáltal nagyobb erőt képesek kifejteni a kontrakció során. A percventiláció 20%-kal csökken, a vérgázértékek stabilizálódnak (23, 24). A karba font helyzet ülés vagy séta közben további előnyökkel jár, mivel néhány belégzési segédizom (mm. latissimus dorsi, pectoralis maior et minor) munkája hatékonyabb lesz. Hasi paradox légzést mutató hiperinflált betegeknél figyelték meg a legnagyobb dyspnoecsökkenést a módszer alkalmazásakor.

3. Diafragmatikus légzés
A rekeszizom-diszfunkció jelei: nyaki segédizmok használata, főleg a mellkas felső részének kitágulása a mellkas alsó és a has felső részének paradox behúzódásával. Ilyen esetben hatásos a rekeszi légzés, ami mindig tudatos tevékenység, automatizmus nem alakul ki. Technikája:

  • bronchodilatator belégzése és hörgőtoalett előzze meg;
  • háton fekvő helyzet, esetleg 15-25°-os Trendelenburg-helyzetben a beteg a domináns kezét a has felső, a másikat a mellkas felső részére helyezi, így ellenőrzi belégzéskor a has megemelkedését, ugyanakkor minimalizálja a mellkasi kitérést (a Trendelenburg-helyzet súlyos kardiális dekompenzációban kerülendő);
  • lassú belégzés orron át, lassú kilégzés ajakfékkel, tudatosan koncentrálva a rekeszizom-kontrakcióra és a hasfal emelkedésére belégzéskor, ez utóbbi segíti az alsó bordák emelkedését is;
  • kilégzéskor a beteg segíti a hasfali kontrakciót a tenyerével, ezáltal a rekesz a fej irányába tolódik; 3-4 kg súly hasra helyezése segíti a folyamatot;
  • egy idő után ülve, majd később állva is végezhető, előrehajolva.

Elméletileg a diafragmatikus légzés a mellkasfal regionális helyzetváltozását eredményezi, nagyobb intrapleuralis nyomásváltozások lesznek a bázisokon, mint a csúcsokon. Így a belégzett levegő a rugalmasabb bázisokba jut, javítva a ventiláció-perfúzió arányt.

Mellkasi fizioterápia

A retineált váladék eltávolítását segíti, így csökkentve a légúti ellenállást és a légzési munkát. Akut exacerbatióban és posztoperatív szakban gyakran alkalmazzák. Főleg bronchiectasiában és cisztás fibrosisban bizonyított a hatása.

  1. Posturalis drenázs: célzott testhelyzetben a nehézségi erő segíti elő a váladék kiürülését a különböző tüdőterületekből, mivel a nagy légutak a függőleges helyzethez közelítenek.
  2. Mellkas ütögetése, rázása, vibrációja: a váladék fellazítása a célja, az optimális frekvencia 12-17 Hz, a hatás a nagy légutakra korlátozódik, mivel a levegő és a parenchyma felfogja az erőket. Zárt ujjakkal, harang alakú tenyérrel, laza csuklóval végzett mechanikus perkusszió (a „klopfolás”) eredményesebb.
  3. Flutter és PEP-maszk: ellenállással szemben a kilégzés csökkenti a légúti kollapszust és serkenti a kollaterális ventilációt, az expektoráció javul.
  4. Irányított köhögés: a nyugalmi légzésnél mélyebb belégzés után akaratlagosan végezve a gyors légáramlás nyíró ereje eltávolítja a váladékot a nyálkahártyáról.
  5. Forszírozott kilégzési technikák: 1-2 hirtelen, gyors lehelés nyitott gégebemenettel. A köhögésnél kevésbé fárasztó, és ritkábban provokál bronchospasmust, kisebb mértékű a dinamikus légúti kompresszió.

A mellkasi fizioterápia kiegészítéseként megemlíthetők a köpetürítést serkentő aeroszoltechnikák. Mivel a nagy mennyiségű légúti váladéktermelődés nem jellemző COPD-ben, inkább bronchiectasiában és cisztás fibrosisban szenvedőknél jön szóba alkalmazása.

A mukokinetikumok (pl. hipertóniás sóoldat, NAC) légúti irritánsok is lehetnek: az indukált köhögés és bronchospasmus miatt aeroszolként kellő óvatossággal alkalmazhatók obstruktív tüdőbetegségben.

Terheléses tréning

A PR fő eleme, kontrollált vizsgálatok alapján a két legerősebb evidencia egyike a hatékonyságot illetően (2. táblázat) (53). Az effort dyspnoe a COPD leggyakoribb tünete, ezért a betegek kerülik a fizikai aktivitást. Az ülő életmódhoz adaptált betegnél idővel progresszív dekondicionáltság alakul ki: egyre kisebb terhelés vált ki fulladást, lényegében változatlan légzésmechanika mellett is. A lefelé gyűrűző spirál megfordítása a PR legfontosabb célja. Ez dinamikus kondicionálótréninggel lehetséges, ami fiziológiai és pszichológiai változásokat idéz elő: a végtagizomzat oxidatív funkciója javul, és a kontrollált környezetben megkezdett tréning eredményeként a beteg a dyspnoe kellemetlen érzésével szemben deszenzibilizálódik.

A vázizom-diszfunkció az utóbbi években került a COPD miatt a terhelési intolerancia vizsgálatának előterébe. Az eddigi eredményekről az ATS és az ERS közös összefoglaló tanulmányt közölt (25). A vázizomzat kóros működésére COPD-ben az alábbi kórélettani változások utalnak a fizikai terhelés során (26):

  1. Alacsony laktátküszöb - néhány betegnél már könnyű séta vagy a kerékpár-ergométeren ellenállás nélküli pedálozás alatt is kialakulhat, a tejsav pufferolása többlet CO2-t eredményez, s ez növeli a ventilációs igényt, ami a terhelés korai megszakításához vezet.
  2. Az intramuscularis pH kifejezett csökkenése - MR-vizsgálatokkal igazolták, korai izomfáradást okoz.
  3. Aerob enzimek csökkent aktivitása az izomban - a citrátkörön és az oxidatív foszforiláción keresztül történő ATP-regeneráció lassul.
  4. Az oxigénfogyasztás (VO2) kinetikája lassú - a kóros intramuscularis bioenergetika miatt a terhelés elején nagyobb oxigéndeficit alakul ki.
  5. Kisebb izomtömeg - túlsúlyos betegeknél is megfigyelték, a zsírmentes testtömeg jól korrelál a terhelési toleranciával.
  6. A terheléssel szembeni intolerancia megmarad tüdőátültetés után is: bár a légzésfunkció normalizálódik, az aerob kapacitás (VO2 peak) még tréning után is csak 50% körüli; immunszupresszív terápia is közrejátszhat benne.

Mindez a tüdőfunkciótól független vázizom-diszfunkció mellett szól, melynek több oka lehet (3. táblázat).

2. táblázat COPD-s betegek rehabilitációjában alkalmazott módszerek hatásossága

Komponens/paraméterAjánlásEvidencia
Alsóvégtag-tréningJavítja a terhelhetőséget, javasolt a PR-benA
Felsővégtag-tréningÁllóképességi és erőfejlesztő tréning, javítja a karok funkcióját, javasolt a PR-benB
LégzőizomtréningNincs tudományos bizonyíték rutinszerű alkalmazásának hatásosságáról, válogatott esetekben (csökkent légzőizomerő, dyspnoe) eredményesB
Pszichoszociális, magatartási és nevelési tényezőkRövid távon, önmagában nem bizonyított a hatása; hosszabb távon eredményes lehet; szakvélemény támogatja alkalmazásátC
DyspnoeA PR csökkenti a fulladásérzetetA
ÉletminőségA PR javítja az életminőségetB
Szolgáltatás igényléseA PR csökkenti a kórházi felvételek és a kórházban töltött napok számátB
TúlélésA PR javítja a túléléstC
A: jól tervezett és kivitelezett, kontrollált vizsgálatokon alapuló evidencia, szignifikáns eredményekkel;
B: egyedi megfigyeléseken vagy kevésbé konzisztens eredményeket tartalmazó kontrollált vizsgálatokon alapuló evidencia;
C: szakértői vélemény

3. táblázat A kóros izomfunkció kialakulása COPD-ben

DiszfunkcióPatomechanizmus, etiológia
DekondicionálódásAerob enzimek koncentrációja és a mitokondriumdenzitás csökken, izomrost-kapilláris arány csökken, izomrost-összetétel megváltozik
MyopathiaKrónikus hypoxaemia, szteroidkezelés, gyulladás miatti oxidatív stressz (NO)
MalnutritioElégtelen kalóriabevitel, szorongás, depresszió, magasabb nyugalmi energiaigény (béta-agonisták, légzési munka), gyulladásos mediátorok miatt hipermetabolizmus
Alacsony anabolikus hormonszint (IGF-1, tesztoszteron)az IGF-1 a növekedési hormon (GH) fő mediátora, a GH és a tesztoszteron stimulálja az izomnövekedést

A terápiában az anabolikus hormonpótlás és a diéta jelenleg intenzív klinikai kutatás tárgya, a legtöbb pozitív eredmény a terheléses tréningről áll rendelkezésre. Mivel a légzésfunkció nem mutat szoros korrelációt a VO2-vel, továbbá a terhelés alatti komplikációk sem láthatók előre a nyugalmi paraméterekből, tünethatárolt terheléses vizsgálat indokolt a programba kerülés előtt. Azok a betegek jönnek szóba elsődlegesen a bevonáskor, akiknél a FEV1<50% (vagy <1,5 l). Ennél enyhébb obstrukció esetén ritka az effort dyspnoe COPD-ben. A másik végen nincs limitáció, mivel még a hypercapniás COPD-s is profitálhat a tréningből (27). A terheléses tréningnek két formáját alkalmazzák tüdőbetegségben: az állóképesség-fejlesztőt (endurance) és az erőfejlesztőt. Az előbbi során nagyobb izomcsoportok közepes intenzitású, hosszabb ideig tartó, míg az utóbbiban kisebb izomtömeg nagyon intenzív, rövid ideig tartó edzését végzik. Mindkét forma javítja a terhelhetőséget, a tüneteket és az életminőséget. A program összeállításánál célszerű figyelembe venni, hogy a tréninghatás izomcsoport-specifikus (a kocogás nem javítja a felső végtag funkcióját).

Állóképességi tréning

1. Alsó végtag terhelése

A helyváltoztatás képességének megőrzése és javítása az elsődleges cél, ezért a leggyakrabban alkalmazott tréningforma. Kerékpár-ergométeren, futószőnyegen, folyosón, lépcsőn vagy szabad terepen végezhető. Fiziológiás tréninghatás többnyire csak a laktátküszöb feletti intenzitás esetén várható, ezért a maximális kapacitás 60-90%-ánál végzett edzés a leghatékonyabb (28-30). Az időtartam alkalmanként 30-45 perc, heti 3-5 ismétléssel. Mivel a maximális kapacitás 60% feletti intenzitás fenntartása súlyos COPD-ben nehéz, ún. intervallumtréning is alkalmazható: 2-3 perc intenzív mozgás és nyugalom (vagy alacsonyabb intenzitás) váltakozása. A javulás mértéke súlyos betegeknél a folyamatos állóképességi tréningéhez hasonló (31, 32).

Kerékpár-ergométeren a maximális kapacitás 60%-án végzett tréning 6-8 hét után jelentős javulást eredményezett: a maximális teljesítmény kb. 30%-kal, a terhelés időtartama pedig kb. 70%-kal nőtt (28, 29, 33, 34). Hasonló eredményt figyeltek meg futószőnyegen végzett sétaedzéssel (35-37) vagy kombinált, kerékpár-futószőnyeg programmal (38). A hatperces sétatávolság 10-25%-kal nőtt (33, 36). Ezzel szemben az otthon végzett dinamikus tréningprogramok csak kis teljesítményjavulást eredményeztek (39, 40), ami a tréningek lazább kontrolljával magyarázható.

2. Felső végtag terhelése

A felső végtagi izomzat fontos szerepet játszik a napi aktivitásban, és a COPD-s betegek gyakran akadályozottak ezek kivitelezésében. Ennek több oka lehet (41-43):

  • a betegség előrehaladásával a rekeszizom ereje csökken, a vállöv és a törzs felső részének izmai a belégzésben és a testtartásban is részt vesznek;
  • a karok rögzítésével a beteg magasabb ventilációt tud elérni, ugyanakkor ez akadályozza a mozgás kivitelezésében;
  • a légzés, az oxigénfogyasztás, a szívfrekvencia, a vérnyomás és a tejsavtermelés nagyobb a kar, mint a láb terhelésekor, ennek oka a karizmok alacsonyabb mechanikai hatékonysága, mivel több statikus komponens van a törzs és a váll stabilizálása miatt.

A karok stabilizálása nélkül végzett gyakorlatok nagyobb terhet rónak a rekeszizomra és légzési aszinkróniát okoznak. Ezért a kartámasszal végzett edzés karergometria során előnyösebb. Ugyanakkor a támasz nélküli, nehézségi erővel szemben végzett edzés során kifejezettebb a VO2- és VE-csökkenés, hatékonyabb az adaptáció a napi aktivitáshoz fontos mozgásformákhoz (44, 45). A felső végtagi tréning nemcsak a karok állóképességét, hanem a belégzésben részt vevő légzési segédizmok erejét is növeli, vagyis a karedzés egyúttal légzőizomtréning is (46).

Erőfejlesztő tréning

Súlyzókkal végzett végtagmozgások növelik az izomerőt, ami az idős betegeknél különösen fontos az életminőség megőrzése szempontjából (elesés következményei). Az egyszer felemelhető maximális súly 80%-ával végzett nyolc ismétlés, három sorozatban, hetente háromszor növelte az izomerőt és izomtömeget 12 hét után az egészségeseknél, emelkedett a kapilláris-izomrost arány, az oxidatív enzimszint és az aerob kapacitás is (47). Idős egyéneknél is biztonságos, és javítja a fizikai teljesítőképességet (48).

Tüdőbetegségben külön előnye, hogy a beteg számára kisebb légzési igénybevételt jelent, mint a nagyobb oxigénigényű dinamikus tréning, ezért a dyspnoe kisebb. COPD-s betegeknél végzett súlyzós gyakorlatok után nemcsak az izomerő, hanem az állóképesség és az életminőség javulása is megfigyelhető (49, 50).

Légzőizomtréning

COPD-ben különösen a belégzőizmok funkciója károsodott, ami hozzájárul a dyspnoe, a terhelési limitáció és a hypercapnia kialakulásához (51-53). A diafragma celluláris (az I. típusú, oxidatív rostok aránya megnő) és szubcelluláris (a mitokondriumok száma megnő) adaptációja spontán is megfigyelhető, s tovább növelhető a belégzőizmok terhelésével. Bár még nem eldöntött, melyik módszer a leghatásosabb, a belégzési maximális nyomás (PImax) 30%-a feletti tréningintenzitás, napi 20-30 perc időtartamban hatásosnak bizonyult (54). Legelterjedtebb formája a belégzési ellenállás megnövelése (Müller-manőver). Főleg azoknál a betegeknél igazolt a kapacitás növelő hatása, akiknél terhelésre légzési limitáció (kimerült légzési rezerv) lép fel (56).

Diéta

Régi megfigyelés, hogy súlyvesztés és kahexia főleg az emphysemás típusban (pink puffer) gyakori, de csak a közelmúltban igazolták, hogy a 25 kg/m2 testtömegindex önmagában is prognosztikus tényező a COPD morbiditásban és mortalitásban (57, 58). Jelentősen hozzájárul az izomgyengeséghez és a korai fáradáshoz. Gyakoriságát 20% (stabil betegek) és 70% (akut légzési elégtelenség) közé becsülik.

Az alultápláltság okai:

  • az étkezés során megváltozik a légzés, csökken az artériás oxigénszaturáció;
  • a telt gyomor csökkentheti az FRC-t és fokozhatja a dyspnoét;
  • a szorongás és a depresszió csökkenti az étvágyat.

Az energiaháztartás egyensúlyzavarának másik oka a megnövekedett nyugalmi energiafogyasztás (REE). A hipermetabolizmus részben a nagyobb légzési munkára, részben a szisztémás gyulladásos állapotra (magas citokinszint a vérben) vezethető vissza, de hormonális (magasabb noradrenalinszint) és gyógyszerelési (béta-agonisták növelik az REE-t) tényezők is elősegítik kialakulását. A gyakran alkalmazott glükokortikoidok növelik a fehérjelebontást, ami hozzájárul az izomtömeg csökkenéséhez is.

A táplálékkiegészítésben a zsírok előtérbe helyezése a szénhidrátokkal szemben a kisebb CO2-terhelés miatt logikusnak tűnne, de a terhelési tolerancia javulása nem egyértelmű (59, 60). A zsírdús diéta lassítja a gyomorürülést, és nagyobb deszaturációval jár (62), ezért inkább a szénhidrát-dominancia preferált. A kisebb ventilációs terhelés miatt előnyösebb a plusz-kalóriabevitel elaprózása több kisebb részletre és a diéta kombinálása terheléses tréninggel, mert ekkor nem csupán a testsúly (0,4 kg/hét), hanem azon belül az izomtömeg is jelentősen megnő. Az izomtömeg-növekedés nagyobb légzőizomerővel jár, s ehhez a túlélés emelkedése társul (58). Anabolikus szteroiddal kombinálva még nagyobb az izomerő-javulás (61).

A leggyakoribb panaszok esetén alkalmazható táplálkozási stratégiákat a 4. táblázat tartalmazza.

Dohányzásról leszoktatás

Ideális esetben a programba kerülés feltétele a cigarettázás abbahagyása. Célszerűbbnek tűnik a még dohányzók bevonása is, mivel a PR gyakorlata is hozzájárulhat a sikeres leszokáshoz. Az egészségnevelésben részletesen ki kell térni a pszichés és farmakológiai függőség megszüntetésének módszereire (nikotinpótlás tapasszal vagy rágógumival, bupropion).

4. táblázat Tünetek és diétás lehetőségek

PanaszGyakoriság (%)Javaslat
Anorexia73Előbb a kalóriadús étel fogyasztása, kedvenc étel kiválasztása, gyakori étkezés, „nassolás”, evés forszírozása, több kalóriadús komponens (margarin, vaj, majonéz, öntetek)
Korai jóllakottság87Előbb a kalóriadús vagy hideg étel fogyasztása, kevés folyadék étkezés alatt (ivás evés után egy órával)
Dyspnoe73Pihenés, hörgőtágító, hörgőtoalett evés előtt, lassabb étkezés, légzés ajakfékkel a falatok között, egyik kar támasztott helyzetben, deszaturáció esetén oxigénszupplementáció
Fáradtság60Pihenés evés előtt, kész étel mindig legyen hozzáférhető, pihent állapotban többet enni
Puffadás80Előbb a hörgőtágítás, hogy kevesebb legyen a levegőnyelés; kevesebb, gyakoribb étkezés; puffasztó ételek kerülése; lassú étkezés
Székrekedés50Mozgás a tolerálhatóságig, rostdús ételek, elegendő folyadék
Gyenge fogazat30Puha, kalóriadús ételek

Pszichoszociális támogatás

Mivel a normális napi aktivitás jelentősen korlátozott, gyakori a depresszió, a szorongás és a félelem. A komplex kezelési és életvezetési útmutatások is sokszor riasztónak tűnhetnek a beteg számára. A pánik csak fokozhatja a dyspnoét, ami egy ördögi körhöz vezet. Ennek leghatásosabb kontrollja a részletes betegoktatás, melynek célja az adaptív magatartási és életvezetési minták elsajátítása és megtartása. Ez is kiemeli a PR multidiszciplináris jellegét.

A pszichés distressz kezelésében a csoportos megbeszélés, pszichoterápia és terheléses tréning kombinálása a legeredményesebb. A testi tünetek fatális félreértelmezése a pánik egyik forrása, ami a betegoktatással csökkenthető (63). A relaxációs tréning, melynek során a beteg megtanulja ellazítani a különböző izomcsoportokat, szintén javíthatja a fulladásérzetet (64). A dinamikus tréning során kialakuló fiziológiás válasz (csökkent légzési kényszer) mellett a dyspnoéval szembeni deszenzibilizáció a legfontosabb tünetjavító komponens (2. táblázat).

Az enyhe kognitív funkciózavar nem csak a hypoxiával függhet össze; az életkor, az alvás alatti légzészavarok és az iskolázottság is meghatározza.

A szociális funkció beszűkülése a családi kapcsolatok és az életvezetés megváltozásában manifesztálódik. Ezért is fontos a családtag vagy gondozó bevonása az oktatási programokba, minél több írásos információ, prospektus kiadása. Nem ritka azonban, hogy a beteg a kelleténél jobban igényli a környezeti támogatást; ekkor az autonómia növelése kerül előtérbe. Rögzült magatartási minták megváltoztatása nem csupán elhatározás kérdése. Apró, realisztikus, könnyen elérhető célok kitűzése segít ebben. Napló vezetésével az önkontroll is sikeresebb lehet.

A szociális támogatás valamennyi krónikus betegségben kulcsfontosságú. Ennek biztosításában a civil szervezetek szerepe nélkülözhetetlen. Az asztmások után a COPD-s betegek önsegítő társadalmi szervezetét is létre kell hozni.

Betegoktatás

Információátadásra alapul, de nem merül ki azzal. A team valamennyi oktatója részéről egy egészségnevelő, interaktív tevékenység a PR egész időszaka alatt, melybe alkalmanként a családtagokat is be kell vonni. A leggyakoribb témák:

  • a légzőrendszer anatómiája és élettana;
  • a tüdőbetegségek kórélettana;
  • a légúti átjárhatóság biztosítása;
  • légzési technikák;
  • energiakonzerválás, napi tevékenység egyszerűsítése;
  • gyógyszerek;
  • inhaláció technikája;
  • oxigénkezelés;
  • terhelés kedvező hatása;
  • tünetek kezelése;
  • pszichés tényezők (félelem-, pánikkontroll);
  • környezeti ártalmak kerülése;
  • dohányzásról leszoktatás;
  • táplálkozás;
  • utazás, szexualitás.

Speciális szempontok

A PR költséghatékonyság szempontjából is eredményes. Kontrollált vizsgálatok igazolták, hogy csökkenti a hospitalizációt (36), javítja az életminőséget (65), nagyobb mértékben áll vissza az önellátás képessége, a munkaképesség, és kevesebben kerülnek ápolási otthonokba (66). A compliance javulásával megnyújtja az élettartamot a tartós oxigénkezelésre szorulóknál. A mostanában itthon is gyakrabban emlegetett tüdőtranszplantáció és a volumencsökkentő műtétek indikációjában, illetve a terápiás hatás megítélésében is nélkülözhetetlen.

Tüdőgondozói hálózatunk kitűnő terepe lehet a PR-nek. Légzőtorna végzésére alkalmas helyiség, egyszerűbb szobakerékpár, szívfrekvencia-monitor és mobilis pulzoximéter elégséges az induláshoz. A tüdőgyógyász szakorvos mellett gyógytornász, tüdőbetegek ápolásában jártas nővér, asszisztens alkotja a szűkebb rehabilitációs csapatot, melyet a csoportos megbeszéléseken meghívott szakemberek (pl. dietetikus, pszichológus) egészítenek ki.

A PR mind kórházi, mind ambuláns formában hatásos, de az utóbbi gazdaságosabb. A költséghatékonyságot és napjaink hazai realitását tartottuk szem előtt akkor, amikor az összeállításban a széles terápiás arzenálból kiemeltük a bizonyítottan hatékony eljárásokat (2. táblázat). Ha a helyi adottságok lehetővé teszik, egyéb terápiás kiegészítések (pl. elektro-, foto-, hidro-, termo- és balneoterápia, kötőszöveti masszázs) is beépíthetők. Ehhez hasonlóan a PR egyéb területei (pl. szociális, foglalkozási, munkahelyi rehabilitáció) is kapcsolódnak az alapprogramhoz.

Saját tapasztalatok alapján ajánlható indulásként, hogy a kórházi időszakban, a célzott állapotfelmérést követően megkezdett rehabilitáció ambulánsan folytatható a tüdőgondozóban. Heti három alkalommal végzett, alkalmanként 45 perces állóképességi tréning - kiegészülve csoportos oktatással, illetve légzőtornával, fizioterápiával, diétás tanácsadással, sz. e. pszichoterápiával - már 6-8 hét után eredményes lehet. Az egyértelmű szubjektív állapotjavulás mellett mérhető fiziológiai adaptáció (pl. a laktátküszöb emelkedése) is bekövetkezik. Tartós oxigénkezelésre szorulók, illetve terhelésre deszaturálódók számára is hatásos, ha a tréning alatt biztosított az oxigénpótlás. A hathetes program után a tréning otthon folytatható, de szükség esetén továbbra is igénybe vehető lenne a tüdőgondozói kapacitás, ha a finanszírozás ezt lehetővé teszi.

A hazai PR keretébe tágabban jól illeszkedhetne a spirometriás szűrések bevezetése a 40-45 év feletti dohányosok körében (67). A hárommillió dohányosból prognosztizált kb. 500 ezres COPD-s populációval számolva ez a költséghatékony, preventív beavatkozás lehetőséget nyújthatna arra, hogy az országos tüdőgondozói hálózatban nyilvántartott kb. 10%-os arány megsokszorozódjon. Mivel az effort dyspnoe és az orvoshoz fordulás többnyire csak FEV1<50% alatt jelentkezik, a preklinikai fázisban történő kiemelés mind az egyén, mind a társadalom számára előnyös (pl. a dohányzásról leszoktatás hatásossága jobb lehet), és a későbbi rehabilitáció is könnyebben megvalósítható.

A jelenlegi egészségügyi adminisztráció prioritásai közt mind a prevenció, mind a rehabilitáció szerepel, ami a szakmai munka számára a korábbinál optimálisabb feltételeket biztosíthat ezen a területen.

A PR témakörébe illeszkedő, de itt nem részletezett vagy említett egyéb fontos területekről (részletes mellkasi fizioterápia; gyermekkori PR; dohányzásról leszoktatás; a PR hatékonyságának mérési lehetőségei; otthoni oxigénkezelés; a PR ritka kórállapotokban, pl. neuromuscularis betegségek, tracheostomia) is indokolt a részletes szakmai irányelvek kidolgozása, amit a közeljövőben tervezünk.

Gyakorlati útmutató COPD-ben

A kórházi körülmények közötti elindulás javasolt, ami optimális esetben folyamatosan folytatható a tüdőgondozóban.

  1. Betegkiválasztás: a gyógyszeres kezelés mellett is panaszokkal jelentkező, közepes-súlyos obstrukciójú (FEV1<60%), stabil állapotú betegek.
  2. Állapotfelmérés: anamnézis (dohányzás, foglalkozás, napi aktivitás, a dyspnoét kiváltó helyzet, megterhelés tisztázásával a speciális igény felmérése), gyógyszerek, fizikális vizsgálat, röntgen, EKG, légzésfunkció (FVC, FEV1, FEV1/FVC, TLC, RV, RV/TLC, DLCO, DLCO/VA), vérgáz.
  3. Terhelési tolerancia megítélése: tünethatárolt progresszív terhelés kerékpár- vagy futószőnyeg-ergométeren (spiroergometria, terheléses EKG), vagy a hatperces sétatávolság teszttel. Minimálisan rögzítendő adatok: szívfrekvencia, vérnyomás, pulzoximetriás szaturáció (SpO2), terhelés végi fulladás és lábfáradás tüneti skálája (Borg: 1-10 pont), maximális intenzitás (watt vagy méter).
  4. Napi aktivitás és életminőség felmérése kérdőívekkel.
  5. Dinamikus kondicionálótréning szobakerékpáron vagy futószőnyegen heti 3-5 alkalommal, alkalmanként 45 percig. Az optimális intenzitás az anaerob küszöb (AT) feletti szívfrekvencia- (HR) tartomány (vagy az AT hiányában a HRpeak 80%-a). Az első héten fokozatosan emelhető az idő és az intenzitás (intervallumtréning is beiktatható), de törekedni kell a megfelelő időtartam és célintenzitás mielőbbi elérésére. A HR szívfrekvencia-monitorral (pl. Polar óra) mérhető. Ha nincs lehetőség HR-monitorozásra, vagy az nem megbízható, az intenzitás becslése a Borg-skála alapján történhet. A tréninglapon 10 percenként rögzítjük a pulzust, 15 percenként a vérnyomást.
  6. A dinamikus tréning előtt 10 perces légzési gyakorlatok (ajakfékes, diafragmatikus légzés), melyeket a beteg próbál alkalmazni a dinamikus tréning alatt is.
  7. A 4. és 5. gyógytornász irányítása során történik, mellette segít és betanul pulmonológiai nővér vagy asszisztens.
  8. A felmérő terhelés mellett deszaturálódó (SpO2<90%) betegnél pulzoximetriás monitorozás szükséges a dinamikus tréning során, a nazális oxigénpótlást hozzáférhetővé kell tenni.
  9. Az optimális létszám 6-8 (maximum 10) fő csoportonként.
  10. A tréningek előtt legalább hetente betegoktatás egy adott témában (legfontosabb az inhalációs technikák ismertetése és ellenőrzése).
  11. A gyógytornász külön dokumentációban értékeli a beteget és rögzíti a lényeges változásokat (pl. légzési minta, mellkasi fixáció).
  12. A 6-8 hetes rehabilitáció után megismételt légzésfunkció, progresszív terhelés, napi aktivitást és életminőséget értékelő tesztek a fiziológiás és pszichés adaptáció objektív megítélését teszik lehetővé.

Tréninglap
Adatok
CPX
Név:.........................................................Max. telj.:........................................................................
Kor:..............................évMegsz. ind.:.......................................................................
Súly:.............................kgPercventiláció:...................................................................
Magasság:.....................cmPulzus:.................P@AT:.............................................
Foglalkozás:..............................................VO2:....................VO2@AT:...............ph:..............
Diagnózis:.................................................
PO2:.........................................................PCO2:.................................
Légzésfunkció:...........................................SpO2:.................................

Irodalom

  1. Hodgkin JE, Balchum OJ, Kass I et al. Chronic obstructive airway diseases: Current concepts in diagnosis and comprehensive care. JAMA. 1975; 232:1243-1260.
  2. Lakatos M, Levendel L. Légzésrehabilitáció. Akadémiai Kiadó, 1976, Budapest.
  3. Pataki G. Légzésrehabilitáció. In: Katona, Siegler (szerk.): Orvosi rehabilitáció. Medicina, 1999, Budapest, 223-228.
  4. Lengyel L. Légzőtorna - Légzésszabályozás. Medicina, 1986, Budapest.
  5. Kardos K. Légzőszervi betegek rehabilitációja. In: Magyar P, Hutás I, Vastag E. (szerk.): Pulmonológia, Medicina, 1998, Budapest, 627-630.
  6. Apor P. Tréningprogramok a krónikus obstruktív tüdőbetegségekben. Med Thor. 1999;52:112-117.
  7. Borka P, Apor P. Modern mellkas fizioterápia cisztás fibrózisban. Med Thor 2001;54:1-20.
  8. Eustace CG. Rehabilitation: an evolving concept. JAMA. 1966;195:1129-
  9. World Health Organization. International classification of impairments, disabilities and handicaps. WHO, Geneva, 1980.
  10. http://www.who.ch/icidh. Towards a common language for functioning and disablement: ICIDH-2. WHO, Geneva, 1999.
  11. Donner CF, Muir JF. Rehabilitation and Chronic Care Scientific Group of the European Respiratory Society: ERS Task Force position paper selection criteria and programmes of pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J. 1997;10:744-757.
  12. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH et al. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 1996;348:1115-1119.
  13. Sacks HS, Berrier J, Reitman D et al. Meta-analysis of randomized controlled trials. N Eng J Med. 1987;316:450-455.
  14. Guyatt GH, Townsend M, Berman LB et al. Quality of life in patients with chronic airflow limitation. Br J Dis Chest. 1987;81:45-54.
  15. Lacasse Y, Guyatt GH, Goldstein RS. Is there really a controversy surrounding the effectiveness of respiratory rehabilitation? Chest. 1998;114:1-4.
  16. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guideline Panel. Pulmonary rehabilitation evidence-based guidelines. J Cardiopulm Rehabil. 1997;17:371-405.
  17. Pulmonary rehabilitation - 1999: the official statement of the American Thoracic Society, adopted by the ATS Board of Directors, November 1998. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1666-1682.
  18. Ries AL, What pulmonary rehab can do for your patients. J Respir Dis. 1995;16:R16-R24.
  19. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinegic bronchodilator on the rate of decline of FEV1: the Lung Health Study. JAMA. 1994;272:1497-1505.
  20. Barrach AL. Breathing exercises in pulmonary emphysema and allied chronic respiratory disease. Arch Phys Med Rehab. 1955;36:379-390.
  21. Miller WF. A physiologic evaluation of the effects of diaphragmatic breathing training in patients with chronic pulmonary emphysema. Am J Med. 1954;17:471-477.
  22. Roa J, Epstein S, Breslin E. et al. Work of breathing and ventilatory muscle recruitment during pursed lip breathing in patients with chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis. 1991;141:A77.
  23. Barach AL, Beck GJ. The ventilatory effects of the head-down position in pulmonary emphysema. Am J Med. 1954;16:55-60.
  24. Erwin WS, Zolov D, Bickerman HA. The effect of posture on respiratory function in patients with obstructive pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis. 1966;94:865-872.
  25. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:S1-S40.
  26. Patessio A. Exercise training in lung disease. In: Pulmonary rehabilitation. Donner CF, Decramer M (eds), ERS Journals, 2000, 90-98.
  27. Foster S, Lopez D, Thomas HM. Pulmonary rehabilitation in COPD patients with elevated PaCO2. Am Rev Respir Dis. 1988;138:1519-1523.
  28. Casaburi R, Patessio A, Ioli F et al. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1991;143:9-18.
  29. Maltais F, Leblanc P, Simard C et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:442-447.
  30. Maltais F, Leblanc P, Jobin J. et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonaru disease. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:555-561.
  31. Coppolse R, Schols AMWJ, Akkermans M et al. Physiological effects of interval versus endurance training in patients with severe COPD: a randomized clinical trial. Eur Respir J. 1999;14:258-263.
  32. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Exercise training in COPD patients: interval training versus endurance training. Eur Respir J. 1998;12:2s.
  33. Maltais F, Simard AA, Simard C et al. Oxydative capacity of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:288-293.
  34. Vallet G, Ahmaidi S, Serres I. Et al. Comparison of two training programmes in chronic airway limitation patients: standardized versus individualized protocols. Eur Respir J. 1997;10:114-122.
  35. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D et al. Randomized controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet. 1994;344:1394-1397.
  36. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM et al. Effects of pulmonary rehabilitation on physiological and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1995;122:823-832.
  37. Punzal PA, Ries AL, Kaplan RM et al. Maximum intensity exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1991;100:618-623.
  38. O'Donnell DE, McGuire MA, Samis L et al. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:2005-2013.
  39. Wijkstra PJ, Van der Mark TW, Kraan J et al. Long-term effects of home rehabilitation on physical performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1234-1241.
  40. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R et al. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J. 1998;11:363-369.
  41. Celli BR, Rassulo J, Make BJ. Dyssynchronous breathing during arm but not leg exercise in patients withj chronic airflow obstruction. N Eng J Med. 1986;314:1485-1490.
  42. Banzett R, Topulos G, Leith GE et al. Bracing arms increases the capacity for sustained hyperpnoea. Am Rev Respir Dis. 1983;133:106-109.
  43. Toner MM, Sawka MN, Levine L et al. Cardiosrespiratory responses to exercise distributed between upper and lower body. J Appl Physiol. 1983;54:1403-1407.
  44. Martinez FJ, Vogel PD, DuPont DN et al. Supported arm exercise vs. unsupported arm exerfcise in rahabilitation of patients with chronic airflow obstruction. Chest. 1993;103:1397-2002.
  45. Couser J, Martinez F, Celli B. Pulmonary rehabilitation that includes arm exercise reduces metabolic and ventilatory requirements for simple arm elevation. Chest. 1993;103:37-38.
  46. Epstein S, Celli B, Martinez F. et al. Arm training reduces the VO2 and VE cost of unsupported arm exercise and elevation in chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil. 1997;17:171-177.
  47. Frontera WR, Meredith CN, O'Reilly KP et al. Strength training and determinants of VO2max in older men. J Appl Physiol. 1990;68:329-333.
  48. Fiatarone MA, O'Neill EF, Doyle Ryan N et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Eng J Med. 1994;330:1769-1775.
  49. Simpson K, Killian KJ, McCartney N et al. Randomised controlled study of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax. 1992;47:70-75.
  50. Clark CJ, Cochrane JE, Mackay E. Low intensity peripheral muscle conditioning improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. Eur Respir J. 1996;9:2590-2596.
  51. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med. 1996;143:905-912.
  52. Begin P, Grassino A. Inspiratory muscle dysfunction and chronic hypercapnia in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1991;143:905-912.
  53. Killian KJ, Jones NL. Respiratory muscles and dyspnoea. Clin Chest Med. 1988;9:237-248.
  54. Villafranca C, Borzone G, Leiva A et al. Effect of inspiratory muscle training with intermediate load on inspiratory power output in COPD. Eur Respir J. 1998;11:28-33.
  55. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest. 1997;112:1363-1396.
  56. Lisboa C, Villafranca C, Leiva A et al. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: effect on exercise performance. Eur Respir J. 1997;10:537-542.
  57. Wilson DO, Rogers RM, Wright E et al. Body weight in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1989;139:1435-1438.
  58. Schols AMWJ, Slagen J, Volovics L et al. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1791-1797.
  59. Efthimiou J, Mounsey PJ, Benson DN et al. Effect of carbohydrate-rich versus fat-rich loads on gas-exchange and walking performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1992;47:451-456.
  60. Dorlac GR, Westerman JH. Effect of prolonged low carbohydrate diet on exercise performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:A599.
  61. Schols AMWJ, Soeters PB, Mostert R et al. Physiological effects of nutritional support and anabolic steroids in COPD patients: a placebo controlled randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1268-1274.
  62. Schols AMWJ, Mostert R, Cobben N et al. Transcutaneous oxygen saturation and carbon dioxide tension during meals in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1991;100:1287-1292.
  63. Porzelius J, Vest M, Nochomovitz M. Respiratory function, cognitions, and panic in chronic obstructive pulmonary disease. Behav Res Ther. 1992;30:75.
  64. Gift AG, Moore T, Soeken K. Relaxation to reduce dyspnea and anxiety in COPD patients. Nurs Res. 1992;41:242.
  65. Toevs CD, Kaplan RM, Atkins CJ. The costs and effects of behavioral programs in chronic obstructive pulmonary disease. Med Care. 1984;22:1088-1100.
  66. Haas A, Cardon H. Rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A 5-year study of 252 male patients. Med Clin North Am. 1969;53:S293-S606.
  67. Ferguson TF, Enright PL, Buist S et al. Office spirometry for lung health assessment in adults. A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest. 2000;117:1146-1161.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium, Rehabilitációs Szakmai Kollégium
dr. Böszörményi Nagy György
Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet
1529 Budapest, Pihenő út 1.; e-mail: bngy@koranyi.hu

Az irányelvet összeállította: dr. Somfay Attila



Fejlesztés alatt!